Введение к работе
Актуальності, проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний с хроническим течением, приводящим к снижению трудоспособности и инвалидизации [Hesse A et al, 2003]
Превалирующее, на сегодняшний день, представление о полиэтиологич-ности МКБ [Тиктинский О Л и Александров В П , 2000] не дает определенности в этиологии, исключает роль ведущих причин в соблюдении нозологического принципа, не отражает связь между причиной и следствием, что требует новых обобщений в причинности заболевания Выявление взаимозависимости в действующем причинном комплексе может дать возможность определить объем и характер профилактических мероприятий
Пролонгированная способность организма к биосинтетической активности и высокая инцидентность мочевых камней свидетельствуют о том, что требуют уточнения процессы их появления и формирования, обусловливающие их структуру и поведение при разрушении [Фарбирович В Я и др , 2001]
Эпителиальный покров канальцев почки и мочевых путей активно задействованы в патогенезе заболевания и его осложнений Ключевую роль в регуляции метаболизма клеток и колонизационной резистентности слизистых оболочек играют углеводные группы гликопротеинов клеточной мембраны [Ви-дершайн Г Я , 1979] Но при насыщенности углеводными детерминантами гли-кокаликса эпителиоцитов почек и верхних мочевых путей их изучение в условиях МКБ не проводилось
Основным осложнением МКБ является воспалительный процесс в почке [Мудрая И С и Кирпатовский В И , 2003] Ключевую роль в динамике неспецифического ответа организма на локальный воспалительный процесс и действие флогогенного раздражителя играет гиперцитокинемия и генерализованный ответ системы крови [Beal F L et al, 1994] Воспалительный инфильтрат с его флогогенным потенциалом воздействует на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, что можно рассматривать как временную эндокринную ось [Волчегорский И А и др , 1997] Эти взаимодействия обусловливают поведение болезни (sickness-bechavior) [Sternberg Е М , 1997] и иммунно-нейро-эндокринные кооперативные интеграции по обеспечению адаптационных возможностей органа и организма [Труфакин В А и др , 2002] В настоящее время особенности ответа организма на повреждающее воздействие исследованы в прогнозировании послеоперационных воспалительных осложнений [Попов А Н , 2001] В патогенезе МКБ, в настоящее время, не очерчены контуры специфичного и неспецифичного звеньев, превалирует рассмотрение уролитиаза как органной нозологии, при этом недооцениваются системные эффекты с позиций целостного организма В связи с этим, становится очевидной необходимость уточнения органных и системных звеньев патоіенеза уролитиаза, что позволяет разработать диагностические методы изучения функционально-структурных звеньев мочевыделительной системы и уровня адаптации организма, для раннего установления нарушений и определения тактики лечения
Сложность проблемы в лечении МКБ заключается не только в разработке новых методов, сколько в их результативности [Павлова Л П, 1990] В решении тактических вопросов лечения заболевания определяющими должны являться ключевые закономерности развития патологического процесса Имеющийся в арсенале современной урологии объемный спектр лечебных мероприятий при МКБ провоцирует проблему, изучения этих методов в функциональной реабилитации мочевыводящей системы и взаимодействующих систем организма В этой связи имеется настоятельная необходимость в проведении исследований нозологического аспекта и воздействий хирургического стресса на кли-нико-динамические особенности психологической феноменологии пациентов
Цель исследования:
изучением факторов риска, патогенеза и эффективности хирургических вмешательств оптимизировать основные направления профилактических, диагностических и лечебных мероприятий при мочекаменной болезни
Задачи исследования:
Определить спектр факторов риска развития МКБ на территории Челябинской области и установить их патогенную ранговую градацию
Проанализировать онтогенез формирования минерального состава и структуры мочевых камней, выявить распределение основных типов мочевых камней на территории Челябинской области
Установить морфофункциональные характеристики углеводных детерминантов в эпителиоцитах нефрона, мочевых путях и уточнить органные патогенетические механизмы развития уролитиаза
Детализировать функциональные особенности почек при уролитиазе
Определить межсистемные взаимодействия в патогенезе МКБ
Оценить эффективность оперативного лечения в функциональной реабилитации мочевыводящей системы и его влияние на динамику адаптационных процессов в организме
Исследовать особенности качества жизни пациентов МКБ и его изменение в послеоперационном периоде
Научная новизна исследований
Установлено, что ведущие факторы развития уролитиаза на территории Челябинской области, входящей в регион Южного Урала - это наследственная предрасположенность и организменные метаболические нарушения Все прочие факторы, имеют характер условий, способствующих реализации заболевания
Выявлено, что в специфическом звене патогенеза заболевания, основой механизмов камнеобразования являются нарушения метаболизма в эпителиоцитах канальцев и гетерогенная нуклеация в просвете канальцев Процесс формирования уролитов сопряжен с изменением его структуры, в виде ритмического чередования активной кристаллизации, растворения поверхностей и регенерации, обусловливающих особенности процессов разрушения при различных видах воздействия Обозначение минеральных фаз конкрементов и их процентного содержания в виде условных формул позволяет получить полное представление о качественном и количественном составе камня Установлено
зональное доминирование оксалатов в северной и западной части Челябинской области, превалирование мочекислых и фосфатсодержащих уролитов в ее центральных, восточных и южных районах
Доказана лейкоцитарная инфильтрация интерстиция почки на фоне структурно-функциональной деградации эпителиоцитов канальцев, которая определяет развитие асептического воспалительного процесса Последующее течение воспалительного процесса вызывает нарушения микроциркуляции в почках, а флого-генный потенциал лейкоцитов способствует развитию стресс-реакции, углубляющей органные повреждения с иммуно-нейро-эндокринными взаимодействиями, снижением уровня качества жизни и адаптации организма, развитием реактивной тревожности, что составляет неспецифическое звено патогенеза МКБ
Изучение эффективности оперативного лечения МКБ выявило недостаточную реабилитацию функциональных способностей почек, вследствие характера патогенетических органных расстройств Однако, установлено, что проведение хирургического лечения способствует улучшению качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде При различной тяжести хирургической инвазии в послеоперационном периоде длительно сохраняется увеличение амплитуды сокращений почечной лоханки и мочеточника, свидетельствующее о сохранности адаптационных возможностей в кинетической деятельности мочевых путей
Практическая значимость. Использованные методологические подходы в выявлении факторов риска развития МКБ, позволяют изучать проблему этиологии заболевания в регионах России, планировать контингент лиц, подлежащих профилактическим осмотрам и характер основных направлений профилактических мероприятий
Выявленные специфическое и неспецифическое звено патогенеза МКБ доказывают необходимость ликвидации органной и системной воспалительной реакции комплексными терапевтическими мероприятиями
Установленные закономерности онтогенетического развития мочевых конкрементов позволяют прогнозировать сценарии литогенеза и особенности процессов их разрушения с определением показаний для альтернативного воздействия
Применение патофизиологически обоснованного радионуклидного алгоритма обследования обеспечивают раннее выявление нарушений функциональных возможностей почек, мочевых путей, дают возможность определить лечебную тактику и прогноз хирургического вмешательства Динамика вегетативных и психологических показателей может быть использованы в качестве критерия для прогнозирования эффективности хирургического лечения уролитиаза
Разработанный оригинальный зажим (приоритет № 2006147430 / 22(051818 от 26 12 2006 г) позволяет выполнять уретеролитотомию без выделения мочеточника из окружающих тканей
Основные положения, выносимые на защиту: 1 Уролитиаз в регионе Южного Урала детерминируется наследственной предрасположенностью и организменными метаболическими расстройствами, все прочие воздействия имеют характер условий, способствующих развитию заболевания
Специфическое звено патогенеза мочекаменной болезни состоит из нарушений метаболизма и снижения колонизационной резистентности ка-нальцевых эпителиоцитов почки, формирование микролитов в канальцах, лейкоцитарной инфильтрации интерстиция с развитием гиперинтерферо-немии Неспецифическое звено патогенеза уролитаза представляет системную воспалительную реакцию, имеющей в основе иммунно-нейро-эндокринные взаимодействия
Рост и формирование мочевых камней происходит в ритмической количественной и качественной закономерности, состоящей из чередования периодов активной кристаллизации и временного ее прекращения, растворения и регенерации поверхностей конкремента одноименной или другой минеральной фазой
Спектр патогенетических изменений, складывающийся при развитии мочекаменной болезни, не предоставляет возможности для полной реабилитации функций почек при проведении хирургического лечения всеми видами пособий и ограничивает адекватную адаптацию организма Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в
клиническую практику урологического отделения и детского урологического отделения МУЗ ГКБ Кг 3, урологического отделения МУЗ ГКБ № 6, урологического и эндоурологического отделений МУЗ ГКБ № 5, в урологической службе городских поликлиник № 5, 7, 10 г Челябинска, используются в преподавании на кафедре урологии и андрологии ГОУ ДІЮ УГМАДО, на курсе урологии кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ЧГМА Результаты исследования используются при экспертизе качества работы урологических отделений Челябинской области по системе ОМС
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первой Уральской научно-практической конференции (Челябинск, 1999), 2-м Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1999), VII Международном экологическом симпозиуме (Екатеринбург, 1999), Первой Всероссийской научно-практической конференции по безопасности жизнедеятельности (Челябинск, 2000), Третьей Уральской научно-практической конференции (Челябинск, 2001), IX Международном экологическом симпозиуме (Екатеринбург, 2001), X Международном форуме (Турция, 2001), XI Международном симпозиуме (Испания, 2002), Международной научно-практической конференции (Днепропетровск, 2002), XIV Российской конференции по использованию синхротронного излучения (Новосибирск, 2002), Первой Всероссийской научной конференции с международным участием (Новосибирск, 2002), I Международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 2002), 18-м съезде Международной минералогической ассоциации (Эдинбург, Шотландия, 2002), Международном научном симпозиуме (Ханты-Мансийск, 2004), 10-м Международном симпозиуме по экспериментальной минералогии, петрологии и геохимии (Франкфурт-на-Майне, Германия, 2004), на 9 международном симпозиуме (Словакия, 2007), на межкафедральной конференции (г Челябинск, 2007) кафедр урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской (г Челябинск) государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры урологии ГОУ ВПО Уральской
(г Екатеринбург) государственной медицинской академии, курса урологии кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ (5 в рецензируемых журналах), 1 принята к публикации, 3 в европейских изданиях, получены 3 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, патент на полезную модель, зарегистрировано 4 рационализаторских предложений
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 355 источников, из которых 236 работы отечественных авторов и 119 работ иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 45 таблицами Работа выполнена при финансовой поддержке грантов Российского фонда фундаментальных исследований № 01-05-96416 и № 04-05-96071
