Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль уреаплазменной инфекции в генезе воспалительных заболеваний мочевых путей и половых органов у женщин .
1.1. Патогенетические механизмы и факторы риска способствующие инфицированию мочевых путей у женщин 10
1.2. Распространенность и характер клинических проявлений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы 14
1.3. Экспериментальное моделирование уреаплазменной инфекции 26
1.4. Характеристика современных антимикробных препаратов, активных в отношении U.urealyticum 32
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Микробиологические методы исследования 38
2.3. Специальные методы исследования 39
2.4. Экспериментальные исследования 39
2.5. Статистическая обработка материала 40
Глава 3. Моделирование уреаплазменной инфекции мочевых путей в эксперименте .
3.1. Значение уреаплазменной инфекции в развитии воспалительных изменений нижних мочевых путей самок крыс 41
3.1.1. Моделирование инфекции нижних мочевых путей 42
3.1.2. Роль половых контактов в развитии мочевой инфекции у экспериментальных животных 45
3.2. Морфологические изменения нижних мочевых путей экспериментальных животных при моделировании уреаплазменной инфекции 47
Глава 4. Клинико-микробиологическая и морфологическая характеристика состояния нижних мочевых путей и половых органов у женщин .
4.1. Анализ анамнестических 63
4.2. Анализ клинических данных 66
4.3. Анализ микробиологических исследований 67
4.3.1. Анализ клинико-микробиологических и морфологических результатов обследования в зависимости от биовар принадлежности U.urealyticum(Parva; T-960) 72
4.4. Ультразвуковые, инструментальные и морфологические исследования 75
4.4.1. Результаты ультразвукового обследования 75
4.4.2. Результаты эндоскопического обследования уретры и мочевого пузыря 81
4.4.3. Результаты морфологических исследований 83
4.5. Результаты лечения воспалительных заболеваний нижних мочевых путей при выявлении U.urealyticum 88
Заключение 93
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Распространенность и характер клинических проявлений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы
- Значение уреаплазменной инфекции в развитии воспалительных изменений нижних мочевых путей самок крыс
- Анализ клинико-микробиологических и морфологических результатов обследования в зависимости от биовар принадлежности U.urealyticum(Parva; T-960)
- Результаты морфологических исследований
Распространенность и характер клинических проявлений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы
В последнее время возросло количество урогенитальных инфекций и значительно расширился спектр инфекционных агентов, вызывающих как локальные воспалительные процессы органов мочевыделительной системы, так и системные поражения организма. К таковым относится и U.urealyticum в виде моно- и смешанной формы инфекции. Поскольку входными воротами инфекции в большинстве случаев являются нижние мочевые пути и половые органы, то наиболее достоверная диагностика ранних стадий инфекционного процесса должна быть направлена на поиск возбудителей именно в этой зоне. Следует отметить, что большая часть заболеваний урогенитальной сферы, обусловленная смешанными инфекциями, не имеет четкой клинической картины и довольно часто обладает резистентностью к различным антибиотикам [Киселев В.И. и соавт., 1997].
Генитальные микоплазмозы, по свидетельству экспертов ВОЗ, рассматриваются в качестве возможных этиологических агентов воспалительных процессов нижних мочевых путей и половых органов [SciarraJJ., 1997].
Трудность диагностики микоплазменных инфекций, их распространенность, возможность передачи половым путем и неадекватность проводимой терапии, по мнению ряда авторов, в скором времени могут привести к преобладанию этих инфекций над другими урогенитальными заболеваниями [Knox C.L., et al., 1998].
По данным различных авторов, U.urealyticum может быть выделена из урогенитального тракта человека со значительной частотой, что обусловлено как разницей обследуемых контингентов больных, так и использованными методами диагностики [Козлова В.И. и соавт., 1997; Risi G. F.etal., 1989].
Изучение распространенности U.urealyticum, по сравнению с другими возбудителями негонококковых инфекций, у молодых женщин (до 30 лет) показало, что из 400 обследованных женщин - 46% были колонизированы одним из микроорганизмов: чаще всего - U.urealyticum (44,75%), затем - M.hominis (11%) и C.trachomatis (7,75%) [Bihari А., 1997].
У женщин репродуктивного возраста, у которых клинически была заподозрена микоплазменная инфекция (группа наблюдения состояла из 70 пациенток) U.urealyticum определялась незначительно чаще, чем другие микроорганизмы. Она была обнаружена у 33% пациенток, среди которых у 48 была и U.urealyticum и M.hominis, у 13% - только U. urealyticum, у 9% - только М. hominis [de Moreno N.O. et al., 1993].
F.Kong (1997) и B.Sahoo (2000) указывают на необходимость дальнейшего изучения значения связи колонизации U.urealyticum мочеполовой системы мужчин и женщин с воспалительными урогенитальными заболеваниями. I.L.Barberis (1998) установили, что среди больных их региона U.urealvticum выявляется лишь в 6,5% наблюдений. Среди других инфекционных агентов у женщин обнаружены: Gardnerella vaginalis - у 39,3%; C.albicans - у 21,1%; Trichomonas vaginalis - у 17,3%; С. trachomatis - у 11,3%; M.hominis - у 6,5%; N.gonorrhoeae - у 3,2%; Treponema pallidum - у 1,4%, что свидетельствует о тенденции к снижению заболеваемости сифилисом и гонорейной инфекцией, и увеличению количества больных негонорейными уретритами и цервицитами.
Исследование слепым методом вагинальной микрофлоры у 26 здоровых женщин, проведенное CJ.Priestly et al. (1997), позволило установить, что 4 женщины на протяжении всего эксперимента имели нормальную микрофлору, 1 сексуально неактивная - бактериальный вагиноз, 9 (35%о) - интермиттирующий бактериальный вагиноз. Непостоянно, у 8 (31%) обнаруживались грибы Candida, в 40%) -U.urealyticum у женщин с бактериальным вагинозом, у 25%, имеющих С. albicans и у 50% - с нормальной микрофлорой. Полученные результаты позволили авторам пересмотреть существующие представления о нормальной вагинальной микрофлоре. Многие исследователи считают, что микоплазмы способны вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов при определенных условиях и, как правило в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами [Вульфович Ю.В. и соавт.,1995 Борисенко К.К. и соавт., 1999]. Основными факторами, способствующими реализации патогенных свойств микоплазм, являются нарушения иммунологической реактивности организма, беременность, оперативные вмешательства и др. [Аковбян В.А. и соавт., 1995]. В настоящее время доказана многофакторность риска инфицирования U.urealyticum: молодой возраст, низкое социально-экономическое положение, большое количество половых партнеров и не использование методов барьерной контрацепции [Хадсон Т. И. соавт., 1998;BichariA., 1997].
N.Wang et al., (1995) отмечают, что инфицирование одновременно многими штаммами U.urealyticum обычно наблюдается при беспорядочном сексуальном поведении. Наибольшая выявляемость U.urealyticum наблюдается у больных с инфекциями передаваемыми половым путем (ИППП), имеющих многочисленные половые связи, в меньшей степени - у таковых же без ИППП, (по данным разных авторов от 25,4% до 67,83%) - 52,43% и самая низкая - у здоровых слоев населения (22,81%) [Zhao J., et al., 1994; Liu С, et al., 1997]. Частота выявления U.urealyticum среди различных категорий мужчин составляет примерно 25%, у женщин - до 80% [Карпенко А.Е. 1988; Васильева Е.И., и соавт., 1997; Чеботарев ВВ., Игликов В.А. 1998; Хадсон М.Т., Талбот М.Д.,1998; Bihari А., 1997; Nunezroconis. J.T., 1999].
В исследованиях Н.П.Евстигнеевой (1985), показана закономерность, доказывающая сексуальную передачу генитальных уреаплазм, а именно: инфицированность U.urealyticum прямо пропорциональна числу половых партнеров.
Т.С.Смирновой, и соавт. (1997) установлено, что большая часть урогенитеальных инфекций, обусловленных, в том числе, U.urealyticum выявляется акушерами-гинекологами в 62,13%, дерматовенерологами в 37,2% и только в 0,7%о случаев урологами.
Значение уреаплазменной инфекции в развитии воспалительных изменений нижних мочевых путей самок крыс
У 30-40% животных в первые сутки после внутрипузырного инфицирования культурой U.urealyticum имела место макрогематурия. На 3-й сутки эксперимента, в остром опыте, у 10 из 15 (66,74%) животных после введения тиопентала натрия, отсутствовал рефлекторный акт мочеиспускания (наличие мочи в мочевом пузыре), что может быть связано с нарушением рефлекторной деятельности из-за развития воспалительного процесса. У остальных 5 (33,26%) крыс мочевой пузырь был пуст, что свидетельствует о сохранившимся у них рефлекторном (стрессовом) мочеиспускании.
Визуально детрузор был гипотоничен, с выраженной инъекцией кровеносных сосудов. Стенка мочевого пузыря на разрезе была гипертрофирована, с выраженной гиперемией слизистой оболочки с переходом на слизистую уретры, (табл.1). Только у 1 из 3 крыс (33%), на 7 сутки эксперимента была обнаружена моча в мочевом пузыре с гиперемией слизистой пузыря и уретры.
На 14 и 30 сутки у всех экспериментальных крыс мочевой пузырь был пуст. Визуально воспалительных изменений мочевого пузыря, уретры и других внутренних органов не обнаружено.
Камнеобразования в мочевом пузыре у подопытных крыс не установлено. Состояние мочевых органов у экспериментальных животных.
В данной серии у экспериментальных животных проводили микробиологическое исследование мочи или смыва со стенок мочевого пузыря, при ее отсутствии, через 3,7,14,30 суток. Исследованиями показано наличие U.urealyticum и совпадение их биоваров (Parvo и Т-960) в выделенном от экспериментального животного материале (табл.2).
. В эксперименте использовали оригиншіьную модель инфицирования преддверия влагалища с последующим совместным содержанием подопытных самок и самцов крыс, описанную А.Л. Шабадом и соавт. (1996), К.И. Забировым (1997).
Макроскопические изменения внутренних органов. Наличие половых контактов между самками и самцами подтверждались развитием беременности у самок, на 14 или 30 сутки эксперимента. При инфицировании штаммом биовара Parvo визуально мочевой пузырь самок на 30 сутки был неизменен. Отмечалось увеличение матки за счет наличия в ней до 4-6 плодов.
При использовании штамма биовара Т 960 аналогичные изменения на 30 сутки эксперимента обнаружены только у 1 из 3 животных.
В контрольной группе экспериментальных животных макроскопических признаков воспалительного процесса нижних мочевых путей не обнаружено.
Характер изменений в моче самок крыс при микробиологическом исследовании,
Анализируя роль половых контактов в развитии инфекционно-воспалительного процесса у экспериментальных животных, на 14-е и 30-е сутки после инфицирования предверия влагалища проводили забор мочи у самок.
Микробиологическое исследование показало, что на 14 и 30 сутки эксперимента в моче у всех подопытных самок выявлен рост культуры U.urealyticum, биовар которых соответствовал биовару, используемому для инфицирования преддверия влагалища (Parvo или Т-960) (табл.3).
Анализ клинико-микробиологических и морфологических результатов обследования в зависимости от биовар принадлежности U.urealyticum(Parva; T-960)
Клинико-микробиологическими, инструментальными и морфологическими исследованиями установлена зависимость анализируемых параметров от биовара U.urealyticum в титре 104 ЦОЕ/мл.
Полученные данные демонстрируют различие в характере клинических проявлений и степени распространенности воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (табл. 10). Так, частота дизурии в группе больных, инфицированных U.urealyticum биовара Parvo по сравнению с группой больных, у которых выявлен биовар Т 960 или их сочетание, составили соответственно 63,3%? 25%о и 42,8%; частота рецидивов цистита достоверно чаще (р 0,005) также наблюдалась у пациенток с U.urealyticum биовара Parvo.
Характер гинекологических заболеваний коррелировал с бйоварпринадлежностью U.urealyticum: так, при наличии U.urealyticum биовара Parvo превалировали воспалительные процессы в половых органах, а при U.urealyticum Т 960 - клинико-лабораторные показатели бактериального вагиноза. В последнем случае микробные ассоциации были представлены преимущественно сочетанием U.urealyticum G.vaginalis, Mobiluncus, M.hominis, вто время, как при обнаружении U.urealyticum биовара Parvo - с такими возбудителями, как E.coli, Proteus spp, Staphylococcus spp (в титре 103ЦОЕ/мл).
Результаты цистоскопического исследования у пациенток основной группы также имели некоторые различия от принадлежности выделенных штаммов U.urealyticum к определенному биовару (табл. 11).
Данные таблицы свидетельствуют о более выраженных признаках воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря у пациенток с U.urealyticum биовара Parvo.
При сопоставлении морфологической картины ткани мочевого пузыря с биоварпринадлежностью выделенных штаммов U.urealyticum, установлена более выраженная пролиферативная активность уротелия мочевого пузыря при наличии биовара Parvo.
У пациенток с ассоциацией U.urealyticum и условно-патогенными микроорганизмами в воспалительном инфильтрате в отдельных полях зрения прослеживались полиморфноядерные лейкоциты.
Проведенный анализ позволяет сделать заключение о различии клинико-морфологических признаков воспалительного процесса в нижних мочевых путях и половых органах, ассоциированного с U.urealyticum различных биоваров - Parvo; Т 960.
Ультразвуковые, инструментальные и морфологические исследования 4.4.1. Результаты ультразвукового обследования. В результате ультразвукового исследования органов малого таза у 60 пациенток основной группы с уреаплазменной инфекцией, признаки хронического цистита выявлены - у 30 (50,0%), обострения хронического цистита - у 2 (3,3%), воспалительного процесса в матке и/или придатках -у 24 (40,0%), миома матки - у 12 (20,0%), спаечный процесс органов малого таза -у 8 (13,3%) пациенток (табл. 12).
Вышеперечисленные изменения органов малото таза наглядно представлены (рис. 10-16).
Результаты морфологических исследований
Анализируя результаты морфологических исследований ткани мочевого пузыря у 18 пациенток основной группы с циститом, из которых у 11 - выделены U.urealyticum биовара Parvo, а у 7 -U. urealyticum биовара Т960 установлено полнокровие сосудов микроциркуляторного русла собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря с умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя, с дистрофией эпителиоцитов; некробиозом и пролиферацией эпителиальной выстилки.
Имели место различные варианты белковой дистрофии, вплоть до поверхностного некробиоза и некроза (рис. 17). Отмечалась примесь полиморфноядерных лейкоцитов к лимфогистоцитарному инфильтрату, что косвенно свидетельствует о присоединении к уреаплазменной инфекции вторичной микрофлоры (рис. 18).
Морфологически доказаны более выраженные изменения воспалительного процесса в случаях U.urealyticum биовара Parvo, нежели при U.urealyticum биовара Т 960.
В подслизистом слое мочевого пузыря и слизистой оболочке отмечался отек соединительно-тканной стромы, выраженное расширение сосудов микроциркуляторного русла с (формированием небольших фокусов фибриноидного некроза (рис. 19).
Также в биопсиймом материале достаточно часто отмечалась пролиферация уротелия мочевого пузыря (рис. 20), а в отдельных препаратах его плоскоклеточная метаплазия (рис. 21).
Таким образом, процессу метаплазии или, другими словами, трансформация переходного эпителия в многослойный плоский свидетельствует о наличие высокой пролиферативной активности уротелия мочеюго пузыря при уреаплазменной инфекции.
Результаты лечения воспалительных заболеваний нижних мочевых путей при выявлении U.urealyticum. Нами была изучена чувствительность 60 штаммов U.urealyticum к антибактериальным препаратам (табл. 14). Таблица 14. Приведенные в таблице данные свидетельствуют, что 56 (94,4%) выделенных штаммов U.urealyticum оказались чувствительными к ровамицину, 17 (28,2%) - к клиндамицину, 44 (73,2%) - к эритромицину, 57 (95,8%) - к доксициклину и 46 (76,1%) - к офлоксацину.
Анализ результатов лечения проведен у 30 пациенток основной группы,
Показаниями к назначению терапии явилось:
- наличие воспалительного процесса в нижних мочевых путях и половых органах;
- наличие U.urealyticum в титре 104 и более ЦОЕ/мл.
Антибактериальный препарат назначался с учетом результатов проведенного комплексного клинико-микробиологического обследования и изучения антибиотикочувствительности U.urealyticum и сопутствующей микрофлоры.
Проведенное через 1-1,5 месяца, после завершения терапии, микробиологическое обследование, позволило у всех 32 (100%) пациенток получавших доксициклин установить эрадикацию U.urealyticum, а также у 6 (30%) из 20 пациенток, получавших ровамицин (р 0,05).
Полученные результаты исследования согласуются с данными авторов, предпочитающих использование препаратов тетрациклинового ряда в терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, ассоциированных с U.urealyticum (Erbelding E.J. et al., 1998; Kilic D. et al., 2004).
Также отмечена положительная динамика в субъективных и объективных клинических симптомах воспалительного процесса у пациенток с эрадикацией U.urealyticum - у 22 (73,1%) из 30 пациенток. Клинико-микробиологическое излечение отмечено у 9 из 15 (57,1%) пациенток после 2 -го курса лечения, а у 7 из 15 (46,6%) - после 3-го курса терапии.
Анализ полученных результатов показал, что выбор тактики лечения воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у женщин должен базироваться на результатах комплексного клинико» микробиологического обследования. При обнаружении U.urealyticum в титре 10 ЦОЕ/мл, необходимо применять в комплексной терапии антибактериальные препараты направленного действия в отношении U.urealyticum, среди которых, наибольшей эффективностью обладает доксициклин (вибрамицин), ровамицин, минациклин.
Проведенные нами исследования позволили разработать алгоритм ведения пациенток с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей (табл. 15).
