Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 «Обзор литературы» 8
Глава 2 «Материалы и методы» 24
Глава 3 «Клинико-лабораторные параллели при различных типах хронического простатита» 36
3.1 Характеристика клинических проявлений различных типов хронического простатита 36
3.1.1 Клиническая симптоматика хронического простатита 3 6
3.1.2 Ультразвуковое исследование предстательной железы и окружающих тканей при хроническом простатите 42
3.2.1 Возможности лабораторной диагностики хронического простатита 2 типа 59
3.2.2 Возможности лабораторной диагностики хронического абактериального простатита ЗА типа 81
3.2.3 Возможности лабораторной диагностики хронического простатита ЗБ типа 93
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Клиническая симптоматика хронического простатита
- Ультразвуковое исследование предстательной железы и окружающих тканей при хроническом простатите
- Возможности лабораторной диагностики хронического абактериального простатита ЗА типа
- Возможности лабораторной диагностики хронического простатита ЗБ типа
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Проблема хронического простатита (ХП) остается одной из актуальных проблем урологии. Термин «хронический простатит», по привычке, применяется как обобщающее понятие для определения различных типов простатита, каждый из которых имеет клинические особенности и предполагает различные виды терапии. Несмотря на то, что наиболее распространенной является классификация Drach (Drach GW, Fair WR, Meares EM, Stamey ТА Classification of benign diseases assosiated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 1978; 120-266), ее достоверность ни кем не была доказана.
В последней классификации Национального Института Здоровья США (NIH) (Nickel-JC; et al.. 1999 .) введен термин «синдром хронической тазовой боли» с целью отразить недоказанность связи между хроническим неинфекционным простатитом и простатодинией.
Диагностированная заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% (Н.А.Лопаткин, 1998; А.Г.Мартов,2002; И.И.Деревянко, 2004). Вместе с тем, по данным различных статистических исследований, хронический простатит является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. Страдают им наиболее социально активные группы (И.И.Деревянко, 2004).
Хронический простатит является причиной 28% от всех обращений к урологу,
41,2 % всех обращений мужчин, 59%- простатит, как самостоятельное
заболевание и 85%) при сочетании с узловой гиперплазией предстательной железы
(Капто А.А., 2006). Множество осложнений этого заболевания приводит к самым
нежелательным последствиям: снижение потенции, болевой синдром,
препятствующий повседневной деятельности пациентов, дизурия и, наконец, возможность обострения воспалительного процесса, проявляющаяся в резком усилении экссудативной реакции, вплоть до абсцедирования.
Причина возникновения простатита в 90% случаев неизвестна. В 5-18,3% простатит вызывают инфекционные агенты (Трапезникова М.Ф. и соавт.,2006). К доказанным факторам риска развития хронического простатита относят: возраст, инфекции передаваемые половым путем, повышенный уровень мочевой кислоты, сексуальную активность, аутоиммунные факторы, биопсию простаты. Национальным Институтом Здоровья проведен критический анализ исследований, посвященных диагностике хронического простатита, его результаты мало обнадеживают.
Не существует общепризнанного достоверного теста для диагностики хронического абактериального простатита.
Применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством.
Недостаточно качественных исследований по проблеме диагностики и лечения хронического простатита.
Таким образом, многие аспекты этой проблемы освящены в литературе недостаточно. Нет полной ясности в решении вопроса о влиянии инфекционного фактора на развитие хронической воспалительной реакции в предстательной железе. Практически отсутствуют данные о влиянии смены стадий воспалительного процесса на течение заболевания. Поэтому лечебные мероприятия, как правило, недостаточно эффективны.
Различные методы клинической диагностики не всегда дают достаточно информации для выбора наиболее эффективного метода лечения. Вместе с тем, вовремя предпринятая адекватная терапия, позволяет добиться положительного терапевтического эффекта и избежать многих осложнений.
Все это позволяет считать поиск более совершенных и достоверных методов диагностики хронического простатита одной из актуальных проблем.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повысить эффективность диагностики различных форм хронического простатита на основании изучения типа тканевой реакции предстательной железы, как основного критерия диагностики стадии заболевания и выбора патогенетически обоснованного лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Провести исследование лабораторных показателей, отражающих
тождественность данных цитологического исследования секрета предстательной
железы и гистологического исследования операционного и биопсийного
материала простаты, полученного от пациентов, страдающих различными
заболеваниями предстательной железы, сочетающимися с хроническим
простатитом.
2.Изучить иммунологические особенности течения различных форм хронического
простатита.
3.Исследовать смену тканевых реакций в ткани предстательной железы, как
отражение изменений клинической картины заболевания.
4.Изучить соответствие тканевой реакции в предстательной железе тому или
иному клиническому типу хронического простатита с помощью
иммуногистохимического исследования биопсийного материала и секрета
простаты.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые показана возможность объективного определения типа тканевой реакции с помощью малоинвазивных методов диагностики (иммуногистохимические исследования секрета простаты) при хроническом простатите. На основании данных лабораторных методов исследования выявлена корреляция между клинической формой хронического
простатита и типом тканевой реакции в предстательной железе. Впервые
показано, что своеобразие клинических проявлений различных форм
хронического простатита определяется совокупностью трех факторов
нейроиммуногуморальной регуляции патологического процесса - это соотношение клеточных клонов Т- лимфоцитов (CD 4; CD 8; CD 16; CD 32; CD 95), концентрации различных групп цитокинов и факторов роста. Указанные показатели позволяют определить степень агрессивности заболевания и выделить подтипы 2 и ЗА типов хронического простатита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Проведенное исследование позволило выявить существующие особенности тканевых реакций при различных формах и фазах течения хронического простатита. Кроме того, определена диагностическая ценность скрининговых методов исследования, таких как иммуноцитохимическое исследование секрета простаты, простато специфического антигена, биохимических показателей секрета простаты. Разработан комплекс цитоиммунологических исследований для определения клеточных коопераций в ткани предстательной железы и соотношения сигнальных молекул, как основы патогенетического подхода в определении клинической картины заболевания и выбора адекватного метода лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В основе развития различных форм хронического простатита лежит комплекс взаимодействий цитокиновых реакций и клеточных коопераций.
При всех формах хронического простатита определяющим фактором для развития всей гаммы клинических проявлений является детерминация фенотипической принадлежности Т-хелперов по про - или антивоспалительному типу (Thl, Th2). На этом основании возможно выделение подтипов у хронического простатита 2 типа и ЗА типа.
Хронический простатит ЗБ типа, по сути своей, является дисрегенераторным процессом, а незначительно выраженные воспалительные изменения в ткани простаты при этой форме заболевании являются не чем иным, как реактивной реакцией на повреждение, вызванное различными факторами.
4. Морфологические феномены, констатируемые при исследовании секрета
простаты, являются своеобразным «зеркалом» морфологических процессов,
происходящих в ткани простаты.
5. Цитологическое исследование секрета простаты с обязательным применением
иммуноцитохимических методов позволяет существенно объективизировать
дифференциальную диагностику различных типов хронического простатита.
СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НИР ФГУ НИИ УРОЛОГИИ
РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ: Диссертация выполнена в соответствии с планом
научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, № государственной регистрации 01.200.2.00270.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Полученные результаты внедрены в клиническую практику городской клинической урологической больницы № 47 Москвы и городской поликлиники № 30 Восточного административного округа города Москвы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции ФГУ НИИ урологии и ГКУБ № 47, на координационном Совете № 2.
ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в научных журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы.
Клиническая симптоматика хронического простатита
Анализ симптомокомплекса, обнаруживаемого у пациентов, страдающих хроническим простатитом, весьма разнообразен, однако, в целом, он может быть подразделен на несколько подгрупп. Прежде всего, это общие симптомы, отражающие общую реакцию организма. Местные симптомы, отражающие изменения в области предстательной железы и гениталий. А так же симптомы, которые по сути своей, характеризуют отклонения копулятивной функции. Следует отметить, что при различных типах хронического простатита частота встречаемости различных симптомов различна.
Клиническая симптоматика хронического простатита Клиническая симптоматика (см. табл. № 3.0) хронического простатита весьма разнообразна, но вместе с тем она не дает оснований вычленить патогноманичный симптомокомплекс для различных типов заболевания. Три группы симптомов, охватывающих практически все варианты клинического проявления хронического простатита, показали, что колебания частоты встречаемости симптомов, которые можно отметить, являются лишь частными случаями и не могут претендовать на генеральную совокупность. В целом же основными симптомами были боли, и чувство дискомфорта в области таза, которые беспокоили пациентов не менее 3 месяцев.
Общие симптомы - озноб, повышение температуры тела общая слабость и так далее, в наибольшей степени характерны для хронического простатита 2 типа. Практически у всех пациентов отмечалась слабость и повышенная утомляемость, тогда как у пациентов, страдающих ЗА типом, эта симптоматика встречалась в 27% , а у пациентов с ЗБ типом только в 10-13% случаев.
Нарушения сна и повышенная нервозность чаще всего встречались при простатите ЗБ типа. Для всех типов хронического простатита характерно наличие болевого синдрома в разных вариантах и изменение плотности, величины и формы предстательной железы.
Изменения мочеиспускания наблюдались с равной частотой у всех пациентов, страдающих хроническим простатитом, и при всех типах заболевания, так же как и выделения из уретры. Практически, с равной частотой отмечалось развитие изменений со стороны семенных пузырьков и прямой кишки. Для всех типов хронического простатита характерна болезненность после эякуляции. У всех пациентов отмечается наличие лейкоцитов в секрете предстательной железы, но реже всего этот симптом определялся у пациентов, страдающих ЗБ типом хронического простатита.
Симптомокомплекс, отражающий сексуальную функцию, свидетельствует о том, что эта функция снижается, но полной ее утраты, то есть развитие эректильной дисфункции, не наступает. Для всех пациентов характерно наличие стертого или болезненного оргазма. Снижение полового влечения наступает редко.
Частотная оценка субъективных проявлений хронического простатита дает достаточно полное представление о состоянии больного, но на основании этой оценки достаточно трудно объективизировать клинические критерии заболевания, и что особенно важно - результаты лечения. Поэтому, для создания полноты картины, мы считаем целесообразным представить анкетированные данные оценки боли (дискомфорта), характеристики мочеиспускания и влияния заболевания на качество жизни. Всегда у пациентов отмечается изменение количества эякулята и патоспермия.
Ультразвуковое исследование предстательной железы и окружающих тканей при хроническом простатите
Ультразвуковое исследование предстательной железы и окружающих тканей при хроническом простатите позволяет достаточно четко определить возможность наступления экссудативной фазы, что является отражением обострения процесса. В частности, для наступления экссудации характерно общее снижение эхогенности железы за счёт отёка или появление мелкосотового рисунка при застое за счёт множественных содержащих жидкость полостей, размерами 1-2 мм, расширение вен перипростатического сплетения, семенных пузырьков и эякуляторных протоков. Картина достаточно скудная, но, тем не менее, появления описанных признаков достаточно точно документирует наступление обострения.
При переходе воспалительной реакции в пролиферативную стадию отмечается появление мелких, до 2-3 мм, гиперэхогенных включений, типичное расположение которых - в периуретральной зоне цепочками (у больных простатитом с явлениями уретрита), а также в боковых отделах краниальной части железы в виде скопления на ограниченном участке или диффузно разбросаных по всей паренхиме боковых отделов железы в виде "звёздного неба".
Часто имеет место картина выраженной дифференцировки анатомофункциональных зон железы. Таким образом, для склеротической стадии хронического простатита характерно уменьшение размеров, гиперэхогенность, неоднородность структуры, участки фиброза и наличие кальцификатов.
Кисты в предстательной железе при хроническом простатите в большинстве случаев являются приобретёнными и носят ретенционный характер. Они развиваются вследствие дилатации ацинусов при обструкции мелких протоков и могут появиться в любой зоне железы, но наиболее часто в периферической.
Однако, кисты простаты при хроническом простатите следует дифференцировать с абсцессами - проявлением гнойно-деструктивных изменений. Для абсцессов простаты, в отличие от кист, характерна неоднородность структуры и более выраженная, по сравнению с кистой, оболочка.
В последние годы все чаще применяется цветовая допплерография (ЦД) предстательной железы. В норме при ЦД отчетливо наблюдаются уретральные артерии, имеющие прямое направление и расположенные симметрично в парауретральной зоне. Хорошо видны периуретральные вены.
Пиковые скорости в уретральных артериях составляют 8,2+-0,1 см/сек. При длительном течении хронического простатита отмечается обеднение сосудистого рисунка, особенно в патологически изменённых областях, по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Ухудшение визуализации сосудистых структур у таких пациентов отчасти связано с отражением ультразвукового сигнала от плотных структур, каковыми являются участки склероза и камни простаты. Выявляемое при допплерографии расширение вен санториниева сплетения и наличие выраженного ретроградного тока при проведении пробы Вальсальвы являются признаком интрапельвикальной конгестии. Плотность сосудистого рисунка при хроническом простатите в центральной зоне 2,7 раза меньше, а в периферической зоне в 1,74 раза меньше, чем в нормальной железе. При этом в центральной зоне плотность сосудистого рисунка при хроническом простатите в 1,17 раза больше, чем в периферической зоне. Средние значения пиковых скоростей кровотока при хроническом простатите в уретральных артериях составляют 10,62±2,2 1,3 см/сек., в капсулярных - 10,0 ± 1,4 см/сек. Средние значения RJ в уретральных артериях при хроническом простатите составляют 0,59±0,05, а в капсулярных - 0,61±0,07, то есть, нет статически значимых различий в показателях кровотока при хроническом простатите по сравнению с нормальной железой (соответственно 9,1 ±0,8 см/сек). Таким образом, хронический простатит не сопровождается в отличие от рака предстательной железы и доброкачественной гиперплазии резкими изменениями гемодинамики в магистральных сосудах предстательной железы.
Возможности лабораторной диагностики хронического абактериального простатита ЗА типа
Хронический абактериальный простатит это, наверное, самая трудная для диагностики задача. Трудность эта обусловлена неоднозначностью заключения об отсутствии конкретного возбудителя. Вместе с тем, при данной форме заболевания само наличие воспаления в простате нуждается в серьезной документации. "Абактериальная" ситуация может быть двоякого качества. Прежде всего, это репаративная фаза воспалительной реакции, которая наступила именно потому, что произошла полная элиминация возбудителя. Другими словами, воспалительная реакция выполнила свою физиологическую роль -ликвидировала и элиминировала фактор, вызвавший воспаление.
Во-вторых - причина развития воспаления носит не инфекционный характер. Чаще всего в основе лежит процесс аутоиммунизации, возможны причины местного характера - конгестия. Нарушение коллоидности межуточной субстанции, гипертонус миофибриллярной стромы, заканчивающийся развитием некротических процессов большего или меньшего количества стромальных лейомиоцитов. Для клинико-морфологического сопоставления мы использовали случаи применения пункционной биопсии предстательной железы, когда при клиническом обследовании обнаруживалась повышенная концентрация простатоспецифического антигена (выше 4,0 нг/мл.).
При хроническом простатите ЗА типа (с повышенным содержанием лейкоцитов в секрете предстательной железы) распределение мононуклеаров приведено в таблице № 3,6.
Недифференцированный подсчет мононуклеаров, экспрессирующих различные антигенные детерминанты кластеров дифференцировки, не позволил выявить в этом типе (ЗА) простатита каких- либо закономерностей, но отталкиваясь от хелперно-супрессорного коэффициента мы смогли выделить три варианта, которые существенно отличались друг от друга. вариант характеризовался распределением мононуклеаров аналогичным распределению их при внутриклеточной инфекции. Выявлялась выраженная доминанта клеточных элементов с киллерными потенциями (хелперно супрессорный коэффициент 0,64) . Крайне низкая концентрация CD 95 - апоптоз стимулирующих клеток (1,6%). Вместе с тем умеренное количество полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (18,7).
При 2-ом варианте отмечалось состояние мононуклеаров, аналогичное их состоянию у пациентов, страдающих инфекционным простатитом с наличием внеклеточной инфекции - выраженная доминанта мононуклеаров, обладающих хелперными свойствами (хелперно-супрессорный коэффициент 2,23), достаточно высокая концентрация CD 95 (8,1), существенное количество полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (38,7).
Наконец, 3-й вариант характеризовался отсутствием доминанты каких-либо мононуклеаров. Хелперно-супрессорный коэффициент показывает практически равное содержание CD4 и CD8 (хелперов и супрессоров), в то же время обращает на себя внимание достаточно большое количество полиморфноядерных лейкоцитов.
При гистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов первой группы основным патогномоничным признаком было большое количество фокусов грануляционной ткани в предстательной железе, перемежающееся с очагами склероза, окруженное массивными лимфогистиоцитарными инфильтратами (рис.6), полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, незначительная отечность интерстиция.
Возможности лабораторной диагностики хронического простатита ЗБ типа
При хроническом простатите ЗБ типа не определяется возбудитель, не обнаруживается в секрете предстательной железы большого количества лейкоцитов. Полиморфноядерные лейкоциты практически отсутствуют, и весь клеточный спектр секрета простаты ограничивается небольшим количеством мононуклеаров. Поэтому, большой интерес представляют те случаи хронического простатита ЗБ типа, когда, по медицинским показаниям (в одних руководствах в качестве критических цифр приводится повышение простатоспецифического антигена до 4 нг / мл, в других 1 нг / мл), проводилась пункционная биопсия предстательной железы. Нами проведено морфологическое исследований 26 биоптатов предстательной железы, при повышении простатоспецифического антигена до 4,0 нг/мл.
В биоптатах обнаружен ряд морфологических изменений, не имеющих ничего общего с проявлениями воспалительной реакции (во всех 26 случаях). Морфологические изменения в основном затрагивали стромальные структуры. В паренхиматозном компоненте обнаружены незначительные проявления очаговой гиперплазии ацинарного эпителия, а в ряде полей зрения атрофия эпителия ацинусов (рис. 9)
Очаговая атрофия ацинарного эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.
В стромальном компоненты отмечались следующие изменения. Прежде всего, резко выраженная гипертрофия фибромускулярной стромы (рис. 10). При этом соединительно - тканный компонент становится более мощным и грубые соединительно - тканные трабекулы разделяют гладкомышечные пучки.
Гипертрофия лейомиоцитов, усиление рисунка соединительно-тканного каркаса простаты. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
На отдельных участках обнаруживаются некрозы небольших групп лейомиоцитов (рис. 11). Эти некротические участки соседствуют с фокусами реактивной лимфогистиоцитарной инфильтрации. Указанные очаги некроза оставляют после себя след в виде фокуса грануляционной ткани (рис.12).
Таким образом, весь спектр морфологических изменений при хроническом простатите ЗБ типа складывается из процессов нарушения регенерации (дисрегенераторных процессов), гипертрофии, как ответ гладкомышечных клеток на перевозбуждение, и, развившихся на фоне гипертонуса, некротических процессов.
Проведенное исследование позволило нам заострить внимание на нескольких проблемах. Прежде всего - это проблема тождественности данных цитологического исследования простаты и тканевых изменений в предстательной железе. Доказательство тождественности этих изменений является одновременно доказательством возможности избежать инвазивных методов диагностики при хроническом простатите. Проведенное сопоставление данных цитологического исследования секрета простаты и операционного материала, полученного при аденомэктомии, показало их полную идентичность. Это позволяет утверждать, что экстраполяция данных, полученных при исследовании секрета простаты на состояние предстательной железы, вполне правомочна.
Кроме того - проблемы классификации хронического простатита. Очевидно, что такие крупные мазки, каковыми являются дефиниции, охватывающие «инфекционный простатит - простатит 2 типа», «неинфекционный простатит с повышенным количеством лейкоцитов в секрете предстательной железы - простатит ЗА типа», «неинфекционный простатит без повышенного количества лейкоцитов в секрете простаты - простатит ЗБ типа», как частые грабли захватывают все многообразие вариантов течения заболевания.
