Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Алкогольная зависимость у женщин как медицинская и социально-психологическая проблема 14
1.1. Клиническая характеристика и социально-психологические аспекты алкогольной зависимости у женщин 15
1.2. Терапевтический подход к лечению алкогольной зависимости у женщин 29
1.2.1. Терапевтические подходы к лечению алкогольной зависимости у женщин в 1970-80 годах 30
1.2.2. Современные терапевтические подходы к лечению алкогольной зависимости 32
1.3. Социологические исследования в наркологии 49
1.3.1. Краткая характеристика социально-психологического статуса личности 51
1.4. Эндокринологические исследования женщин с алкогольной зависимостью 56
1.4.1. Исследования гормональных нарушений у женщин с алкогольной зависимостью 56
1.5.Нейрофизиологические исследования в наркологии 59
1.5.1. Исследования биоэлектрической активности мозга 60
1.6. Методы статистической обработки и анализа данных 63
1 7.Резюме 65
Глава 2. Общая характеристика клинического материала. Методы исследования 66
2.1. Выводы 83
Глава 3. Клиническая характеристика алкогольной зависимости у женщин 85
3.3. Выводы 98
Глава 4. Психологические особенности женщин с алкогольной зависимостью 100
4.1. Сравнительная характеристика изменений личности у женщин с алкогольной зависимостью, полученные с использованием Миннесотского многофазного личностного теста 101
4.1.1. Сравнительная характеристика (мониторинг) психологического исследования личности методом MMPI (СМИЛ) у женщин с алкогольной зависимостью в различных группах социального функционирования 108
4.1.2. Исследование личностного профиля по дополнительным шкалам MMPI (СМИЛ) 112
4.2.Исследование акцентуированных свойств личности по Н. Шмишеку 119
4.3. Исследование интеллектуальных функций по методике шкалы прогрессивных матриц Равена 122
4.4. Исследования реактивной и личностной тревожности у женщин с алкогольной зависимостью по методу Спилбергера-Ханина 127
4.5. Исследование уровня агрессивности у женщин с алкогольной зависимостью по методу А.Басса-А.Дарки 134
4.6. Выводы 138
Глава 5. Социальные последствия женской алкогольной зависимости 140
5.1. Диагностическая схема «Социальная адаптация» В. Лебедько, О. Баранник 141
5.2. Противоправная активность женщин с алкогольной зависимостью (III подгруппа) 145
5.3. Основные показатели качества жизни у женщин с алкогольной зависимостью 147
5.4. Выводы 158
Глава 6. Биологический статус женщин с алкогольной зависимостью 160
6.1. Исследования концентрации гормонов в сыворотке при алкогольной зависимости у женщин с различными видами социального функционирования 160
6.1.1. Показатели состояния системы гормонов гипофиза 165
6.1.2. Гипотиреоз как звено в патогенезе алкогольной зависимости у женщин 167
6.1.3. Изменения концентрации половых гормонов у женщин с алкогольной зависимостью 169
6.1.4.Выводы 171
6.2. Изменения вызванной биоэлектрической активности мозга у женщин с алкогольной зависимостью 172
6.2.1. Выводы
Глава 7. Основные принципы лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении женщин с алкогольной зависимостью 186
7.1.Этапы лечебно-реабилитационной программы в отношении женщин с алкогольной зависимостью 187
7.2. Детоксикация и лечение алкогольного абстинентного синдрома 189
7.3. Применение диазепама для лечения синдрома отмены у женщин с алкогольной зависимостью 194
7.4. Лечение постабстинентных и резидуальных психических расстройств 197
7.5. Лечение алкогольных психозов у женщин 203
7.6. Методы и способы психотерапевтической коррекции... 207
7.7. Ремиссии у женщин с алкогольной зависимостью 215
7.8. Особенности ремиссий у женщин с алкогольной зависимостью с различными вариантами социального функционирования 219
7.9. Выводы 229
Заключение 232
Основные выводы 257
Список использованных источников 260
Приложения 289
- Терапевтический подход к лечению алкогольной зависимости у женщин
- Общая характеристика клинического материала. Методы исследования
- Клиническая характеристика алкогольной зависимости у женщин
- Сравнительная характеристика (мониторинг) психологического исследования личности методом MMPI (СМИЛ) у женщин с алкогольной зависимостью в различных группах социального функционирования
Введение к работе
Актуальность темы. В XXI веке происходит процесс активного переосмысления системы глобальных приоритетов и ценностей в области психического здоровья населения. Клинический диагноз в узком смысле утрачивает свое значение, и при клинической верификации пациентов на первый план выходит их личность, мировоззренческие позиции и установки, социокультуральные особенности бытия и уровень социальной адаптации. Все большую актуальность приобретает проблема сохранения и восстановления здоровья человека с учетом «физиологической цены» достижения полезного результата [235]. В связи с этим целью терапии лиц с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) является не купирование психопатологической симптоматики, а улучшение качества жизни и социального функционирования пациентов [267*].
Последние годы в Республике Беларусь растет количество потребления алкоголя: в 1984 г. - 8,2 литра на человека, в 1999 г. - 10,1 литра на человека, в 2004 г.— 9,4 литра абсолютного алкоголя на человека. В соответствии с рекомендациями ВОЗ низший уровень потребления алкоголя, ассоциируемый с минимальным риском смертности для населения, - 2 литра абсолютного алкоголя на человека в год. Более 10 литров - это высокий уровень потребления, от 9 до 5 литров - средний уровень потребления.
Соотношение женщин и мужчин среди больных алкоголизмом в развитых странах Европы и США сейчас находится между 1:5 и 1:2, хотя в недавнем прошлом (1970-1980-е гг.) оно составляло 1:12 и менее [270***]. В Российской Федерации это соотношение составляет 1:5 [7*, 270**]. Среди молодежи как в России, так и в странах Европы и США это соотношение существенно меньше, чем среди взрослого населения (1:2 - 1:1,5) [158*; 76*, 190*]. В Республике Беларусь за последние 10 лет доля женщин среди учтенных больных с алкогольной зависимостью увеличилась в 5 раз. В 2006 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 269 тысяч наркологических больных (+5,9% за год), из них 42857 женщин (+12,2% за год). Соотношение мужской и женской алкогольной болезненности по данным Министерства Здравоохранения Республики Беларусь в 2006 г. составило 6,25:1. Иными словами, повсеместно отмечается
существенный рост женского алкоголизма и, особенно, среди лиц молодого возраста.
ВОЗ рассматривает три категории женщин, употребляющих алкоголь: сильно пьющие - потребляют в среднем в день не менее 0,22 унции- (28,3г) чистого алкоголя; умеренно пьющие - от 0,22 унции (6,23г) до 0,99 унции (28г) и малопьющие — менее 0,22 унции. По данным различных научных исследований [70, 170, 205] в США сильно пьющие женщины употребляют 10,33 литра чистого спирта в год. В Республике Беларусь потребление на душу населения 100% алкоголя составило в 2001 г. 9,4 литра, в 2002 г. - 10 литров. Таким образом, потребление на душу населения алкоголя в Республике Беларусь соответствует потреблению алкоголя сильно пьющими женщинами в США.
Неоднократно подчеркивалось, что алкогольная зависимость у женщин протекает высокопрогредиентно [6, 230; 270***; 158*], приводит к более серьезным социальным последствиям [63, 76*], труднее поддается лечению [189; 164; 264].
Достигающая масштабов эпидемии болезненность алкоголизмом
большинство исследователей связывают с ростом в обществе уровня
социальной и как следствие этого - эмоциональной напряженности [7*; 158*].
Эмоциональные реакции являются наиболее чувствительным компонентом
психического акта и сопровождаются специфическим спектром вегетативных и
эндокринных проявлений [233]. С позиции теории функциональной системы [11],
эмоции связаны с наиболее ответственным звеном центральной архитектуры
целенаправленных поведенческих актов, что> обеспечивается соответствующими
реакциями вегетативных функциональных систем и их специфическим
эндокринным обеспечением. Считается, что функциональные системы
гомеостатического и поведенческого уровней объединены общими нервными и
гуморальными регуляциями, направленными на поддержание оптимального
уровня гомеостатических и поведенческих результатов [235]. Согласно принципа
мультипараметрического взаимодействия, любое изменение в одной
функциональной системе немедленно изменяет результаты деятельности других связанных с ней функциональных систем. При этом отклонение от оптимального уровня любого параметра является стимулом к направленному распределению в определенных соотношениях всех других параметров результатов деятельности
содружественных функциональных систем [270*]. Этот общефизиологический принцип функционирования полностью соотносится с алкогольной зависимостью как биопсихосоциальной системой, все основные компоненты которой находятся в синэргическом взаимодействии [39].
До последнего времени в медицине вообще и при изучении алкогольной зависимости в том числе применяется методология системного подхода, что означает максимальный учет всех системообразующих параметров. В соответствии с этим исследование алкогольной зависимости ведется в генетическом, биохимическом, электрофизиологическом, нейрохимическом, клиническом и социальном аспектах. Однако в современной биологии все исследования ведутся с позиции центральной архитектоники функциональной системы поведенческого акта [12], согласно которой системная организация целостного организма осуществляется по мульти- и параметрическому принципам взаимодействия. В соответствии с этим можно обоснованно предположить, что стержневое расстройство алкогольной болезни -патологическое влечение к алкоголю, при его актуализации выступающее как многопараметрическая общая потребность, динамично соотносится с соответствующей иерархической последовательностью субдоминирующих по отношению к нему функциональных систем, начиная от молекулярного вплоть до организменного и социально общественного уровня. Однако для подтверждения этого необходимо рассматривать и исследовать различные проявления целенаправленной деятельности больного алкогольной зависимостью не как самостоятельный социальный феномен, а с позиции целостных саморегулирующих функциональных систем организма.
Связь работы с крупными научными программами, темами.
Работа проводилась в соответствии с планом научных работ кафедры
психиатрии и наркологии Учреждения Образования «Витебский ордена Дружбы
народов государственный медицинский университет» по теме "Влияние
клинических, социально-психологических и нейрофизиологических факторов на
формирование нетрудоспособности при шизофрении и алкогольной зависимости
в обществе переходного периода", № 200001179, а также в рамках "Соглашения о
сотрудничестве" между Витебским государственным медицинским
университетом и Федеральным государственным учреждением
«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 04 января 2001 года по теме №2 «Наркологические заболевания, сопровождающиеся асоциальным и агрессивным поведением».
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Цель исследования:
разработать методические подходы к клинической, социально-психологической и биологической идентификации женщин с алкогольной зависимостью в соответствии с уровнем их социального функционирования для выработки адекватных организационно-терапевтических мероприятий. Задачи исследования:
определить клинические особенности алкогольной зависимости у женщин социально адаптированных, с диссоциальным и антисоциальным поведением;
изучить психологический профиль и патохарактерологическую типологию женщин с алкогольной зависимостью с разными вариантами социального функционирования;
определить социальные последствия и качество жизни у женщин с алкогольной зависимостью;
исследовать гормональный профиль (тиреоидный, кортикостероидный, гипофизарный и стероидный) в сыворотке крови испытуемых с разным уровнем социального функционирования;
изучить амплитудно-временные параметры вызванных потенциалов мозга женщин с алкогольной зависимостью с различными вариантами социального функционирования;
разработать принципы организационно-реабилитационных мероприятий в отношении женщин с алкогольной зависимостью с различными типами социального функционирования.
Объект исследования: женщины с алкогольной зависимостью с различным уровнем социального функционирования.
Предмет исследования: клинические, социально-психологические и биологические особенности женщин с алкогольной зависимостью с различным уровнем социального функционирования.
Гипотеза.
Женщины с алкогольной зависимостью с различным уровнем социального функционирования отличаются по основным клиническим, психологическим, социальным и биологическим параметрам, которые в свою очередь находятся в интерферирующем взаимодействии.
Методология проведенного исследования.
Методологической основой данного исследования являются:
психобиологическая модель алкоголизма (Verheul R., Brink W., Geerlings P., 1999);
учение об агрессии и агрессивном поведении человека, в том числе и женщин 3. Фрейда, Р. Бэрона и Д. Ричардсон, Т.Б. Дмитриевой, К.Л. Иммерман, М.А. Качаевой, Л.В. Ромасенко, Б.В. Шостаковича;
концепция об устойчивом патологическом состоянии Н.П. Бехтеревой;
учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности и теория функциональных систем П.К. Анохина;
концепция о специфических и неспецифических системах головного мозга H.W. Magoun, G. Morucci, A.M. Иваницкого, В.П. Симонова;
учение Г. Селье о стрессе и дистрессе;
медицинские и социальные аспекты алкогольной зависимости И.В. Стрельчука, А.А. Портнова, Г.В. Морозова, Н.Н. Иванца.
Научная новизна и значимость полученных результатов.
Впервые разработана концепция, согласно которой характер социального функционирования женщин является лишь частью сложной социально-биологически-психологической системы женщины, страдающей алкогольной зависимостью, включающей в себя многообразные параметры различных уровней функционирования - психического, психологического, биологического, социального - которые взаимосвязаны и определяют особенности друг друга.
11 Впервые предложен принцип идентификации женщин с алкогольной
зависимостью в соответствии с характером их социального функционирования.
Определена степень информативности клинических, психологических,
социальных и биологических факторов у женщин с алкогольной зависимостью,
значимых для каждого уровня их социального функционирования.
Впервые установлено, что изменение уровня социального функционирования у женщин с алкогольной зависимостью сопровождается согласно базисных и дополнительных шкал MMPI (СМИЛ) отклонениями от нормативных показателей в сторону роста прямой, вербальной, общей агрессии, враждебности и подозрительности, увеличение гипертимных, застревающих, педантичных, тревожных, циклотимных, демонстративных и возбудимых черт личности.
Впервые выявлено, что по мере снижения уровня социального функционирования у женщин с алкогольной зависимостью увеличивается физическая, косвенная, вербальная агрессия и общая агрессивность, установлены выраженные акцентуации личности (метод Шмишека), интеллектуально-мнестические изменения личности (метод Равена), высокий уровень личностной и реактивной тревожности (метод Спилбергера-Ханина), снижение качества жизни.
Впервые у женщин проведено изучение вызванных потенциалов мозга с описанием структуры нарушений мозга, указывающих, что при алкогольной зависимости у женщин наступает многоуровневое поражение как специфических, так и неспецифических образований, приводящих к различным степеням снижения функциональных способностей мозга.
Полученные данные представляют собой информационную базу, необходимую для планирования и разработки практических мероприятий, необходимых при вторичной и третичной профилактики алкогольной зависимости у женщин.
Впервые на большом клиническом материале проведено изучение актуальных для медицинской теории и практики закономерностей социального функционирования у женщин, страдающих зависимостью от алкоголя, и разработка на этой основе дифференцированного клинико-терапевтического прогнозирования.
Практическая, экономическая и социальная значимость полученных
результатов. Использование результатов диссертации создает возможность
повышения эффективности (в том числе и экономической) организационных и
терапевтических мероприятий за счет дифференцированного подхода к лечению
женщин с алкогольной зависимостью, имеющих различный характер
социального функционирования. Предложена стратегия лечебно-
реабилитационных мероприятий в отношении женщин с алкогольной зависимостью с разным уровнем социального функционирования. Это будет способствовать снижению экономических и социальных потерь в обществе.
Использование дифференцированной системы лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с алкогольной зависимостью в зависимости от уровня их социального функционирования уменьшило экономические затраты по койко-дням пребывания в стационаре до 63,59 %. Для лиц социально адаптированных длительность пребывания в стационаре от всех проведенных койко-дней составило 34,21%; для лиц диссоциальных - 36,57%; для антисоциальных -29,22%о. Таким образом, наименьшее количество койко-дней затрачено лицами с антисоциальным поведением. Однако катамнестические исследования (5 лет) показали, что повторные госпитализации до трех и более раз для социально адаптированных лиц равнялись 14%, в то время как для диссоциальных и антисоциальных - 30% и 34%> соответственно. Кроме того, 6% диссоциальных и антисоциальных лиц были определены на лечение в лечебно-трудовые профилактории. В настоящее время в первые два года функционирования вновь открытого женского лечебно-трудового профилактория (ЛТП) его самоокупаемость достигла 82%.
Разработаны и утверждены к практическому использованию Министерством Здравоохранения Республики Беларусь инструкции на метод: «Методика регистрации агрессивных состояний у лиц с алкогольной зависимостью» и "Методы идентификации социально-психологических состояний у женщин с алкогольной зависимостью". Полученные данные внедрены в психоневрологических и наркологических учреждениях Республики Беларусь.
По материалам диссертации написана монография на тему "Алкогольная зависимость у женщин с асоциальным поведением". Издан учебник по психиатрии в издательстве "Вышейшая школа" в 2001 году, учебное пособие "Психиатрия и наркология" в редакционно-издательском полиграфическом центре Витебского государственного медицинского университета в 2002 году, учебное пособие по сексопатологии в 2002 году. Проведена 1-ая Международная Российско-Белорусская конференция по наркологии в городе Витебске (2002г.).
Получено 7 авторских свидетельств на рационализаторские предложения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Уровень социального функционирования женщин с алкогольной зависимостью определяется клиническими характеристиками алкоголизма, особенностями личностного профиля, характером социального окружения и особенностями биологического функционирования, которые находятся во взаимовлияющем взаимодействии.
Снижение уровня социального функционирования у женщин с алкогольной зависимостью соответствует все большему отклонению основных клинических, психологических, социальных и биологических параметров от нормативных.
Применяемые организационные и терапевтические мероприятия в отношении женщин с алкогольной зависимостью целесообразно проводить с учетом свойственной им клинической, социальной и биологической дифференциации.
Дифференцированный учет особенностей социального функционирования при проведении организационно-терапевтических и профилактических мероприятий в отношении женщин с алкогольной зависимостью позволяет заметно повысить их как экономическую, так и терапевтическую эффективность.
Терапевтический подход к лечению алкогольной зависимости у женщин
Борьба с алкогольной зависимостью имеет длительную историю. Так, еще в древней Индии людей, злоупотреблявших алкоголем, заставляли пить из раскаленных металлических сосудов горячее вино, коровью мочу или кипящее молоко. Римлянин, заставший свою жену в пьяном виде, имел право убить ее. В Голландии женщин алкоголичек окунали в холодную воду. В 1220 году до нашей эры китайский император By Вонг издал эдикт, который предусматривал смертную казнь при пьянстве. Однако вопросы, связанные с лечением и профилактикой алкогольной зависимости, актуальны и до сих пор и требуют особого внимания. Не помогло и введение так называемых "сухих" законов в США, Финляндии, России и других странах. Увеличилась контрабандная поставка спирта, увеличился отпуск спирта и спиртосодержащих лекарств по рецептам, возросли самогоноварение и отравления суррогатами алкоголя.
В 70-х годах вышла монография Г. М. Энтина по лечению алкогольной зависимости и организации наркологической помощи [267]. В первую очередь, после краткого описания клинической картины алкогольной зависимости, активного выявления и клинического обследования пациентов с алкогольной зависимостью, описываются применяемые методы противоалкогольной терапии, лечение алкогольных психозов, противорецидивная терапия и организация наркологической помощи. Приводятся подробные данные применения различных терапевтических средств. "Активная антиалкогольная терапия должна проводиться в полном объеме" - говорит автор. Он отмечает, что лечение женщин, страдающих алкогольной зависимостью, представляет трудную задачу, так как они редко самостоятельно обращаются за медицинской помощью. Лечение обычно начинают по настоянию родственников или администрации по месту работы. Терапию необходимо начинать с установления психотерапевтического контакта, разъяснения тяжести заболевания, необходимости лечения. Проводя психотерапию, следует воздействовать на эмоциональную сферу пациентки с рекомендациями улучшения семейных отношений, оздоровления социального окружения, устранения возможных отрицательных влияний. Назначаются седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики в гиподозах; при наличии депрессивных состояний — антидепрессанты. Можно использовать гормональные препараты. Г. М. Энтин указывает, что женщины переносят активные сеансы условно-рефлекторной и сенсибилизирующей терапии не хуже, чем мужчины. Гипносуггестивная терапия используется в большем объеме, чем у мужчин.
Предпочтение следует отдавать индивидуальным гипнотерапевтическим сеансам. Поддерживающее противоалкогольное лечение можно организовывать в домашних условиях. У женщин часто бывают колебания настроения, особенно в предменструальный период, когда возникают депрессивные состояния, в связи с чем необходимо применять седативные препараты, нейролептики, антидепрессанты. Если женщина уклоняется от лечения и продолжает злоупотреблять алкоголем, по мнению Г. М. Энтина, необходимо принятие самых решительных мер, вплоть до лишения женщины материнства и оформления на принудительное лечение. Правда, в России в настоящее время принудительное лечение женщин с алкогольной зависимостью отсутствует.
В 1988 году в городе Ленинграде была издана книга Б. М. Гузикова и А. А. Мейрояна "Алкоголизм у женщин" [63]. Основное место в монографии уделяется индивидуальной психотерапии и медикаментозной терапии. В частности, авторы выделяют этапы индивидуальной психотерапии. 1."Выслушивание" пациентки. 2. "Представление" терапевта, проявляющееся в готовности врача оказать помощь с предложением обсудить возникшие проблемы пациентки. 3. Преодоление анозогнозии и восстановление терапевтических систем отношений с окружающими. 4. Планирование будущего режима пациентки с решением внутри- и межличностных проблем.
В 1999 году Nick Heather, анализируя публикации по данной теме, говорит, что до настоящего времени в англоязычных странах не найдены ответы на вопросы, связанные с потреблением алкоголя как мужчинами, так и женщинами. Однако выжимка опыта и традиций позволяет оценить достоинства и недостатки различных методов лечения, практически применяемых на международном уровне [318]. Поскольку разные методы лечения дают различные результаты, автор подразделяет их на два вида: на эффективное и неэффективное лечение. К неэффективным методам лечения относятся следующие: самоконфронтация с помощью видеоматериалов, общеобразовательные лекции и фильмы, групповая психотерапия, индивидуальная внутренняя терапия, прием анксиолитических медикаментов, галлюциногенов и терапия социальной средой [323]. Хотя эти методы в контрольных испытаниях дали плохие результаты, авторы в дальнейшем все же рекомендовали их для лечения алкогольной зависимости у женщин, правда, в несколько измененном виде. К другой группе "неэффективных методов лечения" принадлежат те приемы, эффективность которых не определена объективными данными, и они не были подтверждены соответствующими исследованиями. Ярким примером этого является общество анонимных алкоголиков, хотя оно популярно среди людей с алкогольными проблемами. Наименьший эффект дают методы, не подтвержденные достоверными исследованиями. По мнению автора, подобное явление характерно для США. Виды лечения, эффективность которых была доказана, применяются редко. В основе наиболее эффективных методов лежат нейрофизиологические и психологические теории. Эти методы эффективны с точки зрения их себестоимости. Одним из наибольших достижений в лечении алкогольных проблем в последнее время является расширение контингента населения, которому оказывается помощь. Хотя и существует большое количество людей, у которых нет алкогольных проблем, но возможен так называемый консультативный подход к решению алкогольных проблем. Данную категорию людей желательно консультировать вне стен специализированного учреждения, и убедить их в том, что они должны или уменьшить потребление алкоголя, или полностью бросить пить. Можно полагать, что раннее вмешательство поможет сохранить физическое здоровье и успешно решить ряд социальных проблем. Что же касается лиц со сформировавшейся алкогольной зависимостью, то прогноз у них в целом неблагоприятный. И хотя многие пьющие решают свои задачи без посторонней помощи, все же раннее вмешательство способствует предотвращению более серьезных проблем. Оно позволяет сохранить национальные ресурсы за счет профилактики различных соматических болезней и уменьшения объемов дорогостоящих видов лечебной помощи. Легко продемонстрировать, что урон, который наносят обществу спиртные напитки, далеко превосходит вред, обусловленный алкогольной зависимостью. Наибольшие потери для общества обусловлены несчастными случаями, агрессией, пониженной продуктивностью труда.
Общая характеристика клинического материала. Методы исследования
Работа основана на клиническом, экспериментально-психологическом, эндокринологическом и нейрофизиологическом исследовании 380 женщин с алкогольной зависимостью, находившихся на стационарном лечении в Витебской областной клинической психиатрической больнице, с последующим их амбулаторным лечением и наблюдением в Витебском областном психоневрологическом диспансере в период за 2000-2005 гг.. Диагноз алкогольной зависимости устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 HDSM-IV [182], согласно которым синдром зависимости от ПАВ включает «сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ, которое может быть предписано или не предписано врачом».
Для соблюдения принципа однородности помимо клинически верифицированного диагноза алкогольной зависимости обязательными условиями при отборе клинического материала были детородный возраст включенных в исследование женщин, отсутствие у них тяжелой коморбидной психической и соматической патологии, не связанной с хронической алкогольной интоксикацией, а также отсутствие у них эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз).
В качестве контрольной группы обследовано 247 практически здоровых женщин, студенток медицинского университета и сотрудниц психиатрической больницы, которые по своим основным социально-демографическим и биологическим параметрам были сопоставимы с лицами основной группы. В работе использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический (критерии МКБ-10); клинико-катамнестический с использованием автобиографического анкетирования и контент-анализа;
Клинико-анамнестические данные собирались по унифицированной схеме, отражающей сведения об особенностях социально-психологического статуса испытуемых, особенности их воспитания и формирования личности, а также алкогольный анамнез, клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости, наличие сопутствующих соматических и неврологических заболеваний, основные параметры социального функционирования и качества жизни. Использовались сведения от родственников, характеристики с места работы и учебы, данные имеющейся медицинской документации.
При методе автобиографического анкетирования на основании беседы с испытуемыми, а также в соответствии с самоотчетом пациенток оценивалось их микросоциальное окружение и психологический статус, склонность к совершению асоциальных поступков, противоправных действий. Рассматривались взаимоотношения на производстве и по месту учебы, с соседями, в семье. Анкеты, как метод сбора фактов на основе письменного самоотчета по специально составленной программе и беседы с пациентками, позволили получить необходимый для цели данного исследования материал, достоверность которого определялась "законом больших чисел".
Под контент-анализом, понимался сбор необходимой информации из специальной документации - истории болезни, амбулаторные карта, выписки из историй болезни, учебные и производственные характеристики. С помощью этих сведений прослеживалось индивидуальное развитие каждой пациентки от рождения до момента настоящего обследования, а также особенности их социального поведения. Кроме этого, устанавливалась динамика развития алкогольной зависимости, особенности преморбидных свойств личности. экспериментально-психологический с использованием диагностической схемы «Социальная адаптация» Лебедько-Баранник, теста А. Басса-А. Дарки, Миннесотского многоаспектного личностного опросника (ММР1,СМИЛ), методики определения акцентуации черт личности Н. Шмишека, методики прогрессивных матриц И.С. Равенна, шкалы реактивной и личностной тревожности С.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина; методика определения качества жизни NAIF (New Assessment and Information form to Measure Quality of Life. P.Y. Hugenholtz and R.A.M. Erdman, 1995); радиоизотопный; электрофизиологический; клинико-статистический с использованием следующих методов: - анализ частотных гистограмм; - test Стьюдента; - критерий согласия %2 (Chi Sqr. или хи-квадрат); - дискриминантный анализ; - кластерный анализ; - тест Манна-Уитни (Вилкоксона); - коэффициент корреляции Кендалла; - точный критерий Фишера.
Для удобства работы с диссертацией детальное описание специальных методик приводится в соответствующей главе.
Проведенное многофакторное исследование показало, что обследованные с алкогольной зависимостью женщины имели существенные отличия по основным клиническим и социально-психологическим параметрам преморбидного и морбидного периодов.
Метод главных компонент, примененный ко всей выборке женщин с алкогольной зависимостью, позволил выделить 5 латентных (скрытых) факторов, объясняющих основную часть дисперсии (больше 50%). Под названием модели с латентными переменными понимается совокупность статистических моделей, описывающих и объясняющих наблюдаемые данные их зависимости от ненаблюдаемых характеристик, которые могут быть сконструированы с помощью определенных математических методов. Были выделены 5 скрытых факторов, влияющих на все социально-клинические показатели. Первый фактор связан со сменой работы, увольнением по статьям, местом и длительностью лечения, определяемый, как фактор социальной деградации. Второй фактор, связанный с клинической картиной алкогольной зависимости, проявляется в длительности запоев, толерантности к алкоголю, употребляемой дозы алкогольных напитков. Третий фактор - возрастной, отражающий возраст пациенток и возраст начала болезни. Четвертый - профессионально-образовательный фактор, куда входит уровень образования, профессия, квалификация. Пятый фактор - прогредиентность течения заболевания, определяющий соматические осложнения, психотические расстройства, количество случаев лечения.
Предыдущими многочисленными исследованиями уже было показано, что у больных с различными формами химических зависимостей вообще и у больных алкогольной зависимостью, в частности, у родственников в нисходящих поколениях наблюдается накопление лиц, злоупотребляющих спиртными напитками [5, 6, 8, 157, 206, 211]. Доказано, что дети больных с алкогольной зависимостью подвержены повышенному в 4 раза по сравнению с общепопуляционным риску развития алкоголизма. Этот риск мало зависит от того, воспитывались ли дети родителями-алкоголиками или в приемных семьях, не злоупотребляющих алкогольными напитками [7]. Устанавливалась даже закономерность, что чем ближе степень кровного родства, тем выше риск развития алкогольной болезни [238].
Как видно из таблицы 2.2., наследственная отягощенность по алкоголизму у обследованных лиц соответствовала имеющимся литературным данным (20,79% по группе в целом). В частности, считается, что распространенность алкоголизма в общей популяции в течении жизни родственников первого родства повышена в 4 раза, для родственников второй степени родства - в 2 раза, а если речь идет о монозиготном партнере, то для него риск формирования алкогольной зависимости повышен в 10 раз [7]. Также как и в предыдущих исследованиях, обнаружено, что проблемы с алкоголем чаще наблюдались у отца обследованных женщин и реже -у их матери.
Из таблицы 2.2. видно, что по мере снижения уровня социального функционирования наблюдалось корреляционное увеличение наследственной отягощенности по алкоголизму (по подгруппам соответственно 8,8% - 16,67% -33,34%). Такая корреляционная связь может быть объяснена тем, что отягощенная по алкоголизму наследственность является не только фактором биологической предрасположенности к формированию алкогольной зависимости [13,14,15], но и фактором, оказывающим влияние на формирование социального вектора поведения [237, 238, 363], так называемый гомогенный и гетеротипический тип наследования алкогольной болезни по М.Я. Серейскому (1925).
Клиническая характеристика алкогольной зависимости у женщин
В 1897-1901 гг. впервые были описаны особенности алкогольной зависимости у женщин [213, 258]. С тех пор этой теме посвящалось большое число научных исследований. В последние годы интерес к алкогольной зависимости у женщин вновь повысился, и не только в связи с явным ростом этой патологии среди женщин, но и в связи с возросшими требованиями к социальной активности женщины в новых социально-экономических условиях [58,63,157].
Предыдущими исследованиями было показано, что наряду с общими патодинамическими особенностями алкогольной болезни у мужчин и у женщин, она имеет существенные тендерные отличия, которые касаются не только патокинеза заболевания в целом, но и большинства его структурных и динамических характеристик [6, 164, 246], наиболее значимой среди которых считается более низкая эффективность терапии, иные факторы резистентности [58, 164, 246]. Быстрое и тяжелое развитие алкогольной болезни у женщин отмечают И.В. Стрельчук [236, 237], Fort и Porterfield [304], Heydt [321], Lengrand [333], Hirsh [322].
По данным настоящего исследования начало злоупотребления спиртными напитками у большинства обследованных женщин пришлось на возраст от 25 до 40 лет (в среднем 31,59± 0,95 лет), что значительно позже аналогичных данных по лицам мужского пола, которые обычно начинают злоупотреблять алкоголем в возрасте от 20 до 30 лет [63, 164, 206]. Начало злоупотребления спиртными напитками определялось разнообразными обстоятельствами [83]. В большинстве случаев начало злоупотребления спиртными напитками определялось атарактической мотивацией (31,84%), связанной с попытками купирования приемом алкоголя тревоги и депрессивных расстройств, а также субмиссивной мотивацией (20,00%), когда спиртные напитки употреблялись в компании субъективно значимых лиц, под эмоциональным воздействием мужа или сожителя. Значительно реже отмечалась больше свойственная мужчинам субкультуральная (3,95.%) и гедонистическая (3,16%) мотивации, а также традиционная мотивация, связанная с социально-детерминированными причинами употребления спиртных напитков (22,11%) и с целью выхода из скуки, субдепрессии, бездеятельности, апатии (18,95%) [83]. Длительность этапа злоупотребления спиртными напитками составляла от 1,5 до 5 лет! О формировании 1 стадии алкогольной болезни свидетельствовало появление признаков психической зависимости. Разговоры на алкогольную тему сопровождались мимическим и эмоциональным оживлением; все окружающее воспринималось с учетом алкогольных ассоциаций. Подготовка к употреблению спиртного сопровождалась положительными эмоциями, субъективно приятными ощущениями вегетативного характера, что наряду с воспоминаниями о вкусе употребляемого спиртного напитка и о приятных последствиях его приема свидетельствовало о формировании обсессивного патологического влечения к алкоголю (ПВА), наличие которого составляет основное содержание т.н. психической зависимости (Альтшуллер В.Б., 1984,1998). . С формирующемся ПВА был связан и т.н. симптом опережения, когда на фоне утраты способности контролировать дозу употребляемого алкоголя для достижения состояния алкогольного опьянения алкоголь употреблялся в большем количестве и быстрее других лиц.
Основным компонентом психической зависимости было моделирование психического состояния, когда нивелирование субъективно неприятных переживаний (субдепрессия, тревожность, тоскливость, пониженное настроение, чувство внутренней; неудовлетворенности) происходило только при приеме спиртных напитков, другие личностно и социально значимые факторы теряли в этом плане свою, значимость. Период борьбы мотивов - «пить или не пить», характерный для формирования обсессивного ПВА, был непродолжительным. Достаточно быстро мысли об алкоголе становились доминирующими. Наблюдалось размывание так называемого смыслового барьера [158], при котором, несмотря на явное общественное осуждение алкогольных эксцессов, появлялось осознанное стремление получить удовлетворение от приема алкоголя.
В отличие от мужчин, у которых употребление алкоголя уже на 1 стадии алкогольной зависимости достигало 1,5 до 2 литров, а в отдельных случаях и до 4 литров водки в сутки [206,237], у женщин толерантность к алкоголю увеличивалась незначительно- от 250 мл (26,32%) до 500 мл (56,84%) и свыше 500мл 40% алкоголя в сутки (16,84%). Это может быть связано с тем, что у женщин достаточно длительное время при повышении привычных доз алкоголя сохранялся рвотный рефлекс. Даже на 11 стадии алкогольной зависимости при превышении привычных доз алкоголя нередко наблюдалась рвота. Наряду с небольшим ростом толерантности к алкоголю это свидетельствует о том, что изменение реактивности организма по отношению к алкоголю у женщин происходило медленнее, чем у мужчин.
Алкогольное опьянение на этапе злоупотребления спиртными напитками и в I стадии алкоголизма было типичным. Уже после первой дозы спиртного у большинства обследованных возникало состояние эмоционального и моторного возбуждения, появлялся громкий голос, развязность, циничность, неадекватная прямолинейность, внепшеобвиняющие формы поведения с актуализацией прошлых обид. Лишь у 8 женщин на этой стадии развития болезни в состоянии алкогольного опьянения появлялась угрюмость, молчаливость, замкнутость, за фасадом которых также выявлялись актуализированные прошлые обиды.
В состоянии алкогольного опьянения женщинам были свойственны морализаторские высказывания. Каждый прием спиртных напитков объяснялся с позиции общественных норм и правил. Выдвигались формальные доводы о необходимости организации выпивок в каждой конкретной ситуации. Однако круг ситуаций и лиц, в компании которых употреблялись спиртные напитки, в отличие от лиц мужского пола, практически не расширялся. Мнимые ситуации, при которых пациентки убеждены, что не выпить просто невозможно, были единичными. Однако в традиционной для каждой женщины ситуации, связанной с употреблением спиртного, легко возникали мнимые мотивы, оправдывающие необходимость употребления алкоголя. Для сокрытия фактов употребления алкоголя часто наблюдалась одиночная форма злоупотребления спиртными напитками (85%), реже употребление спиртного происходило в компании.
На I стадии алкоголизма проявлялось две тенденции дальнейшего формирования алкогольной болезни. Примерно у трети обследованных (32% пациенток I подгруппы и 29,17% П подгруппы) включались психологические защитные механизмы с попыткой регулировать частоту употребления спиртного и его количество для соответствия нормам референтного микросоциума. При превышении этих субъективно установленных количественных и ситуационных границ уже на I стадии болезни предпринимались обычно анонимные попытки лечения (8%), либо формировалась одиночная форма пьянства (24%). У большинства обследованных лиц (70,83% лиц П подгруппы и 88,05% пациенток Ш подгруппы) уже на I стадии алкогольной болезни формировалась тенденция отстаивать свой образ жизни. Эти пациентки демонстративно отказывались подчиняться общепринятым нормам поведения, с бравадой относились к своему поведению и к возникшим социальным и семейным конфликтам, к проблемам со здоровьем. Сначала такое эмоционально агрессивное поведение наблюдалось только в состоянии алкогольного опьянения, однако уже на I стадии синдрома зависимости оно проявлялось и в трезвом состоянии. В конце I (64,47%) и начале П (35,53%) стадии алкогольной зависимости еще до развития алкогольного абстинентного синдрома (ААС) устанавливалось плато суточной толерантности.
У мужчин толерантность к алкоголю, достигнув своего максимума (до 2-х литров 40% алкоголя в сутки), обычно остается на высоком уровне в течение нескольких лет. У обследованных женщин плато толерантности устанавливалось на относительно невысоком уровне (до 500мл 40% алкоголя в сутки - 67,89%), при этом наблюдались значительные колебания ее амплитуды. Это было связано с тем, что женщины в отличие от мужчин [187, 190, 206, 237] часто употребляли большие количества слабых спиртных напитков: вино до 1-2 литров в сутки (81,84%), водка (18,16%) до 500 мл 40% алкоголя в сутки и более.
Сравнительная характеристика (мониторинг) психологического исследования личности методом MMPI (СМИЛ) у женщин с алкогольной зависимостью в различных группах социального функционирования
По оценочным шкалам L («лжи») и К («коррекции») не обнаружено каких либо патологических изменений. Показатели по шкале F были более 80 Т-баллов во всех тематических подгруппах (табл. 4.2., рис. 4.2.). По шкалам 5, 7, 9, 0, в том числе и шкалам невротической триады (1,2, 3), также не наблюдалось достоверного увеличения Т-баллов более 70, т.е. показатели по этим шкалам находились в пределах нормативных границ. Среди основных базисных шкал наибольшее увеличение показателей выявлено по шкале 4 («импульсивность»), по шкале 6 («ригидность») и по шкале 8 («индивидуалистичность»). Увеличение показателей по 4 шкале («импульсивность») свидетельствует о наличии зависимости от моментальных побуждений и внешних влияний, о склонности к риску, о наличии нетерпеливости, высокого уровня притязаний. Более высокие показатель по шкале 4 (свыше 81-85 баллов) отражали наличие признаков расстройства зрелой личности по эмоционально-неустойчивому типу, отсутствие контроля над своим поведением, зависимость взглядов и установок от социального окружения [227]. В зависимости от социального функционирования (социально адаптированные, диссоциальные и антисоциальные) Т-баллы равнялись соответственно 81,81+1,40; 82,68±1,24; 85,12+1,24.
Высокие показатели по 6-ой шкале свидетельствуют о наличии в профиле личности враждебности, агрессивности; умеренно высокие показатели -обидчивости, осторожности, недоверчивости; а показатели средне нормального уровня- о миролюбии [227]. У лиці подгруппы этот показатель был 78,61+1,24 Т-баллов, у лиц II подгруппы - 80,07±1,39 Т-баллов, у лиц III подгруппы -80,72±0,99 Т-баллов
Сочетание высоких показателей по 4-й (во всех трех группах 81-85 Т-баллов) и 6-й шкалам (78-80 Т-баллов) говорят о личности возбудимого круга с тенденцией к взрывам агрессивного характера. Лицам с данным профилем личности свойственна агрессивность, упрямство, выраженное чувство соперничества. Они плохо адаптируются к окружающему, на любые изменения проявляют выраженную эксплозивную реакцию, степень контроля которой непредсказуема [227].
Во всех трех подгруппах выявлено значительное увеличение по 8 шкале («индивидуалистичность») - 84,84+1,36 Т-баллов (I подгруппа), 86,64+1,10 Т-баллов (II подгруппа), 87,16±1,14 Т-баллов (III подгруппа). Увеличение показателей по данной шкале до 80 и более Т-баллов свидетельствует о трудностях адаптации к окружающей среде, о недостаточно сформированных представлениях об общепринятых нормах поведения с ориентацией на субъективизм и интуицию. Индивидуалистичность их лишь усиливается при противодействии окружающей среды, что сопровождается явлениями дезадаптации. По мере , увеличения значения показателей по данной шкале, что отмечалось у лиц с диссоциальным и антисоциальным поведением, наблюдается углубление социальной дезадаптации с появлением антисоциальных тенденций в интересах и поведении со снижением критического отношения к своим действиям [8].
При одновременном увеличении показателей по 6-й шкале риск агрессивного поведения увеличивается, появляется игнорирование мнения окружающих, в связи с чем успешность корригируемого влияния уменьшается. Наблюдается формирование устойчивых убеждений о несправедливом и даже враждебном к ним отношении окружающих, чем они оправдывают свои антисоциальные и агрессивные действия в собственных глазах [42]. Одновременное увеличение показателей по 8-й и по 4-й шкалам отражает наличие ригидности, фиксации на негативных переживаниях, чрезмерную обидчивость, болезненное самолюбие [63]. Сравнительный анализ показывает, что максимальное увеличение показателей по 4,6 и 8 диагностическим шкалам наблюдалось во II подгруппе (р 0,01) и особенно - в III подгруппе (р 0,01). При этом отмечалась тенденция к снижению Т-баллов по всем этим шкалам в последовательности социально адаптированные диссоциальные - антисоциальные - лица контрольной группы. Это свидетельствует о формировании у всех обследованных лиц таких индивидуально-личностных особенностей как импульсивность, ригидность и индивидуалистичность, и их последовательном углублении в направлении от лиц контрольной группы к лицам социально адаптированным, диссоциальным и антисоциальным .
Наряду с оценочными и базисными шкалами изучались результаты, полученные по 115 дополнительным шкалам. Для сопоставления результатов по базисным и дополнительным шкалам помимо установления показателей дополнительных шкал в Т-баллах устанавливалось их процентное соотношение к общему количеству обследуемых в интервалах от 70 Т-баллов и выше и от 30 Т-баллов и ниже. Одновременно результаты от тематических больных сравнивались с результатами по лицам контрольной группы.
Проведенное исследование показало, что по дополнительным шкалам в контрольной группе отклонение баллов свыше 70 и ниже 30 наблюдалось редко (20%). Высокие показатели по шкале 70 («женственность интересов») выявлены у лиц тематических подгрупп (94% - 92,73±1,47 Т-баллов) и у лиц контрольной группы (95,25±1,20).
Показатели по шкале 117 («низкая адаптивность») в контрольной группе составили в 42,62% - 82,52±1,35 Т-баллов, в тематических группах - в 98% -87,04+1,42 Т-баллов. По остальным дополнительным шкалам превышение Т-баллов более 70 наблюдалось в 1,64% - 6,56% случаев, что говорит о низкой адаптивной возможности организма испытуемых. У женщин с алкогольной зависимостью обнаружено увеличение показателей (свыше 80 Т-баллов) по сравнению с данными контрольной группы по шкалам «враждебности» (83,40±1,52), «психопатии» (80,08±1,26), «предипохондрического состояния» (102,44±2,31), «авторитарных проблем» (80,95±1,26), «эмоциональной отчужденности» (80,01±1,44), «низкой адаптивности» (88,15+1,42), что указывает на наличие психологически дезинтегративных изменений личности у испытуемых. Из 115 дополнительных шкал лишь по 24 из них выявлено выраженное увеличение показателей Т-баллов свыше 70 (таблица 4.3): по шкалам «алкоголизма», «преступности», «контроля над враждебностью», «выраженной враждебности», «преследования», «паранойи», «психопатии», «предубежденности», «диссимуляции», «эскапизма», шкале «невротизма», «семейной дисгармонии», «социальной отчужденности» и др. У женщин с алкогольной зависимостью и у лиц контрольной группы показатели Т-баллов ниже 30 обнаружены только по 8 диагностическим шкалам (таблица 4.4): шкалы низкой социальной ответственности, толерантности к стрессу, язвенного типа личности и др.
