Введение к работе
Актуальность проблемы. Поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) встречается достаточно часто - у 6-11% больных ишемичесой болезнью сердца (ИБС) (Вищипанов С.А.,1988; Кохан Е. П.,2000; Шнейдер Ю. А.,2003; Chaitman B.R. et al.,1981), в случае анализа результатов коронарографии больных с III-IY функциональным классом стенокардии - до 30% (Пиданов О.Ю.,2002), а у больных старше 65 лет более 40% (Шуварин М.И., Пайвин А.А.,1999). У этих больных дефицит кровотока в системе левой коронарной (ЛКА) наиболее выражен, и при его прогрессировании возникает острая коронарная недостаточность (ОКН), острый инфаркт миокарда (ОИМ) или развивается ишемическая дисфункция миокарда (Lim J.S.,1975 ).
Наиболее эффективным методом лечения больных с поражением СЛКА является операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) (Симоненко В. Б., Борисов И.А.,2009). Степень операционного риска у больных этой группы выше, чем у лиц с ИБС без поражения СЛКА (Miller D.W.Jr. et al.,1981; Jonsson A.,2006). Операционная летальность может достигать 16-30% (Князев М.Д.,1980; Вищипанов С.А.,1991; Joseph S. et al.,1995; Michalopoulos A.,1999). Основной причиной смерти является острая сердечная недостаточность (ОСН). Изучению причин ее развития и способов предупреждения прямо или опосредованно посвящено большинство исследований в области коронарной хирургии. Среди причин ОСН выделяли: ОКН или ОИМ, неполную реваскуляризацию или неадекватную защиту миокарда (Коваленко О.А.,1994; Пиданов О.Ю.,2002; Cooper G.N. Jr. et al.,1977).
Сужение СЛКА характеризуется высоким риском развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти, а также тяжелой клинической картиной, для которой характерны: низкая толерантность к физической нагрузке, высокий функциональный класс (ФК) стенокардии, нередко ее нестабильное течение, плохой прогноз заболевания при естественном течении болезни. Существенной особенностью локализации сужения в СЛКА является значительное нарушение коронарного кровотока в миокарде всего сердца, особенно при преобладании левой КА, или при сочетании с окклюзией правой КА. Реваскуляризация миокарда у таких больных является единственным способом предупреждения ОИМ и внезапной смерти и может считаться одной из центральных проблем хирургии коронарных артерий. Разработке оптимальных способов обеспечения и выполнения операций при сужении СЛКА посвящен ряд исследований отечественных и зарубежных авторов (Князев М.Д.,1980; Григорьева Л.М.,1986; Вищипанов С.А.,1991; Михеев А.А.,1991; Шаенко О.Ю.,1995; Caracciolo EA et al.,1995; Carey J.S.et al.,1995). Большинство исследований относится к периоду 1980-1995 годов, когда не были до конца отработаны многие вопросы диагностики и тактики операций, противоишемической защиты миокарда при стволовом поражении, а также показаний к проведению эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных. Продолжается поиск оптимальных способов выполнения реваскуляризации миокарда при различных анатомических вариантах поражения КА, а также разработка наилучших методов обеспечения вмешательств по адекватной поддержке гемодинамики в ходе до- и послеоперационного лечения, а также во время операций при сниженной сократительной функции миокарда.
Нерешенными остаются ряд вопросов хирургической тактики при сужении СЛКА. Ряд хирургов (Михеев А.А.,1991; Sabiston D.C.Jr. et al.,1997; Pretre R. et al.,2000) сообщают об успешных прямых реконструкциях СЛКА. Другие (Белов Ю.В.,1994) считают нецелесообразным вмешиваться на этом отделе коронарного русла ввиду крайне высокого риска, отдавая предпочтение шунтированию КА.
При этом, наряду с достижением наиболее полной реваскуляризации миокарда, одной из основных задач хирургической тактики считается полноценная защита миокарда от ишемического повреждения (Бунатян А.А., 1978; Могилевский Г.М., 1985; Скибро И.Р., 1998; Пиданов О.Ю.,2002; Bretschneider H.J.,1980; Guarnieri C.,1980; Robinson L.A.,1984; Buckberg G.D. 1986; Allen B.S.,1995; Quintilio С.,1995; Rainio P.,1995; Chocron S.,1996; Shirai T,1996; Elwatidy A.,1999).
Таким образом, дальнейшая разработка и усовершенствование методов оперативных вмешательств при сужении СЛКА и тактики обеспечения этих операций является актуальной задачей в сердечно-сосудистой хирургии.
Цель исследования. Улучшенить результаты хирургического лечения больных ИБС с сужением ствола левой коронарной артерии, имеющих повышенный риск вмешательства, путем внедрения наиболее современных способов реваскуляризации, а также обеспечения поддержки и противоишемической защиты миокарда на всех этапах хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальную хирургическую технику и схемы шунтирующих операций при различных вариантах поражения коронарного русла у больных ИБС, имеющих сужение СЛКА.
2. На основе анализа обеспечения операций и их ближайших результатов обосновать тактику и методы поддержки и защиты миокарда на всех этапах вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у больных с поражением СЛКА.
3. Дать клиническую оценку прямым реконструктивным операциям на СЛКА и операциям без ИК при поражении СЛКА.
4. Оценить результаты эндоваскулярных вмешательств при поражении СЛКА.
5. Оценить отдаленные результаты операций при сужении СЛКА.
Научная новизна исследования. На основе анализа результатов лечения большой группы больных с различными анатомическими вариантами поражения СЛКА, впервые дана сравнительная оценка разных способов прямой реваскуляризации миокарда при сужении СЛКА: пластического расширения заплатой, аутовенозного и аутоартериального шунтирования, а также ангиопластики и стентирования СЛКА.
Обосновано применение мероприятий по противоишемической защите миокарда на всех этапах хирургического лечения и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с поражением СЛКА.
Разработан комплексный подход к применению методов поддержки миокарда у больных ИБС высокого риска: механическая поддержка сердца ВАБК, применение адекватных доз катехоламинов.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования показано, что при выполнении операций по реваскуляризации миокарда у больных, имеющих сужение СЛКА, целесообразно:
1.Использовать комплексный подход к применению методов поддержки миокарда у больных ИБС высокого риска, включающий методы механической поддержки сердца (ВАБК), применение адекватных доз катехоламинов.
2.Применять комбинированный способ введения кардиоплегического раствора (антеградно и ретроградно), а также ретроградную реперфузию теплой кровью с целью наиболее полноценной защиты миокарда при сужении СЛКА.
3.Применять, в случае изолированного сужения СЛКА, его пластическое расширение заплатой из собственных тканей больного (стенки артерии, вены или перикарда). При этом следует считать выраженный циркулярный кальциноз СЛКА, поражение его бифуркации, а также наличие выраженных изменений в средних и дистальных отделах коронарных артерий противопоказанием к этому виду вмешательства.
4.Использовать аутоартериальные шунты для достижения лучших отдаленных результатов. Целесообразно применение секвенциального и У-образного способов шунтирования.
5.Примененять прямое стентирование СЛКА при наличии противопоказаний к операции в условиях искусственного кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больным ИБС, имеющим критическое сужение СЛКА, необходимо выполнение операции прямой реваскуляризации миокарда в безотлагательном порядке с применением комплекса мероприятий по противоишемической защите миокарда, включающего проведение адекватной анестезии, искусственного кровообращения и КП с антеградным и ретроградным способом введения раствора и применением реперфузии миокарда.
2. В ходе комплексной оценки и отбора больных с сужением СЛКА для хирургического лечения, целесообразно с учетом анатомического характера и локализации поражения коронарных артерий выбрать наиболее подходящий способ реваскуляризации: аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в сочетании с применением аутоартерий, в отдельных случаях - прямая реконструкция СЛКА либо одномоментная ангиопластика и стентирование.
3. У больных ИБС высокого риска, имеющих стеноз СЛКА, целесообразно применение комплекса мероприятий по поддержанию гемодинамики, включающих контрпульсацию внутриаортальным баллоном в до- и послеоперационном периоде, использование катехоламинов и метаболическую поддержку миокарда высокими дозами глюкозы и инсулина.
Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Городского кардиохирургического центра и отделения кардиохирургии на базе городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации были представлены на Всероссийских конференциях и съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1999, 2000, 2002, 2005), на заседаниях Секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического общества Пирогова Санкт-Петербурга, городских научно-практических конференциях, посвященных проблемам сердечно-сосудистой хирургии.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично производил отбор, участвовал в подготовке к проведению операции, а также выполнял хирургические вмешательства у 90% больных исследуемых групп. Автором лично сформирована база данных. Автор участвовал в статистической обработке данных, произвел обобщение полученных результатов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 120 страницах, содержит 13 таблиц, 15 рисунков, 1 диаграмму. Библиографический указатель включает 205 источников, из которых 48 работ отечественных и 157 зарубежных авторов.
