Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Динамика здоровья населения и показателей деятельности районного звена здравоохранения в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» 13
1.1. Основные направления реализации ПНП «Здоровье» 13
1.2. Показатели здоровья городского населения 16
1.3. Ресурсная база учреждений здравоохранения в связи с реализацией ПНП «Здоровье» 20
1.4. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи 24
1.5. Родовые сертификаты 33
1.6. Диспансеризация населения 37
1.7. Профилактика врожденной патологии в свете реализации ПНП «Здоровье» 41
1.8. Итоги и перспективы дальнейшего развития ПНП 43
ГЛАВА 2. База, материал и методика исследования 45
2.1. Характеристика района по состоянию факторов внешней среды... 46
2.2. Состояние здравоохранения 55
2.3. Материал и методы исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты социологического исследования мнения врачей о приоритетном национальном проекте 61
3.1 Медико-социальная характеристика респондентов 61
3.2. Знание основных положений ПНП 62
3.3. Общая оценка ПНП 67
3.4. Мнение врачей о влиянии реализации ПНП на заболеваемость населения и тяжесть социальных последствий
3.5. Мнение врачей о влиянии реализации ПНП на состояние амбулаторной помощи 78
3.6. Оценка разделов ПНП по степени важности 88
3.7. Оценка значимости различных источников финансирования в реализации ПНП 92
3.8. Мероприятия, необходимые для реализации ПНП в настоящее время 93
3.9. Мнение респондентов об изменениях в деятельности здравоохранения в связи с реализацией ПНП 3.10. Мнение респондентов о путях дальнейшего развития ПНП 104
3.11. Предложения врачей по улучшению реализации ПНП в последующем периоде 115
ГЛАВА 4. Результаты социологического исследования мнения пациентов о приоритетном национальном проекте 118
4.1. Медико-социальная характеристика респондентов 118
4.2. Оценка состояния амбулаторной помощи 121
4.3. Оценка изменений в организации амбулаторной помощи, связанных с реализацией ПНП 129
4.4. Использование высокотехнологичной медицинской помощи 135
4.5. Организация оказания платных услуг 138
4.6. Родовые сертификаты 146
4.7. Предложения пациентов для улучшения медицинской помощи 146
ГЛАВА 5. Предварительные итоги реализации приоритетного национального проекта в районном звене крупного города 148
5.1. Организация работы по реализации ПНП в Московском районе.. 149
5.1.1. Подготовка и переподготовка врачей и медицинских сестер.. 149
5.1.2. Увеличение оплаты труда медицинских работников 150
5.1.3. Укрепление диагностической службы амбулаторно-поликлинических учреждений и службы скорой медицинской помощи .151
5.1.4. Иммунизация взрослого и детского населения 151
5.1.5. Выявление и лечение инфицированных вирусами гепатитов В, С и ВИЧ 154
5.1.6. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни 155
5.1.7. Обследование новорожденных на наследственные заболевания 156
5.1.8. Дополнительная диспансеризация работающего населения 156
5.1.9. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению
5.2. Динамика демографических показателей в районе 161
5.3. Динамика показателей заболеваемости населения 163
5.4. Динамика обращений и жалоб жителей района как показатель качества медицинской помощи 169
Заключение 171
Выводы 187
Предложения для внедрения в практику 187
Список литературы
- Ресурсная база учреждений здравоохранения в связи с реализацией ПНП «Здоровье»
- Материал и методы исследования
- Мнение врачей о влиянии реализации ПНП на заболеваемость населения и тяжесть социальных последствий
- Оценка изменений в организации амбулаторной помощи, связанных с реализацией ПНП
Введение к работе
Актуальность исследования. С 1 января 2006 г. в Российской Федерации реализуется приоритетный национальный проект (ПНП) в сфере здравоохранения, направленный на совершенствование медицинской помощи населению страны, улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации.
Основными целями данного проекта являются (Фролова О.Г. и др., 2007):
– укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;
– укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для увеличения объема оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе;
– развитие профилактической направленности здравоохранения;
– повышение роли участковой службы;
– удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи.
Министерством здравоохранения и социального развития РФ были предприняты значительные усилия и действия по формированию нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность системы здравоохранения в связи с реализацией ПНП «Здоровье». В процессе подготовки и на начальном этапе реализации проекта было принято четыре федеральных закона, 14 постановлений Правительства РФ, 24 приказа Минздравсоцразвития России. Уже в первом квартале 2006 г. была сформирована нормативно-правовая база, которая позволила реализовать намеченные мероприятия национального проекта (Саркисян А.Г. и др., 2007). Нормативно-правовая база активно пополняется и совершенствуется и в настоящее время.
Эффективное выполнение важнейших направлений ПНП «Здоровье» базируется на изучении распространенности заболеваний и оценки потребности в медицинской помощи. Первостепенное внимание уделяется болезням системы кровообращения (Бокерия Л.А. и др., 2007, 2008; Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008), онкологическим заболеваниям и дорожно-транспортному травматизму (Голикова Т.А., 2008; Гриненко О.А., 2008).
Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание медицинской помощи. До начала реализации ПНП «Здоровье» износ медицинского оборудования, санитарного автотранспорта достигал 65% (Топорков А.А., Невский Д.И., 2007; Шарапова О.В. и др., 2008). Оснащенность медицинских учреждений диагностическим оборудованием была недостаточна, что значительно увеличивало срок ожидания диагностических исследований (Стародубов В.И. и др., 2004; Демуров Т.М. и Кокоев Р.З., 2007; Стрючков В.В., Ашанина Н.Н., 2008).
В 2005 г., по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году, высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) получили лишь 60 тыс. пациентов, хотя число больных, нуждавшихся в такой помощи, было значительно больше.
Реализация ПНП «Здоровье» позволила оснастить современным диагностическим оборудованием клико-диагностические лаборатории (КДЛ) первичного звена здравоохранения по всей России (Долгов В.В., 2007; Меньшиков В.В. и др., 2007; Авдиенко И.В., Коршунов Г.В., 2007; Захарова Н.Б. и др., 2007; Морозова Н.А. и др., 2007; Суплотов С.Н., Рыбина В.Н., 2007), улучшить материально-техническую базу здравоохранения (Адамян А.Т. и др., 2007; Стрючков В.В., Ашанина Н.Н., 2008).
Серьёзное внимание уделяется информатизации здравоохранения. Развитие современных информационных технологий позволяет осуществить новый подход к организации высокотехнологичной медицинской помощи и диспансеризации населения (Столбов А.П. и др., 2007; Чеченин Г.И. и др., 2007).
Количество федеральных медицинских учреждений, оказывающих ВМП, в 2006 г. увеличилось до 93; в 2007 г. к ним присоединились 73 региональных и муниципальных медицинских учреждения; в ближайшие годы планируется построить и ввести в действие в рамках ПНП «Здоровье» еще 14 новых федеральных центров высоких медицинских технологий.
Большая роль в реализации ПНП в крупных городах ложится на муниципальные и районные учреждения здравоохранения.
В 2006 г. проводился Всероссийский экспертный опрос глав муниципальных образований из 61 субъекта РФ, возглавлявших 473 муниципалитета разных типов (Мерсиянова И.В., 2006), который выявил готовность руководителей муниципального уровня к участию в мероприятиях по осуществлению проекта.
Однако, по данным ряда авторов, в различных регионах России имеются нерешенные проблемы, которые могут негативно повлиять на ход реализации проекта (Агамова Е.Е. и др., 2007; Эмануэль В.Л и др., 2007; Шарапова О.В., Филиппов О.С., 2008).
Цель исследования: разработать комплекс рекомендаций по совершенствованию деятельности медицинских учреждений при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в административном районе крупного города.
Задачи исследования:
– изучить динамику заболеваемости населения района в период до и во время реализации ПНП «Здоровье»;
– проанализировать работу органов и медицинских учреждений районного звена здравоохранения по реализации основных положений ПНП «Здоровье»;
– выяснить мнение врачей различных звеньев здравоохранения об эффективности внедрения ПНП «Здоровье»;
– выяснить мнение пациентов об удовлетворенности медицинской помощью на данном этапе, их осведомленность об основных положениях ПНП «Здоровье»;
– разработать рекомендации по совершенствованию деятельности медицинских учреждений при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Научная новизна исследования обусловлена тем, что впервые проведен комплексный анализ хода и результатов реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в административном районе мегаполиса, основанный на данных официальных отчетов, собственных выборочных медико-организационных и социальных исследований и социологического опроса врачей и пациентов. Выявлены положительные моменты в период внедрения ПНП. Определены сложности и недостатки в проведении этой работы. Впервые выявлено влияние ПНП на показатели заболеваемости и тяжесть социальных последствий болезней, а также на организацию и качество амбулаторной и стационарной помощи населению. Установлено, что оценка изменений состояния медицинской помощи врачами и пациентами существенно различается.
Выявлено мнение респондентов о путях дальнейшего развития отдельных направлений ПНП (диспансеризации, высокотехнологичной медицинской помощи, общеврачебной практики). Определены объемы платных услуг при реализации ПНП.
Практическая значимость исследования состоит в том, что определена сфера ответственности районного звена здравоохранения в реализации ПНП и реализованы мероприятия по совершенствованию этой работы в крупном районе Санкт-Петербурга. Итогом реализации ПНП явилось увеличение показателя рождаемости с 8,4 в 2006 г. до 10,3 на 1000 жителей в 2008 г., снижение показателя смертности с 17,1 до 16 на 1000 жителей, показателя младенческой смертности с 4,7 до 1,9 на 1000 родившихся. Доля детского населения (0-14 лет) увеличилась на 3,2%. Несколько снизилась заболеваемость новообразованиями, злокачественными новообразованиями и смертность от них. Уменьшилось число жалоб на работу учреждений здравоохранения.
Результаты исследования использовались в работе отдела здравоохранения администрации Московского района, в работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в АНО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).
Апробация работы. Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на:
– научно-практической конференции, организованной Законодательным Собранием Санкт-Петербурга «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (21.05.2009 г.);
– совещании главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Московского района Санкт-Петербурга (19.11.2009 г.);
– совместном совещании с начальниками отделов здравоохранения администраций Московского, Центрального, Красносельского и Василеостровского районов Санкт-Петербурга и руководством Санкт-Петербургского филиала страховой компании «Росно-МС» в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (апрель 2009 г.);
– Коллегии администрации Московского района Санкт-Петербурга при участии представителей органов исполнительной власти Санкт-Петербурга (март 2008 г., март 2009 г.);
– комиссии по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» при администрации Московского района Санкт-Петербурга (январь 2008 г., январь 2009 г.);
– совместных заседаниях Чрезвычайной санитарно-противоэпидеми-ческой и противоэпизоотической комиссий при администрации Московского района Санкт-Петербурга, 2008 г. (дважды), 2009 г. (дважды);
– заседании Координационного совета по вопросам семьи и детства при главе администрации Московского района (24.11.2009 г.);
– Коллегии администрации Московского района Санкт-Петербурга при участии Комитета по здравоохранению, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского филиала страховой компании «Росно-МС» (25.02.2010 г.).
Личный вклад автора в выполнение исследования. Автором составлены план и программа исследования, разработана его методика, первичные учетные документы (карты исследования, анкеты). Вклад автора в сбор материала 95%, в его обработку – 90%, в анализ результатов исследования, формулировку выводов и рекомендаций – 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в значительной мере зависит от адекватных организационных решений со стороны органов исполнительной власти муниципальных образований.
2. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» привела к улучшению демографических показателей и основных показателей здоровья населения района.
3. Результаты социологического опроса врачей и пациентов могут служить основой для составления плана мероприятий, связанных с дальнейшим внедрением ПНП.
Объем и структура диссертации.
Ресурсная база учреждений здравоохранения в связи с реализацией ПНП «Здоровье»
С 1 января 2006 г. в Российской Федерации реализуется приоритетный национальный проект (ПНП) в сфере здравоохранения, направленный на совершенствование медицинской помощи населению сараны, улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации.
Основными целями данного проекта являются (Фролова О.Г. и др., 2007): - укрепление здоровья населения России, снижение уровней заболеваемо сти, инвалидности, смертности; -укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для увеличения объема оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе; - развитие профилактической направленности здравоохранения; - повышение роли участковой службы; - удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи. Основные направления реализации ПНП «Здоровье» интегрированы в рутинное медицинское обслуживание населения в соответствии со стратегией ВОЗ (Баранов А.А., Кучма В.Р., 2008).
В контексте политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ [108] улучшению здоровья населения способствуют следующие категории факторов: оказание больным медицинской помощи, медицинская профилактика, формирование здорового образа жизни и улучшение детерминантов здоровья. Оказание больным медицинской помощи - это необходимый, но не единственный элемент политики «Здоровье для всех». Медицинская профилактика включает такие направления деятельности, как иммунизация, санитарно-эпидемиологический надзор и осуществление программ раннего выявления болезней, каждое из которых, как правило, хорошо интегрировано в стандартную практику медицинского обслуживания населения.
Формирование здорового образа жизни предусматривает работу в таких областях, как улучшение питания, усиление физической активности населения, борьба с вредными привычками. Улучшение детерминантов здоровья - это деятельность, тесно связанная с укреплением здоровья, направленная на улучшение различных аспектов физической, социальной и экономической среды, во многом определяющих состояние здоровья. Действия, направленные на улучшение детерминантов здоровья, включают разработку политики и информационно-пропагандистскую работу, охватывающую все ведомства, отрасли и сектора, принятие соответствующих законов и нормативов.
Министерством здравоохранения и социального развития РФ были предприняты значительные усилия и действия по формированию нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность системы здравоохранения в связи с реализацией ПНП «Здоровье». В процессе подготовки и на начальном этапе реализации проекта было принято четыре федеральных закона, 14 постановлений Правительства РФ, 24 приказа Минздравсоцразвития России. Уже в первом квартале 2006 г. была полностью сформирована нормативно-правовая база, которая позволила реализовать намеченные мероприятия национального проекта (Саркисян А.Г. и др., 2007). Нормативно-правовая база активно пополняется и совершенствуется и в настоящее время.
Серьёзное внимание уделяется информатизации здравоохранения. Развитие современных информационных технологий позволяет осуществить новый подход к организации высокотехнологичной медицинской помощи и диспансеризации населения (Столбов А.П. и др., 2007; Чеченин Г.И. и др., 2007).
Медицинским информационным центром РАМН разработана первая очередь информационно-программного комплекса, обеспечивающего ведение и мониторинг листов ожидания и персонифицированный учет высокотехнологичной медицинской помощи, автоматизированный сбор и обработку необходимых данных, выполнение расчетов, а также подготовку и ведение используемых для этого классификаторов и справочников (Столбов А.П. и др., 2007).
Успешно решаются вопросы автоматизации учета и отчетности при дополнительной диспансеризации. Разработан программный модуль «Учет дополнительной диспансеризации» (Синявский В.М., 2006), который позволяет получать выходные таблицы, содержащие сведения о пациентах, показателях их заболеваемости и болезненности, результатах диспансерных осмотров; предусмотрены также экспертиза качества диспансерного наблюдения, персонифицированный учет числа посещений врачей, принимавших участие в дополнительной диспансеризации, составление реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации и предоставление сведений о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Автоматизация процесса учета и отчетности дополнительной диспансеризации, интегрированная в единую информационную среду, позволяет системно оценивать показатели деятельности поликлиники и здоровья прикрепленного населения.
В 2006 г. проводился Всероссийский экспертный опрос глав муниципальных образований из 61 субъекта РФ, возглавлявших 473 муниципалитета разных типов (Мерсиянова И.В., 2006). Вопросы касались различных аспектов реализации ПНП «Здоровье» на муниципальном уровне. К ответам привлекались специалисты администраций муниципальных образований. Анализ результатов опроса показал, что главы местного самоуправления оценили состояние здравоохранения в среднем на 3,17 балла по 5-балльной шкале. Больший 16
ство респондентов возлагали надежды в улучшении ситуации на ПНП «Здоровье». От 82% до 92% опрошенных оценили национальный проект как весьма своевременный. В ходе опроса респонденты заявили о необходимости избавляться от иждивенческого отношения к здоровью: по их мнению, нужно стремиться к тому, что «выгодно быть здоровым, а не больным». Таким образом, на начальном этапе реализации ПНП «Здоровье» была выявлена готовность руководителей муниципального уровня к участию в мероприятиях по осуществлению проекта.
Материал и методы исследования
На территории Московского района Санкт-Петербурга находится 13 подведомственных учреждений здравоохранения. Учреждения, со своими филиалами и отделениями располагаются в 39 отдельных зданиях и помещениях.
В апреле 2009 года по инициативе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга и с участием сотрудников страховых медицинских организаций (СМО), осуществляющих обязательное медицинское страхование, проведено изучение доступности ряда медицинских услуг в четырех базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях района. Изучение велось по специально разработанной программе (приложение 3).
В целом по району на 22.04.2009 было 84 вакантных должностей врачей практически по все специальностям: участковых терапевтов - 21, ВОП/семейных - 9,75, рентгенологов - 7, клинико-диагностических лабораторий и стоматологов - по 6, педиатров - 5,25, неврологов, кардиологов, медицинских статистиков, УЗИ, скорой помощи - по 3, анестезиологов, инфекционистов, офтальмологов, функциональной диагностики - по 2, ЛОР, хирург, иммунолог, терапевт здравпункта, терапевт дневного стационара, врач восстановительной медицины - по одной должности.
В процессе изучения было осуществлено фотодокументирование ожидающих в очередях граждан (на улице, в регистратуре, у процедурного кабинета). В поликлинике № 21 количество пациентов, ожидающих в очереди у регистратуры, в 7.30 была пять человек, в 8.00 - 8 человек, в 9.30 — 6 человек, в очереди у процедурного кабинета в 8.00 было 18 человек, в 9.30 - 26 человек. Отсутствовала возможность записи на прием по телефону, прием к неврологу, эндокринологу, хирургу осуществлялся только в порядке живой очереди.
В поликлинике № 42 пациенты ожидали открытия регистратуры на улице у входа в поликлинику, в поликлинике отсутствует автоматизированное рабочее место регистратора, талон на плановый прием к неврологу, хирургу и офтальмологу можно было получить лишь на дату через неделю позже, к кардиологу и эндокринологу записи нет.
В поликлинике № 48 талон на плановый прием к офтальмологу выдавали на седьмой день и позже, к хирургу и эндокринологу - на девятый день и позже.
В поликлинике № 51 в 7.30 ожидали открытия регистратуры 10 человек, в очереди у процедурного кабинета (забор крови) в 8.00 стояли 30 человек, талон на плановый прием можно было получить в тот же день.
Эти данные побудили нас включить в анкету пациентов вопросы об изменении доступности участковых / ВОП / семейных врачей и специалистов.
Условия оказания медицинской помощи — техническое состояние медицинских учреждений - является одним из компонентов, из которого складывается качество медицинской помощи. Денежные средства, выделяемые на ремонтные работы состоят из бюджетных ассигнований, утвержденных Законом о Бюджете Санкт-Петербурга на соответствующий финансовый год, в том числе с учетом депутатских поправок и денежных средств учреждений за счёт оказания платных услуг. Рост финансирования с 2004 г. по 2008 г. вырос более чем в 12,5 раз. При существующих суммах финансирования здравоохранения, к концу 2010 года, к сроку окончания реализации действующей в настоящее время Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга, утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 № 1917, значительно изменится облик государственных учреждений здравоохранения.
ля принятия необходимых управленческих решений и достижения стабильных показателей качества оказываемой медицинской помощи гражданам, поддержания их на соответствующем уровне и обеспечения доступности качественных медицинских услуг для широких слоев населения особенно значимым является получение необходимой информации с использованием социологических методов на различных иерархических уровнях и среди различных субъектов системы здравоохранения (Решетников А.В., 2004; Линденбратен А.Л., Ду-боделова Н.К., 2006; Серегина И.Ф. с соавт., 2009). Для целей социологического раздела исследования нами разработаны специальные карты исследования: «Анкета изучения мнения врачей о результатах и перспективах реализации приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье»» (приложение 1) и «Анкета изучения мнения пациентов о результатах и перспективах реализации приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье»» (приложение 2).
Анкета № 1 содержит 27 признаков: социально-биологические характеристики врача (пол и возраст), социально-экономические (место работы, должность, специальность, стаж общий, по специальности и по должности), степень знакомства с ПНП, степень и формы участия в реализации ПНП, мнение о влиянии ПНП на здоровье населения и состояние здравоохранения. Ответили на вопросы анкеты 303 врача.
Карта № 2 содержит 25 признаков: социально-биологические характеристики пациента (пол и возраст), социально-экономические (о социальном положении пациента, месте жительства, образовании). Остальные признаки связаны с медицинским обслуживанием пациента и членов его семьи по разделам, содержащимся в ПНП. Заполнили анкету 1966 респондентов.
Материалы обеих карт исследования были обработаны в информационно-вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова при помощи прикладной компьютерной статистической программы Vortex Microsoft Excel — ХР.
Для изучения территориальных особенностей Московского района нами проанализированы и обобщены данные Петростата и статистические отчеты о заболеваемости населения (ф. 12) за 4 года - всего 16 документов. Всего заполнено и проанализировано 2 337 документов (рис. 3). Для подтверждения достоверности полученных результатов использовались различные методы и методики научного исследования: контент-анализ информационных потоков, аналитический, статистический (определение достоверности показателей и средних величин и существенности их различий, х2).
Мнение врачей о влиянии реализации ПНП на заболеваемость населения и тяжесть социальных последствий
Однако около 70% по-прежнему отдают приоритет участковому терапевту и педиатру. Особенно много таких респондентов среди врачей в возрасте 40-49 лет (79,5%), среди заведующих отделениями (92,0%), педиатров (96,1%), врачей со стажем 11-20 лет (80,0 - 87,5%), среди врачей, реализующих программы иммунизации (93,1%) и родовых сертификатов (86,4%).
В целом среди врачей, участвующих в реализации ГТНП, считают перспективным развитие общей врачебной практики 10,3%, службу семейных врачей -19,5%), продолжение работы по принципу участкового врача -68,5%., а 1,7% предпочли другие формы организации работы в первичном звене. В то же самое время врачи, не участвующие в реализации ПНП, считают перспективным развитие общей врачебной практики в 13,2% случаев, службу семейных врачей - в 20,7%, продолжение работы по принципу участкового врача -64,2%., а 1,9% предпочли другие формы организации работы в первичном звене. Во всех случаях парных сравнений различия показателей статистически несущественны (t 2), т. е взгляд врачей на пути дальнейшего развития первичного звена здравоохранения не зависел от участия в реализации приоритетного национального проекта.
Не менее важной задачей было выяснить мнение врачей о путях развития такого направления ПНП как диспансеризация населения. Мнения респондентов о путях развития диспансерного метода распределились следующим образом: 48,8% считают целесообразным использовать диспансеризацию населения шире, 17,4% предлагают использовать ее лишь в работе специализированных диспансеров, 28,3% - использовать для отдельных групп населения, 4,8% предлагают отказаться от этой работы, 0,7% не ответили на этот вопрос (табл. 3.10.2). Мы предполагали вероятность ответа об использовании диспансеризации для отдельных групп больных, но это предположение не поддержал никто.
Использовать диспансерный метод более широко предлагали 64,7% терапевтов, 60,0% неврологов, 61,5%) врачей, реализующих это направление.
Каждый шестой респондент предлагал сохранить диспансеризацию населения только в работе специализированных диспансеров. Особенно активно поддержали эту позицию врачи женских консультаций (50,0% работающих в ЖК) и, соответственно, специалисты-гинекологи (40,9%), врачи, участвующие в реализации разделов общеврачебной практики (29,2%) и родовых сертификатов (31,8%).
За предложение использовать диспансерный метод для обслуживания отдельных групп населения высказались половина главных врачей и их заместителей, 37,0% семейных врачей и врачей общей практики, 39,1% педиатров, 43,7% врачей со стажем менее трех лет и 45,0% врачей со стажем 11-15 лет.
Наконец, отказаться полностью от работы по диспансеризации населения предложили всего 4,8% респондентов, но среди врачей скорой помощи и хирургов их было по 9,1%о, среди врачей параклиники - 10,5%, среди травматологов — 15,4%), и даже среди врачей, реализующих раздел ПНП по дополнительной диспансеризации работающих в бюджетной сфере, предложение отказаться от этой работы поддержали 7,7% (табл. 3.10.2).
Значительный по объему и ресурсоемкий раздел ПНП связан с развитием и ежегодным расширением высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Это работа федеральных и ряда муниципальных медицинских организаций по принципу госзаказа, и расширение видов и увеличение объемов ВМП, оказываемой за счет средств федерального бюджета, и строительство новых центров высоких технологий, и обеспечение подготовки и переподготовки специалистов для оказания ВМП, и информационное обеспечение этой деятельности. Поэтому отдельный вопрос анкеты посвящен изучению мнения врачей о путях дальнейшего совершенствования этой работы. При этом мы просили респондентов ранжировать варианты ответов, поставив каждый из них на определенное место (от первого до пятого). Результаты ответов представлены в таблице 3.10.3 и приложении 8 (табл. 3.10.4-3.10.7).
На первое место 41,2% респондентов поставили расширение объемов высокотехнологичной помощи в федеральных медицинских учреждениях (клиниках научно-исследовательских институтов и медицинских ВУЗов). Идею расширения высокотехнологичных услуг в ФМУ активно поддержали половина врачей в возрасте 50-59 лет (48,8%) и женских консультаций (50,0%), заведующих отделениями (50,0%), врачей со стажем менее трех лет (50,0%), терапевты (60,0%) и, больше всего, врачи, участвующие в реализации этого раздела ПНП (63,6%).
Каждый четвертый (19,0%) - в расширении видов и объемов ВМП в городских больницах, подчиненных Комитету по здравоохранению. Это довольно высокий процент, и он связан с тем, что в лечебных учреждениях Санкт-Петербург, подчиненных Комитету по здравоохранению, за счет средств городского бюджета оказываются значительные и ежегодно возрастающие объемы высокотехнологичной и дорогостоящей помощи, в том числе и те, которые не входят в перечень видов ВМП, финансируемых из средств федерального бюджета. Приоритет городскому здравоохранению отдают 43,7% врачей женских консультаций и столько же заведующих отделениями, 36,3% хирургов и 38,5% травматологов, 45,0% гинекологов, 38,9% врачей параклиники, 38,5% врачей, проводящих диспансеризацию.
Вместе с тем, 1,0% врачей поставили на первое место и считают, что улучшение оказания высокотехнологичной помощи связано с расширением объема платных услуг (табл. 3.10.3).
В среднем среди врачей, участвующих в реализации ПНП, поставили на первое место расширение объема ВМП в федеральных медицинских учреждениях 43,0±3,1%, строительство новых центров высоких технологий -31,9±3,0%, расширение вида и объема услуг в городских медицинских учреждениях - 24,0±%, использование платных услуг - 1,1±0,7%. Среди врачей, не участвующих в реализации ПНП, доля ответов составила соответственно 43,4±6,6%, 26,4±5,8%, 30,2±6,1%. Статистически различия показателей не существенны и обусловлены случайными причинами, во всех случаях парных сравнений t l,2.
Оценка изменений в организации амбулаторной помощи, связанных с реализацией ПНП
Мы попытались выяснить мнение врачей о влиянии ПНП на динамику тяжести социальных последствий заболеваний (временную нетрудоспособность, инвалидность, смертность). Оказалось, что только 6,1% врачей считают, что реализация ПНП будет способствовать существенному улучшению этих показателей. Более половины (58,2%)высказались, что показатели социальных последствий заболеваний улучшатся в определенной степени. Однако каждый четвертый респондент (24,8%) считает, что ПНП не повлияет на изменения этих показателей, а каждый девятый (10,9%) не смог ответить на этот вопрос.
Каждый десятый респондент (10,6±1,8%) считает, что реализация ПНП позволит существенно улучшить состояние амбулаторной помощи взрослому населению, а более половины (53,9±2,9%) - что эта помощь несколько улучшится. Однако 22,2±2,5% врачей не видят связи между реализацией нацпроек-та и состоянием амбулаторной помощи, а каждый седьмой врач (13,4±2,1%) не смог ответить на этот вопрос. Несколько оптимистичнее оценивают врачи влияние ПНП на амбулаторную помощь детям: 14,8±2,3% считают, что амбулаторная помощь детям улучшится существенно, а 54,4±3,2% надеются на улучшение этой помощи. Однако статистически различия этих показателей несущественны (t l,5).
В связи с тем, что ПНП предусматривались значительные вложения в поставку лабораторного оборудования в амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, мы включили вопрос о влиянии ПНП на состояние диагностической службы. Положительное влияние ПНП на состояние диагностической службы отметили 74,9±2,5%, при этом 17,5±2,1% считают, что диагностическая служба улучшилась существенно. Однако 15,5±2,1% врачей не заметили изменений в состоянии диагностики заболеваний, 9,6±1,7% не смогли ответить на этот вопрос.
В анкету был включен вопрос о влиянии ПНП на работу скорой помощи. Конечно, лучше всего оценить это влияние могли врачи скорой помощи, которые составили среди респондентов лишь 7,9±1,6% и участковые терапев-ты/ВОП, составившие 20,4±2,4%, а 28,8±2,7% опрошенных не смогли ответить на этот вопрос. Среди ответивших половина (49,3±3,0) положительно оценили влияние ПНП на работу скорой помощи, при этом каждый десятый считает это улучшение существенным. Однако пятая часть опрошенных (21,9±2,6) не заметили изменений в работе скорой помощи.
Оценка разделов ПНП по степени значимости показала, что наибольшее число опрошенных (28,5±2,7%) считают самым важным разделом ПНП увеличение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Каждый четвертый (26,4±2,6%) респондент наиболее важным разделом ПНП считает совершенствование первичного звена здравоохранения (участковой службы, ВОП), а 23,4±2,5% поставили на первое место улучшение материально-технической базы здравоохранения. Наименьшее число респондентов поставили на первое место работу по диспансеризации населения.
При проведении анкетирования мы просили врачей расставить ранговые места (от 1 до 7) в зависимости от степени значимости мероприятий, необходимых для реализации ПНП. Большинство респондентов (23,3±2,5%) традиционно считают, что для реализации ПНП необходимо увеличение финансирования, 18,3±2,3% отдают приоритет улучшению ресурсной базы амбулаторного звена, каждый восьмой (12,7±2,0%) - подготовке и переподготовке врачей и столько же врачей считают, что специальные проекты не нужны, а необходимо укрепление здравоохранения в целом. Еще 12,4±2,0% придают большое значение совершенствованию системы управления, а 9,3±1,7% - переходу к врачу общей практики (семейному врачу).
Мы проанализировали мнение врачей об изменениях в деятельности здравоохранения в связи с реализацией ПНП. 42,2±2,9% отметили, что в связи с реализацией ПНП их реальная заработная плата увеличилась, у 54,1±2,9% она не изменилась, а у 3,7±1,1% даже уменьшилась. При этом у 38,7±2,9% объем работы вырос, у 44,8±2,9% объем работы вырос значительно, у 16,5±2,2% не изменился.
По мнению 44,3±2,9% респондентов амбулаторная помощь стала более доступной, 44,7±2,9% считают, что доступность амбулаторной помощи осталась на прежнем уровне, а каждый девятый (11,0±1,8%) отметил, что доступность амбулаторной помощи уменьшилась.
Каждый четвертый (24,6±2,5%) указал, что с внедрением ПНП стационарная помощь стала более доступной, 62,9±2,8% - что ее доступность осталась на прежнем уровне, а 12,5±1,9% полагают, что доступность стационарной помощи даже уменьшилась. Почти половина (43,8±2,9%) опрошенных считают, что качество амбулаторной помощи в связи с ПНП улучшилось, столько же (48,3±2,9%) не отметили изменений в качестве амбулаторной помощи, а 7,9±1,6% указали даже на ее ухудшение.
30±2,7% респондентов считают, что дальнейшее развитие первичной медицинской помощи должно идти по пути организации офисов семейного врача (13,3±2,0%) или врача общей практики (16,5±2,2%), однако 70±2,7% по-прежнему отдают приоритет участковому терапевту и педиатру.
Мнения респондентов о путях развития диспансерного метода распределились следующим образом: 48,8±2,9% считают целесообразным использовать диспансеризацию населения шире, 17,4±2,4% предлагают использовать ее лишь в работе специализированных диспансеров, 28,3±2,6% - использовать для отдельных групп населения, 4,8±1,2% предлагают отказаться от этой работы, 0,7±0,5% не ответили на этот вопрос.
