Введение к работе
Актуальность темы.
Течение послеоперационного периода во многом зависит от присоединения воспалительного процесса. Соответственно, способность своевременно выявить и адекватно отреагировать на развивающийся воспалительный процесс, влияет на исход кардиохирургической операции. С этим связан поиск дополнительных объективных лабораторных параметров, способных уточнить этиологию системного воспалительного ответа, а также позволяющих мониторировать патологические процессы в организме хозяина, вызванные влиянием микроорганизмов (Бокерия Л. А., Белобородова Н.В., 2007). Многие современные маркеры воспаления доступны лишь для научно-исследовательских лабораторий, а в клинической практике сохраняется и становится все более острым дефицит объективных лабораторных показателей, отражающих развитие септического процесса (Bhatia BD. et al., 2007). Ранняя диагностика и объективная оценка динамики септического процесса напрямую коррелируют с результатами лечения и летальностью (Lequier L.L. et al., 2000, Vincent J.L. et al., 2002). Особую важность этот вопрос имеет для ослабленных больных с множеством факторов риска, в частности - для кардиохирургических больных, перенесших длительную операцию с ИК, особенно у детей с пороками сердца, оперированных в период новорожденности и т.д. (Valera М. et al, 2001, Monneret G., 2005).
В связи с этим, вопросы ранней и объективной диагностики бактериальной инфекции у кардиохирургических пациентов, в том числе новорожденных, остаются недостаточно изученным, из чего вытекает актуальность проведения настоящего исследования. Цель исследования:
Оценить диагностическое и прогностическое значение современных биомаркеров для ранней диагностики инфекционного процесса.
Задачи:
1. Изучить периоперационно биохимические маркеры бактериальной
инфекции у новорожденных первой недели жизни с пороками сердца и выявить
маркер с наибольшей диагностической значимостью или их комбинацию для
скрининга.
2. Выявить взаимосвязь между уровнем прокальцитонина и фагоцитарной
активностью нейтрофилов, как показателя, отражающего реакцию организма по
отношению к возбудителю у новорожденных с осложненным течением послеоперационного периода.
Оценить потенциальную способность у нейтрофилов к активации in vitro, выделенных от пациентов с послеоперационными осложнениями.
Выявить наличие связи между этиологией бактериемии (грамотрицательная, грамположительная) и уровнем РСТ у кардиохирургических пациентов при генерализации инфекционного процесса.
Научная новизна работы:
При сравнительном изучении современных биохимических маркеров инфекции (РСТ, липополисахарид - связывающего белка, интерлейкинов) показано, что на сегодняшний день, наибольшую диагностическую ценность имеет прокальцитонин.
Впервые показано значение уровня РСТ для дифференциальной диагностики грамположительной и грамотрицательной бактериемии.
Установлено, что прокальцитонин, как маркер, исключающий или подтверждающий наличие бактериальной инфекции, может применяться у новорожденных с первых дней жизни.
Установлено, что более чем у половины новорожденных с ВПС еще на дооперационном этапе имеется избыточная микробная нагрузка в сочетании с нарушениями неспецифической защиты организма, что способствует возникновению послеоперационных осложнений вне зависимости от объема оперативного вмешательства.
Установлено, что уровень РСТ имеет прогностическое значение и может использоваться в качестве предиктора развития ПОН и летального исхода уже в первые сутки после кардиохирургических операций у новорожденных.
Выявлено, что у новорожденных с ВПС при увеличении микробной нагрузки и снижению фагоцитарной активности нейтрофилов, существует резервный потенциал неспецифической реактивности, так как сохраняется способность клеток к индукции in vitro.
Практическая значимость:
- Использование теста на РСТ у новорожденных с ВПС до операции позволяет выявлять пациентов с высокой микробной нагрузкой еще до появления других клинико-лабораторных симптомов, что позволяет своевременно осуществлять
профилактические мероприятия.
- Мониторинг уровня прокальцитонина в послеоперационном периоде у
новорожденных позволяет объективно оценить адекватность проводимого
лечения и прогнозировать исход.
- Нейтрофилы, новорожденных с осложненным течением послеоперационного
периода, при исходно сниженной активности, способны к индукции в условиях
in vitro, что в перспективе может служить мишенью для
иммунокорригирующей терапии.
- Установлено, что более выраженный ответ cut-off 5,2 нг/мл, вызывают
грамотрицательные микроорганизмы, в то время как у пациентов с
грамположительной бактериемией уровень прокальцитонина повышался
незначительно. Это может ориентировать клинициста в выборе этиотропной
терапии еще до получения результатов посева крови.
Апробация и внедрение результатов исследования:
Предложенные практические рекомендации внедрены в лечебную практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева и легли в основу диагностических алгоритмов. Метод определения прокальцитонина в настоящее время используется в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, ДГКБ №13, Морозовской ДКБ, ДКБ св. Владимира в качестве рутинного теста для мониторинга бактериальной инфекции.
Материалы и основные положения диссертации представлены автором в виде устных и стендовых докладов на 8 отечественных и 3 зарубежных конгрессах, съездах и конференциях: XI - XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2005- 2007), X - XII Ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийскими конференциями молодых ученых (2006 -2007), 2,3-й Московских городских конференциях «Гнойно-септические заболевания у детей» (2006, 2007), 16-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (16-th ECCMID), г. Ницца (2006), 27-th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM), Брюссель (2006), Sepsis Forum 2007 Paris, France (2007). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии, отделения интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 25 июня 2008 г.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 2 статьи -в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, главы, представляющей методы исследования и характеристику обследованных пациентов и, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 196 работ, из них 38 отечественных и 158 зарубежных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 18 таблицами и 15 рисунками.
