Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Состояние проблемы заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи 12
1.2. Эпидемиологические и микробиологические особенности ИСМП 15
1.3. Некоторые аспекты антибиотикорезистентности возбудителей ИСМП 25
1.4. Мероприятия, направленные на профилактику ИСМП в хирургическом стационаре 30
Глава 2. объекты, материалы и методы исследований 37
2.1. Объекты, материалы и объем исследований 37
2.2. Методы исследований 39
2.2.1. Эпидемиологические методы 39
2.2.2. Микробиологические методы 40
2.2.3. Статистические методы 49
ГЛАВА 3. Эпидемиологические и микробиологические особенности исмп в хирургическом стационаренерюнгринской црб 51
3.1. Анализ заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре 51
3.2. Этиология возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи больным 58
3.3. Микробиологический мониторинг антибиотикорезистентности клинических изолятов 62
3.4. Эффективность периоперативной антибиотикопрофилактики, применяемой в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ 66
3.5. Маркеры патогенности микроорганизмов, выделенных от пациентов хирургического стационара (факторы адгезии, персистенции, гемолитическая активность) 70
ГЛАВА 4. Уровень контаминации и микробный пейзаж внешней среды хирургического стационара 78
4.1. Результаты санитарно-бактериологических исследований и спектр микроорганизмов, изолированных из объектов внешней среды хирургического стационара 78
4.2. Фенотипические свойства микроорганизмов 86
4.3. Резистентность к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных из внешней среды хирургического стационара 91
Глава 5. Распространенность носительства s. Aureus среди медперсонала хирургического стационара и особенности их биологических свойств 96
Глава 6. Мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам 99
6.1. Устойчивость к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных из внешней среды хирургического стационара 99
6.2. Эффективности дезинфектантов в отношении плесневых грибов рода Aspergillus, обнаруженных в воздухе отделений НЦРБ 102
Глава 7. Применение стимуляторов роста для ускоренного культивирования культур на примере золотистого стафилококка 106 CLASS
Глава 8. Обсуждение результатов 111 CLASS
Список сокращений 133
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Эпидемиологические и микробиологические особенности ИСМП
- Анализ заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре
- Фенотипические свойства микроорганизмов
- Устойчивость к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных из внешней среды хирургического стационара
Введение к работе
Актуальность проблемы
Обеспечение безопасности пациентов является стратегическим направлением в политике охраны здоровья населения страны (Онищенко Г.Г., 2006; Акимкин В.Г., 2007; Ковалишена О.В., 2009; Покровский В.И., 2011). В то же время заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) продолжает оставаться актуальной медицинской и социально-экономической проблемой (Владимиров Н.И., 2003; Семина Н.А., 2006; Брусина Е.Б., 2006, 2007; Голубкова А.А., 2011; Онищенко Г.Г., 2011; Покровский В.И., 2011; Благонраво-ва А.С., 2013; Брико Н.И. с соавт., 2013; Mangram A.J., 2003). Важность данной проблемы усугубляет формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антимикробным препаратам (АМП) штаммов микроорганизмов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфектантам, что способствует эпидемическому распространению госпитальных инфекций (Никитина Т.А., 2007; Фокин А.А., 2008; Шандала М.Г., 2009, 2010; Алексеева И.Г. с соавт., 2010; Яковлев С.В., 2011; Шайхразиева Н.Д. с соавт., 2012; Govan J.R., 2000; Lescure F.X., 2006). В различных странах частота возникновения внутрибольничного инфицирования колеблется от 6 до 25 %. В США ежегодно регистрируют до 2 млн. случаев заболеваний, в Германии – 500–700 тыс., что составляет 1 % населения этих стран (Бадлеева М.В. и соавт., 2010). В России ситуация по ИСМП оценивается как напряженная, ежегодно регистрируется от 30 до 60 тысяч случаев инфекции, показатели заболеваемости в субъектах РФ колеблются от 1,4 до 39,9 (Коршунова Г.С., 2008). По оценкам экспертов, реальное число случаев достигает 2,5 млн. человек (Онищенко Г.Г., 2011). Наибольшее количество ИСМП в Российской Федерации зарегистрировано в учреждениях родовспоможения и хирургических стационарах (Онищенко Г.Г., 2011). При этом показатели частоты инфекции в области хирургических вмешательств значительно отличаются от данных европейских стран в связи с существующей проблемой недоучета случаев инфекций у оперированных пациентов (Щербук Ю.А., 2011).
Предметом особой обеспокоенности является проблема антибиотикорези-стентности микроорганизмов, особенно среди возбудителей ИСМП, что связано с огромными социальными и экономическими потерями (Андреева И.В. с соавт., 2010; Козлов Р.А. с соавт., 2011; Горбич Ю.А., 2012 ). Способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в лечебных учреждениях дезинфицирующих средств (ДС), обусловливает возможность формирования устойчивых штаммов (Алексеева И.Г. с соавт., 2010; Благонравова А.С., 2012, 2013). Интенсивное развитие высокотехнологичных, инва-зивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга данной группы инфекций (Ковалишена О.В.,
2009; Абаев Ю.К., 2010; Колосовская Е.Н., 2010; Покровский В.И., 2011). В 2011 г. утверждена «Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», определяющая стратегию профилактики ИСМП для снижения уровня заболеваемости, нетрудоспособности, смертности и экономического ущерба.
Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы и выявления микробиологических показателей, наиболее информативных для анализа эпидемиологической ситуации.
Целью настоящей работы является:
Выявить уровень заболеваемости ИСМП, особенности этиологического спектра, патогенность, устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам микроорганизмов, выделенных от больных ИСМП и объектов окружающей среды в хирургическом стационаре районной больницы в рамках оптимизации микробиологического мониторинга данных инфекций.
Для выполнения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить уровень и структуру заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской центральной районной больницы.
-
Изучить видовой состав возбудителей ИСМП, их биологическую активность и персистентный потенциал для выявления возможности их участия в развитии инфекционного процесса.
-
Оценить антибиотикоустойчивость микроорганизмов, выделенных от хирургических больных, и роль рациональной антибиотикопрофилактики в прогнозировании послеоперационных осложнений в отделениях хирургического профиля.
-
Определить уровень бактериальной контаминации объектов внешней среды, а также бактерионосительство медицинского персонала.
-
Оценить устойчивость микроорганизмов дезинфектантам разных классов, а также уровень циркуляции плесневых грибов рода Aspergillus в воздухе хирургического стационара, разработать и внедрить методику определения фунгицидной активности дезинфектантов.
-
Изучить влияние и обосновать перспективность применения биологически активных веществ для ускорения роста возбудителей ИСМП на примере S. aureus.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
В условиях хирургического стационара районной больницы проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП. Проведено активное выявление случаев послеоперационных инфекций, что позволило выявить уровень реальной (фактической) заболеваемости ИСМП, установить статистически значимые различия между показателями ИСМП после плановых и экстренных операций. Показано ведущее место поверхностного нагноения послеоперационной раны среди клинических форм ИСМП.
Получены новые данные по количественному и качественному составу госпитальной микрофлоры. Выявлены ведущие возбудители ИСМП (E. coli, S. aureus
и P. aeruginosa). За период наблюдения отмечено снижение значимости E. coli (p < 0,05) и повышение значимости S. aureus и Ps. аeruginosa, что позволяет мо-ниторировать изменение этиологического спектра возбудителей ИСМП.
Установлено, что возбудители ИСМП обладали маркерами (адгезивная, антилизоцимная, гемолитическая активность), способствующими реализации их патогенного потенциала и обеспечивающими их участие на различных этапах инфекционного процесса, а также высоким уровнем устойчивости к антимикробным препаратам. Полученные результаты позволяют внести вклад в изучение патогенного потенциала возбудителей ИСМП и состояния их антибиотикорезистент-ности и расширяют представления об особенностях госпитальной микрофлоры, участвующей в развитии ИСМП.
Определены особенности биоценоза внешней среды хирургического стационара. Установлена корреляционная связь между уровнем заболеваемости ИСМП и уровнем бактериальной контаминации объектов окружающей среды, между качественным и количественным спектром микроорганизмов, выделенных из внешней среды и от больных хирургического стационара.
Данные по контаминации объектов внешней среды санитарно-показательными микроорганизмами, их таксономическому спектру, биологической активности, уровню резистентности к дезинфектантам и антимикробным препаратам, наличию MRSA, MRSE, Klebsiella spp. и Е. coli, продуцирующих БЛРС являются информативной базой для обеспечения перманентного микробиологического сопровождения системы эпидемиологического надзора за ИСМП.
Оценка биологической активности и персистентных свойств выделенных из внешней среды микроорганизмов позволяет использовать их в качестве маркеров эпидситуации по ИСМП.
Оптимизирована питательная среда для роста S. aureus, в т.ч. выделенных от больных ИСМП, с использованием стимуляторов роста, что позволяет существенно ускорить рост золотистого стафилококка и значительно сократить время выдачи результата анализа.
Практическая значимость
Установлен фактический (реальный) уровень и структура заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ, основные возбудители, маркеры их патогенности. Выявлена неполная регистрация случаев ИСМП, что отражается на показателях заболеваемости данными инфекциями.
Установлена частота распространения антибиотикорезистентных штаммов в условиях стационара хирургического профиля. Выявленная антибиотикорези-стентность возбудителей ИСМП используется в качестве базовой информации при составлении формуляра для приобретения антимикробных препаратов в Не-рюнгринской ЦРБ, а также при выборе эмпирической и этиотропной терапии в хирургическом стационаре.
Определен уровень высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов с различных объектов внешней среды хирургического стационара (пробы на стерильность, воздух, смывы), изменение динамики контаминации в период наблюдения.
Показана высокая эффективность лизоформина-3000 и экоцида в отношении большинства госпитальных штаммов, определены оптимальные условия их применения для обработки объектов внешней среды хирургического стационара. Результаты по выявлению устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам разных классов позволяют оптимизировать схемы ротации дезинфекционных средств (ДС).
Разработаны и внедрены рекомендации по определению фунгицидной активности дезинфектантов в отношении плесневых грибов, обнаруженных в воздухе хирургического стационара.
В серии экспериментов доказана возможность использования биологически активных веществ для ускоренной диагностики возбудителей ИСМП.
Внедрение в практику
Материалы исследований используются в практике работы Нерюнгринской ЦРБ для целей эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга за ИСМП, при составлении формуляра для приобретения антимикробных препаратов, при выборе эмпирической и этиотропной терапии (акт внедрения от 2008 г.); внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии и микробиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (акт внедрения № 25 от 22.11.2013 г.). Результаты исследований использованы при издании методических рекомендаций «Методы определения чувствительности микроорганизмов к дезинфекционным средствам», утвержденных Методическим Советом ГБОУ ДПО ИГМАПО (15.10. 2013 г.), «Методических рекомендаций по определению эффективности дезинфектантов в отношении плесневых грибов» (2008 г.), «Методических рекомендаций по применению антимикробных препаратов для определения антибиотикорезистентности по группам возбудителей» (2008 г.), утвержденных главным врачом Нерюнгринской ЦРБ. По результатам исследования подана заявка на патент «Способ ускоренного выращивания золотистого стафилококка для диагностики инфекций» (заявка № 2012158118 от 28.12.2012 г., решение о выдаче патента от 22.11.2013 г.).
Положения, выносимые на защиту:
-
Уровень фактической заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ превышает данные официальной статистической отчетности. В хирургическом стационаре районной больницы выявлены закономерности, характерные и для многопрофильного стационара: показатель заболеваемости ИСМП при экстренных операциях значимо выше, чем при плановых; из клинических нозоформ преобладает поверхностное нагноение послеоперационной раны; ведущими возбудителями инфекций являются энтеробактерии, стафилококки и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, обладающие факторами патогенности, резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам.
-
Уровень контаминации объектов внешней среды, количественный и качественный состав микроорганизмов, их биологическая активность, уровень резистентности к ДС и АМП, наличие во внешней среде MRSA, MRSE, энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, карбапенемоустойчивых изолятов являются индикаторами потенциальной эпидемиологической опасности развития ИСМП. Между качествен-
ным и количественным спектром микроорганизмов, выделенных из внешней среды и от больных хирургического стационара, а также показателями реальной заболеваемости ИСМП и уровнем бактериальной контаминации объектов окружающей среды существует значимая корреляционная связь.
3. Микробиологический мониторинг в стационарах хирургического профиля, включающий наблюдение за уровнем, динамикой и структурой заболеваемости ИСМП, антибиотикоустойчивостью возбудителей, состоянием внешней среды, дезинфекционными мероприятиями является эффективным инструментом деятельности по совершенствованию мер профилактики ИСМП, обеспечению качества и безопасности оказания медицинской помощи.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были представлены на семинарах «О состоянии заболеваемости ВБИ в ЛПУ Республики Саха (Якутия) и Нерюнгринского района. Дезинфекционные мероприятия как основная мера по их профилактике» (Якутск, 2006 г.); «Актуальные вопросы антибактериальной терапии» (Нерюнгри, 2008 г.); «Профилактика внутрибольничных инфекций» (Нерюнгри 2008 г.); IV Межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за инфекционными заболеваниями» (Иркутск, 2013 г.).
Публикации
Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 7 научных публикациях, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских диссертаций, и одних методических рекомендациях.
Личный вклад
Автором лично сформулированы цель и задачи работы, проведен анализ заболеваемости ИСМП, выполнена основная часть микробиологических исследований (отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов, определение их патогенности, чувствительности к антимикробным препаратам и дезинфектантам, эксперименты по изучению стимуляторов для ускоренного роста стафилококков). Самостоятельно проведена статистическая обработка результатов исследований; автор лично участвовал в апробации результатов работы и подготовке основных публикаций.
Структура и объем диссертации
Эпидемиологические и микробиологические особенности ИСМП
Эпидемический процесс ИСМП развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы медицинского учреждения. Действующие в ней биотические и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе (Захарова Ю.А., 2008; Пути совершенствования…, 2012). С.В. Яковлев (2011) указывает, что в лечебных учреждениях складывается микроэкологическая ситуация, характеризующаяся доминированием определенных штаммов микроорганизмов и преобладанием среди них антибиотикорезистентных штаммов. Доминирующие штаммы называют госпитальными. При этом, отмечает С.В. Яковлев (2011), четких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не существует; признак антибиотикорезистентности является важным, но не обязательным.
По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире проводится около 234 млн. обширных оперативных вмешательств. Ежегодно, по меньшей мере, у 7 млн. пациентов по всему миру в послеоперационном периоде развиваются ИСМП. Показатели смертности после обширных хирургических вмешательств составляют от 0,4 до 10 %. Это означает, что ежегодно во время или после операций умирает 1 млн. пациентов, в том числе и от осложнений инфекционной этиологии (Щербук Ю.А., 2011).
Процент возникновения ИСМП варьируется в зависимости от участка тела и в значительной мере обусловливается основными заболеваниями пациентов и опасными медицинскими вмешательствами, такими как хирургические операции и применение инвазивных устройств (Брискин Б.С., 2005; Гельфанд Б.Р., 2006; Брусина Е.Б., 2007; Богушевич Ю.А., 2010). В структуре ИСМП ведущее место занимают гнойно-септические инфекции, доля которых составляет от 60 до 85 % (Митрохин С.Д., 2002; Брискин Б.С., 2005; Agodi A., 2007; Driscoll J.A., 2007). По данным Л.А. Блатун (2005), в общей структуре гнойно-септических инфекций 46,0–76,3 % составляют пневмонии, 38,0–12,5 % – гнойные инфекции ран, 5,1 % – инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) и 5,0–5,9 % – инфекции кровотока. Наиболее часто встречающимися из всех инфекций, о которых с 1990 г. по 1992 г. сообщили 80 больниц системы National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), оказались инфекции мочевыводящих путей (33,1 %), затем следовали пневмонии (15,5 %), инфекции участка хирургической операции (14,8 %) и первичные инфекции кровотока (13,1 %). В список также включены инфекции костей и суставов, центральной нервной, сердечно-сосудистой систем (23,5 %) (Emori T.G., 1993). Д.В. Бельский с соавторами (2011) указывают, что одним из грозных осложнений, возникающих у пациентов после нейрохирургических вмешательств, является нозокомиальный менингит (НМ), распространенность которого варьирует достаточно широко, составляя 0,8–17 %. А.В. Зверьков с соавторами (2013) подчеркивают, что непреходящей проблемой многопрофильных стационаров является нозокомиальная пневмония (НП). По-прежнему, несмотря на недоучет, ИОХВ остаются актуальной проблемой для современного здравоохранения (Голуб А.В., 2007; 2011; Щербук Ю.А., 2011). Вероятность инфицирования операционной раны зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9 %; условно чистых – 3,0–11,7 %; контаминированных (загрязненных) – 10,0–17 %; грязных – 10,0–40,0 % (Митрохин С.Д., 2002). Данные международного исследования выявили следующие показатели частоты встречаемости инфекций области хирургического вмешательства: 13 % – после чистых операций, 16 % – после условно-чистых, 29 % – после контаминированных и 17 % (4,6–34,4 %) – после всех операций.
Б.С. Брискин (2000) указывает, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30 %. Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны, однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8–7,6 %) развиваются абсцессы брюшной полости. Гнойно-воспалительные заболевания в абдоминальной хирургии являются одними из наиболее сложных и недостаточно изученных инфекций (Ванкомицин в лечении…, 2006; Дарьина М.Г., 2008). По данным Н.Н. Филатова (1999), частота НИ у больных после хирургических вмешательств составляет от 7,1 до 27,8 % и зависит от объема хирургического вмешательства, степени инвазии и агрессии лечебно-диагностического процесса, характера основной, сопутствующей патологии. М.Г. Аверьянов с соавторами (1999), приводя данные частоты хирургических раневых инфекций (от 11,5 до 27,8 %), отмечают высокий уровень гнойных осложнений (9,7–9,8 %) при I–II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений.
По мнению Б.С. Брискина (2000), Н.И. Владимирова (2003), следует учитывать разницу в частоте осложнений после экстренных и плановых операций, влияние возраста пациента, степень кровопотери, продолжительность операции, время нахождения больных в стационаре до операции и многие другие факторы. По данным В.П. Венцелла, риск ИСМП (ВБИ) у госпитализированных в возрасте 0–49 лет составляет почти 10 случаев на 1000 выписанных из стационара. С возрастом этот риск повышается и достигает максимума у лиц, достигших 70-летнего возраста (100 на 1000 выписанных из стационара) (Внутрибольничные инфекции…, 1990). Оперативное вмешательство у лиц, находившихся в стационаре 5–7 и более дней или получавших антибактериальные препараты, увеличивает риск послеоперационных хирургических инфекций, вызванных нозокомиальными S. aureus, Ps. аeruginosa и Enterobacteriaceae (Бадиков В.Д., 2005).
Анализ заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре
Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в хирургическом стационаре ГБУ РС (Якутия) «Не-рюнгринская ЦРБ» проводился в период с 2001 г. по 2010 г. Всего изучено 10 952 оперативных вмешательства, в т.ч. количество операций, проведенных в плановом порядке, составило 5898, экстренных операций – 5054.
Согласно формам статистической отчетности, среди оперированных больных среднемноголетний показатель послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ составил 0,82 ± 0,09 . Данный показатель соответствует уровню послеоперационных осложнений по РФ (0,85 ± 0,1 ) и превышает аналогичный показатель по РС (Якутия) (0,04 ± 0,01 ).
При этом следует отметить недоучет случаев ИСМП в ЛПУ разного профиля РС (Якутия). В постановлении главного государственного санитарного врача по РС (Якутия) № 4 от 4.05.2012 г. «О профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в Республике Саха (Якутия)» отмечается: «Уровень регистрируемой заболеваемости ИСМП в ряде лечебно-профилактических организаций республики по-прежнему остается крайне низким…, что, в первую очередь, свидетельствует об отсутствии должного понимания и внимания к указанной проблеме со стороны клиницистов лечебно-профилактических учреждений. Заболеваемость инфекциями, связанными с оперативным вмешательством,.. остается на стабильно низком уровне, хотя объективных предпосылок для этого нет, о чем свидетельствуют факты неудовлетворительного соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ и сохранение всех основных факторов, способствующих возникновению ИСМП». Также в данном постановлении указывается на проблему неполного охвата бактериологическим обследованием больных с ИСМП, что обусловлено недостаточной осведомленностью специалистов лечебно-профилактического профиля о роли микробиологических исследований в профилактике данных инфекций.
По формам статистической отчетности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в хирургическом стационаре Нерюнгринской ИСМП были выявлены в 2001–2005 гг. и 2008–2009 гг. Наиболее высокий уровень заболеваемости имел место в 2003 г. (1,94 ± 1,2 ) и 2004 г. (1,86 ± 1,3 ). Как было отмечено выше, в 2006 г., 2007 г. и 2010 г. случаев ИСМП не было зарегистрировано. В остальные годы анализируемого периода показатель заболеваемости оставался стабильным. Таким образом, в многолетнем аспекте изменение показателей заболеваемости ИСМП носило вариабельный характер без значимой тенденции к снижению или повышению.
Согласно официальным статистическим данным, заболеваемость ИСМП у пациентов после плановых операций составила 0,52 ± 0,3 , после экстренных – 1,19 ± 0,4 . Выявленные различия не носили значимого характера (t = 1,2; p 0,05).
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи после плановых операций, были выявлены только в 2001 г., 2004 г. и 2008 г.
Рисунок 3.1.1 – Показатели заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Не-рюнгринской ЦРБ (согласно формам статистической отчетности).
После экстренных операций ИСМП были диагностированы в 2002–2005 гг. и 2009 г. Наиболее высокий уровень заболеваемости ИСМП был отмечен в 2003 г. (3,82 ± 2,7 ). В 2002 г., 2004 г., 2005 г. и 2009 г. показатели заболеваемости варьировали на уровне 1,92 ± 1,8 – 2,22 ± 2,0 (рисунок 3.1.1). Принимая во внимание недоучет всех случаев ИСМП, нами было проведено активное выявление ИСМП, для чего были использованы критерии дифференцирования на основе анамнестических, эпидемиологических и микробиологических данных (Ковалишена О.В., 2009):
1) клинические признаки инфекции, возникшей до поступления в стационар или в течение 48 часов после госпитализации;
2) положительные результаты бактериологического обследования при поступлении или высев возбудителя после 48 часов после поступления на фоне первичного отрицательного результата обследования, а также смена возбудителя в патологическом очаге на другой;
3) наличие в анамнезе заболевания, в данных истории болезни указания на наличие или отсутствие инфекции при поступлении и первые 48 часов;
4) характер течения заболевания: тяжесть, локализация патологического процесса в зоне оперативного вмешательства;
5) действие установленных факторов риска: манипуляции, возраст больного, диагноз, санитарно-бактериологический фон хирургического стационара.
Учитывая вышеизложенные критерии, при проведении анализа историй болезни при положительных случаях бактериальных посевов в результате активного поиска в ходе ретроспективного анализа дополнительно было выявлено 34 случая послеоперационных осложнений, которые официально, как ИСМП, не были зарегистрированы. При сопоставлении клинических проявлений и бактериологического анализа установлено, что все случаи послеоперационных осложнений являлись госпитальными инфекциями. Были произведены исследования биоматериала из различных локусов, проведено 116 исследований, положительных высевов – 73. Таким образом, активное выявление показало, что уровень реальной заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ИСМП составил 3,9 ± 0,1 (значимо превышая показатель статистической отчетности), в т.ч. после плановых операций – 2,4 ± 0,2 , после экстренных – 5,7 ± 0,3 (таблица 3.1.1). Данные различия носили статистически значимый характер (t = 9,17; p 0,01).
Как видно из данных таблицы, максимальные уровни осложнений после плановых операций отмечались в 2001 г. (5,6 ± 0,9 ) и 2002 г. (3,8 ± 0,8 ), в последующие годы заболеваемость характеризовалась стабильностью (на уровне 1,5–1,9 ), за исключением 2008 г., когда частота выявления ИСМП увеличилась до 3,4 ± 0,7 . Наиболее высокие уровни заболеваемости после проведенных экстренных операций установлены в 2003 г. (9,5 ± 1,2 ) и 2004 г. (8,8 ± 1,3 ), затем отмечалось снижение данных показателей (до 1,8 ± 0,5 в 2010 г.). Снижение уровня заболеваемости ИСМП после экстренных операций носило статистически значимый характер (r = –0,794; p 0,01).
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи больным, после плановых операций регистрировались при четырех видах оперативных вмешательств: на эндокринной системе, органах дыхания, органах брюшной полости и костно-мышечной системе. При других видах оперативных вмешательств (операции на сосудах и венах, молочной железе, коже и подкожной клетчатке) послеоперационных осложнений не отмечалось. При этом уровень заболеваемости варьировал от 2,3 ± 0,7 (операции на эндокринной системе) до 4,7 ± 1,4 (операции на органах дыхания) (p 0,05).
Фенотипические свойства микроорганизмов
Анализ частоты выделения доминирующих возбудителей ИСМП в многолетнем аспекте показал, что в течение анализируемого периода имело место снижение доли Е. coli (коэффициент регрессии = -0,41) и повышение удельного веса S. aureus (коэффициент регрессии = +0,36). Доля других микроорганизмов в составе бактерий, выделенных из объектов внешней среды, изменялась следующим образом. Удельный вес энтерококков оставался стабильным на протяжении 2001– 2004 гг. (на уровне 5,6-8,3 %), в 2008 г. наблюдалось увеличение данного показателя, затем в 2009 г. - снижение; а в 2010 г. энтерококки из внешней среды не были изолированы. Доля неферментирую щих грам отрицательных бактерий в течение анализируемого периода существенно варьировала: увеличилась с 13,3 ± 8,7 % в 2001 г. до 27,3 ± 12,4 % в 2005 г., в 2010 г. синегнойную палочку и ацинетобактер из внешней среды не выделяли.
Определены фенотипические свойства условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из внешней среды хирургического отделения. Установлено, что способность инактивировать лизоцим была присуща всем протестированным видам бактерий, однако исследованные микроорганизмы различались по степени антилизоцимной активности. Результаты по определению антилизоцимной активности у тестируемых микроорганизмов представлены на рисунке 4.2.1.
Как видно из данных рисунка, все штаммы S. аureus продемонстрировали АЛА высокого уровня (более 5,0 мкг/мл). У коагулазоотрицательных стафилококков других видов (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. intermedius) наблюдалась иная картина: антилизоцимная активность высокого уровня выявлена только у 36,4 ± 14,3 % изолятов. Среди энтерококков персистентный потенциал отражала АЛА среднего уровня (около 70 %). Бактерии семейства Enterobacteriaceae также проявили выраженную гетерогенность по наличию изучаемого маркера патоген-ности. Так, среди протестированных энтеробактерий разных видов значительным персистентным потенциалом обладали только штаммы E. сoli и Klebsiella spp., среди которых изоляты, характеризующиеся АЛА высокой степени, составили 43,0 ± 16,7 и 100,0 % соответственно. В то же время среди других представителей данного семейства АЛА высокой степени не выявлено: штаммы Enterobacter spp. обладали низкой антилизоцимной активностью средней степени (1,0–2,0 мкг/мл). Бактерии семейства Pseudomonadaceae (Ps. аeruginosa) характеризовались высокой степенью антилизоцимной активности (100,0 %), семейства Moraxellaceae (Acinetobacter baumanii) – средней (100,0 %).
Таким образом, проведенные исследования показали, что микроорганизмы, выделенные от пациентов хирургического стационара, в 44,4 ± 9,5 % случаев обладали антилизоцимной активностью высокой степени (свыше 5,0 мкг/мл). Следует отметить, что значимых различий между частотой встречаемости изолятов с высокой АЛА, выделенных из окружающей среды и от хирургических больных, не выявлено. У 29,6 ± 8,7 % протестированных микроорганизмов обнаружена АЛА средней степени, 26,0 ± 8,4 % изолятов обладали антилизоцимной активностью низкой степени (рисунок 4.2.2).
Как было указано выше, наиболее высокий удельный вес микроорганизмов, проявляющих высокую АЛА, выявлен у S. aureus, Klebsiella spp. и Ps. аeruginosa (100,0 %). Бактерии группы кишечной палочки проявили АЛА высокой степени в 44,5 ± 16,5 % случаев (рисунок 4.2.3).
S. intermedius) количество изолятов, несущих данный маркер патогенности, было значимо меньшим по сравнению со штаммами S. aureus. Так, адгезия была только у S. еpidermidis, причем все эпидермальные стафилококки оказались низкоадгезивными. Среди штаммов S. saprophyticus и S. intermedius адгезивных штаммов не выявлено. Адгезивными оказались все исследованные штаммы Enterococcus spp. Частота встречаемости фактора адгезии у БГКП составила 55,6 ± 15,5 %. Бактерии Klebsiella spp. проявили данное свойство в 100,0 % случаев, E. coli – в половине случаев, при этом среди кишечных палочек преобладали среднеадгезивные штаммы. Изоляты Enterobacter spp. адгезивной активностью не обладали. У протестированных неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (Ps. аeruginosa и A. baumanii) выявлен маркер адгезии.
Таким образом, адгезивную активность проявили половина протестированных микроорганизмов, выделенных из окружающей среды (51,9 ± 9,6 %), среди которых большую часть составили среднеадгезивные изоляты (22,2 ± 7,9 %). Каждый десятый штамм оказался высокоадгезивным (11,1 ± 6,0 %), а к низкоадгезивным относились 18,6 ± 7,4 % культур (рисунок 4.2.5).
Устойчивость к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных из внешней среды хирургического стационара
Изучение устойчивости микроорганизмов, обнаруженных в смывах с предметов окружающей среды, к дезинфекционным средствам проводится в Нерюн-гринской ЦРБ с 2009 г. Показанием к исследованию устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам послужило следующее: а) контроль за циркуляцией устойчивых к дезинфектантам штаммов микроорганизмов, потенциальных возбудителей ИСМП, в хирургическом стационаре; б) расследование причин неэффективности дезинфекционных мероприятий. Для исследования выбраны дезсредства, являющиеся представителями различных групп дезинфицирующих средств (ДС) и широко применяемые в исследуемом стационаре. Всего протестировано 4 де-зинфектанта: жавелион (хлорсодержащие ДС), лизоформин-3000 (альдегидсодер-жащие ДС), септодор (ЧАС), экоцид (кислородсодержащие ДС). Воздействие де-зинфектантов проводилось в рекомендуемых режимах концентрации и экспозиции. Результаты исследования представлены в таблице 6.1.1.
Помимо изучения устойчивости к дезинфектантам культур, полученных из внешней среды хирургического стационара, была проведена сравнительная оценка устойчивости к дезинфектантам тест-культур S. aureus № 906, E. coli М-17 № В-820, стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезинфектанта, и микроорганизмов, выделенных из окружающей среды хирургического стационара: S. aureus, E. coli, Ps. aeruginosa (n = 30). Проведенные исследования показали, что все тест-микроорганизмы были чувствительны ко всем дезсредствам в рекомендуемых режимах. Исследуемые штаммы из окружающей среды хирургического стационара проявили устойчивость к дезинфек-тантам разных групп.
Все протестированные стафилококки были чувствительными к лизоформи-ну-3000, экоциду и септодору. В то же время к жавелиону штаммами S. aureus в 50,0 % была проявлена устойчивость (рост 300 КОЕ/мл при 0,015 % при экспозиции 60 мин.). Увеличение концентрации жавелиона до 0,1 % привело к снижению роста S. aureus до 24 КОЕ/мл (неполное бактерицидное действие), а до 0,2 % – к полному подавлению роста изолята (при экспозиции 60 мин.). Среди чувствительных стафилококков выявлен штамм, характеризующийся неполной чувствительностью к жавелиону (рост 25 КОЕ/мл при концентрации ДС 0,015 %, экспозиции 60 мин. и рост 3 КОЕ/мл при концентрации 0,1 %, экспозиции 60 мин.). Данный штамм проявил неполную чувствительность и к септодору (рост 35 КОЕ/мл при концентрации 0,05 %, экспозиции 60 мин. и рост 8 КОЕ/мл при концентрации 0,1 %, экспозиции 60 мин.). Изменение концентрации жавелиона и септодора в сторону увеличения до 0,2 % приводит к полному бактерицидному действию данного ДС.
Штаммы E. coli проявили чувствительность к лизоформину-3000. При тестировании других дезинфектантов установлено наличие устойчивых штаммов E. coli. Так, при проведении 21 исследований E. coli выявлено, что 14,2 % изоля-тов были резистентны к экоциду, 28,5 % – к жавелиону и септодору. Так, выявлен E. coli, дающий при воздействии септодора и экоцида рост 300 КОЕ/мл. При этом увеличение концентрации и экспозиции не вызывало повышения эффективности указанных ДС. Жавелион оказался неэффективным только при концентрации раствора 0,015 %; повышение концентрации раствора ДС отражается на снижении роста колоний (0,1% раствор – появление суббактерицидного действия, 0,2% – неполное бактерицидное действие). Также установлен штамм E. coli, устойчивый к септодору: рост 300 КОЕ/мл при концентрации ДС 0,015 %; рост 97 КОЕ/мл – при 0,1 %, рост 16 КОЕ/мл – при использовании 0,2% раствора де-зинфектанта (неполное бактерицидное действие). Кроме того, отмечена устойчивость E. coli к септодору (рост 300 КОЕ/мл при концентрации ДС 0,05 %).
Синегнойные палочки оказались чувствительными к лизоформину-3000, экоциду, септодору и жавелиону. В то же время следует отметить, что при исследовании 015% раствора жавелиона отмечался рост 203 КОЕ/мл (суббактерицидное действие), а при воздействии 0,1% раствора рост составил 9 КОЕ/мл (неполное бактерицидное действие). При воздействии 0,2% раствора жавелиона роста колоний Ps. aeruginosa не наблюдалось (полная чувствительность).
Изучение дезинфекционной активности лизоформина-3000 показало, что к данному ДС были чувствительны все (100,0 %) протестированные штаммы, выделенные из окружающей среды хирургического стационара (стафилококки, кишечные палочки, синегнойная палочка). При этом лизоформин проявил активность как в концентрации 0,5 % (экспозиции 30 и 90 мин.), так и в концентрации 0,25 % (экспозиция 60 мин.).
Тестирование представителя кислородсодержащих дезинфектантов – экоцида, позволило установить, что к нему были чувствительны большая часть микроорганизмов (85,7 ± 6,3 %), в том числе все штаммы стафилококков и синегной-ной палочки. Экоцид был активным в отношении S. aureus и Ps. aeruginosa в концентрациях 2,0 % и 1,0 %. К экоциду выявлена устойчивость только E. coli (рост более 300 КОЕ/мл). Кроме того, E. coli в 14,3 % случаев, являясь чувствительной, проявила неполную чувствительность (суббактерицное действие – рост 125 КОЕ/мл при концентрации 1,0 %, экспозиции 10 мин.; неполное бактерицидное действие – рост 7 КОЕ/мл при концентрации 2,0 %, экспозиции 30 мин.).
В отношении септодора чувствительность продемонстрирована в 71,4 ± 8,2 % случаев. Устойчивыми оказались только штаммы E. coli. Полная чувствительность установлена в 54,1 % случаев (S. aureus, E. coli), в остальных случаях установлена неполная чувствительность (неполное бактерицидное действие и суббактерицидное действие).
К жавелиону полную чувствительность микроорганизмы проявили в 57,1 ± 9,0 % экспериментов. Устойчивыми при концентрации 0,015 % к данному дезинфектанту оказались стафилококки и кишечная палочка (14,2 % и 28,5 % соответственно от числа всех протестированных штаммов). Увеличение концентрации жавелиона до 0,2 % привело к снижению высеваемости (суббактерицидное действие). Также следует отметить, что при использовании 0,015 % жавелиона при экспозиции 60 мин. отмечался рост Ps. aeruginosa 203 КОЕ/мл (суббактерицидное действие дезинфектанта).
Таким образом, проведенные исследования показали, что дезинфектанты разных классов оказывали различное воздействие на микроорганизмы, выделенные из окружающей среды хирургического стационара. Наиболее эффективным оказался лизоформин-3000 (к которому были чувствительны все протестированные штаммы – кишечные палочки, стафилококки, синегнойные палочки) и экоцид (количество чувствительных штаммов составило 85,7 ± 6,3 %). Меньшим эффектом обладали септодор и жавелион.
