Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материал и методы исследования 43
Глава 3. Синдром отмены алкоголя 71
Глава 4. Состояние острой интоксикации алкоголем 107
Глава 5. Лечебно-реабилитационные мероприятия 141
Заключение 163
Выводы 180
Список публикаций 184
Список литературы 185
Приложения 218
- Материал и методы исследования
- Синдром отмены алкоголя
- Состояние острой интоксикации алкоголем
- Лечебно-реабилитационные мероприятия
Введение к работе
В Российской Федерации основной тенденцией в последние годы является стабильность практически эпидемической распространенности наркологических расстройств вообще, и алкоголизма, в частности. При этом расстройства, связанные с синдромом зависимости от алкоголя, как правило, регистрируются более чем в 80% случаев среди всей заболеваемости наркологическими расстройствами. Учтенная распространенность алкоголизма и злоупотребления алкоголем по-прежнему остаётся на высоком уровне, что, несомненно, определяет актуальность выбранной темы исследования. Суммарное число потребителей алкоголя, ежегодно регистрируемых наркологической службой, в 2000-2008 годах составляло около 3 миллионов человек, или почти 2000 в расчете на 100 тысяч населения, что составляет 2% общей численности населения РФ. Это число включает больных алкоголизмом, алкогольными психозами и число лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. При этом среди мужчин показатель распространенности алкоголизма составлял около 3000 больных в расчёте на 100 тысяч мужского населения. Кроме того, если говорить о сугубо экономической составляющей, то потери от употребления алкоголя ежегодно в России составляют около 1 триллиона 700 миллионов рублей.
Спектр основных клинических проявлений алкоголизма был определён только к шестидесятым годам XX столетия (Жислин С.Г., 1929, 1934, 1965; Стрельчук И.В., 1949, 1966; Портнов А.А., 1959, 1962; Сегал Б.М., 1967; Jellinek Е.М., 1960). В последующие годы, вплоть до настоящего времени, проводится работа по установлению нозологической специфичности синдромов и симптомов алкоголизма. Наркологическая практика показывает, что вопросам изменения клинической картины наркологических заболеваний под влиянием тех или иных факторов в научной литературе уделяется постоянное внимание.
По мнению В.Ю. Завьялова (1988) большинство исследователей описывают алкогольную зависимость как очень вариабельный, динамичный и сложно обусловленный феномен, который требует и для изучения, и для коррекции многогранных подходов. Специалисты отмечают, что преобразилась клиническая картина всех психических заболеваний и характер их течения, что не могло не вызвать определённых изменений во взглядах на природу и содержание психических расстройств, коррекцию применяемых терапевтических мероприятий. (Болотова З.Н. (1987), Личко А.Е., Битенский B.C. (1991), Чуприков А.П., Марценковский И.А. (1993), Напреенко А.К., Логановский К.Н. (1997), Чирко В.В., Дёмина М.В. (2002), Пишель В.Я. (2002), Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. (2002), Кривулин Е.Н., Макаров С.А. (2002), Сонник Г.Т. (2004), Валентик Ю.В. (2004), Минко А.И., Линский И.В. (2004), Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. (2005), Rossi D. (1998)).
Однако и в современных условиях требует уточнения степень изменчивости клинических проявлений алкоголизма, их влияние на течение, прогноз заболевания, а также на эффективность терапии. Большое практическое значение представляет также возможность установления факторов, способствующих этой изменчивости, в связи, с чем меняется и терапевтическая тактика воздействия на основные синдромы и симптомы алкоголизма.
Таким образом, имеет место высокая степень актуальности данного исследования, направленного на повышение уровня наркологической помощи населению страны.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительный анализ и оценка изменчивости основных проявлений алкоголизма.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Сравнить симптоматику синдрома отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром) у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах.
Сравнить признаки состояния острой интоксикации алкоголем (алкогольного опьянения) у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах.
Выделить устойчивые и меняющиеся признаки основных симптомов алкоголизма.
Оценить эффективность основных методов медикаментозной терапии клинических проявлений алкоголизма у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на репрезентативном материале показано, что изменения основных клинических проявлений алкоголизма у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах определяются как интранозоморфоз, то есть, выявлена динамическая изменчивость в клинической картине, как синдрома отмены алкоголя, так и состояния острой интоксикации алкоголем.
Доказано, что в своих основных клинических проявлениях у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах синдром отмены алкоголя характеризуется относительной вариабельностью, тогда как состояние острой алкогольной интоксикации в своих основных клинических проявлениях у тех же пациентов в 1965, 1985,2005 годах характеризуется относительной устойчивостью.
Выявлено, что количественные и качественные характеристики употребления спиртных напитков (средняя суточная доза алкоголя, средняя длительность злоупотребления алкоголем, вид алкогольных напитков) имеют прямую корреляционную связь, с одной стороны, с количественными и качественными признаками синдрома отмены алкоголя (средняя длительность СОА, показатель длительности СОА, дифференцированные варианты симптомов проявления СОА, ранжированная симптоматика проявлений СОА в 1965, 1985, 2005 годах), а с другой1 стороны, с количественными и качественными признаками состояния острой интоксикации алкоголем (степень тяжести алкогольной интоксикации, среднее статистическое количество психопатологических симптомов в структуре состояния острой алкогольной интоксикации средней степени
тяжести, ранжированная симптоматика проявлений СОИА в 1965, 1985, 2005 годах).
На основании сравнительного анализа показателей возраста становления СОА и длительности СОА установлено: возраст становления СОА и длительность проявлений СОА не имеют корреляционной взаимосвязи.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенное научное исследование по изучению закономерностей видоизменения клинико-динамических параметров наркологического заболевания - алкоголизма, определение как стабильных, устойчивых симптомов, так и изменчивых, вариабельных его признаков позволяет решать практические вопросы по улучшению качества диагностики, лечения, реабилитации больных алкоголизмом и определению прогноза при формировании зависимости от алкоголя.
Установление ранжированности признаков синдрома отмены алкоголя и состояния острой интоксикации алкоголем даёт возможность более качественно и детально диагностировать как отдельные клинические состояния алкоголизма, так и сам синдром зависимости от алкоголя.
Обнаружение динамических изменений в структуре клинических проявлений синдрома отмены алкоголя позволяет улучшить лечебное воздействие на пациента, сделав акцент на преобладающую симптоматику.
Определено, что адекватное применение дезинтоксикационных средств и транквилизаторов у пациентов в период наличия синдрома отмены алкоголя ведёт к достоверно более эффективному купированию его проявлений.
Выявление того, что, количественные и качественные характеристики употребляемых спиртных напитков .имеют прямую корреляционную связь с количественными и качественными признаками синдрома отмены алкоголя и состояния острой интоксикации алкоголем, обеспечивает возможность
прогнозирования особенностей клиники и течения синдрома зависимости от алкоголя в конкретных условиях.
Обнаружение сходных клинических проявлений синдрома отмены алкоголя и состояния острой интоксикации алкоголем, характерных для всех исследуемых временных периодов, с одной стороны, а, с другой, доминирование отдельных признаков этих состояний в одном или нескольких из этих периодов позволяет оптимизировать систему организационных и терапевтических мероприятий по оказанию медицинской помощи больным алкоголизмом.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Изменения в основных клинических проявлениях алкоголизма у
пациентов в 1965, 1985, 2005 годах определяются как интранозоморфоз.
2. Синдром отмены алкоголя в своих основных клинических проявлениях
у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах характеризуется относительной
вариабельностью, тогда как состояние острой алкогольной интоксикации у тех
же пациентов демонстрирует устойчивость симптоматики.
3. Количественные и качественные показатели употребляемых
спиртных напитков имеют прямую корреляционную связь как с
количественными и качественными признаками синдрома отмены алкоголя,
так и с количественными и качественными проявлениями состояния острой
интоксикации алкоголем.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 246 страницах и состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, списка публикаций, списка литературы (336 наименований), приложений. Работа,содержит 80 таблиц и 11 графиков.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная-новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Материал и методы исследования
Целью настоящего исследования стало проведение сравнительного анализа и оценки изменчивости основных проявлений алкоголизма у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах. Исследование проводилось по данным анамнеза и катамнеза больных мужского пола, страдающих алкогольной зависимостью и основывалось на учете контингента пациентов, находившихся на лечении в Московском научно-практическом центре наркологии, Московской городской психиатрической больнице № 13 и Межрайонном наркологическом диспансере г. Железнодорожный Московской области. При проведении исследования осуществлялась регистрация информации из историй болезни пациентов трёх лет: 1965 г. (104 чел.), 1985 г. (103 чел.) и 2005 г. (102 чел.).
Выбор данных исторических периодов (1965, 1985 и 2005 гг.), отстоящих друг от друга на 20 лет, позволил дать комплексную клиническую характеристику состояния развития данного заболевания у мужчин, принадлежащим трём поколениям, каждое из которых находилось в конкретно определённых экономических, социальных и историко-политических условиях. Длина мужского поколения представляет собой интервал времени между одноименными событиями в жизни отцов и их сыновей. В настоящее время эта величина немногим превышает двадцатилетний период и составляет около 25 лет, а в 1965 г. и в 1985 гг. составляла соответственно 24,5 и 25, 7 лет.
Возрастная структура обследованного мужского контингента с алкогольной зависимостью представлена данными табл. 2-1.
Во всех временных периодах (1965, 1985, 2005 годы) большинство больных составила возрастная группа - от 31 до 40 лет, соответственно, 43,2%, 39,8% и 35,3%. Нельзя не отметить тот факт, что за рассматриваемый период доля пожилых больных (50 лет и старше) выросла с 13,4% в 1965 г., до 16,6% в 1985 и 28,4% в 2005г. Главной причиной, вызывающей эту тенденцию, является снижение уровня рождаемости и рост смертности населения (в особенности мужского), что вызывает рост доли пожилых людей, называемый в демографии, постарением населения.
Проведенные расчёты и анализ показателей вариации пациентов по возрасту свидетельствуют об однородности возрастного состава обследованных мужчин на протяжении сорока последних лет. Все коэффициенты вариации значительно ниже 33% и составляют весьма близкие по своей величине значения.
Средний возраст пациентов и доверительный интервал для среднего возраста в 1965 году составляли 39,2 ± 1,8 лет, в 1985 году - 40,3 ± 1,9 лет и в 2005 году - 42,5 ± 2,0 лет.
Анализ изменений среднего возраста и структурных средних возрастных показателей обследованных лиц (см. график 2-2), свидетельствует о наличии благоприятных тенденций, связанных с их последовательным увеличением на протяжении рассматриваемого периода - 1965-2005 гг. Такая оценка исходит из того, что омоложение контингента лиц с алкогольной зависимостью выступало бы как негативная тенденция. Вместе с тем, следует констатировать, что увеличение среднего, медианного и модального возраста обследованных мужчин в значительной мере связано с указанным выше процессом старения населения, который активно развивается как в нашей стране, так и в большинстве европейских стран. Так, по данным переписей населения Российской Федерации 1959, 1989 и 2002 гг., доля мужчин пожилого возраста (60 лет и старше) составляла, соответственно, 23%, 26% и 32%.
Анализ социального статуса обследованных позволяет констатировать, что на протяжении 40 лет сохранилось весьма существенное преобладание группы рабочих, в 1965 г. - 60,6% и в 1985 г. - 60,2%, а в 2005 г. - 24,5%. Можно предположить, что данная категория в силу известных социально-экономических преобразований, в связи с переходом на рыночные рельсы, рассредоточилась по группам — «Временно не работающих» и «Длительное время не работающих». Сумма эгих показателей составила 64,7%, что не противоречит ранее сделанному выводу.
В данных, представленных в таблице 2-3, следующей за лидером (рабочие) группой, выступает группа служащих, для которой трудно сделать вывод о какой-либо заметной тенденции развития. Суммировав более весомые показатели данной таблицы можно констатировать, что рабочие, служащие, пенсионеры и инвалиды по-прежнему составляют основной контингент лечебных учреждений наркологического профиля.
Исходя из анализа таблицы 2-4, можно выделить в качестве главного объекта исследования по роду занятий, прежде всего, лиц рабочих специальностей, для которых мы опять получаем схожие по порядку показатели, варьирующие в пределах (от 57,8% в 2005 г. до 81,6% в 1985 г.). Однако, нельзя не отметить весомые структурные изменения, произошедшие по признаку рода занятий.
Уменьшение (примерно на 15%) удельного веса квалифицированных и неквалифицированных рабочих за последние 20 лет сопровождалось заметным ростом показателей по категории административных работников (абсолютная численность которых возросла почти в пять раз). Наблюдалось также некоторое увеличение исследуемого показателя по категориям работников сферы обслуживания и здравоохранения, что может быть связано с развитием практически всех отраслей сферы услуг.
Синдром отмены алкоголя
Синдром отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром) является традиционным предметом исследования в отечественной наркологии. Исследователи (С.Г. Жислин, 1931, 1935, 1965; Н.В. Удинцева-Попова, 1963; Б.М. Сегал, 1967; И.В. Стрельчук, 1973; А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1973; А.К. Качаев 1976; И.В. Бокий, И.П. Лапин, 1976; Н.Н. Иванец, И. Нойман, 1988) подробно описали клинику синдрома отмены алкоголя, выделив в ней психопатологические симптомы — тревога, беспокойство, раздражительность, подозрительность, страх, подавленность, депрессия, дисфория, расстройства восприятия и сна и соматовегетативные проявления — потливость, неприятные ощущения в области сердца, чувство нехватки воздуха, слабость, вялость, озноб, жажда, анорексия, тошнота, инъекцированность и иктеричность склер глаз, повышение артериального давления, изменённый дермографизм.
В соответствии с целью, задачами, а также методами исследования настоящей диссертационной работы, анализируя абстинентные расстройства, мы преимущественно сосредоточились на характеристике «степень выраженности синдрома отмены алкоголя», то есть использовали показатель выраженности симптомов в структуре абстиненции. (Приложение № 1).
Анализу также были повергнуты и другие параметры синдрома отмены алкоголя: возраст становления абстинентного расстройства, особенности патологического влечения к алкоголю, классификация, длительность. В частности, в нашей работе средняя длительность синдрома отмены алкоголя у больных алкоголизмом составила в 1965 году - 4,4 дня, в 1985 году - 4,3 дня и в 2005 году - 4,6 дней.
По единодушному мнению всех исследователей в области наркологических расстройств, впервые наиболее подробно охарактеризовал алкогольный абстинентный синдром и выделил его как «особое болезненное состояние, требующее специальной клинической номенклатуры» С.Г. Жислин в 1929 году: «У каждого алкоголика рано или поздно наступает важнейший в алкогольной биографии момент возникновения абстинентных, или похмельных, явлений, отличительным признаком которых является то, что они могут быть устранены или смягчены лишь повторным введением известной дозы алкоголя».
В структуре этого синдрома С.Г. Жислин (1931, 1935) описал вегетативные и психопатологические расстройства, которые «сопровождаются неудержимым влечением к приему хотя бы небольшого количества алкоголя». Особо С.Г. Жислин (1965) отмечал «тревожно-параноидную установку» с наклонностью к сенситивно-бредовым идеям, в связи с чем, по его мнению, «в иных случаях бывает затруднительно провести дифференциальную диагностику между тяжелым похмельем и абортивным делирием». И.В. Бокий и И.П. Лапин (1976) отмечают, что наличие тревожно-параноидной установки в структуре алкогольного абстинентного синдрома может свидетельствовать о развитии острого алкогольного психоза.
Первыми из зарубежных исследователей в 1953 году М. Victor и R. Adams подробно описали абстинентные явления у больных алкоголизмом.
Впервые официально алкогольный абстинентный синдром выделен в резюме алкогольной комиссии ВОЗ в 1954 году и наименован как «симптом лишения алкоголя».
Алкогольный абстинентный синдром формируется, как правило, после 2-7 лет злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма. В ряде случаев, при крайне интенсивной алкогольной интоксикации абстинентный синдром формируется значительно быстрее - в течение 1-1,5 лет. После многолетнего воздержания от алкоголя - при возобновлении злоупотребления алкоголем похмельные явления выявляются вновь, наступает рецидив алкоголизма в той же стадии, на которой началась ремиссия (Г.М. Энтин, 1990).
По мнению Л.В. Штеревой (1980) абстинентный синдром формируется одним из последних в клинической картине заболевания.
На скорость формирования синдрома отмены алкоголя влияет ряд факторов: 1) возраст, в котором началось злоупотребление алкоголем, особенности личности больных, перенесенные ранее тяжелые заболевания, особенно травмы головного мозга (Н.В. Удинцева-Попова, 1963); 2) количество и продолжительность предшествовавшей алкогольной интоксикации, то есть частота употребления и количество принимаемого алкоголя (И.В. Бокий, И.П. Лапин, 1976); 3) характерологические особенности больных алкоголизмом (М.Е. Бурно, 1973; Н.Н. Иванец, 1977; Т.П. Небаракова, 1977; Е.М.Новиков, 1978; О.Н.Трубчанинова, 1983).
Абстинентному синдрому сопутствует симптоматика дисфункции (возбуждения и/или угнетения) обоих отделов вегетативной нервной системы: симпатического и парасимпатического (Б.М. Сегал, 1967; А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1973; Л.В. Штерева, 1980; В.П. Нужный, 1995, 2002; В.Б. Альтшулер, 2002; R.M. Sapolsky, 1986; М. Linnoila, 1987).
Вопросам патогномизации и дифференциации алкогольного абстинентного расстройства посвящены исследования ведущих специалистов в сфере отечественной наркологии. (С.Г. Жислин, 1935, 1965; А.Н. Зимин, 1959; И.Н. Пятницкая, 1960, 1966; Н.В. Канторович, 1967; Б.М. Сегал, 1967; И.В. Стрельчук, 1973; А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, (1973); И.В. Бокий, И.П. Лапин, 1976; Г.В. Морозов, Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983; Б. С. Братусь, 1988; Н.Н. Иванец, Ю.В. Валентик, 1988; Г.М. Энтин, 1990; В.Б. Альтшулер, 1999, 2002).
Алкогольный абстинентный синдром возникает в период от 6 до 48 часов после последнего употребления спиртного (М. Victor, 1983) и длится от 1-2 дней до 2-3 недель (С. Г. Жислин , 1965). И.В. Стрельчук (1973) отмечает, что абстиненция обычно составляет 2-5 дней, но в отдельных случаях достигает 2 недель. А.Г. Гофман (2003) выделяет временной фактор возникновения похмельного синдрома по мере развития алкоголизма: в начале заболевания синдром отмены алкоголя проявляется через 8-10 часов, а затем - через 1,5-2 часа после употребления спиртного. Чем короче этот латентный промежуток, тем тяжелее абстинентное состояние (А.Г. Гофман, И.В. Графова, 1979). Длительность существования абстинентного синдрома составляет вначале 1-2 суток, в дальнейшем увеличивается до 3-4 дней (средняя длительность) и достигает иногда максимума - 6-10 дней (А.Г. Гофман, 2003).
Длительность абстинентного синдрома индивидуальна и пропорциональна давности заболевания (С.Г. Жислин, 1935, 1965; Н.В. Удинцева-Попова, 1963; Я.К. Авербах, 1964; Б.М. Сегал, 1967). А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1973) конкретизируют: «Длительность абстинентного синдрома определяется не массивностью предшествующей интоксикацией, а давностью самого абстинентного синдрома». Аналогичного мнения придерживаются И.В. Бокий и И.П. Лапин (1976), добавляя следующее: «Длительность алкогольного абстинентного синдрома, в известной мере, пропорциональна тяжести его проявлений: чем выраженнее симптомы абстиненции, тем дольше они сохраняются».
Средняя продолжительность алкогольного абстинентного синдрома, по мнению И.В. Бокий и И.П. Лапина ( 1976), колеблется от 3,8 до 5,1 дня. Суммарная длительность абстинентных явлений служит одним из наиболее надежных критериев её тяжести, и столь же часто используют показатель выраженности симптомов в структуре абстиненции (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983).
Состояние острой интоксикации алкоголем
При развитии зависимости от алкоголя, отмечают Т.Б. Дмитриева, А.Л. Игонин, Т.В. Клименко, Н.Е. Кулагина, Л.Е. Пищикова (2003), имеет место стойкая тенденция смены эмоционального знака с плюса на минус: в структуре опьянения начинают доминировать возбудимость, дисфорические состояния, истерическое поведение. При этом, как отмечает Б.М. Сегал (1967), эмоциональные реакции оказываются нестойкими и быстро трансформируются и сменяют друг друга. R. Wyss (1960), учитывая характер и степень витального возбуждения, предлагал квалифицировать явления алкогольного опьянения таким образом: а) простое опьянение (оглушение); б) патологическое опьянение с 1) количественными отличиями - осложненные формы опьянения и 2) качественными отличиями - патологические формы опьянения (сумеречное и делириозное).
Ц.П.Короленко и В.Ю. Завьялов (1987) приводят сравнительную характеристику острой алкогольной интоксикации у мужчин с начальными проявлениями алкоголизма. В группе пациентов с альфа-формой алкоголизма важной особенностью опьянения являлось усиление пассивного воображения и уход в мир фантазий и грёз. Психологические эффекты опьянения существенно зависели от личностных особенностей людей. В группе пациентов с эта-формой алкоголизма характерно употребление алкоголя только в компании, в ситуации социальной коммуникации, когда появляется легкость общения при опьянении, потребность «излить душу», выговориться, чувствовать сокращение социальной дистанции. При опьянении повышается доля невербального общения. Ритуал принятия алкоголя нравится больше, чем состояние алкогольной интоксикации.
В.Ю. Завьялов (1988) определил, что у больных алкоголизмом семантическое различие между состоянием трезвости и состоянием алкогольного опьянения значительно больше, чем у здоровых мужчин того же возраста. Эти данные, по мнению автора, подтверждают литературные сведения (В.М. Банщиков, Ц.П. Короленко, 1973; Е.В. Truitt, M.J. Walsh, 1971; М.А. Schuckit, 1980, 1995) о завышенной оценке психических эффектов алкогольного опьянения у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми людьми.
Б.М. Сегал (1967) подчёркивает, что характер реакции человека на алкоголь определяется как генотипическими, так и фенотипическими факторами (в том числе экзогенно-органическими и психогенными), и у одного и того же лица аффективная картина опьянения протекает большей частью однотипно и «связано, бесспорно, с конституциональными моментами».
W.H. Sheldon, S.S. Stevens, W.B. Tucker (1940) связали характер реакции на алкоголь с вариантами темперамента. По их мнению «висцеротоники» становятся эйфоричными, благодушными и общительными. «Соматотоники» - активными, уверенными, стеничными, нередко агрессивными. «Церебротоники» в какой-то степени оказываются резистентными к алкоголю, который не вызывает у них эйфории и расторможенности.
Т.П. Печерникова, Г.И. Шестокова (1975), А.К. Качаев (1979), М.С. Доброгаева (1989) выделяют основные факторы, от которых зависит картина алкогольной интоксикации: личностные особенности и психическое состояние индивидуума, характер социальных воздействий на него во время употребления спиртных напитков, алкогольный анамнез, степень и стадия опьянения.
Оценивая влияние на картину острой алкогольной интоксикации личностных особенностей индивидуума, Т.Б. Дмитриева, А.Л. Игонин, Т.В. Клименко, Н.Е. Кулагина, Л.Е. Пищикова (2003) отмечают, что при её развитии возможны гомономные и гетерономные виды нарушений. При гомономном виде — клиническая картина интоксикации алкоголем определяется основными, базисными личностными особенностями индивидуума. А при гетерономной картине, характер поведения пациента противоположный ожидаемому стилю. По мнению А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой (1973) последний вариант - «это контуры будущих характерологических сдвигов».
В случае несовпадения особенностей нарушений в опьянении с основными личностными свойствами больных, эти расстройства скорее отражают наличие каких-нибудь второстепенных черт, дополняющих основной личностный тип пациентов (Г.В. Морозов, 1983).
Оценка поведения в состоянии острой алкогольной интоксикации и степень его адекватности зависят во многом от конкретных условий среды, их обыденности или экстремальности (В.Б. Альтшулер, 1999). Неправильное поведение отражает местные традиции, алкогольные обычаи, зачастую имеют подражательный характер (A.M. Халецкий, 1963; С.Г. Жислин, 1965) замечает, что «опьяневший считает неуместным сохранять даже остатки правильного поведения». Как отмечает Б.М. Сегал (1967), в клинической картине опьянения отражаются психологические моменты.
По мнению Н. Г. Шумского и Г. Е. Перчиковой (1989), А.Г. Гофмана (2003) поведение опьяневшего зависит как от фармакологического действия алкоголя, так и от традиций, личностных особенностей человека, употребляющего алкоголь, его психического состояния, предшествующего опьянению.
Клиническое содержание алкогольного опьянения определяется свойствами, алкоголя, его фармакологическим и токсическим действием. (R.McD. Young, T.P.S. Oet, R.G. Knight, 1990; И.Д. Даренский, 2008). Как отмечают Б.М; Сегал (1967), Э.А. Бабаян и М.Х. Гонопольский (1990), различают три стадии действия алкоголя на ЦНС. Первая стадия — возбуждение, вторая — угнетение ЦНС и третья - стадия наркоза («наркотический паралич центральных функций»). Соответственно этапам действия алкоголя опьянение проявляется в различных вариантах, степенях.
Лечебно-реабилитационные мероприятия
Способы лечения больных наркологического профиля, как известно, подразделяются на фармакотерапевтические и немедикаментозные методы. Данная дефиниция была положена в основу сравнительного анализа и оценки эффективности основных методов и средств терапии алкоголизма у пациентов в 1965, 1985, 2005 годах (Приложение № 2).
Средства фармакотерапии: нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, психостимуляторы, ноотропы, адренолитические и пирогенные препараты, дезинтоксикационные, общеукрепляющие и симптоматические средства, сенсибилизирующие к алкоголю средства.
Немедикаментозные методы: психотерапия (В.М. Бехтерев, 1913; Г.В. Зеневич, С.С. Либих, 1965; Б.М. Сегал, 1967; В.Е. Рожнов, 1988; Ю.В. Валентик, 1988, 1993, 2000), иглорефлексотерапия (Г.М. Гайдамакина, 1981; В.Н. Лакуста 1987, 1989; M.L. Bulloc et al. 1989), физиотерапия, плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция (Н.С. Сторожук, 1985), гипербарическая оксигенация (Н. М. Епифанова, 1989), оксигенотерапия (Л.М. Розенштейн, Т.М. Богомолова, 1923), поверхностная управляемая краниоцеребральная гипотермия (И.К. Сосин, 1982), гастральная оксигенофитотерапия (Н.Г. Пшук, 1991), центральная электроанальгезия (Ю.И. Никитин, П.Н. Герасимов, З.Г. Кривонос, И.В. Фарнасова (1984), лечебное голодание или разгрузочно-диетическая терапия (Ю.С. Николаев, В.М. Николаева, 1959), инфокоррекционные технологии (Е.М. Новиков, 2007).
По полученным данным в ходе нашего исследования среди немедикаментозных методов к больным алкоголизмом применялись: рациональная и эмоционально-стрессовая психотерапия в различных вариантах, гипнотерапия по способу И.В. Стрельчука, физиотерапия, трудотерапия (Приложение 3, таблица 5-1). Анализируя данные таблицы 5- 1, можно констатировать, что среди немедикаментозных методов воздействия на пациентов в 1965 и 1985 годах значительное место занимает трудотерапии (соответственно 33,7% и 35,9%). Психотерапевтические воздействия преимущественно осуществлялись в виде индивидуальной рациональной психотерапии: в 1965 - 53,8%, в 1985 - 27,2% и в 2005 - 34,3%. Физиотерапия назначалась в 1985 и 2005 годах (соответственно 43,7% и 21,6%).
Кроме того, назначались обильное питьё (1965 и 1985 годы), очистительные клизмы (1965 и 1985 годы) и лечебная физкультура (2005 год). (Таблица 5-2).
Из других немедикаментозных методов терапии синдрома зависимости от алкоголя в 1965 и 1985 годах назначались обильное питьё и очистительные клизмы (соответственно в 1965 году - 20,2% и 24,0%; в 1985 году - 9,7% и 17,5%), а в 2005 году назначалась лечебная физкультура (14,7%). Применение психофармакологических средств для лечения больных хроническим алкоголизмом неразрывно увязывается с теми или иными представлениями о психопатологической симптоматике этого заболевания, подлежащей лечебному воздействию (В.Б. Альтшулер, 1994).
Внедрение в медицинскую практику методов условно-рефлекторной терапии и психотропных средств- значительно расширило возможность успешной антиалкогольной терапии (Ю.И: Никитин, 1990).
И.В. Стрельну к (1973), Г.М. Энтин (1990), В.Б. Альтшулер (1999, 2002), В.Н. Кузьминов, А.С. Абросимов (2002), И.К.Сосин (2002), П.И. Сидоров, К.В. Шелыгин, Н.А. Червина (2004) выделяют две группы противоалкогольной терапии: условнорефлекторные (аверсивные) методики, создающие у пациента отвращение к спиртным напиткам, и сенсибилизирующие средства, вызывающие непереносимость алкоголя.
В качестве условного раздражителя выступает алкоголь, безусловным подкреплением — рвотное вещество: апоморфин (Л.С. Минор, 1910), эметин (W.L. Voegtlin, 1940), темпозил (J.K.W. Ferguson, 1956), экстракт баранца (И.В. Стрельчук, 1952), экстракт чабреца. Применяют такие сенсибилизирующие средства, как антабус (тетурам), циамид (темпозил) - (Б.М. Сегал, Я.К. Авербах, 1963, 1964), метронидазол (флагил) - (Т. Taylor, 1964), фуразолидон, пирроксан.
По мнению И.В. Стрельчука (1973), для выработки эмоционально отрицательной условной реакции на алкоголь бурная рвота необязательна и иногда бывает вполне достаточно вызвать у больного только лишь тошноту.
Выявленные в нашем исследовании данные об использовании условнорефлекторной (аверсивной) терапии, создающие у пациента отвращение к спиртным напиткам, представлены в таблице 5-3.
Условнорефлекторные средства, по данным нашего исследования, использовались только в 1965 и 1985 годах: в 1965 — 55,8% случаев и в 1985 - 15,53%. При этом эти средства использовались преимущественно в течение 10 дней- и более. Кроме того, в 1965 году из группы условнорефлекторных средств применялись апоморфин (36,5%) и рвотные смеси (19,2%), а в 1985 году - использовались только рвотные смеси (15,53%).
По полученным данным нашего исследования в 1965, 1985 и 2005 годах использовались следующие сенсибилизирующие средства: антабус, циамид, метронидазол. (Таблица 5-4)
Анализируя данные таблицы 5-4, можно констатировать, что сенсибилизирующие средства в 1965 году использовались в 94,2% случаев, в 1985 - 47,57% и в 2005 - 9,8%. Полученные данные однозначно подтверждают выраженное снижение востребованности средств сенсибилизации к алкоголю в рамках современного подхода к терапии синдрома зависимости от алкоголя. Причём, если в 1965 году эти средства использовались преимущественно в течение 4-9 дней (62,5%), то в 1985 и 2005 годах - 10 дней и более (соответственно 40,78% и 9,8%). Кроме того, в 1965 году использовался исключительно антабус (94,2%), в 1985 году применялись антабус (30,1%), циамид (10,68%) и метронидазол (6,796%), а в 2005 использовался только метронидазол (9,8%). Стоит добавить, это данные, полученные на основе анализа исключительно историй болезни стационарных пациентов. Как известно, в амбулаторной практике в настоящее время препараты из группы.тетраэтилтиурамдисульфидов, в том числе и пролонгированного действия, применяются достаточно широко..
Аверсивные средства в нашей стране традиционно применяются при лечении алкоголизма, однако масштабы их использования в последние годы резко сократились. Сенсибилизирующие к алкоголю средства по-прежнему используются в отечественной наркологии, хотя из-за опасений вызвать известные осложнения они назначаются в меньших дозах и более коротким курсом, чем прежде. Как и раньше, используются стерилизованные таблетки препарата эспераль для их имплантации в мышечные ткани организма, хотя увлечение этим методом в последнее время заметно уменьшилось (Т.Б. Дмитриева, А.Л. Игонин, Т.В. Клименко, Н.Е. Кулагина, Л.Е. Пищикова, 2003).
Применение классических медикаментозных средств лечения алкоголизма - таких, как апоморфин, эметин, тетурам - представляет собой психотропное воздействие, имеющее конечной целью подавление тяги к алкоголю. Однако этот психотропный эффект достигается косвенным путём — путём создания конкурирующих мотивов, которые препятствуют влечению к алкоголю. Такими мотивами являются отвращение к органолептическим свойствам алкогольных напитков и страх перед тяжёлыми последствиями употребления алкоголя (В.Б. Альтшулер, 1994).
Основная цель назначения психотропных средств заключается в нормализации имеющихся у многих больных эмоционально-волевых расстройств, коррекции поведения и, в конечном счете, подавлении первичного патологического влечения к алкоголю. Оценка, имеющихся у данного больного, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств (астенических, аффективных, тревожнофобических, истерических, сверхценных, паранойяльных и т.д.) очень важна для выбора психотропного препарата (Г.М. Энтин, 1990).
J. Delay (1960), Г.Я. Авруцкий (1964), ГЛ. Авруцкий, А.А. Недува (1988) предлагают следующую классификацию психотропных средств, где все препараты делят на три класса: психолептики, психоаналептики, психодизлептики.
