Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Биологическая характеристика класса Mollicutes 9
1.2. Методы диагностики микоплазменных инфекций 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованных контингентов 37
2.2. Методы диагностики микоплазменных, вирусных и бактериальных инфекций 39
2.3. Методы исследования иммунитета 50
2.4. Статистическая обработка результатов исследований 52
Глава 3. Клинико-этиологическая характеристика микоплазменных и уреаплазменных инфекций урогенйтального тракта 53
3.1. Клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций у мужчин 53
3.2. Характеристика частоты встречаемости возбудителей урогенитальных инфекций у супружеских пар 58
Глава 4. Иммунологическая характеристика и оценка состояния факторов неспецифической резистентности при микоплазменных инфекциях 62
4.1. Состояние местного и гуморального иммунитета при урогенитальном микоплазмозе 62
4.2. Клеточный противомикоплазменный иммунитет 63
Глава 5. Клиническая характеристика и лечение микоплазменнътхи уреаплазменных инфекций урогенитального тракта 71
5.1 Клиническое значение определения видовой принадлежности уреаплазмы 71
5.2. Анализ результатов терапии больных с микоплазменными и уреаплазменными инфекциями урогенитального тракта 76
Глава 6. Обсуждение результатов исследований и
Заключение 82
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы
- Биологическая характеристика класса Mollicutes
- Клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций у мужчин
- Состояние местного и гуморального иммунитета при урогенитальном микоплазмозе
- Клиническое значение определения видовой принадлежности уреаплазмы
Введение к работе
Проблема негонококковых уретритов и их осложнений привлекает внимание врачей многих специальностей сталкивающихся в своей повседневной деятельности с мужчинами, обращающимися к ним с негонококковыми уретритами и уретропростатитами, акушеров-гинекологов, занимающихся обследованием и лечением женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, и даже ревматологов, окулистов и рентгенологов при обращении к ним, в частности, пациентов с болезнью Рейтера.
Особые трудности возникают при работе врачей общей практики при обращении к ним указанных выше групп больных, т.к. в амбулаторных условиях провести необходимый объем клинических и лабораторных исследований сложно.
В последние годы значительно возрос интерес исследователей к изучению этиопатогенетических механизмов развития урогенитальных инфекций. Число возбудителей урогенитальных инфекций достаточно велико
и включает хламидии, вирусы, микоплазмы, бактерии, грибы и простейшие.
Среди указанных возбудителей особое место занимают микоплазмы в связи с
их особенностями биологии как мембранных паразитов (Прозоровский и др.,
1995). Для них характерна длительная, часто пожизненная персистенция в
организме и влияние на ряд систем организма, в частности на иммунную
систему. Урогенитальные микоплазмозы с трудом поддаются
антибиотикотерапии, в виду частого развития резистентности ; к
антибиотикам. ,
. Несмотря на то, что история изучения микоплазм насчитывает много десятилетий, начиная с классических работ Е. Клинбергер-Нобель (Kleineberger Е., 1935; 1938), этиологическая роль микоплазм при урогенитальных инфекциях недостаточно ясна (Адаскевич, 2004). По мнению одних исследователей только U. urealyticum в соответствие с постулатами Коха патогенна для человека (Krause, Taylor-Robinson, 1992). В тоже время, по мнению других ведущих специалистов круг урогенитальных микоплазм с доказанной патогенностью значительно шире и включает наряду с U. urealyticum также М. hominis, М. genitalium и М. incognitum (Прозоровский и др., 1995).
Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов, частое обнаружение уреаплазм и микоплазм у здоровых людей затрудняет понимание их истинной роли при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта и, в частности, хронических уретрогенных простатитов. Это обуславливает необходимость проведения дальнейших
Исследований;.1*; /: : '"'".':'--і ,. '.['
Кроме того, актуальность данной проблемы определяется значительными успехами в изучении этой группы микроорганизмов. Расшифрован геном основных видов микоплазм, в том числе, в 2001 году U. urealyticum. Изучены молекулярные , механизмы возникновения, антибиотикорезистентности микоплазм (Говорун, Гущин и др., 1998; Гущин, Тополь и др., 1998). Значительно расширились возможности диагностики
инфекций, что связано с внедрением в практику метода полимеразной цепной реакции. Поэтому представляется актуальным исследование проблемы урогенитальных микоплазменных инфекций, а также осмысление ранее полученных фактов на новом методическом и научном уровне.
Цель настоящей работы состояла в улучшении результатов лечения больных хроническим уретрогенным простатитом с уреаплазменными и микоплазменными инфекциями путем выбора наиболее рациональных методов диагностики и профилактики на основании изучения его этиопатогенетических и клинических особенностей.
Задачи исследования:
Оценить удельный вес уреаплазменных и микоплазменных инфекций у больных хроническим простатитом;
Изучить диагностическую ценность исследования эякулята для установления этиологии простатитов и воспалительных заболеваний семевыводящих путей;
Исследовать частоту и особенности микоплазменной и уреаплазменной флоры у супружеских пар;
Изучить клинические особенности инфекционного процесса при моно- и смешанных урогенитальных инфекциях с участием микоплазм и уреаплазм;
Оценить клиническое значение определения in vitro антибиотикорезистентности выделенных штаммов микоплазм;
На основании полученных данных оптимизировать диагностику и лечение урогенитальных микоплазмозов в амбулаторных условиях;
Научная новизна. Разработан и стандартизирован метод исследования эякулята для микробиологической и молекулярно-биологической диагностики урогенитальных инфекций.
Установлена частота и клиническое значение выявления различных видов уреаплазм - U. urealyticum и U. parvum у мужчин с хроническим простатитом.
Оценено диагностическое и прогностическое значение комплекса методов исследования клеточного и гуморального протгшомикоплазменного иммунитета у различных групп урологических больных.
Практическая значимость работы. Усовершенствован метод определения чувствительности микоплазм и уреаплазм к антибиотикам.
Для практического здравоохранения разработан алгоритм обследования больных с микоплазменными урогенитальными инфекциями, который может служить критерием эффективности терапии и прогноза заболевания.
Определено клиническое значение исследования
антибиотикорезистентности in vitro.
Положения, выносимые на защиту :
Уреаштазмозы и микоплазмозы при хроническом простатите чаще протекают как смешанные инфекции в ассоциации с вирусами и бактериями. Однако во многих случаях уреаплазмы оказываются ведущим патогеном, определяющим клиническое течение и исход заболевания.
Исследование эякулята и соскоба из уретры у урологических больных является информативным методом этиологической диагностики хронического простатита и тестом дифференциальной оценки активности инфекционного процесса в уретре, простате и семявьшодяших путях.
3. По сумме качеств : доступности, чувствительности и
информативности скрининг чувствительности к антибиотикам с
периодичностью 6-12 месяцев является оптимальным методом определения
антибиотикорезистентности уреаплазм и микоплазм.
4. Лечение больных хроническим простатитом уреаплазменной
этиологии должно проводится с учетом выявленных смешанных инфекций,
особенностей мИмунного статуса и включать индивидуально подобранную
аитибиотикотерапию и иммупнокоррекцию обоих половых партнёров.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 5-ой Всероссийской конференции «Генодиагностика инфекционных болезней,
Москва 2004г.; на конференции, посвященной 10-летию Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2004), на XIII и XIV Международных конференциях «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2005, 2006гг.)
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 печатных работы, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ для публикации метериалов кандидатсішх диссертаций, а также 3 статьи в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Внедрение в практику. Разработанные методы этиопатогенетической диагностики микоплазмозов внедрены в практику работы городской наркологической больницы, поликлиники № 1 РАН г. Санкт-Петербурга, и кафедры урологии СПб МАЛО на базе больницы № 17.
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней ИМО Государственного университета им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, включающего 68 отечественных и 123 зарубежных источника, иллюстрирована 19 таблицами и 5 рисунками.
Биологическая характеристика класса Mollicutes
Центральной задачей, возникающей при исследовании патогенеза инфекционных заболеваний, является выяснение этиологии патологического процесса. В ряде случаев, когда возбудитель вызывает строго очерченный клинический синдром решить этот вопрос с учетом и лабораторных данных сравнительно легко. Существует, однако, большая группа инфекционных процессов, при которых один и тот же возбудитель вызывает заболевание с широким диапазоном клинических проявлений и подчас различной локализации. Именно к такой группе относятся микоплазмозы. Причиной этого являются уникальные свойства микоплазм, являющихся «идеальными» паразитами. Персистируя на мембранах клеток эукариот, они, как правило, не убивают пораженные клетки. Наоборот их метаболизм может активироваться (Чеботкевич, 1995). Вместе с тем, в самые последние годы получены прииципиально новые данные об ультраструктуре микоплазм, ігх клеточной мембраны, метаболизме и строении их генома. Эти данные позволили по новому осмыслить многие факты, полученные ранее о взаимодействии микоплазм с клетками иммунной системы, способности микоплазм к длительной персистенщш. Поэтому представляется необходимым специально рассмотреть новые данные о биологических свойствах микоплазм, важных для понимания клинического значения этих инфекций.
Согласно действующей классификации все микоплазмы выделены в класс MoIIicutes, включающий 4 порядка: 1. Mycoplasmatales, 2. Entomoplasmatales, 3. Acholeplasmatales, 4. Anaeroplasmatales.
Первый порядок объединяет семейство Мусорlasmataceae с двумя родами: Mycoplasma и Ureaplasma и включает все виды микоплазм, выделяемых от человека и известные в настоящее время. При этом все представители класса MoIIicutes (тонкокожие) сохраняют название «микоплазмы» т.е. родовое название микроорганизмов, относящихся только к одному семейству Mycoplasmataceae. Для того чтобы смягчить это противоречие подкомитет по таксономии класса MoUicutes в 1980г. ввел наряду с привычным названием «микоплазмы» новый термин «молликуты», обозначающий принадлежность микроорганизмов к классу MoUicutes. Однако за разделом микробиологии, занимающимся изучением этих микроорганизмов сохраняется название микоплазмология.
Было предложено пересмотреть классификацию молликутов. Однако эти предложения были отвергнуты подкомитетом по таксономии класса MoUicutes. Основанием для такого решения послужил тот факт, что перемещение известных и активно изучаемых микоплазм в другие таксоны, могут породить хаос и проблемы при идентификации микоплазм у медиков и ветеринаров (International..., 1997).
Начало современной истории изучения микоплазм падает на начало 60-х годов и связано с осознанием того факта, что микоплазмы являются наименьшими из свободно живущих прокариот (Morowits, Tourtellotte, 1962). Шестидесятые годы XX века были периодом подъема интереса к внеземным формам жизни и предположение, что такие формы должны быть очень простыми явилось стимулом к глубокому изучению природы микоплазм. При поддержке NASA были организованы широкие исследования и конференция по молекулярной биологии микоплазм - как самых простых и самых малых по размерам прокариот.
Средний размер клеток микоплазм составляет 0,3 мкм, что соответствует минимальным размерам самореплицирующейся клетки, рассчитанный по физическим соображениям. Микоплазмы обладают выраженным полиморфизмом. При микроскопии они имеют вид грамотрицательных овоидньгх, круглых или удлиненных клеток, а также нитевидных образований - тяжей, длиной до 100 мкм. Эти превращения являются следствием того, что цитокинез клеток отстает от репликации генома. В результате этого тяжи и кокоидные структуры оказываются мультинуклеоидны (Clark, 1962). Такое отсутствие синхронности в разделении цитоплазмы с репликацией генома связано, очевидно, с тем, что аппарат деления микогшазм представлен наименьшим числом элементов, при котором в принципе возможно самостоятельное бинарное деление, характерное для большинства прокариот, включая и Mollicutes.
Отличительной особенностью микогшазм от других бактерий является отсутствие у них клеточной стенки. Они содержат мембрану только одного типа - плазматическую, являющуюся важнейшей органеллой этих микроорганизмов. Наряду с защитной и транспортной мембрана выполняет и ряд других функций. Именно с мембраной связывают патогенность этих микроорганизмов. На мембране локализованы рецепторные белки и поверхностные антигены. Применение современных методов исследования установило высокую антигенную гетерогенность различных видов міжоплазм, а также существование антигенных различий между штаммами одного вида (Rosengarten, Wise, 1990; МсЕШапеу, 1992; Beherns et al., 1994;. Bhyrga et al., 1995; Yogev et al.,1995; Zheng et al., 1995).
Антигенное многообразие близких штаммов микоплазм свидетельствует о высокой скорости фенотипической изменчивости и пластичности этих микроорганизмов. Под фенотипической пластичностью следует понимать способность одного генотипа обеспечивать альтернативные варианты морфологии и физиологических состояний в ответ на изменяющиеся условия окружающей среды (Razin et al., 1998). Значение этого феномена очень велико в механизмах преодоления микоплазмами иммунного контроля макроорганизма, в частности, с помощью антител. Генетической основой фенотипической пластичности является наличие в геноме микоплазмы супербольших модулей, определяющих широкий и постоянно гоменяющийся набор поверхностных антигенов. Большая часть этих антигенов является доминантными иммуногенами и селекция осуществляется в пользу клеток микоплазм, фенотипы которых обеспечивают преодоление иммунологического контроля макроорганизма. Частота возникновения новых генетических вариантов поверхностных антигенов микоплазм очень велика и составляет 10"4 - 10"2, т.е. в 10 тыс. раз превышает частоту обычных точечных мутаций в геноме бактерий (Rozengarten, Wise, 1990,1991; Rosengarten, Yogev, 1996). Генетическая основа образования вариабельных антигенов микоплазм аналогична молекулярной организации иммуноглобулинов млекопитающих. Вариабельность поверхностных антигенов микоплазм в настоящее время интенсивно изучается. В частности, у Mycoplasma hominis описана система вариабельности липопротеидов (Ladefogen, Christiansen, 1992). Аналогичные системы выявлены также у M.pneumoniae (Su et al., 1990), Ureaplasma urealyticiim (Thirkell et al., 1991) и других микоплазм.
Отсутствие клеточной стенки у микоплазм способствует интимному контакту их цитоплазматической мембраны с мембраной клеток хозяина. Это может приводить к слиянию обоих мембран или обмену компонентами между ними (Razin, Jacobs, 1992). В отличие от других прокариот мембраны микоплазм содержат стерол, хотя и не способны его синтезировать. Они получают его из окружающей среды, в том числе, и из мембраны клеток хозяина.
Клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций у мужчин
В последние годы появились сообщения об использовании эякулята для диагностики этиологии простатита методом ПЦР (Баранцев и др., 2004). Этот материал дает возможность оценить микрофлору как простаты, так и семявьіводящих путей, т.к. состоит на 2-5% из сперматозоидов, на 20-35% из сока простаты, на 50-60% из секрета семенных пузырьков, парауретральных и бульбоуретральных желез (Сагалов, 2003). В связи с этим, нами было проведено паралелльное исследование содержимого уретры и эякулята у 35 мужчин с симптомами хронического простатита.
Установлено, что наиболее часто в обеих материалах выявляется U.urealyticwn. Причем во всех 6-ти случаях, когда уреаплазма была обнаружена в эякуляте, она выявлялась и в уретре. Другие возбудители скрытых инфекций, включая Chlamydia trachomatis обнаруживали примерно с одинаковой частотой. Важно отметить, что далеко не во всех случаях отмечался одинаковый результат исследования эякулята и уретры.
Параллельное исследование эякулята и простатического сока, по причинам указанным выше, удалось провести только в 12 случаях. У указанных пациентов в двух случаях выявлена U.urealyticum, в одном M.hominis и в одном G.vaginalis. Причем данные возбудители были обнаружены также и в эякуляте. Эти результаты, на наш взгляд, указывают на возможность исследования эякулята для оценки микрофлоры простаты и семявыводяпщх путей у урологических больных. Данный материал и был использован в основной серии исследований. Простатическая жидкость и соскоб из уретры были использованы в тех случаях, когда эякулят собрать не удавалось.
Бактериологическое исследование эякулята показало, что характер микрофлоры у исследуемых больных оказался удивительно однообразным. В 6-ти случаях были выявлены Staphylococcus epidermidis и Micrococcus spp., причем не в диагностических титрах 102 кл/мл. Эти микроорганизмы мы рассматриваем как результат контаминации микрофлорой наружных половых путей и кожи.
В соответствии с целями нашей работы из 135 обследованных больных были отобраны 107 пациентов с клинически и лабораторно диагностированным хроническим простатитом (табл.8).
Частота выявления различных возбудителей у обследованных больных Клинический диагноз Выявленные инфекционные агенты С. trachomatis и.spp. М.ho-minis N gonorrhoeae G. vaginalis Т. vaginalis HSV CMV Хронический простатит п=107 39 36,4% 2725,2% 1816,8% 10 9,3% 5 4,6% 6 5,6% 1917,8% 1211,2%
Анализируя полученные результаты, прежде всего надо отметить значительно большую частоту выявления C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis, а также вирусов герпеса простого 1,2 типов и цитомегаловируса. Другие возбудители обнаруживались реже. Из указанных в табл.8 27-и штаммов уреаплазм 11 были идентифицированы с помощью ПЦР, как U.parvum и 16 как U.urealyticum. Причем у двух пациентов были выявлены одновременно U.parvum и U.urealyticum. Титр возбудителя в исследуемом материале составлял 104 ЦИЕ/мл в 14 (53%) и менее 103 ЦИЕ/мл в 13 (47%) случаев. Изучение частоты смешанных уреаплазменных инфекций показало, что из 27 выявленных случаев в 10-ти (37%) наблюдалась моно- и в 17-ти (63%) смешанная инфекция (табл.9).
M.hominis в качестве ассоцианта выступала у 5 (29,4%) больных. В 9-ти (52,9%) случаев наблюдалась смешанная инфекция с C.trachomatis, реже с другими возбудителями. Табліща 9 Частота случаев моно- и ассоциированных уреаплазменных инфекций у обследованных больных Всего случаевуреаплазменныхинфекций Из них Моно-инфек. -НИИ Смешанные в ассоциации с С. trachomatis М. ho- minis N gonorr -hoeae G. vaginalis T.vaginalis HSV CMV 27 10 952,9% 5 29,4% 2 11,8% 3 17,6% 1 5,9% 2 11,8% 1 5,9% Смешанные из 2 ассоциантов наблюдались в 12 случаях. В качестве ассоциантов в 2-х случаях выступала М.hominis, в 5-ти - С.trachomatis, в двух — HSV и в одном - цитомегаловирус.
Смешанные инфекции из трех инфекционных агентов выявлены в 5-ти случаях. В качестве ассоциантов выступали С. trachomatis (4 случая), реже G.vaginalis (3 случая) и по одному случаю с А4.hominis, Т.vaginalis и N.gonorrhoeae.
Из указанных в таблице 18-ти случаев M.hominis инфекций в 9-ти случаях наблюдалась ассоциированная инфекция. В большинстве случаев 6 из 9 (66,6%) наблюдалась 2-х компонентная смешанная инфекция. В качестве ассоциантов в 4 случаях C.trachomatis и в двух - U. urealyticum. Трехкомпонентные смешанные инфекции наблюдались в 3 случаях (33,4%). Во всех этих случаях в ассоциации участвовала U. spp. и по одному -N. gonorrhoeae, С. trachomatis и//577.
При бактериологическом исследования эякулята, а при невозможности его получения - содержимого простаты (в 3-х случаях) у больных были выявлены непатогенные микробы S. epidermidis и Micrococcus spp. Только в одном случае в низком титре была обнаружена Enterobacter aerogenes в ассоциации со S.epidermidis.Twcp выявленных возбудителей не превышал 10 кл/мл, что не позволяет предположить их этиологическую роль в развитии инфекционного процесса в простате. Наши результаты по выявлению U.spp. и M.hominis при хроническом простатите подтверждают наблюдения Corradi и сотр. [1992], которые получили аналогичные результаты при обследовании 1085 больных хроническим простатитом.
Из указанных 27-и больных с диагностированной уреаплазмешюй инфекцией (табл.9) клинические проявления наблюдались у 11 больных. У 3-х (10%) при моноуреаплазменной инфекции, и у 7-й (41%) — при смешанной инфекции. В качестве ассоциантов при смешанной инфекцші выступали C.trachomatis (4 случая) и M.hominis (3 случая). Клинические симптомы были слабо выражены и характеризовались неприятными ощущениями при мочеиспускании, учащенными позывами к мочеиспусканию и чувством покалывания или реже жжения в уретре. Выделения из уретры у большинства больных отсутствовали. У 3-х пациентов наблюдались неприятные ощущения в области промежности, боли в паховых областях. Объективно выявлялась болезненность при пальпации предстательной железы. В двух случаях у наблюдаемых нами больных с выявленной ассоциированной уреаплазма-хламидиозной инфекцией наблюдался артралгический синдром. Клинически он проявлялся периодическими болями в крупных суставах. Признаков развития артрита — нарушения функций суставов, увеличения их объема ы местной гиперемии в наблюдаемых нами случаях не выявлено.
Результаты исследований, представленные выше указывают на значительную частоту уреаплазм, микоплазм и хламидий, т.е. возбудителей передающихся половым путем. Поэтому представлялось важным изучить частоту выявления изучаемых возбудителей у половых партнеров. Важность подобных исследований диктуется также тем, что остается практически не изученным влияние микроорганизмов, составляющих микроэкологию влагалища на состояние микрофлоры урогенитального тракта мужчин. Известно, что нарушение микроэкологии влагалища или вагинальный дисбактериоз, расценивающийся гинекологами как бактериальный вагиноз, встречается более чем у 20% женщин, обращающихся к врачам гинекологам. Между тем условно патогенные инфекционные агенты вагины могут играть серьезную роль в патогенезе вялотекущих уретритов и простатитов у мужчин. Если у женщины естественной защитой от условно-патогенных микроорганизмов являются лактобактерии и другие микроорганизмы, составляющие микроэкологическую систему вагины, то мужской урогенитальный тракт в силу морфологических и микроэкологических особенностей лишен такой защиты. Поэтому при регулярных половых контактах половые пути партнера могут интенсивно инфицироваться микрофлорой влагалища.
Состояние местного и гуморального иммунитета при урогенитальном микоплазмозе
Установлено снижение уровня IgA при моно- и смешанных инфекциях, причем при уреаплазменной моноинфекции это снижение было статистически достоверно по сравнению с группой пациентов у которых возбудитель ИГГПП обнаружены не были. Уровень иммуноглобулина М был ниже, чем чувствительность метода радиальной иммунодиффузии, применявшегося в нашем исследовании.
Изучение уровня сывороточных иммуноглобулинов у этой же группы больных также выявил тенденцию снижения всех классов иммуноглобулинов при уреаплазменной инфекции, однако эти результаты оказались статистически недостоверными (табл.14).
Полученные результаты, таким образом, указывают, что у больных хроническим простатитом происходит значительное понижение уровня иммуноглобулина А в эякуляте Снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов было менее выражено.
В развитии микоплазмозов, как было указано выше (глава 1) важную роль играют иммунопатологические механизмы. В их развитии важное значение приобретает клеточный иммунитет, изучению которого и посвящен данный раздел работы. Если методы изучения гуморального противомикоплазменного иммунитета достаточно разработаны, то оценка клеточного иммунитета связана с определенными трудностями. Наиболее широко используемый метод - постановка кожных проб - не может полностью удовлетворять запросы клинической практики по ряду причин. Его применение предусматривает введение изучаемого антигена испытуемому, что само по себе может оказывать влияние на иммунитет, вследствие чего он мало применим для динамических исследовании. Кроме того, исследование in vivo небезопасно для больного из-за риска инфицирования. Поэтому в нашей работе был использован метод оценки клеточного иммунитета в реакции ингибиции миграции лейкоцитов. Ранее данный метод был с успехом использован при изучении патогенеза M.pneumoniae инфекции (Mizutani, Mizutani, 1975; Кирсанов и др., 1988).
На первом этапе исследований было изучено состояние иммунного статуса у больных с уреплазменной инфекцией по сравнению с контрольной группой (табл. 15).
Установлено, что у больных хроническим простатитом с уреаплазменной инфекцией наблюдалось достоверное (р 0.05) снижение уровня лимфоцитов. Абсолютное число CD3+ и CD4+ клеток также оказалось сниженным при уреаплазменной инфекции.
Соотношение CD4+/CD8+ оказалось достоверно повышенным при уреаплазменной инфекции, что, по мнению ряда исследователей, может указывать на развитие аутоиммунного процесса ( Москалев,Сбойчаков,2006).
Учитывая результаты обследования больного, было назначено этиотропное патогенетическое и симптоматическое лечение.
В качестве этиотропного лечения был назначен, с учетом данных посева, был назначен антибиотик вильпрафен из группы макролидов по 1 гр/сутки в течение 2 недель + гентамицин по 80 мг два раза вітутримьішечно в течение недели, в сочетании с циклофероном — базовый курс 5 инъекций. Ректально - свечи с метилурацином на ночь в течение 2 недель.
Антибиотики из группы тетрациклинов решено было не назначать, так как до этого больной неоднократно принимал этот препарат.
При обращении пациента через месяц жалоб практически не было, местные воспалительные явления отсутствовали. Уреаплазм при соскобе из лодьевидной ямки и в эякуляте при исследовании методом ПЦР не выявлено.
Длительное время наблюдалась и лечилась в женской консультации по поводу воспаления придатков. Обратилась к урологу по поводу дизурии.
В анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов 2,0x10б/л, эритроцитов 0,5х106/л. При цистоскопии - незначительная гиперемия в области шейки мочевого пузыря. Емкость пузыря — 200 мл. По УЗИ —- патологии почек не выявлено. При лечении в женской консультации анализ на скрытые урогенитальные инфекции не проводился.
Был взят соскоб из шейки матки и методом ПЦР выявлена Ureaplasma parvum и сделан посев чувствительности к антибиотикам. Произведено исследование иммунного статуса. Выявлено снижение CD+ клеток при одновременном повышении индекса CD4+/CD8+.
При лечении, учитывая данные выявления уреаплазм и микоплазм и определения чувствительности к антибиотикам, предпочтение отдано сочетанию макролидов с аминогликозидами (джозамицин) по 1,0 гр/сутки в течении 2 недель, гентамицин по 80 мг 2 раза в день внутримышечно в течешш 1 недели и местным лечением человеческим лейкоцитарным интерфероном. Интерферон разводился в 2 мл дистиллированной воды и применялся в виде влагалищных тампонов.
После 4 недель проводился контрольный соскоб, а также в течении 3 менструальных циклов проводились исследования на предмет определения скрытой урогенитальной инфекции методом ПЦР на выявление уреоплазм и микоплазм. Результат отрицательный. Отмечалось положительная динамика заболевания, отсутствие дизурии, неприятных ощущений в низу живота, нормализация менструального цикла.
Приведенные наблюдения указывают на большое значение оценки состояния иммунитета для целенаправленной терапии у больных уреаплазмозом в клинической практике.
На следующем этапе исследований была поставлена задача изучить состояние клеточного противомикоплазменного иммунитета у мужчин с M.hominis инфекцией. Данная серия исследований была проведена нами до начала основных работ по изучению этиопатогенетических механизмов хронического простатита. Однако мы полагаем, что любые дополнительные данные о течении микоплазменной инфекции будут полезны для понимания этиопатогенетических механизмов развития урогенитальных микоплазмозов. Были проанализированы результаты исследований 49 пациентов с различными клиническими формами урогенитальных инфекций -негонококковым уретритом (НГУ), гонореей и трихомониазом (табл. 16). В качестве антигена использовали штамм M.hominis № 128, выделенного от больного негонококковым уретритом. К сожалению наличие 16 серотштов U.urealyticum и трудности накопления и стандартизации этого антигена не позволили: нам провести соответствующее исследование с уреаплазмами.
Установлено, что при индексе ингибиции миграции лейкоцитов к антигену M.hominis 20% и более частота выявления микоплазм составила 57,8% (22 случая из 38). При индексе ингибиции менее 20% частота обнаружения M.hominis составила 18,2% (2 случая из 11).
При достоверном (более 20% индексе ингибиции миграции) микоплазмы были выявлены у всех шести больных с НГУ (100%), 70% больных гонореей (7 из 20) и 60% больных трихомониазом (9 из і 5). В том случае, когда этот параметр не достигал достоверного уровня (20%) частота выявления микоплазм была значительно ниже.
Клиническое значение определения видовой принадлежности уреаплазмы
В настоящее время уреаплазмы человека подразделяются на два отдельных вида U.pannim и U.iireafyticum (Kong F. et al., 1999, 2000). Данные различных исследователей о патогенности этих двух видов уреаплазм достаточно противоречивы. Поэтому представлялось необходимым изучить видовую принадлежность уреаплазм у обследованных нами больных.
Всего было изучено 77 штаммов уреаплазм, выделенных от больных (мужчин и женщин) с воспалительными заболеваниями мочеполовых путей (табл.17). Установлено, что частота выявления различных видов уреаплазм имеет половые различия. В целом у женщин чаще всего выявлялась U.pannim - 76%, а у мужчин U.itrealyticum (52%). В виде моноинфекции у женщин также преобладала U.parvum (76%), a U.itrealyticum была обнаружена только в 12% случаев. Смешанная уреаплазменная инфекция наблюдалась одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.
Нами проанализированы клинические симптомы урогенитальных инфекций в зависимости от віща выделенных уреаплазм. Различий в клиническом проявлении хронического простатита в зависимости от выделенного вида уреаплазм {U.pamum и U.urealyticum) не выявлено. В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения. Больная М, 38 лет. Наблюдалась и лечилась длительное время у гинеколога по поводу воспаления придатков. В последнее время примерно 6-9 месяцев появились учащенные позывы на мочеиспускание, боли внизу живота. Осмотрена гинекологом, который установил хронический аднексит вне обострения. Больная была направлена к урологу. Больная обычного телосложения, колшые покровы чистые, со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. Половая жизнь вне брака с одним партнером.
При пальпации живота местная болезненность в нижней части. При УЗИ почек и малого таза патологии не выявлено. Анализ мочи в норме. Проба Нечипоренко без патологии. Цистоскопия: слизистая мочевого пузыря нормальной окраски, незначительная гиперемия в области шейки мочевого пузыря. Устья симметричные, щелевидные, активно перистальтируют. В моче обнаружен Staphylococcus aureus.
Взят соскоб с уретры на скрытые инфекции. Выявлена U.urealyticum и M.hominis и определена чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам. Учитывая эти данные рекомендовано обследование полового партнера.
Мужчина 45 лет, состоит в браке. Со стороны мочевыводящей системы жалоб не предъявляет. Объективно: со стороны органов брюшной полости без особенностей. При осмотре полового члена, мошонки патологии не выявлено; при ректальном обследовании предстательной железы установлено: контуры четкие, не увеличена, эластической консистенции, серединная бороздка слегка сглажена. Взят секрет предстательной железы при исследовании которого выявлены: лейкоциты: 8-16 в поле зрения; лецитиновые зерна в большом количестве. Сделан соскоб из ладьевидной ямки на скрытые инфекции. Результат отрицательный. При анализе эякулята на скрытые инфекции как методом ПЦР, так и микробиологически выявлены U.urealyticum и M.hominis и определена чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам. Основной половой партнер (супруга) отмечает, что у нее периодически появляются выделения из влагалища, которые самостоятельно проходят при снижении частоты половых актов. При исследовании на скрытые инфекции также обнаружены U.itrealyticum и M.hominis, обладающие сходной чувствительностью к антибиотикам. Пациентам назначено лечение с учетом данных антибиотикограммы и местная терапия женщинам. При контрольном трехкратном взятием анализов в течение 3-х месяцев инфекции не обнаружено. У пациентки нормализация мочеиспускания, отсутствие болей внизу живота, улучшение качества жизни.
Больной Б., 43 года. Обратился в поликлинику по поводу тянущихся болей в правой паховой области, а также по поводу уплотнения в области придатка правого яичка. Периодические неприятные ощущения в правой половине мошонки.
Считает себя больным в течение 6 лет, когда впервые после переохлаждения появились неприятные ощущения в мошонке, повышение температуры до 38С и увеличение придатка правого яичка. Лечился амбулаторно в Лен. области. Принимал антибиотики, получал физиотерапию, согревающие компрессы на мошонку. В результате лечения острые явления стихли, температура нормализовалась, но уплотнение в области хвоста придатка осталось. Полтора года спустя появились неприятные очещения в мошонке, появились выделения из канала. Обратился в КВД по месту жительства. Выявлены гарднереллы и хламидии. Проводилась противовоспалительная терашщ в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. Придаток уменьшился в размере. После курса лечения хламидии и гарднереллы не найдены, но через 1,5 мес. вновь появилось увеличение придатка и появились боли. Был направлен для обследования в тубдиспансер с подозрением на мочеполовой туберкулез, который не подтвердился.
В последние 3-4 мес. у больного усилились неприятные ощущения в мошонке. При осмотре правильного телосложения, патологии со стороны брюшной и грудной полостей не обнаружено. При осмотре мочеполовой системы: половой член, пальпация кавернозных тел и уретры безболезненная, выделений из уретры нет. При осмотре мошонки отмечает внимание небольшое уплотнение в области хвоста придатка правого яичка 1,5x1 см. Диафаноскопия отрицательная, яички без особенностей, при ректальном осмотре предстательная железа нормальных размеров, тестоватой консистенции, срединная бороздка сглажена, контуры четкие.
Двухстаканная проба отрицательная. При исследовании секрета предстательной железы лейкоциты 25-30-40 в поле зрения, скоплениями, лецитиновые зерна единичные, соскоб из ладьевидной ямки на скрытые инфекции патологий не выявлено. Больному сделана провокация и произведено исследование эякулята на скрытые инфекции. Выявлена M.hominis. Назначено лечение - физиотерапия, блокада придатка япчка, антибиотики, иммуномодуляторы. Было проведено несколько циклов лечения со сменой антибиотиков и физиопроцедур в течение 3,5 мес. после когорого уплотнение в области хвоста придатка исчезло, отсутствие неприятных ощущений в паховом канале и мошонке. При контрольных осмотрах и контрольных взятиях анализов микоплазмы не обнаружено. Отсутствие жалоб в течение 1,5 лет - клиническое выздоровление.
Больной М., 45 лет. Обратился в поликлинику ввиду отсутствия детей во втором браке. Половая жизнь в течение 1,5 лет без использования контрацептивов. В первом браке нормальный ребенок. Два с половиной года назад при первом половом контакте во втором браке были выделения из уретры, которые прошли самостоятельно. К урологу не обращался. У второй жены в анамнезе имелся выкидыш. При осмотре пациента со стороны брюшной и грудной полостей без особенностей, половой член и органы мошонки без патологии. При ректальном пальцевом осмотре предстательная железа нормальных размеров, плотной эластической консистенции, контуры четкие, срединная бороздка слегка сглажена, умеренно болезненна.
