Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микроэкологические и клинические аспекты воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии (обзор литературы). 17
1.1 Проблема воспалительных заболеваний придатков матки 17.
1.2 Роль микроэкологических изменений биотопов репродуктивного тракта в этиологии и патогенезе острых воспалительных заболеваний органов малого таза. 19
1.3 Особенности клинического течения воспалительных за-болеваний придатков матки неспецифической этиологии. 49
1.4 Современные принципы диагностики, лечения и прогнозирования течения воспалительных заболеваний женских половых органов. 52
Глава 2. Материалы и методы исследования 66
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных . 66
2.2 Бактериологические методы исследования 85
2.3 Методы определения факторов персистенции микроор- ганизмов. 88
2.4 Метод изучения влияния препаратов половых стероид ных гормонов на биологические свойства микроорганизмов 92
2.5 Методы определения факторов естественной резистент-ности. 94
2.6 Методы количественного определения гонадотропних и половых стероидных гормонов в сыворотке крови 96
2.7 Методы статистической обработки 97
Глава 3 . Микроэкологические особенности репродук- тивного тракта здоровых женщин и больных с воспалительными заболеваниями придатков матки и их связь с клиническими проявлениями. 99
3. 1 Микроэкологическая характеристика репродуктивного тракта здоровых женщин 99
3.1.1. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта здоровых женщин 104
3.1.2. Характеристика факторов естественной резистентности цервикальной слизи здоровых женщин 111
3.2 Клинико-бактериологическая характеристика больных с острым воспалением придатков матки неспецифической этиологии. 115
3.2.1. Особенности клинического течения острого воспале- ния придатков матки неспецифической этиологии. 115
3.2.2. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. 119
3.2.3. Характеристика факторов естественной резистентности цервикального секрета у больных с острым воспалением придатков матки. 135
3.3 Клинико-бактериологическая характеристика больных с хроническим воспалением придатков матки в период рецидива. 138
3.3.1.Особенности клинического течения хронического вое паления придатков матки в период рецидива. 138
3.3.2. Характеристика микрофлоры репродуктивного тракта больных хроническим воспалением придатков матки в период рецидива. 142
З.З.З.Характеристика факторов естественной резистентно- сти цервикального секрета при хроническом рецидивирующем воспалительном процессе в придатках матки. 156
3.4 Сравнительная характеристика клинико - лабораторных показателей у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки. 159
Глава 4. Микроэкологические аспекты патогенеза и прогнозирование течения воспалительных заболеваний придатков матки. 189
4.1. Микроэкологические аспекты патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки .
4.2. Прогнозирование рецидивов воспалительных заболева- ний придатков матки 205
Глава 5 . Микроэкологические подходы к комплексному лечению воспалительных заболеваний придатков матки. 215
5.1. Коррекция мшфоэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин с использованием гормональных препаратов 215
5.1.1. Экспериментально - клиническое обоснование применения половых стероидных гормонов для коррекции микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин. 216
5.1.2. Экспериментально - клиническое обоснование применения комбинированных оральных контрацептивов для коррекции микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин. 237
5.2. Клинико - лабораторное обоснование применения УФО крови в комплексном лечении воспалительных заболеваний внутренних гениталий. 243
5.3. Клиническая апробация разработанного комплексного лечения больных с воспалением придатков матки неспецифической этиологии. 246
Заключение 267
Выводы 288
Практические рекомендации 290
Список литературы 292
- Проблема воспалительных заболеваний придатков матки
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- 1 Микроэкологическая характеристика репродуктивного тракта здоровых женщин
- Микроэкологические аспекты патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки
Введение к работе
Воспалительные заболевания внутренних половых органов представляют собой не только одну из основных медицинских проблем, существенно влияющих на здоровье миллионов женщин детородного возраста, но также составляют главные социальные и экономические проблемы во всем мире [Краснопольский В.И. с соавт.,1999; Velebil P. et al., 1995; Newkirk G.,1996; Washington E., BergA.O., 1996].
Актуальность проблемы заключается в том, что острые
воспалительные заболевания внутренних гениталий часто возникают в молодом возрасте, нередко принимают тяжелое и длительное течение, неблагоприятно влияют на репродуктивную, сексуальную и менструальную функции, и чаще других гинекологических заболеваний вызывают временную, а иногда стойкую утрату трудоспособности (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; SoperD.E., 1994; Sweet R.L., 1995).
Пациентки с воспалительными заболеваниями гениталий составляют 60 - 65%) среди амбулаторных и до 30%> среди стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987,1992; Зуев В.М.1998; Kottmann L.M., 1995; Gardo S. 1998). Общеизвестно, что наибольший удельный вес в структуре острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков имеют поражения придатков матки (от 67,6% до 98,8%) (Айламазян Э.К., 1991; Подзолкова Н.М., 1993; Sweet R.L., 1994).
За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с ВМК. При этом отмечено увеличение в три раза частоты тубоовариальных образований воспалительной этиологии (Савельева Г.М., Антонова Л.В.,1987,1990; Стрижаков А. Н. с соавт., 1989; Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1997; Батуревич Р.В.,1997; Богатова И.К., Ами-нодоваИ.П., 1999).
Внедрение современных технологий (внутриматочные вмешательства, эндоскопические методы диагностики, ЭКО), привело к тому, что стало увеличиваться количество инфекционных процессов в гениталиях, возбудителями которых являются микроорганизмы условно-патогенной группы (Стри-жаков А.Н., Подзолкова М.Н.,1996; Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Laurent Т. et al, 1996).
Воспалительные процессы, вызванные условно-патогенной (эндогенной) флорой, характеризуются стертостью клинических симптомов, торпидным течением с частыми обострениями (Цвелев Ю.В. с соавт., 1990; Айламазян Э.К., 1991; Батырова А.К., 1993; Евсеев А.А., с соавт., 2003).
О.В.Бухариным (1999) сформулирована единая концепция бактериальной персистенции, важное место в которой занимает способность микроорганизмов к инактивации механизмов местной и общей противо-инфекционной резистентности. Другие исследователи выявили у патогенов способность: инактивировать лизоцим (Усвяцов Б.Я., 1986), обладать антикомплементарной (Брудастов Ю.А., 1992), антиинтерфероновой (Соколов В.Ю., 1990), антииммуноглобулиновой (Михайлова Е.А с соавт., 1990), антибетализиновой - анти ТКБ (Бухарин О.В. с соавт., 1998) активностями. Длительная персистенция бактериального агента в очаге воспаления приводит к дальнейшему прогрессирующему снижению иммунологической реактивности макроорганизма, определяет формирование очага патогенов (Савельева Г.М. с соавт.,1981; Петров Р.В.,1982; Кейт Л.Г. с соавт., 1988; Бухарин О.В., 1997).
В литературе имеются единичные сообщения о выявлении маркера персистенции - антилизоцимнои активности у некоторых аэробов-возбудителей воспалительных заболеваний гениталий (Первушина Л.А., 1989). Автором было доказано, что тяжесть и продолжительность острого воспаления гениталий коррелировала с уровнем антилизоцимнои активности эшерихий, золотистого стафилококка.
Клинико-лабораторные исследования, проведенные на раннем этапе развития болезни на основе системы "лизоцим хозяина - антилизоцим возбудителя" позволили использовать, полученные результаты для прогнозирования реконвалесцентного бактерионосительства. (Прусс В.Ф., 1989).
Изучению вопросов этиопатогенеза, морфогенеза, особенностей клинической картины, выбору методов диагностики и способам лечения воспалительных заболеваний органов малого таза посвящено много исследований (Савельева Г.М. с соавт.,1987; Антонова Л.В.,1990; Железнов Б.И., 1990; Аксененко В.А., 2001; Медведев Б.И. с соавт.,2001).
Однако остается открытым вопрос о патогенетической роли комплекса
факторов персистенции условно-патогенной аэробной и анаэробной
микрофлоры, а также факторов естественной резистентности
репродуктивного тракта при воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.
К сожалению, до сих пор не расшифрован механизм защитного действия антибактериальных, десенсибилизирующих препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических средств, применяемых при лечении гнойно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, в частности, их действия на персистентные свойства возбудителей ВЗПМ. Не обоснована важность определения персистентных характеристик условно-патогенных микроорганизмов в алгоритме диагностики дисбиотических состояний и воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин. Отсутствуют работы по возможности прогнозирования течения ВЗПМ в зависимости от персистентных свойств возбудителей, тогда как прогнозирование течения острых воспалительных заболеваний гениталий в первые дни болезни может способствовать оптимальному выбору тактики врача и более точно определить показания к различным видам консервативного и оперативного лечения.
Вышеуказанные моменты определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - определение роли микроэкологических нарушений репродуктивного тракта в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний придатков матки и разработка алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения воспалительного процесса.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
Определить состояние микробиоценоза влагалища, цервикального канала, маточных труб у здоровых женщин и больных воспалительными заболеваниями придатков матки на основе изучения видового состава и персистентных свойств выделенных микроорганизмов.
Исследовать факторы естественной резистентности репродуктивного тракта женщин в норме и при воспалительных заболеваниях придатков матки.
Выявить особенности патогенеза острых воспалительных заболеваний придатков матки с учетом персистентных свойств возбудителя и факторов естественной резистентности репродуктивного тракта женщин.
Разработать методические подходы к прогнозированию течения острых воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.
Обосновать коррекцию микроэкологических нарушений репродуктивного тракта женщин в комплексном лечении больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование видового состава и персистентных характеристик (антилизоцимная и антикомплементарная активность) аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища, цервикального ка-
11 нала, придатков матки и перитонеальной жидкости у здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии.
У пациенток с острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний во всех трех биотопах репродуктивного тракта отмечено увеличение доли или стабильное представительство микроорганизмов: коагулазо-положительных стафилококков и энтер о бактерий среди аэробов, бактероидов, фузобактерий, пептострептококков, пептококков и пропионибактерий среди анаэробов.
При остром и хроническом воспалительном процессе внутренних половых органов в маточных трубах были обнаружены КОС и КПС, стрептококки, энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, фузобактерий, эубактерии, пропионибактерий, пептострептококки, пептококки. У женщин группы сравнения из маточных труб микроорганизмы не выделены.
Определена широкая распространенность факторов персистенции (АЛА и АКА) у аэробных и анаэробных микроорганизмов в биотопах репродуктивной системы как здоровых, так и больных женщин. Большинство аэробов и анаэробов, выделенных из репродуктивного тракта женщин основной группы, обладало более выраженными персистентными характеристиками по сравнению с здоровыми.
Установлено, что острые воспалительные заболевания придатков матки или обострение хронических заболеваний возникают на фоне выраженных микроэкологических изменений в биотопах репродуктивного тракта женщин, что проявлялось в абсолютном или относительном увеличении количества условно патогенных микроорганизмов, в возрастании у них значений перси-стентных характеристик с последующей реакцией со стороны факторов естественной резистентности организма.
Установлена этиологическая и патогенетическая роль микроорганизмов с выраженными факторами персистенции в развитии микроэкологиче-
ских изменений в биотопах репродуктивного тракта женщин и, как следствие,- развитие воспалительных заболеваний придатков матки.
Описаны модельные системы «лизоцим хозяина - антилизоцимная активность возбудителя» и «комплемент хозяина- антикомплементарная активность возбудителя» при ВЗПМ неспецифической этиологии и обосновано их значение в патогенезе воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин.
Оценена связь дисбиотических состояний репродуктивного тракта при острых воспалительных заболеваниях придатков матки с провоцирующими факторами (внутриматочные вмешательства) и факторами риска (нарушения менструальной и репродуктивной функции, наличие экстрагенитальной воспалительной патологии). Внутриматочные вмешательства (аборт, диагностическое выскабливание матки, внутриматочная контрацепция как пролонгированный метод вмешательства) способствуют развитию дисбиотических состояний вагинального и цервикального биотопов женщин, что имеет патогенетическое значение в развитии воспалительного процесса в гениталиях.
Обнаружено регулирующее влияние препаратов половых стероидных гормонов на ростовые и персистентные характеристики микроорганизмов. Прогестерон стимулировал развитие популяции стафилококков и ингибиро-вал рост кишечной палочки. Эстриол подавлял развитие популяций изученных микроорганизмов. Выявлено подавляющее действие прогестерона и эс-триола на факторы персистенции стафилококков и эшерихий (Патент РФ № 2161971 от 20.01.01г.). Комбинированные эстроген-гестагены не оказывали существенного влияния на ростовые характеристики изученных микроорганизмов, но вместе с тем комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (с гестагенным компанентом - ципроцерона ацетат, гестоден, дезогестрел) оказывали подавляющее действие на факторы персистенции бактерий (антилизоцимную и антикомплементарную активности). Клиническое применение эстриолсодержащих препаратов и комбинированных ораль-
ных контрацептивов подтвердило механизм их нормализующего действия на вагинальный микробиоценоз, связанный с подавлением персистентных свойств условно-патогенных микроорганизмов.
Получены новые данные о стимулирующем влиянии УФОАК на местные факторы естественной резистентности репродуктивного тракта женщин при ВЗГТМ. Происходит снижение уровня лактоферрина, общего количества лейкоцитов с одновременным повышением доли нейтрофилов, повышение уровня лизоцима, комплемента, секреторного иммуноглобулина А и секреторного компонента до уровня здоровых женщин.
На основе результатов исследования обосновано, разработано и апробировано комплексное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии под контролем коррекции описанных микроэкологических нарушений репродуктивного тракта.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные новые данные расширяют теоретические представления о патогенетической роли микроэкологических нарушений в биотопах репродуктивного тракта женщин в развитии и течении воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии.
Исследования in vitro и in vivo антибактериального влияния эстриолсо-держащих препаратов и эстроген-гестагенных комбинированных оральных контрацептивов, а также стимулирующего влияния УФОАК на факторы естественной резистентности позволили обосновать и разработать комплексное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки. Разработанные схемы комплексного лечения способствовали получению положительных клинических результатов. Полная клинико - лабораторная ремиссия наблюдалась у большего числа пациенток, получавших комплексное лечение по сравнению с числом пациенток, получавших традиционное лечение. Использование предложенных схем терапии повлияло на повышение эффективности
предоперационной подготовки пациенток и их лечения в послеоперационный период, способствуя тем самым сокращению срока пребывания женщин в стационаре и более быстрому восстановлению основных функций их репродуктивной системы. Отдаленные результаты показали снижение количества рецидивов, увеличение длительности ремиссии в группе женщин, получавших разработанное комплексное лечение.
По результатам проведенного анализа были выделены наиболее информативные показатели, выраженные в числовых диагностических коэффициентах, что позволило разработать эффективную методику прогнозирования течения заболевания.
Разработан алгоритм клинического ведения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки.
Материалы работы использованы в медицинской практике Областного центра планирования семьи и репродукции и Областной клинической больницы №2 (г. Оренбург), а также внедрены в учебный процесс на кафедрах микробиологии и акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Наличие микроорганизмов различных таксонов с высокими значениями факторов персистенции в биотопах репродуктивного тракта женщин, сопровождающееся реакцией со стороны факторов естественной резистентности организма и нарушение гормональной регуляции, определяет выраженность клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки.
2.Действие провоцирующих и наличие предрасполагающих факторов, приводящих к микроэкологическим нарушениям в репродуктивном тракте женщин, способствуя реализации персистентного потенциала возбудителей
и формированию хронического воспалительного процесса, определяет патогенетические особенности воспалительных заболеваний придатков матки.
3.Основу эффективной патогенетической терапии и профилактики рецидивов воспалительных заболеваний гениталий женщин. составляет комплексное использование препаратов, направленных на подавление перси-стентного потенциала микроорганизмов, на нормализацию состояния микробиоценоза, местной противоинфекционной резистентности и гормональной регуляции.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на:
II, III и IV Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов», г. Оренбург1997, 2000, 2003;
Российских научных конференциях «Репродуктивное здоровье населения» г. Оренбург, 1999,2001; г. Челябинск, 2002;
Юбилейной научно-практической конференции дермато-венерологов Оренбургской области (к 75-летию диспансера), Оренбург, 1999.
Областных научно-практических конференциях акушеров - гинекологов, г. Оренбурге, 2000, 2002, 2003;
IV Российском форуме «Мать и дитя». Москва, 2002.
Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской гинекологии», г. Оренбург, 2002;
Областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и эпидемиологов, г. Оренбург, 2004.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 8 статей в рецензируемых центральных журналах, 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы включающий 220 отечественных и 180 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 43 таблицами и 27 рисунками.
Проблема воспалительных заболеваний придатков матки
Проблема воспалительных заболеваний придатков матки на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в клинической практике. Воспалительные заболевания внутренних половых органов чаще возникают в молодом возрасте и у 65 - 77,6% больных принимают тяжелое течение, в результате чего нередко женщины теряют трудоспособность, часто лишаются счастья материнства. Воспалительные заболевания выявляют у 60 - 65% гинекологических больных, обратившихся в женские консультации (Краснопольский В.И. с соавт., 1999), а в стационарах, оказывающих неотложную помощь, воспаление внутренних половых органов составляют от 17,8 до 28% (Евсеев А.А. с соавт.,2003).
За последние 5 лет отмечен рост гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Так, заболеваемость на 100 000 женского населения сальпингитами и оофоритами увеличилась на 13,4%, женским бесплодием на 4% (Из доклада на Коллегии МЗ РФ, 2002г. Зам министра Шарапова О.В. «О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в РФ»). На протяжении последних двух десятилетий отмечена тенденция роста инфекционной заболеваемости во всех возрастных группах. Большинство больных (75%) ВЗОМТ- женщины репродуктивного возраста (Kamwendo F. et al., 1998). По результатам исследований А. Н. Стрижакова, Н. М. Подзол-ковой (1996) пик заболеваемости приходится на период от 31 до 40 лет.
Общеизвестно, что наибольший удельный вес (от 67,6% до 98,8%) в структуре воспалительных заболеваний матки и придатков имеют поражения придатков (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987). По данным В.И. Красно-польского с соавт. (1999,2001), Н.В. Батуревич (1997) особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4 до 10%. Известно, что патологический процесс в этих случаях протекает наиболее тяжело, нередко сопровождается выраженными полиорганными изменениями (Голубев Б.А. с соавт.,1986; Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М., 1996). По данным указанных авторов сопутствующие осложнения, в виде пельвиоперитонита, диффузного и разлитого перитонита, формирования пиосальпинксов и гнойных тубоовариальных образований, а также переход воспаления в хроническую стадию, могут приводить в последующем к нарушению менструальной и репродуктивной функции.
Хроническая ановуляция, как результат воспалительного процесса, может в последующем привести к возникновению опухолевого роста (Серов В.Н. с соавт., 1997). Анализ клинико - анамнестических данных показал, что подавляющее большинство (83,1%) женщин с бесплодием ранее перенесли различные гинекологические заболевания, среди которых ведущее место занимает хронический сальпингоофорит (68,2%), хронический эндометрит - у 11,4% (Кор-неева И.Е., 2002; Узлова Т.В. с соавт.,2004; Wolner - Hanssen P.et al., 1990,1993). Авторы отмечают, что ведущее место в структуре причин женского бесплодия занимает трубно-перитонеальный фактор (43,8%).
По данным H.Buchan с соавт. (1993) пациентки с диагнозом воспалительного заболевания органов малого таза в 10 раз чаще, чем здоровые, страдают хроническим болевым синдромом, у них в 6 раз чаще диагностируется эндометриоз, их в 10 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности и им в 8 раз чаще, чем в популяции производится удаление матки.
Немаловажным фактором являются экономические затраты, связанные с самим заболеванием и его последствиями. По данным M.Quan (1994), G.R. Newkirk (1996), E.A.Washington, A.O. Berg (1996) каждая десятая женщина в США в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой четвертой из них возникают те или иные серьезные осложнения. Медицинские затраты на лечение болезни и ее последствий, включающих бесплодие, эктопическую беременность или хронический болевой синдром, составляют более 5 миллиардов долларов ежегодно.
Несмотря на значительные медицинские, социальные, экономические аспекты проблемы воспаления женских половых органов, за последние годы в ряде стран наметились положительные тенденции в снижении остроты этой проблемы. По мнению D.E. Soper (1991), F. Kamvendo et al. (1996) и E.A. Washington, P. Katz (2000) профилактические мероприятия, направленные на улучшение диагностики и лечения ВЗОМТ специфической этиологии, позволили сократить число их серьезных осложнений.
Однако частота и серьезность гнойных воспалительных заболеваний и их осложнений, включая бесплодие, многочисленные внутриутробные инфекции и, возможно, летальные исходы от эктопической беременности, перфорации тубоовариальных абсцессов заставляет проводить новые поиски эффективных методов лечения и профилактики (Мс Gregor J.,1993,1994). Следует полностью согласиться с мнением J. Paavonen и соавт.(1996) о необходимости развития и выполнения новых и эффективных программ для предотвращения воспалительных заболеваний органов малого таза и их последствий.
Женевская международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) более удобна для статистических исследований, а не для практики, поскольку не позволяет определять тактику ведения и прогноз заболевания.
Клиническая характеристика обследуемых больных
Экспериментальная и лабораторная часть работы выполнялась на кафедре медицинской микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав.кафедрой член-корр. РАН, академик РАМН, д.м.н., профессор О.В.Бухарин) ОрГМА и в проблемной лаборатории ОрГМА (зав. лабораторией д.м.н., профессор А.И.Смолягин). Клиническая часть работы выполнялась в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии ОрГМА (зав.кафедрой д.м.н., профессор В.Б.Сапрыкин) на базах областной клинической больницы №2 (главный врач к.м.н. Б.Л. Колесников) и областного центра планирования семьи и репродукции (главный врач Шухман М.Г.).
Под наблюдением находилось 622 женщины репродуктивного возраста, госпитализированных в гинекологическое отделение ОКБ №2 и обратившихся в Областной центр планирования семьи и репродукции с 1997 по 2003 год. Все обследованные женщины были разделены на 5 групп. Первую группу составили 154 пациентки с острым воспалительным процессом в придатках матки (ОВПМ). Вторую группу составили 156 пациенток с обострением хронического воспалительного процесса в придатках матки (ХВПМ). Третью группу составили 120 женщин репродуктивного возраста, которым осуществлялось внутриматочное вмешательство (артифициальный аборт - 69, внутриматочная контрацепция- 51 женщина). Четвертую группу составили 84 женщины репродуктивного возраста с нарушениями в микробиоценозе влагалища. Группу сравнения составили 108 здоровых женщин. Средний возраст - 26,4 ± 0,6 лет. Группу сравнения формировали методом случайной выборки среди женщин, не предъявлявших жалоб, и не имевших в анамнезе воспалительных заболеваний репродуктивного и мочевыделительного тракта. В период обследования 30 женщинам (группа сравнения) была проведена лечебно-диагностическая лапароскопия с целью хирургической контрацепции, удаления кисты (фолликулярной, желтого тела) яичника, диагностики бесплодия, которая позволила оценить состояние придатков матки, и получить материал для бактериологического исследования из маточных труб и брюшной полости. Группы обследованных женщин были сопоставимы по возрасту, экс-трагенитальной патологии. Клиническая характеристика больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Под наблюдением находилось 310 больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. По клиническому течению заболевания и на основании проведенных клинико-лабораторных, инструментальных, патоморфологических исследований были выделены 2 клинические группы: с острым воспалением придатков матки и хроническим воспалением придатков матки. Первую группу составили 154 (49,7%) пациентки, у которых впервые возник острый воспалительный процесс в придатках матки. Вторую группу составили 156 (50,3%) пациенток с обострением хронического воспалительного процесса в придатках матки. Характеристика здоровых женщин и больных с воспалительными заболеваниями придатков матки с учетом возраста представлена в табл.1. Таблица 1. Возрастная характеристика здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки Группы обследованных женщин Общеекол-воженщин Возраст пациенток 18-25 летАбс/% 26 - 35 лет Абс/% 36 - 45 лет Абс/% Здоровые женщины -(группа сравнения) 108 51/47,2 45/41,7 12/11,1 1 группа - Острое воспаление придатков матки 154 94/61,0 36/23,4 24/15,6 2 группа - Хроническое воспаление придатков матки. Обострение. 156 66/42,3 57/36,5 33/21,2 Всего: 418 211/50,5 138/33,0 69/16,5% Из данных таблицы 1 следует, что в группе с ОВПМ было больше пациенток в молодом репродуктивном возрасте (61%), меньшее число женщин было в среднем репродуктивном возрасте (23,4%) и только шестая часть больных в этой группе была в возрасте от 36 до 42 лет. В группе с ХВПМ возраст больных составил от 20 до 45 лет, при этом более половины были пациентки среднего и позднего репродуктивного периода. Средний возраст женщин в 1 группе составил 26,6 ± 0,6 лет. В группе с ХВПМ средний возраст больных был выше и составил 29,6 ± 0,5лет
1 Микроэкологическая характеристика репродуктивного тракта здоровых женщин
Важную роль в антиинфекционной резистентности репродуктивного тракта играет нормальная микрофлора. Ее защитный эффект обусловлен антогонистическим действием на патогенную флору, стимуляцией лимфо-идного аппарата репродуктивного тракта, созданием оптимальной среды обитания, продукцией витаминов и других биологически активных веществ, влияющих на общую и местную реактивность организма.
Микробиоценоз влагалища отличается от такового других отделов гениталий, в первую очередь, большим разнообразием микрофлоры (Ако-пян Т.Э., ; Анкирская А.С., ; Муравьева В.В., Анкирская А.С., ; Черкасов С.В., ). Состав резидентной микрофлоры сложен и включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы (Ларсен Б., ; Бодяжина В.И. с соавт., ; Гуртовой Б.Л. с соавт., ; Ham-mill Н. А., ).
С развитием микроэкологического направления в клинической микробиологии были пересмотрены взгляды на развитие воспалительных заболеваний гениталий. Получены достоверные доказательства, что при вагинальном дисбиозе увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, а таюке воспалительных заболеваний придатков матки (Белобородов СМ. с соавт., ).
По мнению многих авторов в этиологии воспалительных заболеваний немаловажное значение имеют представители резидентной условно-патогенной микрофлоры: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, бактероиды, пептококки, пептострептококки (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., ). Увеличение удельного веса представителей резидентной микрофлоры при одновременном снижении ПМО лактобацилл во влагалищном биотопе женщины нередко сопутствуют воспалительным процессам во внутренних гениталиях. Существует мнение, что состояние микробиоценоза влагалища может быть «диагностическим зеркалом», отражающим состояние верхнего отдела внутренних половых органов (Мальцева Л.И., Миннуллина ФФ, ) .
Использование Первушиной Л.А. ( ) антилизоцимного признака микроорганизмов в бактериологической диагностике воспалительных заболеваний внутренних половых органов показало, что возбудители воспалительного процесса в матке и придатках в % обладали способностью инактивировать лизоцим, один из факторов местной защиты.
Черкасов СВ.( ) в своих исследованиях показал, что воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины протекают на фоне микроэкологических нарушений во влагалищном биотопе, характеризующихся увеличением выраженности АЛА и АКА микрофлоры по сравнению с группой здоровых женщин. В исследованиях Е.А.Кремлевой ( ) была показана связь воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств с наличием исходного нарушения микробиоценоза влагалища. В настоящее время воспалительные заболевания внутренних половых органов чаще имеют стертое, латентное течение, нередко развиваются по типу первично-хронического процесса. Закономерным является вопрос, каковы особенности микроэкологического статуса биотопов репродуктивного тракта и клинического течения острого воспалительного процесса в придатках матки неспецифической этиологии на современном этапе? Какова роль факторов персистенции микроорганизмов в диагностике, лечении и прогнозировании течения воспалительного процесса в придатках матки? Задачей 1 этапа исследования явилось определение микроэкологического состояния биотопов репродуктивного тракта у здоровых женщин и больных с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии и выявление возможных связей с клиническим течением заболевания. Обследовано здоровых женщин (группа сравнения) репродуктивного возраста, от до лет. Средний возраст составил ,4 ±0,6 лет. В 1 фазу менструального цикла обследовано ( ,3%), во 2 фазу - ( ,7%) женщин. Анализ состояния репродуктивной функции показал, что регулярные половые отношения с одним сексуальным партнером имели % женщин, у % обследованных половые отношения нерегулярные. Роды физиологические в анамнезе были у ( ,7%) женщин, число родов на 1 женщину составило 1, . Аборты в анамнезе имели ( ,9%) женщин, из них (9,3% ) женщин нерожавшие. Беременность в анамнезе не имели ( ,0%) женщин, из них у 6 (5,6%) - выявлено первичное бесплодие. Основным методом контрацепции ( ,4%) в группе здоровых женщин был гормональный (КОК), барьерные методы (презерватив и др) использовали ( ,3%) женщины, 9 (8,3%) женщин ранее использовали внутриматочную контрацепцию, в течение 2-4 лет. Половые отношения без использования контрацепции были отмечены ( ,9%) женщинами. В период обследования ( ,8%) пациенткам выполнена лапароскопия с целью: хирургической контрацепции, диагностики причины бесплодия, удаления кисты (фолликулярной и желтого тела) яичника. При лапароскопии у обследованных женщин признаков воспалительного процесса внутренних половых органов не обнаружено.
Регулярный менструальный цикл отмечен у ( ,1%) женщин, нарушения менструального цикла (альгодисменорея, ановуляторный цикл, гиперменорея) выявлены у ( ,9%) женщин, из них у 4 (3,7%) женщин диагностирована миома матки небольших размеров, наружный гениталь-ный эндометриоз выявлен у 3 (2,8%) женщин, эрозия шейки матки - у 5 (4,6% ) женщин.
Определение уровня гонадотропных и половых стероидных гормонов в сывортке крови проводилось у здоровых женщин в первую фазу менструального цикла. Было выявлено, что у большинства ( ,7%) здоровых женщин уровень гонадотропных и половых гормонов не выходил за пределы физиологической нормы. Количество лютеинизирующего гормона (ЛГ) колебалось в пределах 2,3 - 8,5 мМЕ/л, средний уровень составил 5,6 ±0, мМЕ/л. Содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) находилось в пределах от 3,5 до ,9 мМЕ/л, средний уровень составил 8, + 0, мМЕ/л. Колебания уровня пролактина были в пределах от 3,9 до ,6 нг/мл. Среднее значение концентрации пролактина составило ,2 ± 0,9 нг/мл.
Микроэкологические аспекты патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки
Ранее нами было установлено, что воспалительные заболевания внутренних половых органов сочетаются с наличием микроэкологических нарушений в биотопах репродуктивного тракта, выражающихся не только в качественном и количественном изменении видового состава микрофлоры, но и в модификации биологических свойств микроорганизмов - анти-лизоцимной и антикомплементарной активностей, ответственных за инактивацию факторов естественной резистентности макроорганизма - лизо-цима и комплемента. Однако вопрос о первичности этих изменений при развитии воспалительных процессов и соответственно их патогенетической значимости остается открытым. Вместе с тем, были получены факты о том, что внутриматочные вмешательства, такие как артифициальный аборт и ВМК являются ведущими провоцирующими факторами ВЗПМ.
Внутриматочные вмешательства занимают первое место среди причин, способствующих возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, которые как в момент возникновения, так и в связи с отдаленными результатами неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женского организма (Максименко Т.А. с соавт.,1996; Тумарев А.В. с соавт.,1996; Богатова И.К., Аминодова И.П., 1999; В.И.Краснопольский с соавт., 2001).
Развитие воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств связывают, прежде всего, с распространением инфекции из нижележащих отделов репродуктивного тракта на фоне дисбиотических со 190 стояний и образованием входных ворот инфекции, вследствие нарушения целостности слизистых оболочек при проведении манипуляции (Стрижа-ков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Stevenson М., 1995).
Исходя из этого, представилось интересным определить, являются ли микроэкологические изменения в биотопах репродуктивного тракта первичными при развитии воспалительных заболеваний, и если это так, охарактеризовать на основании полученных данных их патогенетическую роль в развитии воспалительных заболеваний после проведения внутрима-точных вмешательств.
Для решения вопросов о роли внутриматочных вмешательств в возникновении и развитии микроэкологических нарушений репродуктивного тракта представляло интерес проведение сравнительного анализа состояния микрофлоры при различных типах внутриматочных вмешательств (ар-тифициальный аборт и внутриматочная контрацепция), что позволило бы понять механизмы определяющие потенциальную опасность этих манипуляций в развитии воспалительных процессов гениталий.
На первом этапе исследования было выявлено, что исходное состояние микрофлоры биотопов репродуктивного тракта женщин, обратившихся для прерывания беременности, отличалось от уровня здоровых небеременных женщин более высокой частотой встречаемости энтеробактерий, стрептококков, энтерококков, золотистого стафилококка и грибов рода Candida (табл.22).
Эти изменения сочетались с высоким персистентным потенциалом большинства условно-патогенных микроорганизмов. У женщин, обратившихся для прерывания беременности, по сравнению со здоровыми небеременными женщинами фиксировался повышенный уровень факторов перси-стенции у микроорганизмов, выделенных из вагинального и цервикального биотопов.
Повышенный уровень АЛА выявлен у стафилококков и энтеробактерий, АКА - у стафилококков, стрептококков, энтеробактерий, энтерококков Исследование вагинального и цервикального биотопов у женщин с внутриматочной контрацепцией показало, что состояние микр о биоценоза репродуктивного тракта на момент введения контрацептива не отличалось от уровня здоровых (группа сравнения) небеременных женщин (табл. 23).
Оценка коэффициента Съеренсена на исходном этапе показала, что степень соответствия видового состава вагинальной и цервикальной микрофлоры различий в зависимости от типа вмешательства не имеет (0,43±0,02 при артифициальном аборте и 0,55+0,03 при внутриматочной контрацепции), находясь в границах физиологических колебаний условно здоровых небеременных женщин. (0,28 ±0,01у здоровых).
Таким образом, на первом этапе было выявлено, что состояние микрофлоры репродуктивного тракта до вмешательства имеет особенность только при артифициальном аборте, и выражается в повышенном персистентном потенциале большинства микроорганизмов, а также более высокой частоте встречаемости лактобактерий, стрептококков, грибов рода Candida и золотистого стафилококка, при этом сохраняется обособленность вагинального и цервикального микробиоценозов.
Оценка влияния различных внутриматочных вмешательств на микрофлору репродуктивного тракта показала, что при аборте наблюдается угнетение лактофлоры (количество женщин, имеющих дефицит лактофлоры, увеличилось почти вдвое с 39% до 72,5%), при этом возрастает интенсивность микробной обсемененности грибами рода Candida влагалища и цервикального канала, что позволяет рассматривать аборт как фактор, способствующий развитию или углублению дисбиотических состояний.
Изменение персистентного потенциала микроорганизмов под влиянием внутриматочной контрацепции имело обратную направленность - наблюдалось повышение значений персистентных характеристик большинства условно-патогенных микроорганизмов, сопровождающегося возрастанием показателя микробной обсемененности и частоты встречаемости энтеробакте-рий, стафилококков, стрептококков, как во влагалище, так и в цервикальном канале.
