Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-86
1.1. История азартных игр. История азартных игр на Руси 11 -23
1.2. Эпидемиология игровой зависимости. Вопросы классификации 23-29 1.3.Определение и диагноз. Этиология. Психоаналитические воззрения 29-54
1.4. Клинические проявления игровой зависимости (течение и прогноз) 54-66 1.5.Коморбидные расстройства при игровой зависимости 66-72
1.6. Лечение игровой зависимости (медикаментозное, психотерапевтическое) 73-82
1.7. Оценка качества жизни больных в психиатрии, наркологии 82-86
Глава 2. Материал и методы исследования 87-97
2.1. Общая характеристика клинического материала 87-95
2.2. Характеристика методов исследования 96-97
Глава 3. Формирование игровой зависимости у различных категорий больных 98-118
3.1. Наследственная отягощенность 98-99
3.2. Преморбидные особенности личности 100-101
3.3. Преморбидные факторы риска развития зависимости 101 -102
3.4. Мотивы приобщения к азартной игре 102-104
3.5. Манифестация и становление игровой зависимости 104-108
3.6. Клиническая картина игрового «опьянения» 108-112
3.7. Игровой абстинентный синдром 112-118
Глава 4. Клиническая картина игровой зависимости 119-148
4.1. Шкала оценки тяжести патологического влечения к игре 119-136
4.2. Клинические проявления патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных . 136-141
4.3. Варианты течения патологического влечения к игре 141 -145
4.4. Особенности становления и протекания ремиссии игровой зависимости у различных категорий больных 145-148
Глава 5. Психофармакотерапия игровой зависимости 149-157
5.1. Основные принципы психофармакотерапии игровой зависимости 149-151
5.2.1. Психофармакотерапия пациентов с зависимостью от азартных игр без коморбидной патологии 151-153
5.2.2. Психофармакотерапия больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой) 153-155
5.2.3. Психофармакотерапия больных с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией 155-157
Глава 6. Оценка качества жизни и социального функционирования у больных с игровой зависимостью. 158-170
Глава 7. Организация лечебно-реабилитационного процесса больных с игровой зависимостью 171-188
7.1. Программа организации лечебно-реабилитационного процесса 171 -172
7.2. Психотерапевтическая составляющая лечебно реабилитационного процесса 172-182
7.3. Социальная составляющая лечебно-реабилитационного процесса 183-187
7.4. Анализ ремиссий в зависимости от пройденных этапов лечения 187-188
Заключение 189-204
Выводы 205-208
Приложение 209-239
Библиография 240-272
- Эпидемиология игровой зависимости. Вопросы классификации
- Лечение игровой зависимости (медикаментозное, психотерапевтическое)
- Преморбидные особенности личности
- Клинические проявления патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных
Введение к работе
Проблема патологического влечения к азартным играм в настоящий момент является актуальной. Отмечается неуклонный рост пациентов с диагнозом «патологическое влечение к азартным играм» (гэмблинг, лудомания), обращающихся за стационарной и амбулаторной помощью.
В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003). Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьезных социальных и медицинских проблем в российском обществе.
Вместе с этим растет количество больных, у которых игровая зависимость возникает на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя или наркотиков, а также на фоне других психических заболеваний (Hollander Е., Pallanti S. et al., 2005; Pallanti S., Decaria CM. et al., 2005).
В МКБ-10 основным диагностическим критерием патологического влечения к азартным играм является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия.
За рубежом на проблему игровой зависимости обратили внимание около 30-ти лет назад (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Powell J., Hardoon К., Derevensky J.L., 1999; Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Grant J.E., Potenza M.N., 2006). Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7,0% (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Солдаткин В.А., Бухановский А.О., 2005).
Зависимость от азартных игр, как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд характерных психопатологических проявлений: патологическое влечение, рост толерантности, абстинентный синдром, клиническую динамику, изменения личности (Асанов А.О., 2005;
Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н., 2005; Валеева A.M., Карпов A.M., Яковлева СВ., 2005; Галкин К.Ю., 2005; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Молчанова Ю.Ю., 2005; Папырин В.Д., 2005; Ханыков В.В., 2005 и др.).
Имеются научные исследования, подтверждающие единство патогенетических механизмов игровой зависимости и зависимости от психоактивных веществ (Анохина И.П., 1995; Арзуманов Ю.Л., 2004; Скобелин В.В., 2005; Шемчук Н.В., Ошевский Д.С., 2005). Существует точка зрения, что игровая зависимость является одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства (Blanco С. et al., 2001).
На сегодняшний день нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической склонности к азартным играм. В настоящее время предпочитают считать патологическую склонность к азартным играм полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов (Sanju George и Vijaya Murali, 2006).
Таким образом, проведенное изучение отечественных и зарубежных научных источников литературы показало разноречивость взглядов на зависимость от азартных игр. Мало исследованы мотивы приобщения к игре. До настоящего времени нет полного описания клинической картины игровой зависимости, вариантов течения, синдрома патологического влечения к азартной игре. Недостаточно разработаны комплексные лечебные программы, программы реабилитации больных, страдающих игровой зависимостью. Не изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных игровой зависимостью.
Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы — изучения зависимости от азартных игр.
Цель: изучить клинические проявления, особенности течения, динамику зависимости от азартных игр у различных категорий больных: с зависимостью только от азартных игр; с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с алкогольной или героиновой зависимостью; с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией. Разработать дифференцированные терапевтические программы.
Задачи:
Изучить особенности формирования зависимости от азартных игр у различных категорий больных: страдающих только зависимостью от азартных игр; страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой); зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией.
Изучить клинические особенности игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.
Изучить специфические структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у выделенных групп больных. Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к азартным играм.
Выделить и описать основные психопатологические проявления в ремиссии в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.
Исследовать и сравнить основные показатели качества жизни у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр.
Разработать дифференцированные комплексные программы лечения зависимости от азартных игр для различных категорий больных.
Научная новизна
Изучены особенности преморбида и формирование зависимости от азартных игр у различных категорий больных (страдающих только зависимостью от азартных игр, страдающих зависимостью от азартных
игр, сочетающейся с зависимостью от психоактивных веществ, зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией): наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, преморбидные факторы риска, мотивы приобщения к азартной игре, манифестация, становление патологического влечения, формирование игрового абстинентного синдрома, толерантность. Выявлено влияние сочетанной (алкогольной, героиновой) зависимости, коморбидной эндогенной патологии (шизофрении) на формирование игровой зависимости. Описана клиническая картина игрового «опьянения» по основным компонентам психической сферы. Изучены основные клинические проявления игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у разных категорий больных с игровой зависимостью.
Изучены специфические, структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных. Выделены и описаны компоненты патологического влечения к игре: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный. Выделены и описаны уровни нарушений идеаторного компонента в структуре патологического влечения к игре. Определены степени интенсивности патологического влечения к игре. Проведен сравнительный анализ структуры и динамики патологического влечения к игре. Разработан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм.
Выделены и описаны варианты течения патологического влечения к игре. У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения к игре. У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный. У больных с коморбидной
психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения к игре.
Впервые исследованы показатели качества жизни больных с зависимостью от азартных игр. Показано использование этих показателей для планирования лечебно-реабилитационной программы.
Разработаны дифференцированные комплексные лечебно-реабилитационные программы зависимости от азартных игр для различных категорий больных.
Практическая значимость
Выделенные варианты течения игрового абстинентного синдрома у разных категорий больных с игровой зависимостью позволяют более дифференцированно подходить к психофармакотерапии игрового абстинентного синдрома.
Практическое применение шкалы количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм даёт возможность объективизировать оценку его тяжести.
Результаты изучения клинических структурных и динамических особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных лечебных программ.
Полученные данные по оценке качества жизни у пациентов с зависимостью от азартных игр позволят более точно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, тем самым влиять на продолжительность и качество ремиссий.
Разработана лечебно-реабилитационная программа для пациентов с зависимостью от азартных игр, включающая в себя стационарный и амбулаторный этапы.
Реализация результатов работы
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений МНПЦ наркологии, наркологических учреждений города Москвы, наркологических и психиатрических учреждениях города Рязани.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2004), IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (2006, Турция, Лара), на научно-практических конференциях Московского НПЦ наркологии (2005, 2006, 2007), 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (2006), Первом Восточно-Европейском конгрессе по психиатрии (2007, Греция, Салоники).
Положения, выносимые на защиту
Игровая зависимость, так же как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд клинико-динамических характеристик: период манифестации, становления, формирования патологического влечения, толерантность, игровой абстинентный синдром. На указанные клинические феномены оказывает влияние наличие сочетанной зависимости от психоактивных веществ и коморбидной психической патологии.
В структуре зависимости от азартных игр определяющим синдромом является патологическое влечение к игре. Оно проявляется следующими компонентами: идеаторным, аффективным, поведенческим, вегетативным. Идеаторный компонент имеет два уровня нарушений в зависимости от
глубины и тяжести расстройств. Для объективизации оценки тяжести патологического влечения к азартным играм необходим клинико-диагностический инструмент.
Динамика патологического влечения к игре имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной зависимости или коморбидной эндогенной патологии. Клинически проявляется следующими вариантами: постоянным, периодическим, трансформным, смешанным, витальным.
Показатели качества жизни необходимо определять и учитывать при составлении лечебно-реабилитационных программ для пациентов с зависимостью от азартных игр.
Лечебно-реабилитационная программа разделена на этапы, направлена на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников. Она включает в себя три составляющих: психофамакотерапевтическую, психотерапевтическую и социальную. Длительность и стойкость ремиссий игровой зависимости зависит от количества пройденных этапов лечебно-реабилитационной программы, а также от наличия сочетанной зависимости, эндогенной психической патологии.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 272 машинописных страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 323 наименований (178 работы отечественных, 145 — зарубежных авторов), содержит 16 таблиц, 8 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами.
Эпидемиология игровой зависимости. Вопросы классификации
Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьезных социальных и медицинских проблем в российском обществе (Зайцев В.В., 2000; Егоров А., Цыганков Б., Малыгин В., 2006; Короленко Ц.П., 1991 и др.).
Г.И. Григорьев с соавт. (2005) рассматривают игровую зависимость как разновидность патологической зависимости, число страдающих которой увеличивается с каждым годом.
По мнению Н. Скокаускас с соавт. (2004), число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 до 3,4%), а в некоторых регионах может достигать и 7,0%. Число патологических игроков среди подростков и юношей часто превышает среднее число патологических игроков среди взрослых не меньше, чем в два раза и достигает от 2,8% до 8,0%.
В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003). При этом около 60% населения хотя бы раз в год проводят свой досуг именно в игровых салонах. Учитывая закономерности зарубежных эпидемиологических исследований, можно предположить, что в настоящее время этой патологией, например, в Санкт-Петербурге страдает от 15 до 40 тысяч человек (там же).
Проблема патологической склонности к азартным играм широко освещена в зарубежной литературе (Moran Е.. 1970; Allcock С.С., 1986; Kassinove J.I., 1996; Black D.W., Moyer Т., 1998; Murray J, 1993). Ha основании эпидемиологических исследований выяснено, что этим расстройством в среднем страдает примерно 0,5% населения развитых стран, а в США - 0,5-1,5%, встречаясь наиболее часто у мужчин (Black D.W., Moyer Т., 1998).
Исследованиями Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) установлено, что в США играет от 2 до 3% взрослого населения. Расстройство чаще встречается у мужчин. При этом чаще оно встречается как у мужчин, чьи отцы играют, так и у женщин, чьи матери играют. Женщины, страдающие этим расстройством, чаще имеют мужей-алкоголиков. По сравнению с населением в целом среди родителей патологических игроков чаще встречается зависимость к алкоголю.
По данным R.A. Volberg (1996) в США количество «проблемных гемблеров» достигает 5% населения. По материалам R. Ladouceur с коллегами (1999) только за первую половину 90-х годов число проблемных гемблеров выросло в Канаде более чем на 75%.
В литературе имеются указания о наличии обратной зависимости между доходами населения и частотой азартных игр (Volberg R.A., 1994).
По оценкам специалистов, в Нидерландах насчитывается 200.000 проблемных игроков и 70.000 лиц с игровой зависимостью. По данным S. Schipper (2005) среди лиц, экспериментирующих с азартными играми, у 6-7% возникают серьезные проблемы. Среди них 1/3 соответствуют критериям «патологической зависимости от азартных игр». Стремление играть у них не уступает по своей силе влечению к алкоголю у алкоголиков. В Великобритании отмечается увеличение количества лиц, страдающих патологической склонностью к азартным играм и связанных с нею проблем (Griffiths М., 2004). Проведя анализ результатов 119-ти исследований по изучению распространенности патологической склонности к азартным играм Н. Shaffer с соавт. (1999) установили, что частота этого расстройства на протяжении жизни и в течение предшествующего исследованию года среди взрослых составила соответственно 1,6 и 1,14% (среди подростков соответственно 5,77 и 3,88%). Частота этого расстройства среди взрослых в Великобритании составляет 0,8%. Распространенность патологической склонности к азартным играм у пациентов с психическими расстройствами колеблется от 6 до 12%.
Результаты исследования G.W. Hall с соавт. (2000) показали, что патологическая склонность к азартным играм значительно больше распространена среди амбулаторных больных с кокаиновой зависимостью, чем в общей популяции.
По мнению G. Minchin (2006) проблемный гемблинг влияет как на социум, так и на уровень преступности. Отсутствие статистики по игровой зависимости как смягчающий фактор при вынесении приговора уголовным судом, возникает из-за неправильного понимания силы игровой зависимости, а это приводит к тому, что для злоупотребления наркотиками и алкоголем существует программа мер наказания, в то время как проблемный гемблинг часто предоставлен на усмотрения судьи. Нет системы мер наказания для гемблеров, что уменьшает вероятность их реабилитации и увеличивает вероятность рецидивов. Вопросы классификации игровой зависимости. Впервые патологическое влечение к азартным играм нашло свое отражение в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9)в1978году. Первую в России классификацию нехимических аддикций предложил Ц.П. Короленко (Короленко Ц.П., 1993; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000). Среди нехимических аддикций он выделил гемблинг наряду с аддикцией отношений, сексуальной, любовной, аддикцией избегания, работоголизмом, аддикцией к трате денег, ургентной аддикцией.
Ю.В. Попов и В.Д. Вид (1997) отмечают, что для диагностики патологического влечения к азартным играм состояние должно отвечать следующим критериям: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.
Лечение игровой зависимости (медикаментозное, психотерапевтическое)
По мнению В.В. Мадорского и В. А. Солдаткина (2006), «существенной особенностью гемблинга является его малокурабельность — эффективность лечения даже в современных комплексных вариантах, сочетающих индивидуальную и групповую психотерапию, психофармакотерапию и меры социальной реадаптации, составляет, по различным данным, от 5 до 30%». Психофармакотерапия. Для лечения игровой зависимости широко используются антидепрессанты. Описаны исследования применения кломипрамина (трициклического антидепрессанта), являющегося успешным при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (Hollander Е., Frenkel М., DeCaria С. et al., 1992; Dembinskas А., 2003). Из антидепрессантов СИОЗТ хорошо показали себя при лечении игровой зависимости флуоксетин, циталопрам, пароксетин (Hollander Е., Begaz Т., DeCaria С, 1998; Hollander Е., DeCaria С, Finkell J. et al., 2000; Zimmerman M., Breen R.B., Posternak M.A., 2002; Dembinskas A., 2003). S.W. Kim с соавт. (2002) отметили эффективность пароксетина в лечении пациентов с игровой зависимостью. Двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности пароксетина (Grant J.E., Kim S.W., Potenza M.N. et al., 2003) при патологическом гемблинге показали более высокую эффективность пароксетина, по сравнению с плацебо (у 59% против 49%), однако, эти различия не достигали достоверного уровня. В открытом испытании циталопрама у лиц с патологической склонностью к азартным играм у 87% участников достигнуто значительное улучшение по разным ее характеристикам (Zimmerman М. et al., 2002). E. Hollander с соавт. (1992) и СМ. DeCaria с соавт. (1996) установили эффективность в терапии патологического влечения к игре ингибиторов обратного захвата серотонина - кломипрамина.
Как справедливо утверждает В.В. Ханыков (2005), влечение к игре проявляется, прежде всего, идеаторно — в виде упорных навязчивых мыслей об игре и ярких представлений игровой ситуации, комбинаций и пр., а также нарушения логики и прогнозирования на этапе принятия решения об игре, в сочетании со сновидениями на эту тему. Поэтому абсолютно оправдано применение в случаях гемблинга нейролептиков без апатизирующего эффекта, но успешно работающих в направлении идеаторных расстройств и нормализации побуждений. Этим качествам вполне отвечает рисполепт.
Показана эффективность флувоксамина (Hollander Е., DeCaria С, Mari Е., et al., 1998) в редукции психопатологической симптоматики у больных патологическим гэмблингом. Е. Hollander et al. (2000) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по изучению эффективности флувоксамина у патологических азартных игроков отметили значимое улучшение в лечебной группе. В то же время С. Blanco et al. (2002) не обнаружили какого-либо значимого превосходства флувоксамина над плацебо. В своей лечебной программе A.M. Валеева, A.M. Карпов, СВ. Яковлева (2005) использовали нейролептик оланзапин в комбинации с психотерапией. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Saiz-Ruiz J. et al., 2005) установлено, что сертралин был не эффективнее, чем плацебо. При лечении игровой зависимости стали использовать антагонисты опиоидов, в частности налтрексон (Kim S.W., 1998; Kim S.W., Grant J.E., Adson D.E., Shin Y.C, 2001; Saarinen J., 2003). S.W. Kim и J.E. Grant (2001), проводившие лечение налтрексоном лиц, страдающих игровой зависимостью, отметили у них значительно меньшую сосредоточенность на мыслях об азартной игре, ослабление стремления играть и проявлений соответствующего поведения. По результатам исследования В.В. Ханыкова (2007), применение блокаторов опиатных рецепторов при игровой зависимости по авторской схеме явилось, с одной стороны, существенной составляющей лечебного процесса, с другой — подтвердило обоснованность концепции о ведущей роли эндорфинного подкрепления в нейрохимическом звене формирования игровой зависимости. G. Winokur и соавт. (1969) указывают, что зависимость от игры часто коморбидна биполярному расстройству. В этой связи J.A. Moskowitz (1980) рекомендует назначение препаратов лития для лечения патологического влечения к азартным играм. Получены данные о равной эффективности при патологическом гемблинге как лития, так и вальпроата (Pallanti S. et al., 2002; Hollander E. et al., 2005). B.B. Зайцев, А.Ф. Шайдулина (2003) для купирования сопутствующего игровой зависимости депрессивного синдрома также рекомендуют применять литий.
Есть научные исследования о положительном эффекте применения карбамазепина у больных игровой зависимостью (Haller R., Hinterhuber Н., 1994; Hollander Е.э Begaz Т., DeCaria С, 1998; Pallanti S., Quercioli L., Sood E., Hollander E., 2002). Психотерапия. Подходы к терапии зависимого поведения базируются на постулате, что все аддикции имеют общие психологические механизмы, и коррекция любой зависимости не может ограничиваться элиминацией данного способа зависимого поведения (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2001). Точки приложения психотерапии зависимого поведения: 1) низкая самооценка; 2) плохая переносимость фрустраций; 3) слабый контроль над импульсами. Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии, что позволяет добиться стойкого улучшения приблизительно в 50% случаев (Sharing recovery through Gamblers Anonymous, 1984). Среди методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия = терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация (Blaszczynski А.Р. с соавт., 1991; McConaghy N., Armstrong M.S., Blaszczynski A., et al., 1983.), реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов (Даренский И.Д., 2005; Bujold A., Ladouceur R., Sylvain С, et al., 1994; Sylvian С, Ladouceur R., Boisvert J.M., 1997). В работе с пациентами В.В. Зайцев (2000) проводит поэтапные психотерапевтические сессии, на которых последовательно решаются следующие задачи: диагностическая, психообразовательная, задача создания стратегии контроля над импульсом к игре, создание поддерживающей семейной среды, решение проблем, созданных в результате игровой зависимости. Автор отмечает, что «понимание игрового цикла помогло нам создать эффективную поэтапную когнитивно-поведенческую психотерапевтическую программу» (с. 293-294).
В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (2003) разработали поэтапную программу терапии гемблинга. Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап посвящен осознанию пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Используется и поведенческая терапия, целью которой является коррекция плохо адаптированных форм поведения, чаще всего с использованием техники, основанной на теории научения, в частности на классической теории оперантной обусловленности. При лечении игровой зависимости часто применяемым методом поведенческой терапии является системная сенсибилизация (Blaszczynski A., Silove D., 1995; McConaghy N., Armstrong M.S., Blazczynski A. et al., 1983). Сторонники поведенческой терапии рассматривают склонность к азартным играм как усвоенное дезадаптивное поведение, от которого можно отучить с помощью техник поведенческой терапии, разработанных на основе классической и оперантной теории научения (Barker J.C., Miller М., 1966; Seager СР., 1970; Roller К.М., 1972 и др.).
Когнитивная терапия постулирует, что от понимания индивидом структуры ситуации зависит его поведение и эмоциональное состояние. Главное в терапии помочь пациенту распознать ошибочность и безосновательность убеждений, которые приводят к плохо адаптированному поведению и неприятному психоэмоциональному состоянию. Имеются сведения и об успешном использовании аверсивной терапии (McConaghy N., Armstrong M.S., Blazczynski A. et al., 1983).
Преморбидные особенности личности
При анализе преморбидных особенностей личности у больных с зависимостью от азартных игр без сопутствующей патологии выявлены следующие типы в рамках средне выраженных акцентуаций характера (таблица 6). Наибольший удельный вес среди пациентов составили лица с неустойчивыми характерологическими особенностями (18 человек — 45,0%). На втором месте по встречаемости оказались пациенты с возбудимыми особенностями характера (10 человек - 25,0%). Истерические характерологические особенности в преморбиде выявлены у 5 пациентов (12,5%).
Кроме того, анализ особенностей преморбидной почвы больных первой группы показал, что в большинстве случаев (31 чел. - 77,5%) у них наблюдался в той или иной степени выраженности психический инфантилизм.
Во второй группе распределение преморбидных личностных особенностей было следующим. Более половины пациентов (52,1%) составили лица с возбудимыми (27 человек - 28,7%) и неустойчивыми (22 человека — 23,4%) характерологическими особенностями. Несколько меньший процент составили лица с истерическими характерологическими особенностями в преморбиде (18 человек - 19,2%). У 23,4% (22 человека) больных этой группы преморбидные характерологические особенности достигали уровня личностных расстройств.
Среди пациентов второй группы отмечался также высокий процент (52,1%) больных с психическим инфантилизмом.
Большинство семей, в которых воспитывались пациенты, относятся к дисфункциональным. В первой группе больных обращает на себя внимание высокий процент почти всех выделенных факторов. Во всех группах особенно высока встречаемость таких факторов как отсутствие одного родителя в результате смерти, развода или длительной разлуки. На втором месте эмоциональная депривация (отсутствие адекватного эмоционального контакта с родителями или значимыми другими лицами). Наиболее выраженная эмоциональная депривация отмечалась в третьей группе. В семьях встречалось как терпимое, так и нетерпимое отношение родителей к зависимости от алкоголя и наркотиков. При этом отмечалось нейтрально попустительское отношение к азартным играм. Настоящие данные получены по самоотчетам пациентов, по их субъективной оценке собственных причин приобщения, участия и удержания в азартной игре.
Приобщение к азартным играм в первой группе тесно связано с мотивацией на быстрый, легкий заработок, с переоценкой роли денег в жизни. Чаще первые пробы игры проходили в компании с целью развлечения, структурирования свободного времени. Первые небольшие выигрыши впечатляли и вселяли оптимизм относительно последующей игры, оставались в памяти надолго.
По мере формирования зависимости доминирующей мотивировкой становилась снятие дискомфорта от вынужденного, по тем или иным причинам, воздержания от игры. Не менее значимой мотивировкой выступала «игра как способ бежать от проблем».
Во второй группе первые эпизоды азартных игр проходили в ремиссионный период химической зависимости. Больные полностью прекращали употреблять алкоголь или наркотик и только играли. Основная мотивация - развлечение, способ бежать от проблем. Учитывая, что жизненный стиль у пациентов практически не менялся (несмотря на ремиссию) они также искали «безопасный» (для себя) способ получения удовольствия, считали игру отдыхом, приятным времяпрепровождением.
При сформированной зависимости от азартных игр у пациентов этой группы основными мотивировками выступали «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта» и «игра как способ бежать от проблем».
У пациентов третьей группы знакомство с азартными играми наблюдалось в межприступных периодах эндогенного заболевания. Больных привлекала обстановка, атрибутика игровых залов, возможность «выйти в люди», иллюзия нахождения в обществе, поддержания контакта с другими людьми. Кроме того, многие из пациентов этой группы не работали, и игра помогала им структурировать свободное время.
В процессе развития заболевания пациенты третьей группы также в большом проценте ответов на первый план ставили мотивировку «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта». Другой значимой мотивировкой у больных выступала «игра ради самой игры».
Таким образом, на этапе приобщения к азартным играм мотивировки к участию в игре отличаются у больных разных групп. Обращает на себя внимание, что по мере формирования игровой зависимости основной мотивировкой к азартной игре во всех трех группах больных выступает стремление к снятию состояния психического и физического дискомфорта, вызванного вынужденным воздержанием от игры.
Анализ клинической картины игровой зависимости, её динамики и течения у исследованных нами пациентов позволил выделить следующие клинические категории зависимости от азартных игр: манифестация игровой зависимости, становление игровой зависимости, толерантность.
После продромального периода (несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период манифестации заболевания. Манифестацию игровой зависимости мы определяем с момента появления патологического влечения к азартной игре, учащения эпизодов игры, снижения контроля за количеством проигранных денег и временем, проведенным за игрой.
Проведенное исследование показало, что у больных, страдающих игровой зависимостью без коморбидной патологии и химической зависимости, игровая зависимость манифестировала достоверно раньше (р 0,05) - в 21,1±4,2 года. У больных с зависимостью от психоактивных веществ манифестация игровой зависимости возникала в возрасте 27,5±2,7 лет. У больных, страдающих шизофренией, манифестация игровой зависимости возникала позже (30,5±3,8) по сравнению с пациентами других групп.
Под становлением игровой зависимости мы понимаем время от начала систематической игры до появления игрового абстинентного синдрома, формирование игрового абстинентного синдрома, появление и длительность игровых «запоев», (или постоянной формы игры), наличие светлых промежутков, рост толерантности.
Клинические проявления патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных
Патологическое влечение к азартным играм является наиболее значимым синдромом зависимости от азартных игр, также как патологическое влечение к психоактивным веществам (Иванец Н.Н., 1998; Галкин К.Ю., 2005; Чирко В.В., Демина М.В., 2005; Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2006 и др.). Настоящее исследование посвящено изучению клинических проявлений патологического влечения к азартным играм на различных этапах заболевания: игровой абстинентный синдром, этап становления ремиссии, ремиссионныи период. В качестве инструмента исследования использовалась разработанная шкала определения оценки тяжести патологического влечения к игре. Одновременно клиническому анализу подвергалось взаимодействие и соотношение патологического влечения к азартной игре и патологического влечения к психоактивным веществам. Также анализировалось взаимовлияние эндогенного процесса и патологического влечения к азартной игре. При оценке патологического влечения к игре, были выделены следующие компоненты: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный. Анализ структурных особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм, его клинической динамики, показал различия проявлений в выделенных группах больных. У больных первой группы патологическое влечение к азартным играм было наиболее интенсивное, генерализованное (29 человек - 72,5%) (в соответствии с описанием патологического влечения к алкоголю В.Б. Альтшулера, 1994). При возникновении влечения к игре, все мысли больного направлены на игровую тематику, суждения однобоки, устремлены только на реализацию влечения, отсутствует борьба мотивов и критика к происходящему. Выраженная эмоциональная охваченность предстоящей игрой. Поведение полностью подчинено доминирующей в этот момент идее.
Для иллюстрации приводим высказывание пациента. «Просыпаясь утром, сразу же возникает ощущение, что сегодня выигрышный день. Дальнейшие события дня вспоминаются с трудом, однако четко помню, как взял казенные деньги на игру, саму игру. Помню, как выиграл 60 тысяч, после чего планировал поиграть на 10 тысяч, чтобы 50 принести домой. Вышел из игрового зала без копейки денег».
В структуре патологического влечения ведущим являлся идеаторный компонент, он в большинстве случаев выходил на передний план (33 человека - 82,5%). Это выражалось в преобладании мыслей об игре над другими мотивациями и интересами личности. Мысли об игре захватывали настолько, что возможные отрицательные последствия игры не принимались во внимание и, как бы, не существовали.
Идеаторные расстройства в первую очередь проявлялись нарушениями первого уровня: стойкой верой в игровые «системы», в особый навык в игре, иллюзией контроля над выигрышем, в восприятии игры как способа зарабатывания денег, возможность вернуть долги, оптимизм относительно выигрыша. Подобные мысли полностью овладевали больным, вытесняя всё противоречащее доминирующей идеи. Борьба мотивов отсутствовала. Эти расстройства внешне выглядели психологически понятными и отличались от нормы лишь тем неадекватно большим местом, которое они занимали в психической жизни больного, что клинически соответствует определению сверхценных идей. Также у всех больных первой группы наблюдались в той или иной степени выраженности идеаторные нарушения второго уровня. Аффективные расстройства проявлялись сниженным настроением, сопровождающимся непродолжительными приступами тревоги. Проявления дисфории были минимальны. Выраженность дисфории высоко коррелировала с эпилептоидными и возбудимыми личностными особенностями, в меньшей степени с неустойчивыми и истерическими личностными особенностями. Отмечались нарушения сна, аппетита.
Поведенческие расстройства в структуре патологического влечения к игре в этой группе были наименее выражены и проявлялись с различной интенсивностью у 13 (32,5%) больных. Они выражались в проносе игральных карт в стационарное отделение, организации групповой игры с вовлечением других больных; заключении пари со ставками на телевизионные футбольные матчи; игре в компьютерные, карточные и другие игры; стремлении к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу и др. У 5-ти больных (12,5%) перед засыпанием при закрытых глазах наблюдалось появление ярких «видений» вращающегося табло автомата. Вторая группа пациентов характеризовалась также интенсивным (по сравнению с первой группой) патологическим влечением к игре. Но у 73 пациентов (77,6%) аффективные расстройства выступали на передний план и преобладали над идеаторными. Наблюдались: дисфория, эмоциональная лабильность, тревога.
Идеаторный компонент был представлен в основном расстройствами первого уровня и проявлялся в отстаивании возможности играть, убеждении, что азартные игры не могут стать причиной болезни, что игра полностью подконтрольна им. Отмечалось отсутствие критики, проявляющееся в полном отрицании патологической зависимости от игры как проблемы. Осознавая проблемность алкогольной или наркотической зависимости, они расценивали игру как «забаву», «отдых», «разрядку», а большие проигрыши, долги, связанные с игрой объясняли временным невезением, либо отрицали в этом наличие проблемы. При этом рассуждали о «реальных» возможностях и перспективах их быстрого погашения. Даже госпитализацию по поводу зависимости от игры объясняли желанием отдохнуть, «отлежаться», восстановить силы, расшатанные алкоголем или наркотиком, требуя при этом проведения дезинтоксикационных мероприятий (плазмофорез, чтобы «почистить кровь»).
Поведение соответствовало модальности аффекта. В 50% (47 человек) случаев наблюдалась конфликтность, психопатоподобное поведение: снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания, стремление поставить себя в особое положение и др. Поведенческий компонент патологического влечения к игре по своим проявлениям почти не отличался от такового в первой группе больных, с той лишь разницей, что психопатоподобные проявления выступали на передний план и преобладали.
