Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8-29
1.1 Психопатологические аспекты игровой зависимости 8-16
1.2 Патологическое влечение к азартным играм 16-18
1.3 Психотерапия игровой зависимости 18-29
Глава 2. Материал и методы исследования 30-50
2.1 Общая характеристика клинического материала 30-40
2.2 Характеристика методов исследования 40-45
2.3 Статистические методы исследования 46-50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51-131
3.1 Выделение психотерапевтических мишеней для работы с пациентами, зависимыми от азартных игр 55-65
3.2 Психотерапия патологического влечения к азартным играм 66-82
3.3 Психотерапия больных зависимостью от азартных игр с суицидальной настроенностью 83-93
3.4 Последовательность выполнения психотерапевтической программы 94-97
Глава 4. Оценка эффективности разработанной психотерапевтической программы 98-112
Заключение 113-129
Выводы 130-131
Приложение 132-180
Список литературы 181 -192
- Психотерапия игровой зависимости
- Характеристика методов исследования
- Психотерапия больных зависимостью от азартных игр с суицидальной настроенностью
- Оценка эффективности разработанной психотерапевтической программы
Введение к работе
Актуальность исследования.
Исследования многих современных ученых свидетельствуют о том, что игровая зависимость относится к нехимическим (поведенческим) формам аддикции (Анохина И.П., 1995, 2004; Арзуманов Ю.Л., 2004; Егорова А.Ю., 2005; Скобелин В.В., 2005; Шемчук Н.В., Ошевский Д.С., 2005; Milkman H., Sunderwirth S., 1987; Marks I., 1990; Brown R.I.F., 1993; Potenza M.N., 2001; Sanju George, Vijaya Murali, 2006). В этих случаях объектом зависимости является не психоактивное вещество как при химической зависимости (алкоголизме, наркомании), а поведенческий паттерн. Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют, что при зависимости от азартных игр, как и при химической зависимости, отмечается снижение чувствительности «системы награды» (Bechara A., 2001; Cavedini P., Riboldi G., Keller R. et al., 2002; Reuter J, Raedler M., Rose M. et al., 2005). Zack M. и Poulos K. (2004) подтверждают важную роль катехоламиновых структур в формировании игровой зависимости. К настоящему моменту проведены исследования, посвященные этиологии, диагностике, клинике, психопатологии игровой зависимости (Винникова М.А. с соавт., 2004; Дудко Т.Н., 2005, 2008; Солдаткин В.А., Бухановский А.О., 2005; Даренский И.Д., 2006; Бузик О.Ж., 2006, 2007, 2008; Агибалова Т.В., 2007; Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Pallanti S., Decaria C.M. et al., 2005). Продолжает изучаться клинико-динамическая картина игровой зависимости, синдром патологического влечения к азартным играм, идет поиск лекарственных средств, способствующих редукции психопатологической симптоматики у данной категории пациентов. Много исследователей занято вопросами лечения игровой зависимости, поскольку среди всех болезней зависимости данная нозология является менее курабельной (А.Е. Бобров, 2007). Актуальность разработки методов лечения также обоснована тем, что игровая зависимость тесно связана с повышенной суицидальной готовностью (Ломакина Г.В., Набиркин Г.А., 2006; Солдаткин В.А., 2009).
Таким образом, на сегодняшний день накоплено много научных данных о факторах, предрасполагающих к возникновению зависимости от азартных игр, наследственности, преморбидных личностных особенностях, клинических проявлениях, психопатологических нарушениях, структуре и динамике патологического влечения к игре, игровом «опьянении», игровом абстинентном синдроме (Дудко Т.Н., Бондаренко С.Н., 2004, 2005; Даренский И.Д., 2005; Бузик О.Ж., 2008 и мн. др.).
Одновременно с этим, явно недостаточно исследований, в которых разрабатываются научно обоснованные комплексные дифференцированные программы лечения больных игровой зависимостью. Предлагаемые психофармакотерапевтические методы, так же как и психотерапия не имеют четкой системы и алгоритмов. В большей степени это относится к психотерапии. Имеющиеся работы по психотерапии игровой зависимости не учитывают всего комплекса клинических проявлений, особенностей личности и динамики патологического влечения (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003; Солдаткин В.А., Бухановский А.О., 2005). Не разработаны научно обоснованные подходы к применению тех или иных психотерапевтических методов. Имеющиеся исследования разноречивы и отражают лишь взгляды отдельных психотерапевтических школ и направлений.
В связи с этим, наиболее актуально в настоящее время определить степень адекватности всего психотерапевтического континуума с учетом клинических особенностей, патологического влечения к азартным играм в условиях комплексного подхода к лечению. У пациентов с игровой зависимостью определяется высокий уровень психической незрелости, инфантилизма (Скобелина В.В., 2005; Бузик О.Ж., 2008), что необходимо учитывать в подборе психотерапевтических методик. Другим аспектом этих пациентов являются проявления патологического влечения к игре, особенно идеаторного компонента (Винникова М.А. с соавт, 2004; Бобров А.Е., 2007; Дудко Т.Н., 2008; Бузик О.Ж., 2008), что также определяет специфическую направленность психотерапевтического пособия этим больным. Необходимо из всего многообразия существующих методик и техник определить наиболее оптимальный комплекс психотерапевтического воздействия. Всё вышеизложенное определило цель настоящего исследования.
Цель исследования:
разработка комплексной дифференцированной психотерапевтической программы для больных зависимостью от азартных игр.
Задачи исследования:
-
Выделить и описать мишени для проведения психотерапии у больных зависимостью от азартных игр.
-
Определить и обосновать методы психотерапии, в соответствии с выделенными мишенями, в составе психотерапевтической программы для больных с игровой зависимостью.
-
Разработать алгоритм применения психотерапевтической программы в зависимости от этапа лечебного процесса.
-
Оценить эффективность разработанной психотерапевтической программы для больных с зависимостью от азартных игр.
Научная новизна.
Изучены и систематизированы мишени психотерапии у больных с зависимостью от азартных игр, определяющиеся клиническими особенностями, динамикой и компонентами патологического влечения к азартным играм, индивидуальными психопатологическими нарушениями, наличием суицидальных мыслей и тенденций.
Обоснован интегрированный подбор психотерапевтических методов с учетом выделенных мишеней. На этой основе определены особенности психотерапевтической стратегии и тактики у больных с игровой зависимостью.
Определен удельный вес и роль психотерапии в комплексной лечебной программе пациентов с зависимостью от азартных игр в соответствии с этапом лечебного процесса.
На основе анализа эффективности разработанной психотерапевтической программы выделены наиболее успешные модели психотерапевтического воздействия для данной категории больных.
Практическая значимость.
Результаты исследования имеют важное практическое значение для лечения больных с зависимостью от азартных игр. Выделенные мишени психотерапии позволяют осуществлять более адекватный подбор психотерапевтических методик и максимально индивидуализировать лечебный процесс. Дифференцированный подход к назначению психотерапии в зависимости от этапа заболевания позволяет влиять на качество, стойкость и продолжительность ремиссий, снижать высокий суицидальный риск данной категории больных.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертации используются при организации работы наркологических учреждений города Москвы, при преподавании специализированных курсов студентам и курсантам кафедры прикладной психологии и психотерапии Института дополнительного профессионального образования РУДН (г. Москва). Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии. Научные положения работы используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2008, 2009); на научно-практических конференциях Московского НПЦ наркологии (2007, 2008, 2009), 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (2006), I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009).
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, перечень которых приводится в автореферате.
Структура и объем диссертации.
Психотерапия игровой зависимости
Подходы к психотерапии зависимого поведения базируются на постулате, что все аддикции имеют общие психологические механизмы, и коррекция любой зависимости не может ограничиваться элиминацией данного способа зависимого поведения (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2001). Авторы определяют следующие точки приложения психотерапии зависимого поведения:
1) низкая самооценка;
2) плохая переносимость фрустраций;
3) слабый контроль над импульсами.
По мнению В.В. Мадорского и В.А. Солдаткина (2006), «существенной особенностью гемблинга является его малокурабельность -эффективность лечения даже в современных комплексных вариантах, сочетающих индивидуальную и групповую психотерапию, психофармакотерапию и меры социальной реадаптации, составляет, по различным данным, от 5,0 до 30,0%».
В настоящее время известно и практически используется около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и около 200 - для детей и подростков (Kazdin, 1994, Пуговкина О.Д. с соавт., 2009). Среди методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия - терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация (Blaszczynski А.Р. с соавт., 1991; McConaghy N., Armstrong M.S., Blaszczynski A., et al., 1983.), реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов (Bujold A., Ladouceur R., Sylvain С, et al., 1994; Sylvian С, Ladouceur R., Boisvert J.M., 1997; Даренский И.Д., 2005).
Приверженцы поведенческой терапии рассматривают игровую зависимость как «усвоенное дезадаптивное поведение», от которого можно отучить с помощью техник поведенческой терапии, разработанных на основе классической и оперантной теории научения (Barker J.C., Miller М., 1966; Seager СР., 1970; Koller К.М., 1972 и др.). Основная цель поведенческой терапии - коррекция плохо адаптированных форм поведения, чаще всего с использованием техники, основанной на теории научения, в частности, на классической теории оперантной обусловленности. Наиболее часто применяемым методом, в рамках поведенческой терапии, при лечении игровой зависимости является системная сенсибилизация (Blaszczynski A., Silove D., 1995; McConaghy N., Armstrong M.S., Blazczynski A. et al., 1983).
Специалисты, работающие с патологическими игроками, достаточно часто используют когнитивно-поведенческие методы психотерапии, что позволяет добиться стойкого улучшения приблизительно в 50,0% случаев (Sharing recovery through Gamblers Anonymous, 1984).
Методы лечения когнитивно-поведенческой терапии представляют собой сочетание техник когнитивной и поведенческой терапии, которые нацелены на изменение когнитивного функционирования и поведения азартных игроков. Целый ряд исследователей показал эффективность этих методов в лечении лиц, страдающих зависимостью от азартных игр (Sharpe L., Tarrier N., 1993; Petry N.M., 2002; Ladouceur R. et al., 2002; Echeburua E. etal., 1996,2000).
Когнитивная терапия направлена на коррекцию когнитивных ошибок, что в свою очередь снижает мотивацию к азартной игре. R. Ladouceur et al. (2001) установили, что после лечения у пациентов улучшается контроль над проблемой и собственная эффективность. Кроме того, авторы сделали вывод о большей эффективности групповой когнитивной терапии.
Когнитивная терапия постулирует, что от понимания индивидом структуры ситуации зависит его поведение и эмоциональное состояние. Главное в терапии помочь пациенту распознать ошибочность и безосновательность убеждений, которые приводят к плохо адаптированному поведению и неприятному психоэмоциональному состоянию. Имеются сведения и об успешном использовании аверсивной терапии (McConaghy N., Armstrong M.S., Blazczynski A. et al., 1983).
Отечественные ученые В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (2001, 2003) в работе с пациентами проводят поэтапные психотерапевтические сессии, на которых последовательно решаются следующие задачи: диагностическая, психообразовательная, задача создания стратегии контроля над импульсом к игре, создание поддерживающей семейной среды, решение проблем, созданных в результате игровой зависимости. В.В. Зайцев (2000) отмечает, что «понимание игрового цикла помогло нам создать эффективную поэтапную когнитивно-поведенческую психотерапевтическую программу» (с. 293-294). Эффективна групповая психодинамическая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Психотерапевтическая работа включает проработку отношения пациентов к деньгам как к символическому эталону различных аспектов их самооценки (Зайцев В.В., 2003).
Учитывая патогенетический механизм возникновения нехимических зависимостей, В. А. Лоскутова (2007) считает целесообразным комбинированное использование бихевиорально-когнитивной психотерапии и серотонинергических препаратов, в частности эсциталопрама (ципралекса).
А.А. Магалиф (2006) при лечении больных игровой зависимостью применяет «Методику виртуального разрушения игрового образа». При этом на первом этапе лечения автор использует рациональную позитивную психотерапию в комбинации с антидепрессантами (флюоксетин, паксил, ципрамил, саротен), атипичными нейролептиками (эглонил) и транквилизаторами (феназепам).
В.В. Мадорский и В.А. Солдаткин (2006, с. 302) в качестве основополагающего подхода для работы с пациентами используют стратегическую семейную терапию Д. Хейли. Семейная терапия используется ими на фоне психофармакотерапии (клоназепам, антиконвульсанты, СИОЗС, атипичные нейролептики в малых дозах).
Похожую точку зрения высказывает И.Д. Даренский (2005). По его мнению, психотерапия должна проводиться после медикаментозного устранения аффективных расстройств и астенических явлений и является полимодальной. Рациональная психотерапия направлена на раскрытие основных механизмом, ускоряющих рецидив, управляющих и вносящих вклад в хаотический образ жизни игрока. Целесообразно проведение и гипносуггестивной психотерапии. Поведенческая психотерапия состоит в применении системной десенситизации и «скилл-терапии». Завершает курс лечения групповая психотерапия с клиническими ролевыми играми.
И.В. Лютина и И.Д. Даренский (2007) предложили свою оригинальную методику работы с больными игровой зависимостью. Для оценки мотивации пациента на лечение они предлагают ему до начала основного курса лечения в течение двух недель выполнять рекомендации врача, которые могут показаться вычурными и обескураживающими: не есть мясо, собирать мусор возле храма или оказывать бескорыстную помощь детскому дому. При этом больным разъясняют, что подобные действия помогают научиться владеть эмоциями и сделать их подконтрольными сознанию. Дальнейшая терапия включает пять ежедневных сеансов формирования условно-рефлекторного неприятия места, обстановки и других атрибутов, связанных с игрой.
A.M. Валеева и соавторы (2005) считают, что главная задача психотерапии - определение потребности, которая реализуется посредством зависимости, и поиск конструктивного варианта ее решения. В качестве одного из методов работы с подсознанием использовались техники телесно-ориентированной психотерапии.
А.И. Григорьев с соавторами (2005), полагают, что традиционные подходы к рассмотрению эффективности терапии по продолжительности ремиссии нуждаются в дополнении оценкой коморбидных психосоматических заболеваний.
По мнению П.И. Сидорова (2005), био-психо-социальная синергетическая модель зависимого поведения требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации психопрофилактики и коррекции. Субъектом профилактической деятельности должен стать новый класс специалистов-превентологов, профессионально занимающихся «самосохраняющим» поведением.
Используя метод психодрамы для лечения больных игровой зависимостью А. Щербаков с соавторами (2003) описывают четыре его этапа. Первый этап - создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с обозначением «Провокатора» и «Судьбы». Второй этап -работа с генограммой (интрапсихическое дистанцирование от «семейного наследия»). Третий — разыгрывание истории о собственном «Большом марафоне». Четвертый - проработка раннего детского опыта и сегодняшних проблем.
Характеристика методов исследования
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический и статистический методы исследования.
В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования: «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного с зависимостью от азартных игр», включающая анамнестические сведения, данные о наследственности, оценку преморбидного статуса, формирования зависимости, наличие сопутствующей патологии, оценку психопатологической симптоматики на различных этапах заболевания, патологического влечения к азартным играм на различных этапах заболевания, проводимой психофармакотерапии и психотерапии.
Для оценки тяжести и структуры патологического влечения к азартным играм в динамике использовалась специальная шкала (Бузик О.Ж., 2008).
Для диагностики механизмов психологической защиты была применена методика «Индекс жизненного стиля - LSI» (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979) в адаптации Л.И. Вассермана (1999), оценки степени выраженности 8 основных механизмов защиты: отрицания, проекции, регрессии, компенсации, интеллектуализации, замещения, реактивных образований и вытеснения.
При исследовании эффективности и безопасности комплексного лечения применялись шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (Hamilton M., I960, 1967), которая обеспечивает способ оценки тяжести депрессивной симптоматики в динамике. Нами применялась версия шкалы, состоящая из 21 пункта. Также использовалась шкала Монтгомери - Асберга для оценки депрессии (MADRS) (Montgomery S.A., Asberg М., 1978, 1979), шкала самооценки депрессии Бека, общего клинического впечатления (CGI-I), побочных эффектов (UKU).
Методы психотерапии
Психотерапевтическое лечение проводилось в соответствии с тремя основными психотерапевтическими направлениями: концепцией Трансакционного Анализа - системы психотерапии для личностного роста и личностных изменений (Берн Э., 1988; Ware Р., 1983; Joines V., 1986; Hoyt М., 1989), когнитивно-поведенческой психотерапии по модели А. Бека (1964, 1976, 1990, 1993) и А. Эллиса (1962) и нейролингвистического программирования (Р. Дилтс, 1976; Д. О Коннор, Д. Сеймор, 1976; Р. Бендлер, Д. Гриндер, 1978).
Когнитивную психотерапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании «машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. Таким образом, техники когнитивной психотерапии нацелены на видоизменение негативных или саморазрушительных автоматических мыслительных процессов или восприятия, прямо или косвенно отрицая, ставя под сомнение или реконструируя восприятие или понимание пациентами самих себя и своих жизненных ситуаций.
Психотерапевтическое лечение было индивидуальным, соблюдались общие принципы когнитивно-поведенческой психотерапии:
1. Создание прочного психотерапевтического альянса.
2. Сотрудничество и активное участие самого пациента в процессе психотерапии.
3. Ориентировка на цель и фокусировка на проблеме.
4. Обучение противорецидивным навыкам.
5. Структурирование сессий.
6. Направление на распознавание и оценку «ошибок мышления» и формулирования адаптивных ответов.
7. Техники когнитивно-поведенческой психотерапии направлены на изменение мышления, настроения, поведения пациента.
Реализация вышеизложенных принципов на практике достигалась следующими моментами:
- перед началом когнитивно-поведенческой психотерапии врач рассказывает о методе и его особенностях.
- с пациентом заключается контракт на основе информированного согласия.
- врач постоянно наблюдает за поведением, мышлением, невербальными проявлениями (мимикой, позой, жестами) пациента и ведёт себя не директивно.
- пациент обязательно ведет дневник, куда записывает мысли, эмоции, описывает свое поведение в стрессовых ситуациях. Техники поведенческой психотерапии направлены на обучение пациента таким способам поведения, которые исключают дискомфорт, неадекватную реакцию или болезнь, работая прежде всего с симптомом (зависимым поведением), считая симптом составной частью болезни.
Использовался сократический диалог — искусство находить истину путем установления противоречий в суждениях пациента.
Со всеми больными использовался контрактный метод трансактно-аналитического направления психотерапии. Контрактный метод в Трансакционном Анализе (Берн Э., 1988; Джеймс М., Джонгвард Р., 1993) применялся нами со всеми пациентами и служил неким процессуальным регулятором в отношении «врач-пациент». Этот метод призван, как защитить пациента, так и оценить его достижения психотерапевтической работы и быть ответственным за ее результаты. Контракт имеет две стороны: административную и процессуальную. Административная заключается в том, что с больным заключается стандартный договор на оказание медицинских услуг с подписанием информированного согласия со стороны пациента. Процессуальная сторона оговаривает, каких изменений хотел бы добиться пациент, что он и врач могли бы для этого делать или не делать, по каким признакам они могли бы узнать о достаточности терапии и выполнении контракта. Контракт заключается между «Взрослым» эго-состоянием пациента (состояния «Я», действующего по общеизвестному принципу «здесь и теперь») врача, с «согласия» эго-состояния «Ребенка» (состояния «Я», использующего наборы поведения, мыслей и чувств, актуальные для детского возраста) врача и пациента, и под покровительством эго-состояния «Питающего Родителя» (состояния «Я», воспринятого у родительских фигур, максимально способствующего росту и развитию) врача и пациента.
Нейролингвистическое программирование метод психотерапии, который является междисциплинарной интегративной концепцией. Базируется на следующих постулатах:
1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формируются и «программы» стереотипов поведения и жизнедеятельности путем закрепления внушения значимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний, сопровождающихся стрессовыми состояниями сознания.
2. Большая часть «программы» не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Информацию «программы» можно считать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в человеке.
3. Все поведенческие стереотипы имеют адаптивные функции и возможно их «перепрограммирование» (самопрограммирование) на новые, более адаптивные стереотипы.
4. Нейролингвистическое программирование акцентирует внимание на «подстройке» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним.
Психотерапия больных зависимостью от азартных игр с суицидальной настроенностью
Многие исследователи отмечают, что у больных с зависимостью от азартных игр часто возникают суицидальные мысли (Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н., 2005; Ломакина Г.В., Набиркин Г.А., 2006; Бобров А.Е., 2008; Солдаткин В.А., 2009; Frank M.L., 1991; Thompson W.N., 1996; Petry N.M., 2002; Kausch О., 2003). По данным разных исследователей, от 13 до 20% зависимых от азартных игр совершают суицидальные попытки (Frank M.L., 1991; Thompson W.N., 1996; Petry N.M., 2002).
При исследовании нашей выборки пациентов, зависимых от азартных игр, было выявлено, что различные суицидальные идеи возникали у 38-ми человек, что соответствует 40,4% случаев (таблица ). Больные рассказывали, что мысли о самоубийстве чаще возникали в связи с финансовой задолженностью, после очередного значительного проигрыша. Пациенты так описывали свое состояние: «хочется убежать далеко, далеко в тайгу, и там повеситься», «у меня один выход - умереть», «все со мной замучились, мне надо умереть и всё наладится». В период игрового абстинентного синдрома суицидальные мысли носили стойкий характер и сохранялись до 5-7 дней.
Суицидальные попытки совершали 7 пациентов всей выборки (таблица 15). Указанные действия носили, как правило, демонстративно-шантажный характер. Чаще больные совершали суицидальные попытки после общения с кредиторами, в ответ на требования вернуть долги.
Мы проанализировали мотивы суицидальных мыслей и поступков исследуемой выборки пациентов, зависимых от азартных игр в анамнезе. Было выявлено два доминирующих мотива. Часть больных думали о самоубийстве, желая положить конец своим страданиям, ощущению безысходности и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорили о «невыносимости» и «усталости». Другая часть пациентов признавалась, что думали о самоубийстве и шли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытался таким образом вернуть любовь, доверие или расположение эмоционально значимого человека. А кто-то — показать близким, что нуждаются в помощи. Часто наблюдалось одновременное наличие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивньтх стремлений. Из 94 обследованных нами пациентов, у 3 8 (21 в основной и 17 в контрольной группе) отмечались суицидальные идеи; у 7 (4 в основной и 3 в контрольной группе) суицидальные действия. Таким образом, почти у половины больных исследуемой группы отмечался суицидальный риск. Из 45 пациентов 26 (58%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 5 человек (11%) объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов— 14 человек (31%) обнаружилась комбинация этих мотивов.
Полученные данные свидетельствуют о высоком суицидальном риске в изученной выборке пациентов, что диктует необходимость учета указанных расстройств при проведении лечения.
Антисуицидальный контракт
Антисуицидальный контракт как технический психотерапевтический метод предложен Drye, Goulding & Goulding (1973) в виде соответствующей расписки, где потенциальный суицидиент обязуется не совершать суицид в течение определенного времени. В литературе по психотерапии больных с суицидальными идеями рекомендуется выражать антисуицидальный контракт следующим предложением: «Я буду (будущее или неопределенное время) здесь, чтобы я между тем не чувствовал или не думал» (Clarkson Р., 1992; Mothersole G.,1996). Основатель психосинтеза Роберто Ассаджоли приводит следующий текст договора с парасуицидиентом: «Вы понимаете всю серьезность того, что совершили. Устоявшийся порядок и, в некотором смысле, мой долг требуют, ради вашей собственной безопасности, поместить вас в лечебное заведение. Но существует альтернатива, которую я вам
предлагаю: если вы дадите мне слово чести не совершать больше попыток самоубийства в течение определенного периода времени (обычно мы оговариваем один месяц; в более серьезных случаях — одну неделю), то я готов начать с вами курс интенсивного психотерапевтического лечения. Вы понимаете всю серьезность последствий для себя самого, а косвенно и для меня, если еще раз попытаетесь совершить самоубийство в течение этого периода. Поэтому, если вы чувствуете, что в достаточной мере контролируете себя, чтобы искренне дать мне слово не предпринимать никаких новых попыток самоубийства в течение этого короткого периода времени, то я готов пойти на риск. По истечении этого времени вы будете достаточно знать о психотерапии и общих возможностях этого метода лечения, чтобы самому судить, готовы ли вы и хотите ли и дальше придерживаться данного вами слова, или же - если почувствуете, что не сможете дать мне слово еще раз - вы по своей воле останетесь в лечебном заведении. Там мое лечение может быть продолжено, но при этом у вас будет внешняя защита от вашего стремления к самоубийству» (1997) (цит. по Д.И. Шустову, 2000). Р. Асаджоли отмечал положительный результат во всех случаях применения этого метода. Potheram (1987) описывает экспресс-методику выявления группы риска пациентов в отношении совершении суицида, где у выявленных лиц берут подписку о нссуициде. Существуют и возражения против этой методики, основанные на том, что антисуицидальный контракт, якобы, более необходим психотерапевту для нейтрализации собственной тревоги, нежели пациенту; контракт не должен быть альтернативой собственно кризисному вмешательству; контракт не может иметь какой-либо юридической ценности (Leenars A., Wenckstern S., 1999).
В нашем исследовании, с 35-ю пациентами основной группы проводилось заключение антисуицидального контракта. Необходимость заключения такого контракта диктовалась либо суицидальными мыслями, выявленными в ходе беседы, либо наличием суицидальных идей, парасуицидов в анамнезе. С частью пациентов (14 человек) антисуицидальный контракт был заключен даже при отсутствии указанной выше симптоматики, поскольку после тщательного изучения анамнеза было сделано заключение о необходимости подобной процедуры, которая могла бы существенно уменьшить конфликтную напряженность во внутриличностной сфере. Как правило, большая часть пациентов, активно высказывавших суицидальные мысли, с пониманием относилась к заключению контракта, испытывая чувства облегчения и релаксации. Часть пациентов (6 человек) демонстрировали реакции протеста и негативизма, что могло приводить к ухудшению общей симптоматики, обострению патологического влечения к азартным играм. В этих случаях заключался контракт на несамоповреждение - более мягкий вариант атисуицидального контракта, необходимый, чтобы избежать акцентуации реакций протеста и негативизма. Для купирования этих реакций проводились дополнительные психотерапевтические сессии, осуществлялась дистантные формы психотерапии для поддержки между сессиями.
В таблице 16 приводятся данные об эффективности психотерапевтического вмешательства у пациентов, с которыми был заключен антисуицидальный договор. Катамнестическое наблюдение после заключения контракта — в течение одного года.
В основной группе отмечаются достоверные отличия по такому показателю как «желание умереть» и субшкале «суицидальные действия».
Из таблицы 17 видно, что в контрольной группе после проведения психофармакотерапии суицидальные идеи оставались высокоактуальны для пациентов. Особенно это касается показателей «желание умереть» и «актуальные суицидальные идеи с размышлениями о способе самоубийства, отсутствие намерения действовать». Значение показателя «активные неспецифические мысли о самоубийстве» уменьшилось вдвое.
Оценка эффективности разработанной психотерапевтической программы
Оценка эффективности психотерапии в наркологии остается недостаточно разработанной. Отсутствуют общепринятые критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных, в том числе больных с зависимостью от азартных игр. Большинство исследований показывают, что критерий снижения патологического влечения не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности психотерапии. Одна из целей психотерапевтического вмешательства - это создание постоянно функционирующих изменений, а не только снятие отдельных симптомов и синдромов. Оценка результата, основанная на критерии продолжительности ремиссии, не отражает качества ремиссии, внутриличностных изменений, полноты жизненного функционирования, и эффективности проводимой психотерапии.
Р.Д. Тукаев (2004) говорит о кризисе научности современной психотерапии. Среди наиболее значимых проявлений кризиса выделяются следующие три.
1). Имеющиеся психотерапевтические направления, школы и целительские практики представляют единый континуум, сущностное разграничение их весьма затруднено, а практическое зачастую представляет волюнтаристский акт.
2). В направлениях психотерапии нередко отсутствует дифференциация клинического и психологического подходов в силу априорного признания собственных психотерапевтических приемов и методов универсальными и всесильными.
3). Обширная психотерапевтическая практика не имеет адакватного универсального оценочного инструментария, что приводит не только к несоответствию внутренних и внешних оценок эффективности разных форм психотерапии, но и позволяет ставить под сомнение наличие эффекта психотерапии в принципе. Вместе с этим, автор делает оговорку, что «в 80-90-х годах нами, для оценки результатов клинической психотерапии психогений и экзогенно-органических заболеваний, разработаны системно-нозотипический подход и критерии оценки эффективности психотерапии (Тукаев Р.Д., 2003), принципиально близкие критериям школы Б.Д. Карвасарского, но позволявшие получить единую интегрированную оценку» (с. 102). По мнению Р.Д. Тукаева (2004) применение доказательного подхода к оценке эффективности психотерапии нельзя рассматривать однозначно, в силу наличия «человеческого фактора». С одной стороны не возможно применить двойной слепой метод, с другой - трудности с рандомизацией пациентов (и психотерапевтов). По мнению автора «современная методическая основа оценки эффекта лечения неизбежно опирается на поляризованные, оппонирующие друг другу частные теории психотерапии, что снижает объективность оценок». Оценка эффективности психотерапии, по мнению исследователя, должна опираться на повторную критериально диагностическую оценку по актуальной классификации болезней с использованием стандартизированных клинико-диагностических опросников, приданных действующей классификации болезней и оценивающих не только наличие, но и интенсивность критериальных симптомов и синдромов.
Т.В. Агибалова (2007, 2008) предлагает оценивать психотерапевтическое лечение наркологических пациентов, в том числе и с зависимостью от азартных игр, по объективным признакам (формализованные шкалы оценки и самооценки симптоматики), субъективным признакам (динамика психического статуса), а также по наличию нежелательных явлений в ходе психотерапии.
Различные зарубежные психотерапевтические направления подходят к оценке эффективности психотерапии по-разному. Одни исследователи для оценки результатов психотерапии используют стандартные личностно-ориентированные тестовые методики (Vora S., Layman W.A., Mann Е.Т., Danesino A., 1977; Morrison J.K., Teta D.C., 1998; Ahrens S., 1982; Kordy H., von Rad M., Senf W., 1989; Hashimoto M., 1991; Firth M.T., 1992). Другие, изучают реализацию целей и задач, которые ставились психотерапевтической методикой, а результаты терапии объясняют усвоением пациентами парадигмы данной методики и лежащими в её основе механизмами (Williams G.W., Barton G.M., White А.А., Won H.Br., 1976; Malan D.H., Balfour F.H., Hood V.G., Shooter A.M., 1976; Young R.C., Glick D., Hargreaves W.A. et al., 1979; Bouchal M., Skoda C, 1991; Heuft G., Senf W., Wagener R. et al., 1996). Следующая группа исследователей использует разработанные ими для оценки результатов психотерапии клинико-психометрические шкалы (Kaltreider N.B., DeWitt K.N., Weiss D.S., Horowitz M.J., 1981; Rudolf G., Porsch U., 1986; Rudolf G., 1991). И, наконец, целый ряд авторов когнитивно-поведенческой ориентации для оценки результатов психотерапии использует стандартизированные клинические опросники и шкалы (McKay D., Todaro J., Neziroglu F. et al., 1997; Lidbeck J., 1997; Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Day A., Baker F., 2000; Dowrick C, 2000; Ward E., 2000; Beck A., Steer R., 1987; Firth M.T., 1992; Cooper P., Osborn M., Gath D., Feggetter G., 1982).
Оценка результатов психотерапии с позиций доказательной медицины совпадает с таковой для психофармакотерапии (Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 1998) и базируется на рандомизированном контролируемом исследовании с учетом качественных критериев клинических исходов (болезнь, инвалидизация, смерть) вместе с оценкой качества жизни и социального функционирования. Однако следует отметить условность простого переноса процедуры рандомизации при психофармакотерапии на психотерапию (Тукаев Р.Д., 2004), поскольку при последней невозможно использовать двойной слепой метод, крайне затруднительно описание модальности психотерапии, затруднен учет личности и эффективности психотерапевта и др.
Для оценки эффективности разработанной психотерапевтической программы с учетом принципов доказательной медицины, вся выборка пациентов случайным образом была рандомизирована на основную и контрольную группу. Таким образом, провели оценку эффективности на основе двух групп данных. Использовались клинические данные, определяющие сравнительную динамику клинической картины у пациентов из основной и контрольной группы, во-вторых, изучались данные качественного и количественного анализа ремиссий.
С целью максимальной объективизации, в нашем исследовании использовались следующие критерии для оценки эффективности разработанной психотерапевтической программы:
1. Сравнительная динамика клинической картины у пациентов из основной и контрольной группы по следующим шкалам: оценки тяжести патологического влечения к азартным играм, Монтгомери-Асберг для оценки депрессий, Гамильтона для оценки депрессии, шкале общего клинического впечатления (субшкала терапевтического эффекта).
2. Сравнительная оценка длительности ремиссий в основной и контрольной группах.
3. Качественный анализ ремиссий по объективным и субъективным признакам в основной и контрольной группах.
Эффективность антисуицидальной психотерапии рассмотрена отдельно, в предыдущем разделе «3.3 Психотерапия больных зависимостью от азартных игр с суицидальной настроенностью». Проанализирована динамика суицидальных идей и действий до и после специализированной психотерапии в сравнении с контрольной группой.
Рассмотрим полученные результаты более подробно.
1. Сравнительная динамика клинической картины у пациентов из основной и контрольной группы по следующим шкалам: оценки тяжести патологического влечения к азартным играм, Монтгомери-Лсберг для оценки депрессий, Гамильтона для оценки депрессии, шкале общего клинического впечатления (субшкала терапевтического эффекта).
Нами сравнивались две группы: экспериментальная - пациенты, прошедшие курс специально разработанной психотерапии, и контрольная — пациенты, такого рода интервенции не получившие. По своим клиническим характеристикам, патопсихологическим параметрам, полу, возрасту группы не различались между собой, так как отбор в основную экспериментальную группу производился на основе случайного выбора. Однако пациенты из экспериментальной группы знали о своем участии в специальной «Психотерапевтической программе» и давали письменное согласие на такое участие. Важно отметить, что, согласие на участие в «Психотерапевтической программе» дали все пациенты, которым было это предложено, отказов не было. Важно подчеркнуть, что никто из больных не возражал против психотерапевтических сеансов, в большинстве своем они выражали удовлетворение от проводимого вмешательства.
Как видно из рисунков 5-9, проведение психотерапии достаточно быстро и значительно снижает интенсивность патологического влечения к азартным играм. Наиболее значимые статистически достоверные различия между основной и контрольной группой получены при оценке динамики идеаторного компонента. Уже на второй неделе терапии в основной группе уровень идеаторного компонента в два раза ниже, чем в контрольной группе (рисунок 5). В дальнейшем, на четвертой неделе лечения, как в основной, так и в контрольной группе отмечался подъем интенсивности идеаторных расстройств, но в основной группе он был менее выражен, чем в контрольной. На восьмой неделе лечения степень выраженности идеаторного компонента в основной группе была в три раза ниже, чем в контрольной (рисунок 5).
