Введение к работе
Актуальность. Проблема острых стенозирующих ларинготрахеитов (ОСЛТ), способных вызывать угрожающие жизни состояния при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), а в части случаев приводить и к летальным исходам за счет развивающейся обструкции верхних дыхательных путей, остается до конца не решенной (Учайкнн В.Ф. и соавт., 2000; Таточенко В.К. и соавт., 2001; Andreoletti L. et al., 2000; Chien J.W. et al.,2000).
Частота развития ОСЛТ в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей макроорганизма и других причин варьирует от 11,0% до 47,9%. Наиболее часто ОСЛТ регистрируются у детей раннего (до 3-х лет) возраста (Орлова С.Н. и соавт., 2000; Германенко И.Г. и соавт., 2001; Тимченко В.Н. и соавт., 2002, Dobrescu О. et al., 1992).
Возбудителями ОРВИ, протекающих с ОСЛТ, могут быть вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и аденовирусы, а также их ассоциации (Нацина В.К и соавт., 1998; Marx А. et al, 1997; Rosekrans J.A, 1998). В целом, данные по этиологии ОРВИ, в том числе осложненных ОСЛТ, весьма противоречивы. По-видимому, это зависит от контингента обследуемых детей, эпидемиологической ситуации, использованных методов диагностики, качества препаратов и исследуемых клинических материалов (Иванова Р.А, 1997; Горбунов СТ., 2000; Соминина АА. и соавт., 2003; Van-Bever Н.Р. et al, 1999). Выраженность клинических проявлений и характер течения ОСЛТ, развивающихся при ОРВИ, отличаются разнообразием (Учайкин В.Ф. и соавт., 1999; Тимченко В.Н. и соавт., 2001; Алферов В.П. и соавт., 2002).
Расширение возможностей в изучении этиологически детерминированной клинической картины ОСЛТ базируется на использовании методов быстрой лабораторной диагностики. В клинической практике для решения этих задач, применяется иммунофлуоресцентный (ИФЛ) метод выявления вирусных антигенов в клетках эпителия нижних носовых ходов с использованием препаратов флуоресцирующих иммуноглобулинов поликлональ-ного типа (Ф-ПКА) к разным респираторным вирусам (Милькинт К К и соавт., 2000), получаемых из гипериммунных сывороток лабораторных животных.
В настоящее время разрабатываются различные подходы к повышению чувствительности и специфичности существующих методов ранней диагностики. Дизайн современных тест-систем базируется на использовании флуоресцирующих моноклональных антител (Ф-МКА) к определенным антигенным детерминантам вируса, направленность которых определяет не только чувствительность, но и диапазон реагирования теста и его назначение (Соминина А.А. и соавт., 2003; Монаенков А.О. и соавт., 1999; Irmen К.Е. et al, 2000). В этой с выбор моноклонащьнму яне л (МКА) для конкретного диагностического 1 кфВДЗДДЩЯИ1АЛЬНЬМЦй зада-
-»
чей, определяющей саму возможность создания нового поколения стандартизованных препаратов, отвечающих требованиям высокой чувствительности и специфичности. При этом клинико-лабораторная апробация является заключительной стадией исследования, определяющей целесообразность внедрения новых диагностических препаратов в практику здравоохранения.
Ранняя расшифровка этиологии ОРВИ, в том числе осложненных ОСЛТ, важна для назначения специфической этиотропной терапии, профилактики внутрибольничных инфекций путем размещения больных в боксированных палатах по этиологическому принципу, а также для прогнозирования тяжести последующего развития патологического процесса.
За последние годы в ГУ НИИ гриппа разработаны панели МКА, биологические свойства которых изучены в лабораторных условиях, однако их широкой клинической апробации до настоящей работы проведено не было.
Сказанное определяет актуальность выбранного направления исследования.
Цель исследования. Изучение диагностических параметров новых тест-систем и этиологии острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей с разработкой клинических дифференциально-диагностических критериев развития заболевания.
Задачи исследования.
-
Определить диагностические параметры новых тест-систем моно-клонального типа при диагностике ОРВИ, в т.ч. осложненных стенозами гортани.
-
Оценить возможности и целесообразность применения новых мо-ноклональных иммунореагентов при этиологической расшифровке ОСЛТ вирусной природы в клинических условиях.
-
Установить удельный вес различных респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, РСВ и аденовирусов) в этиологической структуре ОСЛТ у детей с использованием всего спектра разработанных к настоящему времени диагностических препаратов и методов.
4.' Изучить особенности клинического течения ОСЛТ в зависимости от их этиологии в целях прогнозирования тяжести и возможных исходов заболеваний.
Научная новизна. Впервые проведена широкая клинико-лабораторная апробация новых конъюгатов МКА с флуоресцеин нзотио-цианатом (ФИТЦ), разработанных в отделе биотехнологии ГУ НИИ гриппа РАМН, при быстрой дифференциальной диагностике ОРВИ у детей.
В клинических условиях впервые определено, что Ф-МКА, в том числе направленные к F-белку вируса парагриппа 2 типа, к нуклеопротеи-ну (НП)*вирусов~ гриппа .типа. А, к гемагглютинину (ГА) вирусов гриппа типа В; к Р^бёлку'РСВ'и'Кте'ксону аденовирусов, являются реагентами.
высоко перспективными для использования в диагностических ИФЛ реакциях.
Впервые проведена клинико-лабораторная апробация новых вариантов иммуноферментных тест-систем (ИФТС) моноклонального типа для выявления вирусных антигенов в носоглоточных смывах и аспиратах. Установлено, что результаты детекции респираторных вирусов в аспиратах были значительно выше, чем в смывах.
Разработаны клинические дифференциально-диагностические критерии респираторных вирусных моноинфекций, протекающих с ОСЛТ, у детей и установлена их связь с этиологией заболеваний.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования эффективности быстрой этиологической диагностики ОСЛТ с использованием ИФЛ метода показали высокую перспективность применения новых препаратов Ф-МКА в клинико-лабораторной практике.
Установлено, что препараты Ф-МКА обеспечивают более яркую специфическую флуоресценцию пораженных вирусом клеток при полном отсутствии фонового свечения, что существенно облегчает интерпретацию результатов анализа.
Быстрая постановка диагноза с помощью ИФЛ метода открывает широкие возможности для назначения ранней этиотропной противовирусной терапии, позволяет исключить применение антибиотиков, а также принять меры по предупреждению развития нозокомиальных микст-инфекций.
Установлено, что частота обнаружения вирусных антигенов с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) зависит от способа получения клинических материалов и может быть существенно повышена при использовании назофарингиальных аспиратов (вместо носоглоточных смывов).
Разработанные клинические дифференциально-диагностические критерии респираторных вирусных моноинфекций, протекающих с ОСЛТ, в совокупности с данными лабораторной этиологической диагностики, позволяют оценить тяжесть заболевания и прогнозировать его последующее течение, а также избрать правильную врачебную тактику и тем самым улучшить исход болезни.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Новые препараты Ф-МКА к вирусам парагриппа, гриппа типов А и В, РСВ и аденовирусам, впервые широко апробированные в клинико-лабораторной практике при определении этиологии ОРВИ, в том числе осложненных ОСЛТ, являются высоко перспективными нммунореагентами, которые могут быть использованы для быстрой детекции вирусных антигенов в клинических материалах.
-
Использование Ф-МКА позволило повысить уровень стандартизации и надежность ИФЛ метода, достигаемой, за счет большей яркости спе-
/*
цнфического свечения, отчетливой локализации внутриклеточных вир\с-ных антигенов при отсутствии фоновых реакций, что облегчает интерпретацию результатов анализа (при сравнении с аналоговыми препаратами поликлонального типа).
-
Установлено, что в этиологии ОСЛТ наибольшую значимость имеют вирусы парагриппа (преимчшественно 2 серотипа). Следующими по частоте являются аденовирусы, РСВ, вирусы гриппа типов А и В (с возрастающей ролью последних в период эпидемий).
-
Разработанные клинические дифференциально-диагностические критерии позволяют оценить тяжесть ОРВИ, осложненных ОСЛТ, что в совокупности с результатами лабораторной диагностики служит основанием для прогнозирования характера дальнейшего развития заболевания и разработки новых терапевтических подходов з целях снижения риска развития тяжелых форм стеноза и предупреждения летальных исходов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня основания ГУ НИИ гриппа РАМН «Новые препараты в профилактике, терапии и диагностике вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийском научно-практическом обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002г.), на Межрегиональном Совещании специалистов Опорных баз Федерального Центра по гриппу и ОРЗ «Подготовка к эпидсезону 2003-2004 гг.» (Санкт-Петербург, 2003 г.).
Материалы исследований внедрены в практику работы инфекцион-но-боксового и инфекционно-пульмонологического отделений Детской городской больницы Святой Ольги и инфекционно-боксового отделения Детской инфекционной больницы №5 им. Н.Ф. Филатова. Основные положения работы используются в учебном процессе клинической ординатуры для педиатров на базе отделения гриппа и ОРЗ детей ГУ НИИ гриппа РАМН, а также в учебном процессе для слушателей Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург) и студентов Государственной педиатрической медицинской академии.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, в т.ч. методические рекомендации, методическое пособие для врачей, 2 статьи в ведущих отечественных журналах, тезисы в сборниках конференций, съездов и конгрессов РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, включая 31 таблицу и 4 рисунка. Список литературы содержит 230 источников (124 отечественных и 106 зарубежных авторов).
