Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .
1.1 Методы комплексной терапии наркологических пациентов: мишени и цели. Комплаенс .
1.2 Терапевтический альянс как решающий психотерапевтический фактор
1.2.1 Об эффективности терапевтического альянса в лечении зависимостей
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика субъектов исследования .
2.2 Методология и методы проведения исследования
2.2.1 Организация исследования и принцип деления выборки на группы
2.2.2 Характеристика методов исследования
Глава 3. Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии в комплексном лечении пациентов с опиоидной зависимостью на стационарном этапе ..
3. 1 Теоретические предпосылки разработки альянс-центрированного метода психотерапии .
3. 2 Психотерапевтические техники, способствующие укреплению терапевтического альянса
3.2.1 Процесс и содержание терапевтического альянса .
3.2.2 Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии
3.2.2.1 Психотерапевтические техники, укрепляющие компонент «Цель»
3.2.2.2 Психотерапевтические техники, укрепляющие компонент «Задачи»...
3.2.2.3 Психотерапевтические техники, укрепляющие компонент «Связь»...
Глава 4 Исследование эффективности альянс-центрированного метода краткосрочной психотерапии по отношению к показателям терапевтического альянса, комплаенса, мотивации и патологического влечения к наркотику .
4.1 Сравнительное исследование терапевтического альянса. Влияние терапевтического альянса на показатели комплаенса
4.2 Исследование уровня патологического влечения к наркотику, его динамики и связи с альянс-центрированным методом психотерапии и другими показателями .
4.3 Исследование динамики мотивации по тесту SOCRATES
4.4 Оценка эффективности альянс-центрированного метода
Заключение
Практические рекомендации
Выводы .
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы .
Список иллюстративного материала .
Приложения
- Терапевтический альянс как решающий психотерапевтический фактор
- Организация исследования и принцип деления выборки на группы
- Психотерапевтические техники, способствующие укреплению терапевтического альянса
- Исследование уровня патологического влечения к наркотику, его динамики и связи с альянс-центрированным методом психотерапии и другими показателями
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Актуальность изучения опиоидной зависимости и терапевтических методов ее коррекции обусловлена все возрастающей распространенностью опиоидной зависимости среди населения, ее общественной и социально-экономической значимостью (Кошкина Е.А. и др., 2013). Отмечают высокую смертность пациентов с опиоидной зависимостью, их склонность к агрессивному и аутоагрессивному поведению, преступлениям против личности (Scott С. et al., 2011).
Психотерапия как эффективный вид лечения наркотической зависимости (Woody G. et al, 1999) должна начинаться как можно раньше, поскольку целью стационарного этапа лечения, помимо удержания от приема наркотиков, является формирование установки на реализацию будущих когнитивных и поведенческих изменений (Mattick R., Hall W., 1996; Маклеллан А., Марсдан Д., 2003). Эффективность психотерапии для зависимых пациентов прямо пропорциональна длительности нахождения в лечебной программе (Калмыкова Е.С., Кэхеле Х., 2000; Lundahl B., Burke B., 2009; Gossop M. et al., 2002; Siqueland L. et al., 2002), однако общей проблемой стационарной наркологической помощи является досрочное прекращение лечения более чем 25% пациентов (Deren S. et al., 2001; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2002).
Одним из факторов повышения приверженности лечению и сотрудничества с врачом (комплаенса) является «терапевтический альянс» (ТА) (Фрейд З., 2008; Гринсон Р., 2003; Bordin Е., 1979) – основное средство психотерапии (Роджерс К., 2002) и «измеримый психотерапевтический навык» (Luborsky L. et al., 1983, 1996; Summers, Barber, 2003). Обзор исследований связи между ТА и результатами лечения зависимостей за 20 лет показал, что качество ТА в начале психотерапии являлось значимым прогностическим фактором участия и удержания больного в программе лечения (Meier P. et al., 2005). Причем в большей мере это относилось к пациентам с зависимостью от опиоидов, нежели от кокаина (Barber J. et al., 2001).
Степень разработанности темы. Имеются противоречивые данные относительно прогностической ценности компонентов ТА, измеренного методом L. Luborsky (1996), не изучена их связь с важными клиническими феноменами – патологическим влечением к наркотику (ПВН), его динамикой, и с параметрами, отражающими мотивацию: признанием болезни, амбивалентностью и готовностью к изменениям.
Не изучен вопрос поддержания и стимулирования компонентов ТА непосредственно в психотерапевтических отношениях. В основном для этих целей предлагается когнитивно-бихевиоральная парадигма в рамках «мотивационного интервью» и комплаенс-психотерапии, в большей мере ориентированные на построение общих целей и терапевтических задач, и, в меньшей мере, затрагивающие связь между пациентом и врачом, которая, видимо, зависит от личности психотерапевта.
Таким образом, всестороннее изучение ТА как основного инструмента, способствующего формированию зрелого согласия на лечение и удержанию в нем пациентов, зависимых от опиоидов, выявление неустановленных корреляций между клиническими и психологическими параметрами и разработка структурированного психотерапевтического метода представляются актуальными и необходимыми для продвижения психотерапевтических технологий в наркологическую практику.
Цель исследования. Разработать психотерапевтический метод, направленный на поддержание и развитие терапевтического альянса с целью формирования комплаентного поведения у больных с опиоидной зависимостью.
Задачи исследования:
-
Разработать и апробировать психотерапевтический метод, направленный на формирование комплаентного поведения у стационарных больных с опиоидной зависимостью за счет оптимизации психотерапевтических отношений между врачом и пациентом посредством поддержания и развития ТА.
-
Оценить значение ТА для формирования комплаентного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью путем изучения его связи с комплайенсом и оценки других факторов, влияющих на комплайенс в основной и контрольной группе.
-
Изучить и оценить влияние ТА на факторы, влияющие на комплайенс: клинико-психопатологические особенности ПВН и компоненты мотивации у пациентов в основной и контрольной группе.
-
Оценить эффективность влияния разработанного метода альянс-центрированной краткосрочной психотерапии на комплаентное поведение (прием лекарственной терапии, длительность стационарного лечения, длительность ремиссии, количество случаев преждевременного выхода из лечебной программы) у пациентов с опиоидной зависимостью в основной группе по сравнению с контрольной.
Научная новизна работы. Впервые подробно изучена концепция ТА в плане его влияния на комплаенс больных опиоидной зависимостью, и показано, что уровень ТА может быть мишенью психотерапевтического воздействия. Разработан и апробирован альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии (метод АП), одновременно адресованный ко всем компонентам ТА, доказавший свою эффективность в улучшении сотруднического поведения стационарных пациентов, зависимых от опиоидов. Компонент ТА «связь» между врачом и пациентом впервые рассмотрен как дискретный – состоящий из первичной аффектогенной, эмпатической и трансферентной составляющих, которые последовательно разворачиваются во времени, что позволяет строить эффективные психотерапевтические интервенции для оптимизации рабочих взаимоотношений.
Впервые доказано, что целенаправленное усиление ТА приводит к улучшению комплаентного поведения (более длительное пребывание в стационаре, сокращение случаев преждевременной выписки вопреки медицинским рекомендациям, улучшение комплаенса к психофармакотерапии), а также компонентов мотивации пациента: признания болезни, готовности к активным действиям и амбивалентности в отношении заболевания.
Впервые установлено, что применение метода АП статистически значимо влияет на снижение ПВН, преимущественно за счёт укрепления ТА, улучшения комплаенса к психофармакотерапии и формирования сотруднической установки на лечение.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Значимость работы определяется новыми данными, полученными в ходе разработки и апробации метода АП. Проведенное исследование расширяет представления о составляющих ТА и механизмах оптимизации взаимодействия «врач – пациент». Предложенный метод АП и алгоритм его проведения эффективны для повышения уровня ТА. Метод АП позволяет повысить согласие пациента на прием психофармакологических препаратов, способствует увеличению длительности стационарного лечения, препятствуя выходу пациентов из лечебной программы, а также, наряду с психофармакологическим лечением, в большей степени снижает ПВН.
Методология и методы исследования. Данное исследование относится к рандомизированным контролируемым исследованиям с использованием attention placebo control group. Методология, использованная в исследовании, отражает современные научные положения отечественной и зарубежной наркологии, психотерапии и психиатрии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Метод АП более эффективен для повышения уровня ТА и формирования моделей комплаентного поведения в ходе проведения комбинированной терапии больных с синдромом зависимости от опиоидов на стационарном этапе по сравнению с консультированием по вопросам зависимости.
-
ТА способствует формированию и поддержанию моделей комплаентного поведения, улучшая такие параметры, как удержание в лечебной программе (длительность пребывания в стационаре, ремиссии и количество преждевременных выписок вопреки медицинским рекомендациям) и комплаенс к психофармакотерапии.
-
ТА оказывает положительное влияние на показатели мотивации (признание болезни и готовность к действиям).
-
Метод АП по сравнению с консультированием по вопросам зависимости статистически значимо влияет на снижение ПВН непосредственно за счет повышения уровня ТА и согласия на психофармакотерапию. Между показателями ТА и уровнем ПВН существует значимая отрицательная корреляционная связь.
Степень достоверности проведенного исследования. Достаточность размера выборки была подтверждена анализом мощности исследования на этапе его планирования. Обзор литературы строился на тщательном анализе публикаций, связанных с темой исследования, с использованием баз MEDLINE/PubMed. Объемный фактический материал, полученный в ходе исследования, анализировался с помощью методов математической статистики.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 185 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы (217 наименований, включая 75 отечественных и 142 иностранных источника), списка сокращений, списка иллюстративного материала и приложений (8), в которых представлены использованные психодиагностические инструменты, а также 2 клинических примера. Диссертация включает в себя 23 таблицы и 23 рисунка.
Апробация результатов исследования и публикации. Апробация диссертационной работы проведена на заседаниях проблемной и объединенной проблемной комиссий ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России (ННЦН). Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ННЦН; научно-практической конференции «Наркология-2010» (Москва, 2010); XV съезде психиатров России (Москва, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов» (Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012); конференции IV школы молодых наркологов и аддиктологов (Екатеринбург, 2012); II Евроазиатском конгрессе Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2013); XXV (IX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (Москва, 2013); III Научно-практической конференции «Аддиктивные расстройства: технологии профилактики и реабилитации» памяти проф. Ю.В. Валентика (Москва, 2013); международной научно-практической конференции «Партнерство государства и общества в системе комплексной реабилитации потребителей наркотиков» (Москва, 2013).
По материалам диссертации разработаны методические рекомендации, внедренные в работу ННЦН и Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы (МНПЦН).
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.
Терапевтический альянс как решающий психотерапевтический фактор
D.J. Martin, J.P. Garske, M.K. Davis [160], отвечая на второй вопрос, указывают на неспособность исследователей найти устойчивое различие в эффективности разнообразных направлений психотерапии [184; 148], несмотря на складывающиеся сугубо индивидуальные и отличающиеся в разных психотерапевтических модальностях отношения между пациентом и врачом, что Stiles, Shapiro и Elliot (1986) назвали «парадоксом эквивалентности» [Цит. по: 184, с. 6]. Многие исследователи ищут факторы, общие для разных видов психотерапий, которые могли бы объяснить терапевтические результаты. Среди общих факторов наиболее изучены так называемые «необходимые и достаточные условия» эффективного личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода Карла Роджерса [50]: эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта. Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики являются также основными в построении терапевтического альянса [25].
Любые терапевтические взаимоотношения в ходе или психотерапии, или комплексного лечения обречены на неудачу, если между врачом и пациентом не установится особый тип доверительных отношений – терапевтический альянс [160; 147]. Терапевтический (психотерапевтический, рабочий, помогающий) альянс является как необходимым условием, так и стадией психотерапевтического процесса излечения [72], который объективно присутствует даже в тех случаях, когда врач использует исключительно лекарственную терапию. Данная психологическая реальность учитывается, например, в двойном слепом методе апробирования лекарственных средств как плацебо-эффект [189; 30; 146].
Многие современные психологические теории подчеркивают важность терапевтического альянса, причем настолько, что некоторые авторы называют его «квинтэссенциальной интегративной переменной» психотерапии [160, с. 438]. Утверждают, что качество терапевтического альянса более важно для прогнозирования терапевтического результата, чем даже тип лечения [197].
Понятие терапевтического альянса берет начало в раннем психоанализе [63]. Описываемый термином «раппорт», альянс подразумевал под собой позитивные чувства, возникающие между пациентом и врачом. Впоследствии эта концепция была сформулирована более полно. Например, Р. Гринсон [18] разграничивал «реальное» и «адаптивное» измерение лечебных отношений. В основе «реального» терапевтического альянса лежит мотивация преодолеть болезнь, сознательная и рациональная готовность к сотрудничеству. К «адаптивному» терапевтическому альянсу он отнес аспекты переноса и фантазий, когда, чтобы заслужить симпатию, пациент старается «усердно работать», «угождать», что, в итоге, начинает вызывать у него сильное сопротивление.
В гуманистическом направлении психотерапии взаимоотношения между врачом и пациентом изучал Карл Роджерс [50], который описал такие активные компоненты терапевтических отношений, как эмпатия, конгруэнтность и безусловное позитивное принятие.
Edward Bordin [87] переработал концепцию терапевтического (рабочего) альянса Р. Гринсона в свете возможности того, что терапевтический альянс является общей реляционной переменной для всех типов психотерапии. Ключевым постулатом его концепции стало то, что обращающийся за помощью человек занимает активную позицию в процессе изменения. Кроме того, Bordin отталкивался от работ Отто Ранка [49] и Карла Роджерса [50], которые считали пациента активной силой процесса изменения и акцентировали внимание на излечивающей силе терапевтических отношений. Также Bordin использовал когнитивно-бихевиоральный подход, который предлагал ряд инструментов (терапевтический контракт, коллаборативный эмпиризм), позволяющих врачу и пациенту структурировать лечение для эффективного достижения изменения. В рамках коллаборативного эмпиризма Аарона Бэка врач помогает пациенту идентифицировать факторы, создающие проблемы, оценить валидность мыслей, убеждений, установок, которыми он пользуется в жизни, осознать необходимость изменения поведения и мышления [29, с. 381]. Таким образом, в отличие от клиент-центрированного и психоаналитического подходов, подход Bordin подразумевал более четкое и подробное обсуждение целей и задач лечения с пациентом как важных шагов в построении терапевтического альянса и приобретении силы для преодоления боли и душевных травм. Фактически, Bordin определил структуру терапевтического альянса, что в дальнейшем позволило использовать его в каждодневной психотерапевтической практике в качестве лечебного инструмента. Он выделил три компонента терапевтического альянса. По его мнению, терапевтический альянс является совместным «конструктом» врача и пациента, включающим общие цели; согласованное признание задач (которые каждый обязуется выполнять в отношениях) и связь. Развиваясь в отношениях между двумя людьми, терапевтический альянс является средством, движущим эффективность лечения. Bordin также указывал, что различные виды лечения опираются на различные аспекты терапевтического альянса на разных этапах лечебного процесса [87].
Lester Luborsky в своем знаменитом исследовании эффективности психотерапии 1975 года показал, что различные виды психотерапии в одинаковой степени помогали пациентам [Приводится по: 152]. Таким образом, возник вопрос о факторах, позволяющих психотерапии быть эффективной на мета-уровне, что стимулировало волну исследований в США. Используя подход Bordin к понятию терапевтического альянса как сотрудничеству и связи между психотерапевтом и пациентом и предложенную им структуру терапевтического альянса, Luborsky [154] ввел концепцию помогающего альянса как фактора, влияющего на эффективность психотерапии. Он проанализировал это явление в группе зависимых от героина пациентов, получающих заместительную терапию метадоном [там же], и обнаружил значительные положительные корреляции между терапевтическим альянсом и рядом показателей результата терапии, в том числе, потреблением наркотиков, трудоустройством и психологическим функционированием в соответствии с ASI (Addiction Severity Index – Индекс тяжести зависимости). Luborsky ввел количественную концепцию терапевтического («помогающего») альянса с тремя различными типами показателей, разработав следующие методы измерения терапевтического альянса: Helping Alliance Global Rating method (метод глобальной оценки помогающего альянса), Helping Alliance Counting Sign method (метод подсчета признаков помогающего альянса) [156] и Опросник для количественного измерения Помогающего альянса у пациента и врача (Helping Alliance Questionnaire-I) (HAQ-I) [156], который позднее был доработан (HAQ-II) [155]. Опросник HAQ-II широко изучался и использовался в наркологических исследованиях в США и других странах мира [82; 150; 86; 196; 109].
Как упоминалось выше, Bordin первым выделил три компонента терапевтического альянса: цель, задачи и связь [87]. Впоследствии понятие терапевтического альянса рассматривалось различным образом, но большинство описаний включает следующие компоненты: 1 Аффективную связь пациента и врача. 2 Способность пациента целенаправленно работать в психотерапии. 3 Эмпатическое понимание и вовлеченность врача. 4 Договоренность между пациентом и врачом о целях и задачах психотерапии [116]. Данные компоненты позволяют строить рабочие взаимоотношения между врачом и пациентом, которые, как пишет Horvath [132, с. 369], возникают «в процессе технических интервенций в начале терапии». По Moursund и Erskine [176] формирование терапевтического альянса вообще является наиболее важной задачей первой встречи с пациентом. Они пишут, что рабочие взаимоотношения – единственная наиболее значимая составляющая успешной психотерапии. Во время первой беседы с врачом пациенту необходимо получить представление о том, что собой представляет лечение, каковы процедуры и ожидания, и что за человек врач. Ему необходимо начать испытывать контакт с врачом как безопасный и поддерживающий и как отношение, где что-то должно быть достигнуто. В процессе удовлетворения этих потребностей врачом и сам врач, и пациент станут чувствовать себя более комфортно.
Однако, как справедливо замечает Gaylin [117], в лечебном окружении симптомы наблюдаются бесстрастно и с интересом. Сохранение терапевтического альянса требует от врача контролировать благородные эмоции, равно как и отрицательные установки. Врач должен отказаться от «удушения психотерапии добротой» [117, с. 214].
Постановка цели – наиболее приемлемый путь для развития эффективных психотерапевтических взаимоотношений между пациентом и врачом. В хорошо функционирующих лечебных взаимоотношениях пациент и врач приходят к соглашению о целях, которые пациент хочет достичь в ходе лечения. Они также принимают определенные терапевтические задачи, которые могут быть им полезны для достижения этих целей [153].
Bordin [88, с. 15] утверждает: «Достижение понятной и принимаемой обеими сторонами цели измениться – ключевой процесс в построении начального жизнеспособного союза».
Организация исследования и принцип деления выборки на группы
В центре исследования была оценка эффекта усиления фактора терапевтического альянса в ходе психотерапевтического воздействия для формирования комплаентного поведения пациентов с опиоидной зависимостью. Поэтому, для минимизации числа факторов, влияющих на формирование комплаенса (за исключением ПВН и составляющих мотивации к лечению) в исследуемой выборке пациентов, было принято решение об использовании рандомизированного контролируемого дизайна.
Организация исследования предполагала рандомизированное разделение общей выборки на экспериментальную (основную) и контрольную группы в соответствии с типом рабочих взаимоотношений с врачом в ходе лечения. Рандомизация проходила после подтверждения включения пациента в исследование в соответствии с критериями включения и исключения, описанными в параграфе 2.1.
В силу специфики изучаемого воздействия (психотерапевтическое вмешательство, эффект которого с точки зрения терапевтического альянса оценивался уже на третьей психотерапевтической сессии), и исследуемой категории пациентов (больные, трудно поддающиеся лечению) был выбран метод рандомизации по дням недели. Пациенты зачислялись в экспериментальную группу при поступлении в стационар в понедельник и среду, и в контрольную – при поступлении во вторник и в четверг.
Контрольная группа соответствовала определению attention placebo control group [139], то есть, в то время как участники экспериментальной группы получали лечение в соответствии с разработанным альянс-центрированным методом краткосрочной психотерапии, участники контрольной получали лечение, которое повторяло объем времени и внимания, получаемого экспериментальной, но, предположительно, не должно было оказывать влияния на пациентов в плане активного стимулирования уровня терапевтического альянса и не приводило бы к улучшению выбранных показателей комплаентного поведения, положительной динамике ПВН и компонентов мотивации к лечению.
До начала исследования была проведена оценка размера выборки, необходимой для отвержения нулевой гипотезы о сходстве между группами по фактору терапевтического альянса по оценкам пациентов. По данным анализа литературы и предварительных исследований уровня терапевтического альянса у пациентов с опиоидной зависимостью в условиях стационара, с которыми проводились (группа А – 12 человек) и не проводились (группа Б – 12 человек) психотерапевтические интервенции, направленные на укрепление уровня терапевтического альянса, было установлено, что разница в его средних значениях по результатам соответствующего психотерапевтического вмешательства между группами пациентов составила восемь баллов (91 и 83 баллов в группах А и Б, соответственно), а мощность критерия Стьюдента (t-тест) для независимых выборок, с помощью которого оценивалось наличие различий между группами, при установленном пределе ошибок первого типа – =0,05 составила 46%. Таким образом, вероятность ошибок второго типа превышала 50% (=0,54).
Данная мощность не была достаточной для отвержения нулевой гипотезы о сходстве групп, поэтому был рассчитан размер выборки, который позволил бы добиться вероятности ошибок второго типа менее 20% ( 0,2). Тогда при разнице средних значений терапевтического альянса равной восьми баллам, установленном пределе ошибок первого типа - =0,05; ошибок второго типа - 0,2, мощности t-теста – 0,81, стандартном отклонении – 10 баллов в контрольной и основной группах, размер выборки должен составить 54 человека, по 27 в контрольной и экспериментальной группах .
В контрольной группе мы применяли «консультирование по вопросам зависимости от наркотических веществ» [217]. Консультирование по вопросам зависимости – один из распространенных методов лечения аддикций. Формат консультирования предполагает ориентацию на решение текущих проблем, вызванных наркотизацией, а не на изменение внутрипсихических процессов. Процесс консультирования позволяет пациентам повышать свою осведомленность о болезни зависимости и способах ее лечения, осознавать в себе возможности и способности, необходимые для решения имеющихся проблем и личностного роста, благодаря развитию ресурсов пациента, поддержке, наблюдению за поведением и предоставлению обратной связи врачом. Основными применяемыми техниками консультирования по вопросам зависимости были клинический расспрос и наблюдение, целью которых являлось выявление психопатологической симптоматики, в том числе, для оценки прогноза заболевания и предоставления рекомендаций пациенту по беспокоящим его вопросам.
Формат консультирования представлял собой серию индивидуальных бесед и групповых лекций на темы «лечебный процесс», «концепция болезни», «основы трезвого поведения», «стадии выздоровления», «последствия употребления различных видов наркотиков».
Сеттинг взаимодействия между врачом и пациентом в основной и контрольной группах не различался: два раза в неделю проходили групповые сессии (в основной группе) (лекции в контрольной группе) по 90 минут, и три раза в неделю – индивидуальные сессии (беседы в контрольной группе) по 45 минут. То есть, пациенты основной и контрольной групп получали одинаковый объем времени и внимания, соответствующий критериям «attention placebo control group».
Проводилась аудио- и видеозапись психотерапевтических сессий с супервизией независимых супервизоров (к.м.н. Зуйкова Н.Л., д.м.н. Петров Д.С.) и научного руководителя д.м.н. Агибаловой Т.В.
Все пациенты основной и контрольной групп получали одинаковую психофармакотерапию опийного абстинентного синдрома (ОАС) и постабстинентного состояния (ПАС) (Таблицы 11 и 12). Все пациенты получали одинаковый набор лекарственных препаратов, дозировка которых соответствовала стандартной, терапевтической, и, в случаях необходимости, могла повышаться или понижаться в рамках терапевтических доз. Было сделано допущение, что таким образом мы сможем минимизировать фактор влияния психофармакотерапии на оценку эффективности взаимодействия между врачом и пациентом в основной и контрольной группах. Уровень тяжести ОАС и ПАС оценивался на основании комплексного анализа психического, соматического и неврологического статусов пациентов в динамике.
Психотерапевтические техники, способствующие укреплению терапевтического альянса
По нашей гипотезе, мотивирующее и комплаентное действие терапевтического альянса на стационарном этапе происходит за счет постепенного развертывания во времени влияния различных составляющих терапевтического альянса.
Различные виды «связи», сменяя друг друга по ходу развития терапевтического альянса, определяют сам процесс взаимодействия «пациент-врач» в рамках терапевтического альянса. Содержанием является собственно вербальный компонент терапевтического альянса, озвученный в ходе совместной постановки целей и совместного выполнения задач.
В течение первых встреч (первая-третья сессии) устанавливается контакт с помощью первичной аффектогенной связи («суггестивная установка»). Работа над формированием цели в стиле мотивационного интервью подтверждает (или не подтверждает) гипотезы пациента относительно психотерапевтической потенции врача, а совместная деятельность в ходе обсуждения контракта способствует нарастанию и упрочению эмпатической связи. Эмпатическая связь, существующая на протяжении всего временного континуума психотерапии с пациентом, возрастает в ходе реализации терапевтических задач (фактически, с четвертой сессии). По мере углубления и интенсификации контакта и обсуждения личного материала пациента, его прошлого опыта возникают ситуации, способствующие переносу – устанавливается связь переноса или трансферентная связь (где-то со второй недели психотерапии – с седьмой сессии). Задача врача на этом этапе – способствовать укреплению позитивного переноса и прояснению негативного. Что касается роли связи привязанности, то поведение по типу «цепляния» более предпочтительно на данном этапе, чем поведение по типу «дистанцирования» [17]. Роль же безопасной привязанности в терапевтическом альянсе возрастает уже после стационарного этапа, когда пациенту предстоит решать, нужно ли заканчивать прежний контракт и сепарироваться или формировать новый контракт и оставаться в амбулаторной программе. На Рисунке 15 представлен процесс динамического изменения компонента «связь» в рамках терапевтического альянса.
Примечание – Здесь и далее, в том числе на Рисунке 15, временные рамки по сессиям указаны для альянс-центрированного метода психотерапии. В других психотерапевтических модальностях и при ином психотерапевтическом сеттинге сроки образования той или иной связи могут отличаться
В свете вышеописанной динамики отношений «связи» в рамках терапевтического альянса мы стандартизировали техники и приемы, способствующие укреплению или оптимизации каждого вида «связи», как процессуальной стороны терапевтического альянса, и вербальной составляющей («цели» и «задачи») – как содержательной стороны терапевтического альянса.
Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии (метод АП) можно определить как последовательность психотерапевтических интервенций по ходу развертывания во времени процесса терапевтического альянса, направленных на укрепление трех компонентов терапевтического альянса (целей, задач и связи), мишенью которых является стимулирование комплаентного поведения пациента в процессе лечения опиоидной зависимости.
Метод АП является интенсивным психотерапевтическим методом, так как отражает психотерапевтический подход, ориентированный на решение определенных целей в работе с пациентами. По Карвасарскому Б.Д. [44] интенсивная психотерапия (1) носит ургентный характер (проблема пациента требует активного вмешательства или серьезной эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта), (2) предполагает выявление внутриличностных конфликтов и коррекцию дезадаптивных установок, способствующих усугублению проблемы, а также (3) моделирование психотравмирующей ситуации, отреагирование эмоций и поиск выхода из конфликта во время психотерапевтических занятий. Кроме того, интенсивность формируется за счет частоты сессий (несколько раз в неделю или даже ежедневно), краткосрочности (обычно 1-15 психотерапевтических часов), наличия четко-определенных задач, активной роли психотерапевта в стимулировании работы над проблемами при помощи набора структурированных техник и интервенций.
Контрактный метод предусматривает заключение договоренностей между пациентом и врачом для достижения изменений.
Существует административная сторона контракта, где договоренности касаются формальных сторон осуществления лечебного взаимодействия. Например, со своими пациентами мы заключали контракт, закрепляющий взаимную договоренность о сроке стационарного этапа в 28 дней.
Лечебная сторона контракта на этапе первых сессий отражала первоначальный запрос пациентов на «облегчение состояния» (например, наладить сон, настроение и снизить влечение к наркотику).
По мере продвижения и достижения результатов лечебная сторона контракта пересматривалась или конкретизировалась, например, новая договоренность касалась более отдаленных перспектив – стабилизации психического и физического состояния и участия в группах поддерживающей терапии. Данный контракт отражал цель стационарного этапа лечения. В дальнейшем контрактирование продолжалось, и заключались более конкретные контракты, например, на «понимание сложившейся ситуации и обсуждение плана дальнейших действий».
Компонент терапевтического альянса «цель» поддерживался и заключением специфических контрактов, разработанных в рамках Трансакционного Анализа [19; 70; 72]: антисуицидального контракта или контракта на отсутствие самоповреждения, контракта на неубегание из терапии, контракта на неприменение насилия и контракта на сохранение рационального контроля над ситуацией, не зависимо от складывающейся обстановки.
Сами техники заключения контрактов имели много общего с техниками МИ на этапе перехода от «предварительных размышлений» к «принятию решения» [41]. Основная трудность в определении целей и соглашений по их реализации заключалась в постоянном отслеживании и рефлексии попыток пациента принять решение о цели на адаптивном («согласие под давлением», «послушание»), а не на рациональном уровне.
Исследование уровня патологического влечения к наркотику, его динамики и связи с альянс-центрированным методом психотерапии и другими показателями
Исследуя уровень ПВН с помощью клинической шкалы определения тяжести патологического влечения к наркотику, предложенной М.А. Винниковой [15], мы хотели доказать или опровергнуть следующие гипотезы: Гипотеза 4: ПВН в ходе комплексного лечения зависимости от опиоидов на стационарном этапе будет более заметно снижаться в основной группе по сравнению с контрольной вследствие лечебного действия взаимоотношений «врач-пациент» (фактора терапевтического альянса) и альянс-центрированного метода психотерапии, а также большего комплаенса. На Рисунке 17 отображено сравнение уровня отдельных компонентов ПВН в основной и экспериментальной группах при первом тестировании. При применении критерия Стьюдента для независимых выборок значимых различий между группами по структуре ПВН при первом тестировании также выявлено не было (p 0,05). В обеих группах преобладал аффективный компонент, хотя идеаторный также имел значимый вес.
В то же время, при втором измерении в основной группе уровень ПВН стал значимо ниже, чем в контрольной: 3,68 (баллов) против 6,68 (баллов) (p 0,05). Следует подчеркнуть, что уровень ПВН в контрольной группе показал незначительное снижение, значимо не изменившись (p 0,05), несмотря на проведенную психофармакотерапию, которая не отличалась от психофармакотерапии в основной группе: 6,94 (баллов) и 6,68 (баллов) при первом и втором измерениях, соответственно (Рисунок 18).
Очевидно, что трудно объяснить столь большую разницу по ПВН между группами только проведенным психотерапевтическим лечением. По-видимому, она образовалась и за счет меньшей длительности стационарного лечения в контрольной группе и большего числа отказов от лечения, что и послужило причиной меньшей продолжительности психофармакотерапии и незначительной динамики ПВН в контрольной группе. Однако заметим, что психотерапия альянс-центрированным методом в основной группе вместе со своим непосредственным действием на составляющие ПВН способствовала большему комплаенсу, то есть значимому увеличению продолжительности пребывания в стационаре, снижению процента выписок вопреки рекомендациям врача и собственно более эффективному психофармакологическому лечению.
Таким образом, мы доказали гипотезу 4 о том, что применение альянс-центрированного метода психотерапии в основной группе позволило более существенно снизить ПВН за счет повышения уровня терапевтического альянса и комплаенса.
Чтобы определить значение и вклад собственно терапевтического альянса в снижение ПВН в основной группе, мы провели корреляционный анализ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена между уровнями терапевтического альянса и ПВН при втором измерении. Мы определили, что в обеих группах между этими показателями существовала статистически значимая отрицательная корреляционная связь. Тем не менее, были выявлены различия по этапам тестирования и «силе» корреляционной связи.
Так, в основной группе мы получили наличие значимой умеренной корреляционной связи между обоими показателями терапевтического альянса и при первом, и при втором измерении (Таблица 20). В контрольной группе корреляции между терапевтическим альянсом по оценкам врача и пациента и ПВН были обнаружены только при втором тестировании, однако связь была сильной: r=-0,76 и r=-0,66 (p 0,05), соответственно.
Наличие отрицательной корреляционной связи между ПВН и уровнем терапевтического альянса в основной группе уже при первом тестировании, с учетом отсутствия различий собственно по уровню ПВН и его компонентов в двух группах, предположительно, свидетельствует о влиянии аффектогенной связи на уровень влечения к наркотику, то есть, первичная убежденность пациента в том, что врач способен помочь ему справиться с симптомами заболевания, и убежденность врача, что пациент готов строить рабочие терапевтические отношения и сотрудничать (что находит отражение в высоких баллах терапевтического альянса), непосредственно оказывает лечебный эффект в плане снижения ПВН. В то же время, при отсутствии психотерапевтического воздействия, усиливающего компоненты альянса с самой первой встречи с пациентом, в контрольной группе не наблюдается влияния терапевтического альянса на ПВН.
Что касается результатов поиска корреляций между показателями второго измерения в контрольной группе, сильная корреляционная связь между уровнем терапевтического альянса (особенно, с точки зрения пациента) (Рисунок 19) и ПВН свидетельствует о высокой вероятности того, что отсутствие положительной динамики терапевтического альянса у пациентов и сохранение его на первоначальном уровне 84 (баллов) (ниже предела состоятельности альянса) приводило к аггравации патологического влечения (двукратный рост по сравнению с уровнем в начале лечения). С другой стороны, рост альянса в основной группе до уровня 95 (баллов) наоборот стимулировал снижение влечения и способствовал лучшему удержанию пациентов в терапии, что подтверждается значимой разницей в длительности стационарного лечения и количестве преждевременных выписок между группами. Мы предполагаем, что здесь опять можно говорить о том, что отсутствие психотерапии в контрольной группе не позволяло корректировать «неудачи» и «разрывы» в терапевтических отношениях между врачом и пациентом, которые приводили к запуску стереотипных паттернов зависимого образа мышления, поведения и чувствования, препятствовавших снижению ПВН у пациентов контрольной группы и в ряде случаев способствовавших его актуализации.
Результаты данной части работы позволяют считать доказанной гипотезу 5, поскольку в обеих группах ПВН снижалось при возрастании уровня терапевтического альянса. Мы установили, что терапевтический альянс – один из факторов, непосредственно способствующих коррекции ПВН, поскольку улучшение взаимоотношений между пациентом и врачом, оцененное по уровню терапевтического альянса, приводит к ослаблению ПВН.
После того, как было установлено, что терапевтический альянс оказывает положительный эффект на снижение ПВН в целом, мы проанализировали компоненты ПВН у пациентов основной группы с целью определить долю их снижения в результате воздействия этого психотерапевтического фактора (Рисунок 20). С помощью критерия Стьюдента мы определили, что значимо изменялись аффективная, идеаторная и связанная со сном (и нарушения сна, и сновидения) составляющие ПВН (p 0,05) и значимо не изменялась поведенческая составляющая. При этом, если при первом тестировании доминировал аффективный компонент, впоследствии он существенно снижался и преобладающим оставался компонент идеаторный, что, в целом, соответствует установленной динамике компонентов ПВН [15].
