Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1. Общая характеристика ВБИ 13
1.2. Патогенез и клиническое течение опухолевого процесса как факторы риска развития ВБИ 24
1.3. Клинические особенности инфекций, возникающих на фоне злокачественных новообразований 27
1.4. Микроорганизмы наиболее часто ассоциированные со злокачественными новообразованиями 28
1.5. Значение адекватной антимикробной фармакотерапии в лечении онкологических больных 30
1.6. Заключение 36
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Объекты исследования 38
2.2. Эпидемиологические методы, использованные в данном исследовании 38
2.3. Сбор, транспортировка и методика культурального исследования различных биологических материалов для выделения возбудителей ВБИ 39
2.3.1. Сбор, транспортировка и посев мочи для культивирования штаммов госпитальной микрофлоры 39
2.3.2. Сбор, транспортировка и посев образцов отделяемого послеоперационной раны для культивирования штаммов госпитальной микрофлоры 41
2.3.3. Сбор, транспортировка и посев образцов мокроты, для культивирования штаммов госпитальной микрофлоры 43
2.4. Идентификация выделенных микроорганизмов 45
2.5. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам 46
2.5.1. Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus методом скрининга 51
2.5.2. Выявление Р-лактамаз расширенного спектра у грамотрица-тельных бактерий с помощью фенотипических методов 51
2.5.3. Внутренний контроль качества определения чувствительности к антибактериальным препаратам 52
2.5.4. Алгоритмы рациональной антимикробной фармакотерапии 53
2.6. Статистические методы обработки полученных результатов 54
Глава 3. Мониторинг патогенов ВБИ и их антибиотикорезистентно-сти у онкологических больных 55
3.1. Наиболее часто встречаемые клинические формы инфекционных процессов, осложнивших проведение лечения больных в онкологической клинике регионарного уровня (Московский регион) 55
3.2. Микробиологический мониторинг патогенов поверхностных и глубоких раневых инфекций 56
3.3. Микробиологический мониторинг патогенов инфекций нижних дыхательных путей 59
3.4. Микробиологический мониторинг патогенов инфекций мочевы-водящих путей 63
3.5. Заключение 67
Глава 4. Рациональная антимикробная фармакотерапия и профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных 69
4.1. Динамика устойчивости ведущей госпитальной микрофлоры к применяемым в онкологическом стационаре антибактериальным препаратам 69
4.1.1. Динамика устойчивости штаммов P. aeruginosa к применяемым антибиотикам 69
4.1.2. Динамика устойчивости штаммов Klebsiella spp. к применяемым антибиотикам 70
4.1.3. Динамика устойчивости штаммов Proteus spp. к применяемым антибиотикам (2004-2006 г. г.) 71
4.1.4. Динамика устойчивости штаммов Е. faecalis к применяемым антибиотикам 72
4.1.5. Динамика устойчивости штаммов S. aureus к применяемым антибиотикам 73
4.1.6. Динамика устойчивости штаммов S. epidermidis к применяемым антибиотикам 74
4.2. Алгоритмы рациональной антимикробной химиотерапии ВБИ у онкологических больных 75
4.3. Профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных 76
4.3.1. Клиническое значение дисбактериоза в плане разработки методических подходов к профилактике инфекционных заболеваний 77
4.3.2. Алгоритмы профилактики инфекционных заболеваний, разработанные и применяющиеся в Московской городской онкологической больнице № 62 79
4.3.2.1. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на молочной железе и мягких тканях 79
4.3.2.2. Алгоритм профилактики у больных онкологического профиля, которым предстоит оперативное вмешательство на пищеводе, поджелудочной железе и желудке 79
4.3.2.3. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на ЛОР-органах 79
4.3.2.4. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на половых органах
4.3.2.5: Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате 80
4.3.2.6. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на лёгких или толстой кишке 80
4.3.2.7. Алгоритм профилактики для онкологических больных, которым предстоит оперативное вмешательство на органах мочевыводя-щей системы 81
4.4. Мониторинг ВБИ в отделениях хирургического профиля Московской городской онкологической больницы № 62 83
Глава 5. Особенности развития эпидемического процесса ВБИ в онкологической клинике 85
5.1. Источники возбудителей ВБИ 85
5.2. Этиология ВБИ 87
5.3. Механизм передачи и пути распространения патогенов ВБИ 94
5.4.Характеристика эпидемического процесса ВБИ 98
5.5. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по борьбе с ВБИ в онкологическом стационаре 102
Глава 6. Разработка системы инфекционного контроля, адаптированной под условия онкологической клиники 114
6.1. Комплекс мер по инфекционному контролю в онкологическом стационаре 114
6.2. Комплекс мер по организации микробиологического мониторинга в онкологическом стационаре 116
6.3. Служба клинического фармаколога и её задачи в онкологическом стационаре 122
Обсуждение результатов 126
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
Список сокращений 174
Приложение 175
- Патогенез и клиническое течение опухолевого процесса как факторы риска развития ВБИ
- Сбор, транспортировка и посев мочи для культивирования штаммов госпитальной микрофлоры
- Микробиологический мониторинг патогенов поверхностных и глубоких раневых инфекций
- Клиническое значение дисбактериоза в плане разработки методических подходов к профилактике инфекционных заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы: Проблема внутрибольничных инфекций является важнейшей проблемой здравоохранения. Мировой опыт показывает, что ВБИ возникают у 6-7% пациентов, госпитализированных в стационар [Венцель Р., 2003]. По официальным данным в нашей стране в последние годы произошло снижение уровня ВБИ до 30 тыс. случаев в год [Сёмина Н. А., 2000]. Низкий уровень ВБИ объясняется тем, что их выявление и регистрация в Российской Федерации не поставлены на должный уровень. По данным ЦНИИ эпидемиологии ежегодное количество ВБИ составляет 2-2,5 млн. случаев [Онищенко Г. Г., 2006]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания пациента на больничной койке на 6-8 дней. В целом по стране ВБИ прибавляют 20 млн. койко-дней. Минимальный ущерб составляет ежегодно более 5 млрд. рублей [Гайнулин Ш. М., 2007]. ВБИ значительно увеличивают послеоперационную летальность. В США в последнее десятилетие XX века ежегодно от ВБИ умирало от 88 тыс. до 99 тыс. пациентов [Ричардс М., 1999].
Особенно остро проблема ВБИ стоит в онкологических стационарах. Снижение иммунного статуса у онкологических больных, особенности специфического лечения (лучевого, химиотерапевтического), тяжесть оперативного вмешательства делает пациентов с опухолевыми заболеваниями группой риска по ВБИ [Дмитриева Н. В., 2000]. В послеоперационном периоде ВБИ являются основной причиной летальности онкологических больных. В конце XX века, по данным зарубежных исследователей, ВБИ являлась непосредственной причиной смерти у 87% больных лимфомами и у 93% больных солидными опухолями [Ярбо Дж. У., 1985].
В онкологической клинике наряду с совершенствованием противоэпидемических мероприятий, следует обратить внимание и на клинико-микробиологический аспект ВБИ, так как доказано, что нерациональная антимикробная фармакотерапия, из-за отсутствия микробиологического мониторинга, способствует формированию мультирезистентных госпитальных штаммов с высокой вирулентностью, бороться с которыми становится всё труднее по мере развития эпидемического процесса [Митрохин С. Д., 2002, 2003].
Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования онкологического стационара с позиции специфической экологической системы и разработке рекомендаций, направленных на снижение общего количества ВБИ, путём совершенствования противоэпидемических мероприятий, внедрения новых методик микробиологического мониторинга, а также схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение для медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель исследования: разработка системы локального микробиологического мониторинга в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница) для оптимизации мероприятий входящих в комплекс инфекционного контроля.
Задачи исследования. Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:
-
Разработать и внедрить систему локального микробиологического мониторинга в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница).
-
Изучить микробный пейзаж у больных с онкопатологией при различных формах ВБИ и определить проблемные патогены.
-
Определить приоритетные патогены ВБИ при различных формах онкологических заболеваний.
-
Определить активность антибиотиков в отношении приоритетных патогенов ВБИ у больных с онкопатологией.
-
Провести мониторинг динамики устойчивости ведущих патогенов ВБИ у больных с онкопатологией к современным антибактериальным препаратам.
-
Разработать и обосновать рекомендации по рациональной антибиотикотерапии ВБИ у больных с онкопатологией.
-
Разработать стандарты профилактики и лечения ВБИ у больных с онкопатологией.
-
Оптимизировать систему мероприятий по инфекционному контролю в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница).
Научная новизна полученных результатов:
Проведён анализ ведущих нозологических форм ВБИ и дана характеристика приоритетных патогенов инфекционных процессов у онкологических больных, находящихся на лечении в специализированном стационаре регионарного уровня (Москва), что позволило разработать схемы профилактики и эмпирического лечения инфекционных осложнений.
Предложены научно обоснованные рекомендации по инфекционному контролю, включающие микробиологический и эпидемиологический мониторинг, с помощью которых установлены основные закономерности течения эпидемического процесса, механизмы, пути и факторы передачи патогенов ВБИ в онкологическом стационаре.
В существующую систему контроля за ВБИ включена служба клинического фармаколога, введённого в штаты ЛПУ РФ с 1997 года, что способствует проведению целенаправленных санитарно-противоэпидемических мероприятий с позиции антимикробной фармакопрофилактики и фармакотерапии у иммунокомпрометированных больных.
Проведено исследование эффективности использования иммунобиологических препаратов (про-, пре-, синбиотиков) в профилактике госпитальной гнойно-септической инфекции в послеоперационном периоде у онкологических больных (колоректальный рак).
Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 01.2.006.06352.
Положения, выносимые на защиту:
-
Приоритетными патогенами ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с поверхностной и глубокими раневыми инфекциями являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis).
-
Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с инфекцией нижних дыхательных путей являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи и дрожжеподобные грибы рода Candida.
-
Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с ИМП являются грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиеллы, протей), энтерококки и стафилококки.
-
Проблемные патогены ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы: синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis), энтерококки (E. faecalis) и дрожжеподобные грибы рода Candida.
-
Карбапенемы и гликопептиды обладают наибольшей активностью по отношению ко всем изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефтазидима, цефепима, амикацина.
-
Наиболее активные в отношении изолированных патогенов препараты входят в спектр получаемых онкологическими пациентами антибактериальных средств.
-
На основании результатов изучения активности широкого ряда современных антибактериальных препаратов в отношении приоритетных патогенов ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы разработаны практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у онкологических пациентов в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы.
-
Совершенствование микробиологического мониторинга ВБИ, вызванных резистентными штаммами в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы, направлено на изучение динамики резистентности приоритетных патогенов и усиления мер в области инфекционного контроля при участии клинического микробиолога, клинического фармаколога и госпитального эпидемиолога.
-
Внедрение в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы оптимизированной системы мероприятий по инфекционному контролю снизило в 2 раза уровень инфекционных послеоперационных осложнений при возросшем одновременно в 1,5 раза количестве хирургических операций, сократило среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре на 2 койко-дня на человека в год и сэкономило в 2008 году 2 млн. рублей бюджетных средств.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы и в учебный процесс на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, онкологии ГОУ ДПО РМАПО.
Результаты исследований использованы в следующих документах:
Методические рекомендации № 40 «Организация микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в онкологической клинике» Департамента здравоохранения г. Москвы – М., 2006. – 30 с.
Методические рекомендации № 41 «Оптимизация антибактериальной терапии госпитальных инфекций у больных со злокачественными новообразованиями» Департамента здравоохранения г. Москвы – М., 2006. – 27 с.
Методические указания № 24 «Современные подходы к антибиотикопрофилактике госпитальных инфекций у больных, находящихся в отделениях хирургического профиля онкологического стационара» Департамента здравоохранения г. Москвы – М., 2007. – 22 с.
Методические указания № 10 «Оптимизация эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в онкологической клинике» Департамента здравоохранения г. Москвы – М., 2008. – 42 с.
Опубликованные материалы исследования явились основой для написания монографии «Современная микробиологическая диагностика инфекционных процессов в онкологической клинике». - М.: ОАО издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
III съезде онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004 года, Минск;
III Московской ассамблеи Департамента здравоохранения города Москвы «Здоровье столицы», 16-17 декабря 2004 года, Москва;
VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» 12-13 октября 2005 года, Москва;
IV научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика осложнений», 13-14 апреля 2006 года, Москва;
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», 28 мая - 1 июня 2006 года, Анапа;
V конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 5-6 апреля 2007 года, Москва;
Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты», 15-16 мая 2007 года, Санкт-Петербург.
Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами», 9-10 октября, 2007 года, Москва;
IV Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской биотехнологии» 9-12 сентября 2008 года, Краснодарский край, пос. Джемете;
научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 31 октября 2008 года;
II научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ» - 28 мая 2009 года, Москва;
совместной научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и ГУЗ МГОБ № 62 (18 мая 2009 года, протокол № 10).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 42 работы, в том числе 14 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ; изданы 4 методические рекомендации и 1 монография.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа включает 143 страницы текста; 39 таблиц; 19 рисунков. Список литературы содержит 270 источника, из них 214 отечественных и 56 зарубежных.
Патогенез и клиническое течение опухолевого процесса как факторы риска развития ВБИ
Вопросы профилактики, ранней диагностики, лечения ВБИ являются предметом особого внимания для медицинского персонала больницы. Основные мероприятия, проводимые в больнице: эпидемиологические мероприятия по профилактике ВБИ: а) борьба с эндогенным инфицированием — профилактика аспирации (своевременное удаление инвазивных устройств, сокращение повторных интубаций, постоянная аспирация секрета, своевременный туалет ротог лотки, периодическая обработка антисептическими средствами); б) борьба с экзогенным инфицированием — гигиена рук медицинского персонала, санация дыхательных путей, уход за дыхательной аппаратурой, применение одноразовых бактериальных фильтров, уход за трахеостомой (наложение и замена трахеостомы в стерильных условиях, использование одноразовых трахеостомических трубок); применение бактерицидных об лучателей воздуха рециркуляторного типа; организация учёта отделением статистики заболеваемости ВБИ по медицинской документации, статистическим талонам, картам антибиотикоте- v рапии; регистрация всех случаев ВБИ при патологоанатомическом исследовании с анализом и сопоставлением данных с медицинскими картами стационарных больных; экспертиза качества оказания медицинской помощи больным с ВБИ по медицинским картам стационарных больных, включая оценку клинических, рентгенологических, лабораторных данных и лечение; контроль с использованием бактериологических исследований с целью уточнения этиологии ВБИ и рационального выбора антибактериальных препаратов; организация мониторинга за ведущей микрофлорой отделений; разработка внутрибольничных рекомендаций по лечению ВБИ, рациональному выбору и ротации антибактериальных препаратов с учётом чувствительности микрофлоры; организационно-методическая работа по повышению квалификации медицинского персонала. В 2004 г. по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был создан Всемирный альянс за безопасность пациентов в мировом масштабе. Впервые в истории общественного здравоохранения стало возможным запустить сильнейший глобальный механизм для остановки распространения инфекций в лечебных учреждениях всего мира. Приоритетной за дачей в рамках обеспечения безопасности пациента в глобальном масштабе стало снижение ВБИ путём повышения роли гигиенической обработки рук. Ключевой акцией в рамках инициативы «Чистота - залог безопасности пациента» как на международном уровне, так и на уровне каждой страны явилось создание Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении. Обработка рук явилась весьма простой процедурой, остаётся первичной мерой по снижению ВБИ и распространению антимикробной устойчивости, обеспечивая безопасность во всех медицинских учреждениях, от высокотехнологических медицинских центров до мелких медицинских офисов во всех странах. Медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки меньше, чем должны. В критических же ситуациях при сильном недостатке времени и большой рабочей нагрузке частота обработки рук может составлять всего 10% [142]. В ЦИТО, анализ результатов 461 смыва с рук хирургов и медсестёр после предоперационной обработки установил присутствие бактерий S. epider-midis в 4 случаях, что составило 0,7%. Гигиеническая обработка рук неопе-рирующего медперсонала была неэффективной в 0,4% исследований. Подобные результаты можно расценить как вполне благополучные, что связано и использованием современных кожных антисептиков на спиртовой основе, содержащих также второй действующий компонент. Следует не забывать, " что наряду с эффективным обеззараживанием кожных покровов рук, необходимо обеспечивать их сохранность, что достигается использованием качественного жидкого мыла, неагрессивных кожных антисептиков, содержащих добавки, смягчающие кожу [67]. Гигиеническая обработка рук является неизбежной процедурой в профилактике ВБИ. Достаточно простые меры по выбору препаратов и профи- ( лактике кожных реакций помогут повысить мотивацию медработников и тем самым снизить распространение ВБИ [9]. В медицинских учреждениях, в комплексе профилактических и противоэпидемических мер по предупреждению возникновения, распространения и ликвидации ВБИ одно из ведущих мест занимают вопросы дезинфекции и стерилизации. На рынке дезинфицирующих средств произошёл значительный прогресс, в создании современных дезинфектантов. Каждый год появляются новые дезинфицирующие средства, как отечественного, так и зарубежного производства. На сегодняшний момент в России зарегистрировано более 500 препаратов для дезинфекции и стерилизации. В результате совершенствования технологий у ряда препаратов существенно изменяются характеристики: срок хранения; сфера применения; концентрация рабочих растворов; повышение активности в отношении различных видов и форм микробов; снижение токсического воздействия на персонал и пациентов; снижение повреждающего действия на различные объекты; снижения фиксирующего действия на органические вещества. С выходом санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03. «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» введено понятие «дезинфекция высокого уровня», расширен список дезсредств, разрешенных для этих целей. Имеются средства специально разработанные для проведения дезинфекции высокого уровня. Для выбора наиболее оптимального средства дезинфекции необходимо учитывать особенности лечебного учреждения, область применения, методы и способы применения, спектр антимикробной активности средства, воздействие на персонал и пациентов, методы контроля над использованием, экономическую целесообразность [31]. Важным аспектом неспецифической профилактики внутрибольничного инфицирования пациентов является качественная подготовка изделий медицинского назначения к диагностическим и лечебным манипуляциям, в частности хирургическим вмешательствам, в ЛПУ.
Актуальность вопросов совершенствования стерилизационных мероприятий особенно очевидна в связи с увеличением номенклатуры и разнообразия изделий медицинского назначения многократного применения, расширением числа разработчиков, производителей и поставщиков средств и оборудования, предлагаемых для предстерилизационной очистки и стерилизации изделий и контроля указанных процессов обработки, а также в связи с повышением требований к качеству обработки.
Сбор, транспортировка и посев мочи для культивирования штаммов госпитальной микрофлоры
В настоящее время большинство исследований при определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам руководствуются стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards — NCCLS) и недавно вышедшими отечественными стандартами — МУК 4.2.1890-04.
Исследования чувствительности микроорганизмов и интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с этими рекомендациями [58, 163-165]. Использовали стандартизированный метод оценки антибиоти-кочувствительности - диско-диффузионный.
Диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби-Бауэра) [59], основан на феномене ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на плотной (агаровой) питательной среде.
Для тестирования чувствительности выделенных штаммов госпитальной микрофлоры к антибиотикам использовали питательную среду: агар Мюллер-Хинтон 2 (Бектон-Диккенсон, США).
Для приготовления инокулюма использовали 18-20 часовые агаровые культуры или 5-6 часовые бульонные культуры исследуемых микроорганизмов, из которых готовили бактериальные суспензии, соответствующие стандарту мутности 0,5 по МакФарланду, что, примерно, составляет 1,5 х 108КОЕ/мл. Коммерческими стерильными ватными тампонами наносили инокуляты на чашки Петри с питательными средами. Параллельно из иноку-лята делали высев на плотные питательные среды для проверки чистоты культуры.
Инокулированные чашки инкубировали в атмосферных условиях при температуре 35 С в течение 18-20 часов.
При определении чувствительности использовали диски BD Sensi-Disc производства (Бектон-Диккенсон, США). Интерпретация значения диа ;. метров зон задержки, роста- при определении чувствительности микроорга-;.! .- низмовк антимикробным препаратам представлена в табл. 2.3:., : Учитывая то, что у выбранного метода определения .чувствительности микроорганизмов к "антибактериальным препаратам имеется« ряд ограниче-ний, в частности, общепризнанна.недостаточная разработанность метода для оценки чувствительности микроорганизмов со сложными питательными: потребностями; и , медленнорастущих, для интерпретации результатов микро-. биологического исследования? биологических свойств выделенных штаммов, госпитальной микрофлоры,, использовали автоматизированную систему «OSIRIS» фирмы BIORAD Laboratories (США). Система контроля качества полученного результата, заложенная в;приборе, работает в соответствии со стандартами NCCLS и отечественными МУК "4.2.1890- 04 и .помогает врачу-микробйологу избегать ошибок в интерпретации полученных результатов. Встроенная компьютерная программа анализатора «OSIRIS» — про-: ; грамма; контроля качества проводимых исследований, которая обеспечивает. получение: достоверных результатов.. Критерии автоматической экспертной: оценки разрабатывались на основе правил NCCLSv Они ежегодно.редактиру /етсяі" коллективом авторитетных специалистов микробиологов: и, химиотерат neBTOB (NCCLS). Программа проводит определение технических ошибок вы полнения методики определения антйбиотикорезистёнтности микроорганиз - мов в рамках международного стандарта. На. экране дисплея:выводятся ком ментарии экспертной системы о несовместимости .результатов, невозможных или необычных фенотипов; антйбиотикорезистёнтности. Так; же программа проводит определение резистентных фенотипов микроорганизмов, наиболее часто встречаемых в конкретном стационаре: . : Входящая, в,разработанную систему микробиологического мониторинга компьютерная: база данных «МИКРОБ» позволяет осуществлять постоянный мониторинг микробного пейзажа и-чувствительности выделенной микрофлоры в стационаре в, целом,! в каждом отделении отдельно и амбулаторных больных. С её помощью можно получить! сведения о ведущей микрофлоре в, зависимости от вида патологий и даже от конкретных диагнозов. Знания о ведущей микрофлоре и об уровне антйбиотикочувствйтельности . ориентируют врачей на проведение адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной терапии тяжёлых больных до получения антибиотикограммы, и является базой для разработки алгоритмов рациональной антибиотикотерат пии конкретных нозологических групп заболеваний для каждого;стационара, или региона. Система позволяет проводить анализ эпидемиологической ситуации в стационарах вплоть до выявления госпитальных штаммов, представляющих большую угрозу в развитии ВБИ. Многокомпонентная база данных программы «МИКРОБ» позволяет «идти на опережение» и предсказывать возможные вспышки внутрибольничной заболеваемости в конкретном отделении в отношении того или иного возбудителя. " Архитектура системы микробиологического, мониторинга «МИКРОБ» позволяет провести настройку на конкретную структуру медицинского учреждения, таккак пользователь сам определяет,состав, отделений. Перечень диагнозов составлен по Международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-ый пересмотр Всемирной организации здравоохранения), список антибактериальных препаратов составлен по международной классификации, перечень таксонов - по последнему изданию «Определитель бактерий Берджи», 1997 г. Архитектура системы открытая, так как в рамках имеющейся классификации антибактериальных препаратов, диагнозов, микроорганизмов и биоматериалов пользователь имеет возможность внести необходимые ему дополнения. Система микробиологического мониторинга «МИКРОБ» позволяет одновременно анализировать порядка 20000-40000 анализов (рекомендуемое количество анализов в одном журнале), отслеживая до 500 микроорганизмов и неограниченное количество антибактериальных препаратов. Сформированный бланк анализа (выделенный один или несколько микроорганизмов с соответствующими для каждого из них антибиотико-граммой) проходит автоматическую экспертную оценку. Экспертная система производит интерпретацию результатов исследования антибиотикочувстви-тельности, полученных in vitro, исходя из заложенных в неё данных о природной устойчивости отдельных микроорганизмов или их групп, о распространении среди них приобретенной и ассоциированной резистентности, а также сведений о клинической эффективности антибактериальных препаратов. Экспертная система предотвращает назначение заведомо неэффективной антибактериальной терапии. 1) В ходе экспертной оценки степень чувствительности микроорганизма чувствительный (S) переводится в устойчивый (R) в следующих случаях: Наличие данных о природной резистентности; Наличие данных о приобретенной резистентности; Наличие данных об ассоциированной резистентности; Наличие сведений о несоответствии данных чувствительности in vitro клиническому эффекту. 2) Выдает сигнал «Проверьте результат идентификации» в следующих слу чаях: При коррекции в антибиотикограмме степени чувствительности «S» на «R» для всех микроорганизмов. При выявлении культур S. aureus, резистентных к ванкомицину. 3) Выдает сигнал «Проверьте результаты антибиотико-чувствительности» в следующих случаях: Если Staphylococcus к тэйкопланину - «R», а ванкомицин - «S»; Если Enterobacteriaceae к цефалоспоринам III поколения - «R», а ами-нопенициллины - «S» или цефалоспорины I поколения - «S»; Если микроорганизмы к фторхинолонам «R», а к хинолонам «S»; Если микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae чувствительны («S») к цефалоспоринам 1 или 2 поколения, а устойчивы («R») к цефалоспоринам 3 или 4 поколения;
Микробиологический мониторинг патогенов поверхностных и глубоких раневых инфекций
Изученная активность широкого ряда антибиотиков в отношении приоритетных патогенов и знание динамики развития их устойчивости к применяемым антибиотикам позволили разработать и обосновать алгоритмы рациональной антимикробной химиотерапии онкологических больных с инфекционными осложнениями, находящихся на лечении в профильном стационаре регионального уровня (Московский регион): Карбапенемы и гликопептиды являются препаратами резерва и не должны назначаться как препараты первого ряда, за исключением жизнеугрожаю-щих состояний. В отношении ВБИ, вызываемых P. aeruginosa, препаратами первого ряда могут являться антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) в монотерапии или комбинации с аминогликозидами III поколения (амикацин). Фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбоксипенициллины (тикарциллин) не являются препаратами выбора при эмпирической антибактериальной терапии из-за высокого уровня резистентности к ним госпитальных штаммов P. aeruginosa. Цефалоспорины П-Ш поколений не могут применяться в качестве препаратов первого ряда в тех отделениях онкологического стационара, где выявлен высокий уровень патогенов-продуцентов (3-лактамаз широкого, а главное, расширенного спектра (БЛРС). В этом случае препаратами первого ряда могут являться фторхинолоны, защищенные пенициллины или цефалоспорины IV поколения. Из аминогликозидов предпочтительнее использовать амикацин, так как он более активен в отношении госпитальных штаммов энтеробактерий по сравнению с гентамицином. В случае выявления высокого уровня MRSA или MRSE линкозамиды, макролиды и фторхинолоны не имеют преимуществ перед Р-лактамными антибиотиками. Препаратом выбора в этих случаях является ванкомицин. Если уровень MRSA или MRSE низкий, то препаратами первого ряда могут быть цефалоспорины I поколения, защищенные пенициллины или фторхинолоны. Лечение микозов и, в первую очередь, кандидамикозов целесообразно начинать с флуконазола. Для лечения системных микозов, вызванных грибами Candida поп albicans, устойчивых к флуконазолу, препаратами выбора являются амфотерицин В или итраконазол. 4.3. Профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных В связи с тем, что инфекционные процессы являются наиболее частыми осложнениями у онкологических больных, получающих интенсивную терапию, а большинство патогенов являются представителями эндогенной микрофлоры, для профилактики инфекционных процессов предложено попытаться уменьшить возможное воздействие собственной и госпитальной микрофлоры на больного. С 1960 г. за рубежом начато применение защиты онкологического больного — воздействие факторов окружающей среды и профилактическое применение антибиотиков. Организованы специальные стерильные палаты с ламинарными потоками воздуха. Для угнетения микрофлоры толстой кишки больным внутрь назначали неадсорбируемые антибиотики (СДК). При таком режиме достигалось угнетение развития основных возбудителей инфекционных осложнений с уменьшением возможности приобретения новых патогенов за счёт поступления их из внешней среды. В нашей стране наибольшее применение получили такие виды профилактики инфекционных осложнений, как деконтаминация толстой кишки (например: аминогликозиды + макролиды + нитроимидазолы + антимикотики) и интраоперационная профилактика (цефалоспорины I-II поколения или защищенные пенициллины) при химиотерапевтическом и хирургическом методах лечения онкологических больных. К сожалению, методических материалов, позволяющих на современном уровне развития медицины проводить профилактику инфекционных заболеваний у онкологических больных недостаточно. Отдельные справочные пособия, вышедшие в отечественной печати в конце 1990-х - начале 2000-х годов, естественно не могут достаточно подробно осветить все аспекты данной проблемы. В связи с выше изложенным, в МГОБ № 62, начиная с 2001 г., проводятся исследования, касающиеся разработки методических подходов к проведению рациональной комплексной профилактики инфекционных заболеваний у онкологических больных которым показано хирургическое лечение. Для больных с той или иной нозологической формой онкологической патологии апробирован и внедрён в хирургическую практику соответствующий алгоритм профилактики, позволяющий добиваться существенного снижения риска развития инфекционных заболеваний. Профилактика инфекционных заболеваний должна предотвращать развитие первичной инфекции или обострение хронической инфекции. Нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия не только не оказывает желаемого эффекта, но и приводит к повреждению естественных барьеров организма человека, а также к нарастанию антибиотико-резистентности микроорганизмов. Начиная с момента рождения человека, миллиарды микроорганизмов заселяют кожу, слизистые оболочки и полости организма, создавая сложную биологическую экосистему, равновесие которой может нарушаться под воздействием различных факторов.
Слизистая оболочка пищеварительного тракта, дыхательных путей и мочеполовой системы населены огромным количеством бактерий, в сумме превышающих количество клеток всего организма (1014 против 1013).
Сложные отношения между бактериальной аутофлорой и макроорганизмом определяют состояния эубиоза и дисбиоза. В первом случае микрофлора представлена непатогенными микроорганизмами, которые занимают свои экологические ниши в определенных количественных и видовых соотношениях. Нарушение количества, пропорций и вида бактерий может вести к дисбактериозу и возникновению инфекций.
Клиническое значение дисбактериоза в плане разработки методических подходов к профилактике инфекционных заболеваний
В современных условиях профилактика ВБИ в онкологическом стационаре, как и в других учреждениях здравоохранения, определяется реализацией на практике основных положений Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», других законодательных и нормативных правовых актов, которые четко изложены в «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций», разработанной в 1999 г. ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, под руководством академика РАМН В. И. Покровского.
В таком специализированном стационаре как онкологическая больница, проблема профилактики ВБИ требует системного подхода и может быть улучшена только комплексными, многоуровневыми действиями, оптимизацией эпидемиологического надзора, как платформы для проведения целенаправленных санитарно-противоэпидемических мероприятий, в том числе и с позиции антимикробной фармакопрофилактики и фармакотерапии у имму-нокомпрометированных больных.
Госпитальную среду, наличие иммунокомпрометированных больных, снижение защитных сил организма в связи с ухудшением экологии, изменение вирулентности и токсинпродуцирующей способности патогенных микроорганизмов, увеличение резистентности патогенных микроорганизмов, рост инфекций с парентеральным путём передачи (ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты и др.), нерациональное применение фармацевтических средств, расширение показаний к госпитализации, «инвазивную агрессию» медицинских манипуляций, человеческий фактор, в том числе уровень знаний медицинских работников в отношении инфекционных болезней, эффективность дезинфекции и стерилизации, недостаточный уход за пациентами и др., мы рассматриваем, как факторы риска возникновения ВБИ в онкологическом стационаре. С учётом этих факторов и для обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников в онкологическом стационаре реа-лизовывались следующие направления: дифференцированный подход к госпитализации больных в консультативном отделении. Больные с признаками гнойно-воспалительных процессов (распад опухоли, лихорадка неясного генеза и др.) госпитализируются в изолированные палаты; внедрение новых технологий диагностики, лечения и профилактики ВБИ, в том числе в части повышения иммунного статуса больного, коррекции дисбактериоза, использования пробиотиков и дальнейшее развитие и совершенствование системы мониторинга УПМ, циркулирующих в стационаре; улучшение материально-технической базы (новое строительство, капитальный ремонт и реконструкция, использование при строительстве новых строительных материалов, приведение вентиляционных систем в соответствие современным требованиям, обеспечивающим кратность воздухообмена и чистоту воздуха помещений); внедрение дезинфицирующих и стерилизующих средств и оборудования нового поколения, обеспечивающих не только инфекционную безопасность пациента и медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи, но и улучшение условий труда медицинских работников, сокращение трудозатрат на виды деятельности, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи больному; закупка медицинского оборудования (эндоскопических аппаратов, аппаратов искусственной вентиляции лёгких и др.), а также изделий медицинского назначения одноразового применения для многих медицинских манипуляций; дальнейшее совершенствование системы контроля за ВБИ в ЛПУ; обеспечение учёта и регистрации ВБИ в соответствии с действующими нормативными правовыми документами, а также выявление случаев ВБИ и проведение своевременных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по их ликвидации (локализации) и распространения; подготовка и переподготовка медицинских работников различного профиля по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики ВБИ; профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников, сохранение их здоровья, снижение уровня профессиональной заболе 103 ваемости и повышение социальной защищенности медицинских работников; решение проблемы сбора и утилизации медицинских отходов, в том числе и с использованием нового оборудования, позволяющего обеспечить сбор медицинских отходов на рабочем месте без проведения предварительного обеззараживания, и др. Особое место в этой системе придается организации в учреждении инфекционного контроля, позволяющего обеспечить непрерывность процесса эпидемиологического наблюдения, индивидуальный подход при разработке санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с учётом особенностей эпидемического процесса, характерных для учреждения в целом и каждого отделения в нужный момент. В непрерывном процессе эпидемиологического надзора за ВБИ в ста ционаре выявление учёт и регистрация ВБИ имеют первостепенное значение. Полнота и достоверность учёта и регистрации ВБИ проводится на основе анализа формализованных потоков федерального государственного стати стического наблюдения по формам № 14 «Сведения о деятельности стацио нара за год», № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за год» и др., а также при оперативном и ретроспективном эпидемиологиче ском анализе медицинской документации. Регулярное проведение этого ана лиза обеспечивает возможность чёткого дифференцированного подхода к проведению комплекса мероприятий в отношении пациента, медицинских работников, безопасности изделий медицинского назначения, больничной и окружающей природной среды. а). Комплекс мер по профилактике ВБИ у пациентов. Рассматривая профилактику ВБИ с позиции антимикробной фармако-профилактики и фармакотерапии у иммунокомпрометированных больных, в стационаре придаётся большое значение проблеме изучения антибиотикоре-зистентности патогенов, циркулирующих в стационаре, для сокращения до минимума использование антибиотиков с целью ограничения селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов. Больные с онкологическими заболеваниями в 100% представляют группу риска, так как инфицирование их госпитальными резистентными штаммами связано со снижением иммунного статуса. Значительная роль в противоинфекционной защите принадлежит нормальной микрофлоре организма человека. Представленная множеством видов бактерий, кишечная микрофлора влияет на многие физиологические функции: участвует в метаболических процессах, синтезе витаминов или реализует свои иммуномодулирующие свойства, становясь таким образом, неотъемлемой частью организма хозяина.
