Содержание к диссертации
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Организационно-методические принципы медицинской реабилитации больных
ИБС после операции аортокоронарного
шунтирования 11
-
Развитие и эволюция методов управления качеством медицинской помощи. Определение базовых понятий медицинских технологических процессов 21
-
Участие пациентов в управлении качеством медицинской помощи и проблемы безопасности 31
-
Автоматизация медицинского технологического процесса 36
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 41
-
Организация исследования 41
-
Общая характеристика больных 46
-
Методы исследования 49
-
Характеристика лечебных мероприятий 55
ГЛАВА 3. СОЗДАНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ 57
-
Технологический протокол как инструмент управления качеством ведения больных 57
-
Обоснование включения перечня исследований и выбора лечебных мероприятий в технологический протокол. Выбор индикаторов качества ведения больных '. 60
-
Проектирование протокола экспертизы качества ведения больных 67
-
Оценка мнения пациентов о лечебно-диагностическом процессе 74
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ, НА ОСНОВЕ ПРЕДЛОЖЕННОЙ ТЕХНОЛОГИИ
УПРАВЛЕНИЯ ЕГО КАЧЕСТВОМ 76
-
Оценка качества ведения больных с помощью технологического протокола 76
-
Оценка мнений пациентов о качестве медицинской
помощи 84
4.3. Оценка клинической эффективности внедрения разработанной технологии
ведения больных ' 86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 109
ПРИЛОЖЕНИЯ 128
Перечень сокращений и условных обозначений
А - объем выполненной работы
АД - артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ВЭМ - велоэргометрия
ГВМУ - главное военно-медицинское управление
ГВКГ - главный военный клинический госпиталь
ДП - двойное произведение
КДО - конечно-диастолический объем
ЮК - качество жизни
КМП - качество медицинской помощи
КСО - конечно-систолический объем
МО - минутный объем сердца
МО РФ - министерство обороны Российской Федерации
MP - медицинская реабилитация
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
САН - самочувствие, активность, настроение (опросник)
СИ - систолический индекс
СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности
ТФН - толерантность к физической нагрузке
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭхоКГ - эхокардиография
УО - ударный объем сердца
ФИ - фракция изгнания
ФК - функциональный класс
ЦВКГ - центральный военный клинический госпиталь
ЦВКС - центральный военный клинический санаторий
W - пороговая мощность
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из распространенных болезней органов кровообращения населения развитых стран. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирают около 16,7 млн. человек. В Российской Федерации уровень смертности населения от ССЗ традиционно остается высоким, существенно превосходя средний показатель в 52 государствах-членах Европейского союза: соответственно 835,7 и 447,7 случая на 100 000 населения (ВОЗ/Европа, MDB, 2006). В 2005 году удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний среди всех причин смерти в Российской Федерации составил 56,9% (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2006).
Настоящей революцией в лечении ИБС явилось внедрение в клиническую практику операций реваскуляризации миокарда. В современных условиях все более важное значение придается реабилитации этой категории больных (Кассирский Г.И., Воробьев Р.И, 1988; Клячкин Л.М., Щегольков A.M., 2000; Будко А.А., 2002; Щегольков A.M., Клячкин Л.М., Баранцев Ф.Г., 2005; Аретинский В.Б., 2008). Это связано с тем, что несмотря на увеличение объема и-повышение методического уровня хирургического лечения ИБС (Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Я.Г., 1985; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., Зайченко Н.М., 2005; Бокерия Л.А., Ступаков И. Н., Самородская И. В., 2006), у значительной части больных такое вмешательство является фактором дизадаптации. Они не могут своевременно возвратиться к полноценному труду, становятся инвалидами (Кремнев Ю:А., Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В. и соавт., 2000; Ардашев В.Н., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А. и соавт., 2002; Белякин С.А., Будко А.А., 2003; Замотаев ЮН., Косов В.А., 2006). Такое положение обусловлено прежде всего недостаточной научной обоснованностью методологических подходов к реализации единых принципов восстановительного лечения данной категории больных.
Кроме того, анализ литературы показал, что в настоящее время нет эффективного, с клинической и экономической точек зрения, технологического процесса ведения данной категории больных на санаторном этапе реабилитации.
5 В имеющемся отраслевом стандарте санаторного лечения больных с ишемической болезнью сердца: стенокардией, хронической ИБС [99], а также в протоколе лечения больных после аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий на этапе долечивания, предложенном В.Б.
Аретинским (2008), определяется минимальный уровень обеспечения качества через обязательные требования, образующие основу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В них не указаны кратность, конкретные сроки и места проведения лечебно-диагностических мероприятий; нет контрольных этапов (точек) для контроля качества и эффективности проводимых мероприятий с целью своевременной коррекции в лечении больного, не указаны индикаторы, по которым можно оценить качество и эффективность каждого законченного случая, не учитывают и не могут учитываться технические, кадровые, материальные и др. возможности каждого конкретного лечебного учреждения. |
Поэтому, поиск эффективных технологий управления, позволяющих в современных условиях обеспечивать возможность непрерывного совершенствования деятельности лечебно-профилактических учреждений, становится особенно важным (Джордж М.Л., 2005; Конти Т., 2007; Маслов Д.В., 2008: Брескина Т.Н., 2008). Кроме того, согласно существующему прогнозу сохранение темпов роста стоимости здравоохранения может привести систему оказания медицинской помощи к глубокому кризису в ближайшие десятилетия (Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000, 2004; Бедорева И.Ю. и соавт., 2005; Mann К.J., 1997).
Следовательно, для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качества, путем создания современных технологий, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного (Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Брескина Т.Н., 2008; Solomon D.H., Hashimoto Н., Daitroy L. et al., 1998; Grimshaw J.M., Thomas R.E., MacLennan G. et al., 2004).
В нашей стране в последние годы этим вопросам уделяется все большее внимание: создана единая технология планирования объемов медицинской помощи; начато введение системы стандартизации в здравоохранении; все большее распространение стали получать технологии, основанные на доказательствах, результатах фармакоэкономических исследований; формируется системный подход к оценке качества медицинской помощи. (Вялков А.И., 2003; Назаренко Г.И., Михеев А.Е., 2003; Назаренко Г.И.,Осипов Г.С., 2005; Елфимов П.В., 2007).
В ряде зарубежных и отечественных клиник активно внедряется индустриальная модель непрерывного повышения качества медицинской помощи (Кучеренко В.З., Мельников И.С., 2001; Накатис ЯМ., Романюк Г.Н., 2001; Немытин Ю.В., 2000, 2003, 2005; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2001, 2003, 2004; Вардосанидзе С.Л., 2003;Антипин А.Н., 2005; Holz О., Kips J., Magnussen Н., 2000; Hagaman J.T., Yurkowski P., Trott A., W.Rouan G., 2005). Такая модель является прогрессивной, включает в себя оценку качества и эффективности всего процесса ведения больного, разработку соответствующих мер коррекции, втом числе и управленческих решений, направленных на устранение выявленных дефектов и оценку эффективности принятых решений.
Проблемам управления качеством медицинской помощи в военных лечебно- профилактических учреждениях посвящена целевая директива Главного военно- медицинского управления МО РФ от 16 мая 2003 г. № 161/МЦ/2379 [90]. Это направление работы в директиве рассматривается в качестве одного из приоритетных путей совершенствования их деятельности.
В то же время, в практике здравоохранения сохраняются негативные факторы, снижающие эффективность системы управления качеством: несовершенство разработанных стандартов, недостоверность существующих индикаторов качества, зачастую антагонистические отношения между управленческим аппаратом и персоналом, не до конца решенные вопросы активизации человеческого фактора и повышения экономической мотивации персонала (Вардосанидзе С.Л., 2002; Немытин Ю.В., 2006; Шипунов Д.А., 2007; Карташов В.Т., 2008; Сыстерова А.А., 2008).
7 Высокая медико-социальная значимость проблемы снижения смертности больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, сохранения их трудоспособности профессионального долголетия, закономерно обусловливает необходимость разработки организационных технологий, гарантирующих максимально эффективный путь ведения больных, включая санаторный этап реабилитации.
Цель исследования: разработать систему повышения качества и эффективности восстановительного лечения на санаторном этапе больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Задачи исследования:
Провести анализ современного состояния проблемы реабилитации, оценки качества, эффективности и организации восстановительного лечения на санаторном этапе больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования.
Разработать инструменты управления качеством восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования.
Оценить качество ведения пациентов и клиническую эффективность до и после внедрения разработанной технологии ведения больных.
Изучить мнения пациентов о качестве лечения по новой технологии ведения больных.
Автоматизировать медицинский технологический процесс для обеспечения контроля за выполнением разработанной технологии ведения больных.
Научная новизна работы
Исследованы возможности использования теории медицинских технологических процессов для оценки качества и эффективности восстановительного лечения на санаторном этапе больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование. Установлено, что создание индивидуального
8 плана ведения больного, системы оценки качества лечения позволяют решить задачу повышения качества и эффективности восстановительного лечения.
Разработана модель технологического процесса ведения больных на основе технологического протокола, основными преимуществами которого являются доступность, своевременность и преемственность.
Проведенный сравнительный анализ эффективности новой технологии ведения больных показал, что внедрение технологического протокола достоверно улучшило качество обследования и лечения больных, а автоматизация экспертизы позволила своевременно выявлять и устранять дефекты в лечебно-диагностическом процессе.
Практическая значимость исследования
Показано, что внедрение индустриальных методов управления качеством медицинской помощи позволяет достоверно повысить качество, клиническую эффективность лечения больных. Разработанный «Технологический протокол ведения больных после аортокоронарного шунтирования», индикаторы качества и критерии клинической эффективности позволяют проводить комплексное измерение качества ведения пациентов, планировать дальнейшее совершенствование медицинской помощи данной категории больных. Предложенные методы непрерывного контроля за качеством ведения больных с помощью «Протокола экспертизы ведения больных» позволяют своевременно выявлять отклонения на каждом этапе медицинского технологического процесса, вносить в него коррективы.
Технологический подход к диагностике и лечению больных позволил разработать научно обоснованные минимальные, но достаточные лечебно-диагностические мероприятия, способствующие достижению максимального клинического результата.
Автоматизированная система обработки результатов контроля качества лечения позволяет объективно, в реальном времени влиять на организацию клинического процесса.
9 Полученные результаты используются в практической деятельности
Центрального военного клинического санатория «Архангельское», Марфинского центрального военного клинического санатория, Звенигородского военного санатория, а также в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва. Материалы диссертации легли в основу учебно-методического пособия для врачей «Управление качеством медицинской помощи» (2009).
Апробация работы и публикации Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: -научно-практической конференции Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (Москва, 2008); -научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС» (Сочи, 2009); -международном конгрессе по восстановительной медицине (Куба, 2009); -межкафедральном заседании кафедр Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендуемом ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Создание организационных инструментов медицинских технологических процессов, предусматривающих проектирование, нормирование, минимизацию расходов, измерение, экспертизу качества медицинской помощи и анализ системных отклонений, лежит в основе повышения эффективности и качества восстановительного лечения больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.
10 2. Разработанная модель проектирования медицинского технологического процесса обеспечивает адекватное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с учетом имеющихся ресурсов лечебного учреждения.
3.Предложенный технологический протокол ведения больных, включающий современные методы диагностики и лечения, обеспечивает повышение качества процесса ведения больных, клиническую эффективность лечения и максимальную безопасность для пациентов.
4. Использование разработанной модели экспертизы и анализ мнений пациентов о результатах лечения позволяют своевременно выявлять системные отклонения в технологическом процессе и влиять на качество и эффективность ведения пациентов.
5. Автоматизация медицинского технологического процесса ведения больных с целью контроля лечебно-диагностических мероприятий в санатории ведет к более четкой организации восстановительного лечения.
