Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Алкогольная зависимость у женщин на современном этапе (обзор литературы) 11
1.1. Общий анализ состояния проблемы 11
1.2. Эпидемиология 13
1.3. Возрастной аспект у женщин с алкогольной зависимостью 15
1.4. Тендерные особенности 21
1.5. Влияние алкоголя на специфические функции женского организма...25
1.6. Влияние социально-психологические факторов на развитие алкогольной зависимости у женщин 27
1.7. Роль семьи в формировании алкогольной зависимости у женщин 30
1.8. Качество жизни (состояние проблемы на современном этапе) 33
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Процедура исследования 38
2.2. Основные методы исследования 42
2.3. Общая характеристика пациенток 46
2.4. Клиническая характеристика пациенток 51
Глава 3. Влияние социальных факторов на клинические характеристики заболевания 54
3.1 Влияние возраста на клинические характеристики заболевания 54
3.2. Влияние фактора образования на отдельные клинические характеристики образования 58
3.3. Влияние фактора занятости на клиническую картину заболевания 62
3.4. Влияние квалификации труда на клинические характеристики заболевания 67
3.5. Влияние фактора учета в государственной системе здравоохранения на клинические характеристики заболевания
3.6. Влияние отдельных причин незанятости на клинические характеристики заболевания 75
3.7. Влияние уровня дохода на клинические характеристики заболевания82
3.8. Влияние семейного положения характеристики заболевания 88
Глава 4. Качество жизни и уровень социальной фрустрированности у женщин с алкогольной зависимостью 93
4.1. Общая социальная и клиническая характеристика женщин с алкогольной зависимостью состоящих и не состоящих на диспансерном наблюдении 93
4.2. Социальная и клиническая характеристика пациенток, состоящих на наркологическом учете в подгруппах
4.2.1. Социальные характеристики пациенток состоящих на наркологическом учете 96
4.2.2. Клинические характеристики пациенток состоящих нанаркологическом учете 97
4.3. Анализ уровня социальной фрустрированности по методике Л.И. Вассермана (модификация В.В. Бойко) и показателей качества жизни у пациенток, состоящих на наркологическом учете 98
4.4. Средние показатели качества жизни у пациенток, состоящих на наркологическом учете в подгруппах 101
4.5. Социальная и клиническая характеристика пациенток в подгруппах, не состоящих на наркологическом учете 102
4.6. Анализ уровня социальной фрустрированности и показателей качества жизни у женщин, не зарегистрированных в системе наркологического учета 104
4.7. Анализ корреляций показателей качества жизни с социальными, клиническими характеристиками, шкалами уровня социальной фрустрированности у пациенток с алкогольной зависимостью 108
4.7.1. Анализ корреляций физического компонента здоровья и социальными, клиническими характеристиками, шкалами уровня социальной фрустрированности в группах 108
4.7.2. Анализ корреляций между показателями психического
компонента здоровья и социальными, клиническими характеристиками, шкалами уровня социальной фрустрированности в группах 111
Глава 5. Социально-демографические и клинические характеристики у женщин, состоящих на диспансерном наркологическом наблюдении. Изучение комплаенса в терапевтической программе 118
5.1. Анализ социально-демографических и клинических характеристик пациенток состоящих на наркологическом учете 118
5.2. Анализ клинических характеристик у пациенток, состоящих на наркологическом учете 124
5.3 Исследование и оценка комплаенса в терапевтической программе... 130
5.4. Анализ социально-демографических показателей и отдельных клинических характеристик у пациенток с разной динамикой заболевания в терапевтической программе (с рецидивами и без рецидивов) 134
Заключение 139
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Возрастной аспект у женщин с алкогольной зависимостью
- Основные методы исследования
- Влияние фактора учета в государственной системе здравоохранения на клинические характеристики заболевания
- Социальная и клиническая характеристика пациенток, состоящих на наркологическом учете в подгруппах
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема женского алкоголизма занимает особое место в отечественной наркологии. На сегодняшний день нет единой точки зрения об особенностях алкогольной болезни у женщин. Наблюдается рост числа молодых женщин, страдающих алкогольной зависимостью (Кошкина Е.А., 2002; Гофман А.Г., 2003; Кирпиченко А.А., 2008; Овчинников С.В., 2008). На диспансерный учет многие женщины попадают в связи с вынужденной госпитализацией по поводу лечения алкогольных психозов. Женщины, страдающие алкогольной зависимостью, сравнительно редко обращаются в районные наркологические кабинеты за медицинской помощью (Курьянова Н.Н, 2002; Софронов А.Г, 2011). В связи с этим, реальное состояние и динамику алкогольной болезни у женщин оценить достаточно сложно (Шайдукова Л.К., 2008). Особую тревогу продолжают вызывать медико-социальные последствия женского алкоголизма, быстрые темпы социальной деградации (Кирпиченко А.А., 2003; Егоров А.Ю., 2005; Шайдукова Л.К., 2007; Кирпиченко А.А., 2008; Софронов А.Г. , 2011; Plant M.L., 2008). В современных условиях жизни меняется традиционная роль женщины в семье, обществе, возрастает роль социально-психологических факторов, в определенных условиях являющихся пусковым звеном в развитии алкогольной зависимости. В современных публикациях особое внимание уделяется влиянию негативных социальных факторов на алкогольную зависимость (Альтшулер В.Б., 2000; Кесельман Л.Е., Мацкевич М.Г., 2001; Егоров А.Ю., 2005; Князева Т.М., 2006; Meara E., 2006). Освещение этих факторов на сегодняшний день остается декларативным и чаще рассматривается на примерах мужского алкоголизма. Контингент женщин с алкогольной зависимостью представляет гетерогенную группу с разными социально-экономическими характеристиками. Однако обычная рутинная практика врача в наркологических диспансерах не учитывает особенности данного контингента, а формы государственной отчетности содержат ограниченное количество показателей для детального анализа женщин с алкогольной зависимостью. Данное положение снижает эффективность проводимой противорецидивной фармакотерапии, психотерапии и реабилитационных мероприятий, что препятствует формированию устойчивой ремиссии. Отечественные исследователи подтверждают взаимосвязь изменений показателей качества жизни и основных социально-демографических факторов у наркологических больных (Гофман А.Г., 2006; Ненастьева А.Ю., Бойко Е.О., 2006; Кирпиченко А.А., 2008). Данных, характеризующих изменения этих параметров у женщин с алкогольной зависимостью с помощью современных методик, изучено недостаточно. Остается открытым вопрос о возможности использования этих методик не только для уточнения социальных характеристик, но и прогнозирования комплаенса в лечебном процессе, определения вероятности рецидива с учетом полученных особенностей.
Таким образом, актуальность настоящей работы определена недостаточным количеством исследований, посвященных влиянию социально-демографических факторов на формирование, клинические проявления алкогольной зависимости у женщин, оценке комплаенса проводимых лечебных мероприятий. Все вышеизложенное обусловило выбор цели и предмета настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день не существует единой точки зрения об особенностях алкогольной зависимости у женщин. В представлениях современных исследователей, женский алкоголизм – актуальная проблема, имеющая большое социальное значение (Шайдукова Л.К., 2006; Кирпиченко А.А., 2007; Софронов А.Г., 2011). Некоторые исследователи, отмечают, что в определенных неблагоприятных условиях, социальные факторы могут являться пусковым звеном в формировании алкогольной зависимости (Власова И.Б., 1987; Агарков Н.М., 2002, Backhans M.C., Lundin A., 2012). Однако, эти сведения не систематизированный и не учитывают гетерогенности данного контингента. Исследования, посвященные изучению качества жизни у женщин с разными социальными характеристиками, единичны. Данные обстоятельства снижают эффективность проводимой фармакотерапии и реабилитационных программ у данного контингента.
Цель исследования: изучить влияние социально-демографических факторов на клинические проявления и течение алкогольной зависимости у женщин.
Задачи исследования:
1. Изучение влияния социально-демографических факторов на отдельные клинические и динамические характеристики алкогольной зависимости у женщин.
2. Анализ показателей качества жизни и уровня социальной фрустрированности у женщин, страдающих алкогольной зависимостью, с различными социально-демографическими характеристиками.
3. Изучение социально-демографических и клинических характеристик пациенток, состоящих на динамическом наблюдении в государственном наркологическом диспансере.
4. Исследование влияния социально-экономических показателей на комплаенс с проводимой противорецидивной фармакотерапией у женщин с алкогольной зависимостью.
Научная новизна. Проведен анализ социально-демографических показателей и клинических характеристик женщин с алкогольной зависимостью с учетом социальной и клинической гетерогенности контингента. Впервые изучено влияние основных социальных факторов на клинические проявления алкогольной зависимости у женщин. Выделены социальные факторы, негативно влияющие на динамику заболевания у женщин. Детально изучен контингент пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении. Впервые проведена оценка комплаенса с проводимой противорецидивной фармакотерапией у женщин с учетом влияния социальных факторов. Впервые изучены показатели качества жизни, уровня социальной фрустрированности у женщин с учетом социально-экономических характеристик. Полученные данные позволяют осуществлять дифференцированный подход к лечению данного контингента, прогнозировать исход проводимой противорецидивной терапии, добиваться возможности формирования устойчивой ремиссии.
Практическая значимость. Полученные данные об особенностях социально-демографических показателей и клинических характеристиках женщин с алкогольной зависимостью могут использоваться в практической работе врачей психиатров-наркологов и других специалистов. Настоящее исследование показало необходимость дифференцированного подхода к данному контингенту, учитывающего, наряду с прочими социально-демографическими факторами, уровень социального функционирования и качества жизни. В связи с этим, особую значимость приобретают полученные данные, касающиеся взаимовлияния различных социально-демографических факторов на формирование и течение алкогольной зависимости, становление ремиссии, соблюдение комплаенса к фармакотерапии. Доказанная объективность и чувствительность методик социального функционирования и качества жизни на разных этапах трезвости, простота применения, позволяет использовать их в комплексной оценке клинического и социального состояния женщин с алкогольной зависимостью. Полученные новые данные позволяют определить перспективы противорецидивного лечения алкогольной зависимости у женщин и могут служить основой для мероприятий по улучшению комплаенса при противорецидивной фармакотерапии алкоголизма и социальной реабилитации, а также для совершенствования форм государственной отчетности.
Теоретико-методологическая основа работы. Использованная в работе методология базируется на фундаментальных основах отечественной и зарубежной психиатрии, наркологии, медицинской психологии. Исследование носило клинико-эпидемиологический характер. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, использованием клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, катамнестического, и математико-статистического методов исследования.
Объект исследования – женщины с алкогольной зависимостью, получающие амбулаторную и стационарную наркологическую помощь.
Предмет исследования – социально-демографические факторы, клинические характеристики заболевания, показатели качества жизни и социальной фрустрированности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Социально-демографические факторы оказывают значительное влияние на клинические характеристики алкогольной зависимости у женщин. Ухудшению клинических проявлений алкоголизма и более тяжелому течению заболевания способствуют ранний возраст начала алкоголизации, низкий уровень образования и трудовой квалификации, трудовая незанятость, низкий уровень дохода.
2. Контингент женщин с алкогольной зависимостью отличается гетерогенностью социально-экономических характеристик. Наиболее прогностически неблагоприятная динамика заболевания установлена у молодых женщин, состоящих на динамическом диспансерном наблюдении с наиболее неблагополучными социальными параметрами.
3. Показатели качества жизни и уровня социальной фрустрированности чувствительны к динамике клинической картины алкогольной зависимости у женщин и тесно взаимосвязаны с социальными характеристиками. Учет этих показателей является дополнительным критерием для комплексной оценки клинической картины у женщин с алкогольной зависимостью в целях улучшения прогноза и реабилитации данного контингента больных.
4. Социально-демографические факторы оказывают влияние на комплаенс с лечением у женщин с алкогольной зависимостью. Пациентки с неблагополучными социально-демографическими характеристиками не удерживаются в терапевтической программе и отличаются низким уровнем комплаенса.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности исследования обеспечивается репрезентативностью выборки (n=332), использованием валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам, применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости; ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012); Научно-практической конференции «Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы» (Санкт-Петербург, 2013); Научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2013).
Внедрение. Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с интернами и ординаторами и в обучающих программах повышения квалификации по специальности «психиатрия» и «психиатрия-наркология» на кафедре психиатрии и наркологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова, а также внедрены в работу отделения лечения больных алкоголизмом СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева и наркологического реабилитационного центра №5 Межрайонного наркологического диспансера №1 Санкт-Петербурга.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 статьи в научных журналах из перечня ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения и списка литературы (198 работ на русском языке и 110 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
Возрастной аспект у женщин с алкогольной зависимостью
Проблема алкоголизма в современном мире и России, стала одной из актуальнейших. Злоупотребление алкоголем имеет серьезные медицинские, социальные последствия, что обуславливает антисоциальное поведение, деградацию личности, ухудшение здоровья и генофонда нации [27, 95, 97, 98, 101, 105, 174]. В 2010 году зарегистрировано более 2 млн. больных алкоголизмом. Число больных алкоголизмом женщин составило 417,5 тыс. (547,41 на 100 тыс. женского населения), из них более 19 тыс. (25,99 на 100 тыс. женского населения) - с алкогольными психозами [24, 171]. О росте женского алкоголизма свидетельствуют статистические данные по Российской Федерации [96, 104]. Социальные изменения последних десятилетий привели к обострению проблемы женского алкоголизма [75, 108,96,98]. В представлениях современных исследователей, женский алкоголизм - актуальная проблема, имеющая большое социальное значение [38, 85, 92, 160, 211]. Социальная роль и позиции женщин в современном российском обществе отличаются многофункциональностью и противоречивостью [68]. Негативные социально-экономические факторы, разрушение социальной инфраструктуры, загруженность женщин в общественном производстве, кризис семьи, усугубляют их положение в обществе, порождают напряженность и приводят к проявлениям отдельных форм аддик-тивного поведения среди женщин [63, 66].
Однако, несмотря на возрастающую актуальность проблемы, не существует единого мнения на особенности формирования, клинической картины алкогольной зависимости у женщин. Наряду с показателями «злокачественности» заболевания имеются многочисленные свидетельства достаточно мягкого течения заболевания у женщин [35, 191]. Также как и у мужчин, у женщин алкоголизм может отличаться злокачественностью или умеренным течением [186]. Вместе с тем, накопленные результаты исследований подтверждают, что женщины не вписываются в характеристики прогредиентно-сти принятой для мужчин [78, 111]. На диспансерный учет многие женщины попадают в связи с вынужденной госпитализацией по поводу лечения алкогольных психозов. Женщины, страдающие алкогольной зависимостью, сравнительно редко обращаются в районные наркологические кабинеты за медицинской помощью [119, 170,174]. В связи с этим, женский алкоголизм изучается на примерах мужского алкоголизма, не учитывая социально-демографических и клинических особенностей проявления заболевания у женщин.
Лечение женщин по-прежнему является трудной задачей, о чем указывается во многих публикациях [187]. Данные противоречия обусловлены не только гетерогенностью этого контингента, клинических проявлений заболевания, но и разными взглядами на этиологию заболевания. Ряд авторов уделяет первостепенное значение в формировании алкогольной зависимости у женщин биологической предрасположенности, преморбидным особенностям, отягощенной наследственности [56, 12, 197, 253]. В современных источниках литературы, существует и иная точка зрения, где социальные факторы рассматриваются как пусковое звено в развитии патологии, при условии благоприятной биологической почвы [118, 143, 184, 191]. Данное положение представляется наиболее научно обоснованным, с учетом как биологических, так и психологических, социальных параметров. А. А. Кирпиченко рассматривает алкогольную зависимость у женщин с позиции биопсихосоциального подхода, включающего сложные, тесно взаимосвязанные уровни психического, психологического, биологического и социального функционирования [64, 66, 67, 70, 74]. На современном этапе развития наркологии комплексный подход к проблеме алкоголизма у женщин, с учетом всех системообразующих параметров, в полной мере позволяет дифференцированно подходить к терапии женщин страдающих алкогольной зависимостью [51, 52, 77, 80].Однако на сегодняшний день, исследований посвященных влиянию социальных факторов на клиническую картину алкогольной зависимости у женщин представлено недостаточно.
Анализируя источники литературы, выявлено описание отдельных социальных характеристик у женщин с алкогольной зависимостью, без учета сложной взаимосвязи этих показателей со всеми уровнями функционирования. Узконаправленный подход к проблеме алкогольной зависимости, ориентированный исключительно на клиническую симптоматику заболевания у женщин, зачастую приводит к неэффективности проводимой аверсивной терапии, частым рецидивам заболевания [80].
Алкогольная ситуация в России является крайне напряженной. Наблюдается накопление больных с наиболее тяжелыми формами алкоголизма, рост числа больных алкогольными психозами, осложненность течения алкоголизма тяжелыми соматическими расстройствами. За последние годы число женщин, страдающих алкогольной зависимостью, значительно увеличилось. Так, в конце восьмидесятых годов прошлого века соотношение по полу составляло 10:1, а уже в конце девяностых - 6:1. В 2003 году под наблюдением по поводу алкоголизма находилось 3646 женщин, с учетом низкого уровня обращаемости в медицинские учреждения эту цифру следует, по крайней мере, увеличить вдвое [106]. Достигающая масштабов эпидемии болезненность алкоголизмом большинство исследователей связывают с ростом в обществе уровня социальной и как следствие этого - эмоциональной напряженности [56, 156, 267]. Наблюдается существенное возрастание числа женщин, страдающих алкогольной зависимостью, в последние десятилетия [97,98,99]. Это обуславливает актуальность исследования особенностей женского алкоголизма. На рубеже веков в Европе под эгидой Европейского сообщества был развернут грандиозный исследовательский проект «Потребление алкоголя и алкогольные проблемы среди женщин в странах Европы», направленный на изучение, как общих закономерностей, так и этно-культуральных женской алкоголизации и алкоголизма [211]. Соотношение женщин и мужчин среди больных алкоголизмом в развитых странах Европы и США сейчас находится между 1:5 и 1:2, хотя в недавнем прошлом оно составляло 1:12 и менее. Таким же было это соотношение и в нашей стране в середине 80-х годов: так в 1991 г. оно было 1:9, а к 1995 составило 1:6, а в настоящее время находится на уровне 1:5 [9, 202]. Имеет место сокращение тендерных различий в приобщении к пьянству. В настоящее время возрастное распределение женского алкоголизма практически не отличается от мужского. Доля женщин, состоящих на учете, возросла с 13% в 1990 году до 17% в 2003 году [105, 106]. Недавние английские исследования показали, что соотношение сорокалетних мужчин и женщин, коренных англичан, имеющих алкогольные проблемы, находится уже в пределах 2:1 [223]. Американские источники также указывают, что на современном этапе в США соотношение находится также в пределах 2:1 [218]. Вместе с тем, исследование количества потребляемого алкоголя в США вообще не выявило значимых половых различий [295]. Аналогичные данные приводят и бразильские исследователи [219].
Анализ возрастной динамики потребления показал, что количество подростков, не потребляющих алкогольные напитки, с возрастом постепенно уменьшается. Это особенно заметно у девочек. У них изначально количество непьющих меньше, чем у мальчиков, и к 18-ти годам непьющих нет вовсе [46, 47, 48]. Сходные тенденции были обнаружены при исследовании потребления алкоголя школьниками старших классов в США [278, 296]. Как показали исследования Е. А. Кошкиной с соавторами [94, 99, 100, 101, 102, 103, 104] от 80%) до 93-94% девочек - старшеклассниц употребляют алкогольные налитки, причем в крупных городах России их больше по сравнению с ровесниками мальчиками, которые употребляют спиртное. Распространенность алкоголизма в популяции поддается лишь приблизительной оценке. По официальным данным в 2011 году в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 28172 чел. с диагнозом алкогольной зависимости, из них 7093 женщины.
Основные методы исследования
Клинико-психопатологический метод исследования использовался с целью оценки основных синдромов и нозологии заболевания согласно крите риям МКБ-10. Основной метод исследования в психиатрии и наркологии включает в себя: -целенаправленную беседу с пациентами по определенным правилам, для сбора данных анамнеза жизни и заболевания, биографических особенностей, наследственной отягощенности и иной патологии; -беседы с родственниками и лицами, хорошо знающими пациента, а также сбор и оценка информации из других источников; -динамическое наблюдение за поведением, межличностными отношениями, реакцией на используемые методы терапии, течением заболевания; - клиническая оценка психического и соматического статуса; - катамнестическое исследование, анализ полученных сведений. Ведущими синдромами в отечественной наркологии в определении алкогольной зависимости являются: патологическое влечение к алкоголю, синдром измененной реактивности, алкогольный абстинентный синдром. Для второй стадии алкогольной зависимости характерно наличие не только психической, но и физической зависимости, сформированный алкогольный абстинентный синдром, утрата количественного контроля, изменение формы потребления алкоголя, изменение личности пациента, согласно диагностическим критериям МКБ-10.
Катамнестическое исследование проводилось по унифицированной методике. Полученные данные вносились в формализованные карты. Материалом являлись амбулаторные карты больных состоящих на диспансерном наблюдении в районном наркологическом диспансере, архивные истории болезни в том случае, если пациентки ранее наблюдались в диспансере, и были сняты с наркологического учета в результате трехлетней ремиссии, а в настоящее время вновь обратились за медицинской помощью. Учитывались сведения, полученные при опросе больных и их родственников.
Изучались социальные характеристики, особенности семейных взаимоотношений, регистрировались клинико-динамические особенности течения алкогольной зависимости, возраст начала злоупотребления алкоголем, формирование синдрома отмены алкоголя, количество госпитализаций в психиатрическую больницу в связи с перенесенными алкогольными психозами, анализировались причины формирования ремиссий.
Для диагностики алкогольной зависимости, определения дней тяже лого пьянства использовали тест AUDIT. Этот скрининговый инструмент ис пользуется как для выявления алкогольных проблем на ранних этапах, так и в случаях выраженных изменений, сформированной зависимости.
В инструменте три вопроса посвящены количеству употребляемого алкоголя и частоте выпивок, три вопроса - зависимости от алкоголя, и четыре вопроса - проблемам, вызванным алкоголем, включая неблагоприятные психологические реакции.
Для оценки показателей качества жизни пациенток использовался опросник SF-36 (The Shot Form 36), включающий в себя 36 развернутых вопросов, ответы на которые формируют 8 стандартизованных шкал, представляющих собой профиль физического и психического здоровья. Количественно оценивались следующие показатели по 8 шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), интенсивность боли (ВР), общее состояние здоровья (ВР), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (МН).
Опросник SF-36 является неспецифическим для оценки качества жизни, разработанным в США и широко применялся в странах Западной Европы (Ware J.E., 1992). Русскоязычная версия опросника является международно-принятым документом, разрешена к применению на территории РФ, прошла многочисленные клинические испытания. Он был апробирован на многочисленных исследованиях в отечественной медицине, в том числе в области наркологии [20, 21, 22, 23]. Полученные результаты сравниваются с нормативными показателями.
Для определения уровня социальной фрустрированности в основных сферах социальной деятельности использовалась методика Л.И. Вассермана в модификации В.В. Бойко «Уровень социальной фрустрированности». Методика состоит из 20 шкал, отражающих основные аспекты социально-значимых отношений. Оценивалась степень «удовлетворенности-неудовлетворенности» по основным 20 сферам социального функционирования. При этом мера удовлетворенности субъективно оценивалась по 4-бальной системе: 0 - полностью удовлетворен; 1 - скорее удовлетворен; 2 - затруднение в ответе; 3 - скорее не удовлетворен; 4 - полностью не удовлетворен.
Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины среднего балла по каждому пункту. Определялся итоговый индекс уровня социальной фрустрированности (подсчитывалась сумма баллов по всей шкале УСФ и делилась на число заполненных строк по всем градациям шкалы). Чем выше балл, тем выше был уровень социальной фрустрированности.
Для статистической обработки информации использовался интегрированный пакет SPSS, Microsoft Excel for Windows. В этих пакетах использовались средние значения исследуемых величин (М) с учетом стандартной ошибки среднего (SE), то есть M±SE.
Для обработки метрических признаков при сравнении двух групп применяли критерий Стьюдента, для сравнения средних нескольких групп - дисперсионный анализ. В случае ненормальности распределения признаков использовали критерий Манна-Уитни, либо Краскела-Уоллеса для сравнения нескольких групп. Для обработки ранговых признаков применяли критерий Манна-Уитни, либо Краскела-Уоллеса. При сопоставлении частот номинальных признаков использовался Z-критерий с корректировкой по методу Бонфе-рон, в случае сравнения нескольких групп.
При расчете корреляций для количественных признаков использовался критерий Пирсона, в случае отсутствия нормального распределения и ранговых показателей применяли коэффициент корреляций Спирмена. Нормальность распределения признаков оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В таблицах сопряженности для установления связи признаков использовали критерий % , а для измерения информационной связи (оценки силы связи) между этими признаками - коэффициент контингенции К. Пирсона и коэффициент
Влияние фактора учета в государственной системе здравоохранения на клинические характеристики заболевания
Для изучения уровня социальной фрустрированности и качества жизни были исследованы две группы больных: 72 пациентки, состоявших на диспансерном наблюдении (1-я группа), а также 72 пациенток, получавших стационарную медицинскую помощь в СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (2-я группа). Пациентки 1-й группы наблюдались на динамическом наблюдении в районном наркологическом диспансере (наркологическом учете). У обследуемых больных, были установлены значимые различия по социальным характеристикам, таблица 4.1.
Как видно из представленной таблицы 1 -я и 2-я группы значимо различались по основным социальным характеристикам. Возраст пациенток не имел значимых различий между группами больных (46,0±1,21 и соответственно 43,8±1,13). С помощью критерия Манна-Уитни выявили достоверные различия по уровню дохода на каждого члена семьи (среднемесячный доход), а также личного дохода больных. Среднее значение дохода на каждого члена семьи 1-й группы 10772,0±546,5руб. было ниже этого показателя 2-й группы - 20020,0±1194,3 руб. (р 0,001). Личный доход женщин в 1-й группе 12312,5±821,3руб. был существенно ниже этого показателя во 2-й группе -24268,2± 1879,7 руб. (р 0,001). С помощью критерия Стьюдента выявили что, общий семейных доход значимо различался между больными 1 -й и 2-й групп (24944,4± 1450,0 и соответственно 41083,3±2184,0 руб.; р 0,001). Таблица 4.1 - Отдельные значимые различия социальных характеристик в группах -я группа (72 ч.) % 2-я группа (72 ч.)
По данным официального семейного статуса уставлены отдельные значимые различия, официально в браке в 1-й группе состояло до 20,8% (15 чел.), во 2-й группе - до 43,15% (31 чел.), р 0,05. По фактическому проживанию, полные семьи имели до 13,9% женщин в 1-й группе, до 47,2% - во 2-й группе, (р 0,05). В одиночестве проживали до 22,2% в 1-й группе, до 9,7%- во 2-й группе, (р 0,05). Характер семейных взаимоотношений между членами семьи, близкими родственниками не выявил значимых различий между больными.
Клинические характеристики заболевания имели отдельные значимые различия между пациентками. Высокий показатель отягощенной наследственности алкоголизмом отмечался в 1-й группе до 73,6%, этот показатель во 2-й группе составлял 54,2%, (р 0,05). С помощью критерия Стьюдента установили, что начало злоупотребления алкоголем в 1-й группе 25,3±0,93, значимо различалось с этим показателем во 2-й группе 28,8±0,93(р 0,05).С помощью критерия Манна-Уитни, установили, что формирование синдрома отмены алкоголя больных в 1-й группе 31,1 ±1,03 значимо различалось с показателем 2-й группы 34,3±0,96 (р 0,01). С помощью Критерия Манна-Уитни, были установлены значимые различия по отдельным клиническим характеристикам. Наибольшее количество перенесенных алкогольных психозов выявлено у пациенток 1-й группы 1,4±0,26,что значимо отличалось от показателя у пациенток 2-й группы 0,4±0,08 (р 0,001). Количество дней синдрома отмены алкоголя у пациенток в 1-й группе 3,9±0,15,было значимо выше этого показателя у пациенток во 2-й группе 3,3±0,10 (р 0,01). Дни тяжелого пьянства в 1-й группе 16,3±1,30 значимо различались с этим показателем у пациенток 2-й группы 11,8±1,15 (р 0,001). Продолжительность постоянного употребления алкоголя (в годах) 1-й группы 7,1±0,72 была существенно выше показателя 2-й группы 2,0±0,18 (р 0,001). С помощью критерия Стьюдента, выявили значимые различия по давности заболевания у больных (15,7±0,95 и 9,6±0,95 соответственно, р 0,01).
Таким образом, полученные результаты демонстрировали не только существенные различия по социально-экономическим параметрам, но и по отдельным клиническим характеристикам заболевания. Ранний возраст формирования алкогольной зависимости, наследственная отягощенность, алкогольные психозы в анамнезе преобладали в группе больных состоящих на наркологическом учете. У них же наблюдалась большая продолжительность синдрома отмены алкоголя, дней тяжелого пьянства, постоянного пьянства в годах. 4.2. Социальная и клиническая характеристика пациенток, состоящих на наркологическом учете в подгруппах Пациентки 1-й группы распределялись следующим образом: 1-ю подгруппу составили 34 пациентки, обследованные после купирования синдрома отмены алкоголя (на 10-й день после купирования синдрома отмены алкого ля), 2-ю подгруппу - 38 пациенток с устойчивой ремиссией не менее трех месяцев, на базе амбулаторного наркологического отделения Выборгского района Санкт-Петербурга. Средний возраст женщин 1-й подгруппы составлял 43,9±9,74, пациенток 2-й подгруппы - 47,9±10,61, лет, без значимых различий между больными.
Социальная и клиническая характеристика пациенток, состоящих на наркологическом учете в подгруппах
С помощью критерия Манна-Уитни выявили значимые различия по отягощенной наследственности алкоголизмом у родителей или ближайших родственников. Так, средний ранг у пациенток молодого возраста (76) значимо различался от среднего ранга третьей группы - 97 (р 0,001). Пациентки молодого возраста достоверно чаще имели отягощенную наследственность алкоголизмом, чем пациентки пенсионного возраста. У женщин молодого возраста этот показатель составлял 80,0% (72 чел.), среднего -68,2%,пенсионного возраста - до 54,9% (45 чел.).
Начало злоупотребления алкоголем и формирование синдрома отмены алкоголя у больных, находящихся на наркологическом учете. Примечание. Значимость различий по критерию Манна-Уитни между выборкой 1 и 2: - р 0,05, - р 0,01, - р 0,001; между выборками 1 и 3: + - р 0,05, ++ - р 0,01, +++ - р 0,001; между выборкой 2 и 3: х - р 0,05, хх- р 0,01, ххх - р 0,001.
У женщин молодого возраста начало злоупотребления алкоголем 20,0±0,19 значимо различался со средним показателем у пациенток среднего - 25,0±0,19 (р 0,001) и пенсионного возраста - 29,7±0,75 (р 0,001). Начало злоупотребления алкоголем между пациентками среднего и пенсионного возраста различались (25,0±0,19 и 29,7±0,75,соответственно р 0,001).
Начало формирования синдрома отмены алкоголя имело значимые различия между больными. Синдром отмены алкоголя у женщин молодого возраста формировался значимо раньше 24,2±0,43, чем у пациенток среднего возраста - 29,8±0,62 (р 0,001), и у пациенток пенсионного возраста -34,6±1,06 (р 0,001). Между показателями у пациенток среднего и пенсионного возраста установлены значимые различия (29,8±0,62 и 34,6±1,06 соответственно, р 0,001). Начало злоупотребления алкоголем и формирование син 126 дрома отмены алкоголя в наиболее ранние сроки наблюдалось у пациенток молодого возраста.
Исследовали продолжительность постоянного употребления алкоголя, в годах, были установлены отдельные значимые различия между больными. Этот показатель у пациенток молодого возраста 5,8±0,67 значимо различался от показателя у пациенток пенсионного возраста - 8,5±0,87 (р 0,01). Между больными среднего и пенсионного возраста были установлены значимые различия ( 6,2±0,72 и 8,5±0,87 соответственно,р 0,01). Более продолжительное употребление алкоголя в постоянной форме наблюдалось у пациенток пенсионного возраста.
По давности заболевания, в годах, с помощью однофакторного дисперсионного анализа выявлены значимые различия. У пациенток молодого возраста данный показатель 10,0±0,46 значимо различался с показателем у пациенток среднего возраста - 17,2±0,72 (р 0,001) и пенсионного возраста -24,8± 1,08 (р 0,001).Между пациентками среднего и пенсионного возраста наблюдались значимые различия (17,2±0,72 и 24,8±1,08, р 0,001).
У женщин пенсионного возраста наблюдалась наибольшая продолжительность заболевания. Количество перенесенных алкогольных психозов, не различалось между больными.
Были выявлены статистически значимые различия по толерантности к алкоголю (критерий Манна-Уитни). Средний ранг молодых женщин (74) значимо различался со средним рангом у пациенток пенсионного возраста - 99 (р 0,001).
Таким образом, у молодого возраста, наблюдалась наиболее высокая толерантность к алкоголю, чем у больных пожилого возраста. Была выявлена положительную взаимосвязь между возрастом и толерантностью к алкоголю (г=0,245, р 0,001). У пациенток пенсионного возраста наблюдалось снижение толерантности к алкоголю. Данное положение отражает большую соматическую отягощенность, продолжительные сроки заболевания у пациенток пенсионного возраста.
С помощью критерия Манна-Уитни были выявлены различия по средней суточной дозе употребления крепких алкогольных напитков. Этот показатель у пациенток молодого возраста 1043,3± 109,04 достоверно различался со средним показателем у пациенток пенсионного возраста -559,2±81,89 (р 0,001); между больными среднего и пенсионного возраста наблюдались значимые различия (867,1±88,8 и 559,1±81,8, соответственно, р 0,01).
Изучали характер опьянения у женщин в разных возрастных группах. Установили, значимые различия между отдельными характеристиками. Опьянение с преобладанием агрессивного поведения наблюдалось у пациенток молодого - 40,0% (30 чел.) и среднего возраста - 28,6% (20 чел.), что значимо различалось с показателем у пациенток пенсионного возраста -7,4% (5 чел.), р 0,05. Опьянение с релаксацией, достоверно реже наблюдалось у женщин молодого возраста - 9,3% (7 чел.), что значимо различалось с показателем у пациенток пенсионного возраста - 27,9% (19 чел.), р 0,05.
Были выявлены значимые различия по продолжительности ремиссий в месяцах. Было установлено положительное взаимовлияние между возрастом и продолжительностью ремиссий (р=0,381; р 0,001). С увеличением возраста пациенток, продолжительность ремиссии увеличивалась. Этот показатель у пациенток молодого возраста 6,6±1,09 значимо различалось с показателем у пациенток среднего - 11,3±1,61 (р 0,05) и пенсионного возраста 18,9±2,00 (р 0,001). Продолжительность ремиссии у пациенток среднего возраста 11,3±1,61 значимо различалась с таковой у пациенток пенсионного возраста - 18,9±2,00 (р 0,01). У последних были выявлены наиболее продолжительные периоды трезвости.
Была исследована частота рецидивов в течение года. С помощью критерия Манна-Уитни были установлены значимые различия. Большее значение среднего ранга соответствовало высокой частоте рецидивов в течение года. Средний ранг у пациенток молодого возраста 74 значимо различался от среднего ранга пациенток среднего возраста - 60 (р 0,05).
Средний ранг 67 первых значимо различался со средним рангом последних - 45 (р 0,001). У женщин молодого возраста рецидивы в течение года развивались существенно чаще, чем у других больных.
Установлена отрицательная взаимосвязь между возрастом и частотой рецидива в течение года (р=-0,264; р 0,001). Следовательно, частота рецидива возрастала у пациенток молодого возраста. Проанализировали частоту распределения рецидива в группах, таблица 5.2.
Редкая частота возникновения рецидивов (1-2) в течение года имела наиболее низкий показатель у женщин молодого возраста- 45,7% (21 чел.), что значимо различалось с таковым у пациенток среднего возраста - 32,8% (21 чел.) и пенсионного - 45,7% (9 чел.), р 0,05. Установлен высокий показатель постоянной формы употребления алкоголя (свыше 15 рецидивов) у женщин молодого возраста - 42,9% (30 чел.), среднего - 31,2% (20 чел.), пенсионного - 21,7% (10 чел.), без значимых различий между больными. Таблица 5.2- Частота рецидивов в течение года у больных разного возраста состоящих на наркологическом учете
