Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболеваемость детского населения болезнями органов дыхания как медико-социальная проблема. Роль семьи в профилактике и лечении заболеваний у детей (обзор литературы) 8
1.1. Семья и болезнь 8
1.2. Медико-социальные аспекты здоровья и распространенности болезней органов дыхания у детей 16
1.3. Роль семьи в лечении и реабилитации детей с хроническими заболеваниями 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Динамика и тенденции общей и впервые выявленной заболеваемости болезнями органов дыхания среди детского населения Рязанской области 39
Глава 4. Факторы риска болезней органов дыхания у детей дошкольного возраста и характеристика медицинской активности родителей 59
4.1. Факторы риска частых и хронических болезней органов дыхания у детей 59
4.2. Характеристика медицинской активности родителей 73
Глава 5. Пути повышения роли семьи с позиции профилактики и лечения болезней органов дыхания у детей дошкольного возраста 79
5.1. Экспертная оценка участковыми педиатрами профилактической работы среди детского населения 79
5.2. Приоритетные направления профилактики хронических болезней органов дыхания и частых заболеваний у детей 3-6 лет 81
Заключение 93
Выводы 105
Предложения 109
Список литературы 111
- Медико-социальные аспекты здоровья и распространенности болезней органов дыхания у детей
- Роль семьи в лечении и реабилитации детей с хроническими заболеваниями
- Характеристика медицинской активности родителей
- Приоритетные направления профилактики хронических болезней органов дыхания и частых заболеваний у детей 3-6 лет
Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни органов дыхания являются одной из наиболее широко распространенных причин потерь здоровья в детском возрасте (Стародубов В.И. и др., 2006; Баранов А.А. и др., 2008; Терлецкая Р.Н., 2009). Ежегодно в Российской Федерации среди детского населения регистрируются более 25 млн. случаев заболеваний органов дыхания, при этом их удельный вес в структуре первичной заболеваемости детей составляет около 60% (Модестов А.А. и др., 2008; Сокович О.Г., 2009). В структуре инфекционных заболеваний в детском возрасте более 90% приходится на острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп (Шарапова О.В., Корсунский А.А., 2003; Исабеков Н.Б., 2006).
Болезни органов дыхания (БОД) в значительной степени определяют уровень общей заболеваемости детского населения, нередко являются причиной хронических заболеваний, инвалидизации и смертности (Яковлева Т.В., 2005; Пономарева Г.А., Пискунова М.А., 2008; Зелинская Д.И. и др., 2010). В дошкольном возрасте уровень заболеваемости определяется, прежде всего, контингентом часто болеющих детей (ЧБД). Принадлежность к группе ЧБД также является фактором риска развития в дальнейшем хронических заболеваний, в том числе органов дыхания (Альбицкий В.Ю. и др.,2003; Чичерин Л.П., 2005; Намазова Л.С., 2007).
Перечисленные обстоятельства требуют своевременного проведения соответствующих лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. При этом большое значение имеет организация профилактики и лечения острых и хронических БОД на основе семейно-ориентированного подхода (Коновалов О.Е., 2005; Косова С.А., 2008; Кича Д.И. и др., 2010).
Все выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.
Цель исследования. Разработка мероприятий по организации и проведению семейно-ориентированной профилактики болезней органов дыхания у детей дошкольного возраста, а также медико-социальных подходов к повышению роли семьи в их лечении.
Задачи исследования:
-
Анализ распространённости болезней органов дыхания у детей, в том числе дошкольного возраста, в Рязанской области.
-
Изучение медицинской активности семей детей дошкольного возраста с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания.
-
Определение ведущих факторов риска частых и хронических болезней органов дыхания у детей в возрасте 3-6 лет.
-
Разработка научно обоснованных мероприятий, направленных на совершенствование организации профилактики и лечения частых и хронических заболеваний органов дыхания у детей дошкольного возраста на основе семейно-ориентированного подхода.
Научная новизна
Получена новая информация о распространенности острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей в возрасте 3 – 6 лет.
Дана комплексная оценка влияния социально-гигиенических, медико-биологических факторов риска и медицинской активности семьи на развитие острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей дошкольного возраста.
Научно обоснован комплекс мероприятий по совершенствованию организации профилактики и лечения заболеваний органов дыхания у детей дошкольного возраста на семейном уровне.
Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:
-
При разработке и реализации областной целевой программы «Здоровый ребенок на 2006 – 2010 гг.» (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 16.04.2010 г.).
-
Комплекс профилактических мероприятий среди детей дошкольного возраста, относящихся к группе риска по болезням органов дыхания, применяется в работе детских ЛПУ Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 16.04.2010 г.) и г. Нижнего Новгорода (письмо Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода от 15.02.2011 г. № 15/01-1111/ис).
-
Разработанные прогностические таблицы оценки индивидуального риска частых и хронических болезней органов дыхания у детей дошкольного возраста внедрены в практику работы МУЗ «Детская поликлиника № 6» г. Рязани (акт внедрения от 17.02.2011 г.) и МУ «Детская поликлиника № 2» Кировского района городского округа г. Уфа (акт внедрения от 25.01.2011 г.).
-
По результатам работы подготовлено и издано утвержденное Министерством здравоохранения Рязанской области информационное письмо «Факторы риска и медицинская активность родителей детей дошкольного возраста с частыми и хроническими заболеваниями органов дыхания» (Рязань, 2010).
-
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Российского университета дружбы народов, Саратовского государственного медицинского университета, Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:
- научно-практической конференции молодых исследователей, посвященной «Дню медико-профилактического и экологического факультетов РязГМУ» (Рязань, 2006);
- ежегодных научных конференциях Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007 - 2009);
- XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007);
- научно-практических конференциях молодых ученых (Рязань, 2007, 2008);
III и IV международных конференциях «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» в РУДН (Москва, 2008, 2010);
- межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России», и информационное письмо.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Медико-социальные особенности заболеваемости детей дошкольного возраста болезнями органов дыхания в современных условиях.
-
Влияние социально-гигиенических, медико-биологических факторов риска и медицинской активности семьи на развитие частых и хронических болезней органов дыхания у детей в возрасте от 3 до 7 лет.
-
Мероприятия медико-социального и организационного характера по повышению профилактической активности и лечебно-реабилитационного потенциала изучаемого контингента семей.
Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 210 источников, из них 49 зарубежных). Основное содержание диссертации изложено на 135 страницах машинописи, работа иллюстрирована 15 таблицами и 22 рисунками.
Медико-социальные аспекты здоровья и распространенности болезней органов дыхания у детей
Здоровье детей в наибольшей степени отражает состояние здоровья-общества и перспективу его выживания-[17, 18, 173], а показатели-их здоровья, определяют состояние многих медицинских, социальных и экономических проблем общества[25, 21, 30, 171, 176, 182].
Управление здоровьем подрастающего поколения традиционно занимают особое место в практической деятельности органов управления региональным и муниципальным здравоохранением. Причины столь высокой социальной значимости этой проблемы заключаются, с одной стороны, в том, что ДЛЯІ детей в силу незавершенности процессов созревания физиологических систем характерна более высокая чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [40,112].
По данным статистики состояние здоровья детей и подростков в Российской Федерации ухудшаетсях каждым годом [166, 175, 205 , 201].
Рост, развитие и здоровье ребенка существенным образом зависят: как от эндогенных факторов, к которым относится степень морфофункциональ-ной зрелости органов и систем, так и от взаимодействующих с ними экзогенных (средовых) факторов. Детское население является наиболее чувствительным контингентом, быстро реагирующим на любые изменения окружающей среды в силу незавершенности процессов роста и развития [161, 115].
На всех этапах развития активными экзогенными факторами, воздействующими на ребенка, являются средства и методы воспитания и обучения, внедрение в процессе обучения инновационных технологий только усугубляет состояние здоровья школьников [111]. Главным фактором, приводящим к напряжению или срыву адаптационных процессов, является психоэмоциональныйстресс [32].
Неблагоприятная экологическая обстановка в некоторых регионах страны также влияет на уровень здоровья детей [178]. В качестве других дестабилизирующих факторов, отражающихся на состоянии здоровья ребенка, можно назвать следующие: значительные изменения структуры и качества питания, дефицит витаминов и микроэлементов, выраженная гиподинамия, нарушающая физиологические механизмы поддержания гомеостаза [ 16, 208].
Здоровье взрослых определяет здоровье детей- [29; 93] . l 1-З] причем наибольшее влияние оказывает состояние здоровья матери: В»то же время; здоровье: женщит фертильного возраста закладывается с первых, дней жизни. Эта взаимосвязь только тогда даст положительный эффект, когда на каждом этапе онтогенеза будут соблюдаться условия, направленные на оптимальное функционирование организма.
Предупреждение заболеваний в детском возрасте следует начинать во внутриутробном периоде развития ребенка и даже раньше. В настоящее время главнойзаботой акушеров является состояние беременной женщины, а не: здоровье формирующегося ребенка [199, 207].
К перечню групп факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода, можно отнести следующие: генетические и конституциональные, демографические и психосоциальные, акушерские, питание ребенка, материнская заболеваемость, интоксикации матери во время вынашивания беременности, медицинская помощь в пренатальном периоде [203].
Невынашивание беременности, как и преждевременные роды, по данным разных авторов составляют от 3 до 30% всех родов..В качестве основных причин невынашивания беременности чаще всего называют гестозы, составляющие от 2 до 16,6% среди всех патологических состояний беременности. Физический статус новорожденных при данной патологии матери не соответствует физиологическим нормативам: в 14% случаев рождаются крупные дети; с признаками гипотрофии - 6%, с признаками незрелости и малыми аномалиями развития -60% [31 ].
Период новорожденное является первым периодом внеутробного состояния организма. Из числа выявленных заболеваний новорожденных на первой неделе жизни 92% диагностируются в момент рождения, а 8% во время пребывания в родильном доме [160]. Наибольшее влияние на заболеваемость детей в период новорожденности и в дальнейшем оказывают: наследственная и врожденная патология, заболевания матери во время беременности, токсикозы и осложнения в родах, возраст матери и порядковый номер беременности и родов, степень доношенности [162]. В последние годы много внимания стали уделять новорожденным с большой массой тела, составляющих в настоящее время по данным разных авторов от 10 до 16,6% [203].
Первый год жизни детей большинство исследователей принимает за исходный период при анализе динамики состояний здоровья в последующем, особенно это касается детей из семей медико-социального риска [1, 92, 75, 89]. Значительное место в этом периоде развития отводится правильному вскармливанию (грудному и смешанному) и гигиеническому уходу [92]. Показатель заболеваемости детей первого года жизни составляет по данным разных авторов от 1600 до 3468 на 1000 детей [75, 89, 129]. В структуре заболеваемости детей на первом году жизни ведущее место занимают болезни органов дыхания, на долю которых приходится более половины всей патологии, на втором месте - болезни кожи и подкожной клетчатки, на третьем - болезни нервной системы и органов чувств [118, 129, 190].
Роль семьи в лечении и реабилитации детей с хроническими заболеваниями
Пульмонологическая служба страны призвана обеспечить помощь граж- данам России, гарантирована государством и осуществляется на. основании принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности и равных возможностей для всех граждан. Пульмонологическую помощь оказывают государственные и муниципальные организации, имеющие лицензию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Основным источником финансирования пульмонологической службы являются федеральные, республиканские, краевые, областные, и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники. Основными звеньями специализированной пульмонологической службы являются Всероссийский федеральный центр по пульмонологии, 7 региональных центров пульмонологии, научно-исследовательские институты в Москве и Санкт-Петербурге, пульмонологические отделения с поликлиникой и дневным стационаром, аллергологические отделения, аллер-гокабинеты, антиникотиновые кабинеты. Основными базовыми учреждениями, осуществляющими пульмонологическую помощь являются пульмонологические отделения с поликлиникой и дневным стационаром, а также с блоком (палатой) интенсивной терапии (реанимации) и боксированными палатами.
В нашей стране основой организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля служат представления об этапности, преемственности и специализации [ 31, 73, 107, 209].
Этапность означает структурное деление медицинских учреждений на амбулаторные, стационарные и реабилитационные. Исходя из функциональных задач и характера медицинской помощи, в каждом структурном подразделении создаются соответствующие диагностические и лечебные возможности.
Преемственность предполагает, во-первых, обязательный обмен медицинской информацией о пациентах при оказании им помощи на любом из этапов и, во-вторых, иерархическое соблюдение методов лечения, наблюдения и методических рекомендаций, выработанных специалистами консультативно-диагностических и лечебных учреждений[87, 102, 123і, 124]
Специализация медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания подразделяет ее на две категории: при острых заболеваниях лечение проводят врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры, а при хронических - специалисты узкого профиля (пульмонологи и аллергологи).
Однако для претворения в жизнь подобной теоретической концепции в России пока только создаются и на данный момент созданы еще далеко не все необходимые условия, главным образом вследствие слабости амбулатор-но-поликлинического звена специализированной пульмонологической службы [14, 41, 205].
К 1995 году в каждом субъекте Федерации имелся пульмонологический центр, преимущественно на базе многопрофильных больниц, а в ряде случаев - на базе НИИ или соответствующих кафедр медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей:- Функционировало 650 больничных пульмонологических отделений с общим числом коек 32.5 тыс, в которых работало 1.5 тыс врачей-пульмонологов. В амбулаторном же звене, на которое приходится свыше 80% всего объема диагностической и лечебной работы с пульмонологическими больными, имелось только 665 пульмонологических и 847 аллер-гологических кабинетов. При таком уровне развития амбулаторного звена специализированной помощи на каждого врача-пульмонолога приходится свыше 5000 учтенных пациентов с хроническими формами неспецифических заболеваний легких. В результате огромный процент больных был вынужден наблюдаться у врачей общей практики и участковых терапевтов, что нарушало принцип специализации [180].
Подобная ситуация требовала решительных, но в то же время тщательно продуманных мер модернизации и реорганизации службы пульмонологической помощи в стране, и в первую очередь, ее амбулаторно-поликлинического звена.
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» была разработана Федеральная целевая программа «Развитие пульмонологической службы России на 2002-2008 годы» (далее именуется - Программа).
Целью данной программы стали: развитие пульмонологической службы, которое позволит качественно улучшить диагностику, лечение, первичную, вторичную и третичную профилактику болезней органов дыхания и злокачественных новообразований, что приведет к существенному снижению инвалидности и смертности в этой группе патологий. Эта программа явилась основой для разработки региональных программ, создания правовых и нормативных документов, планирования научных исследований в области пульмонологии. Программа охватывает эпидемиологию, медицинскую статистику, выявление, диагностику, профилактику, лечение и создание образовательных программ для больных. Она должна обеспечить рациональное использование ресурсов здравоохранения и объединения усилий правительственных, административных органов, неправительственных организаций, медицинской общественности, средств массовой информации.
Пульмонологическая помощь в России подвергается постоянной модернизации и расширению и в настоящее время созданы хорошие предпосылки для дальнейшего развития данного направления [134]. Концепция Программы предполагает что
Характеристика медицинской активности родителей
Эффективность лечения и реабилитации ребенка с хронической патологией (в том числе с хроническими заболеваниями легких) зависит не только от материально-технических, кадровых ресурсов и возможностей медицинских учреждений, но также от ресурсов и медицинской активности семьи, которые включают знания, умения и навыки работы с ребенком.
Структура оценок респондентками состояния здоровья своих детей представлена на рисунке 4.5.
Как видно из рисунка 4.3, почти половина опрошенных матерей (51,7%) оценила состояние здоровья своих детей как «скорее хорошее», 38,1% -«скорее слабое». Каждая десятая мать (10,2%) оценила состояние здоровья своего ребенка как «слабое».
При анализе полученных данных, установлено, что 8,1% матерей при начинающемся заболевании у ребенка разрешали ему посещать детское дошкольное учреждение, даже в случае его неполного выздоровления. Такое поведение родителей не только не способствует выздоровлению ребенка, но и приводит к хронизации заболевания, а также распространению инфекцион ных заболеваний в группах детских дошкольных образовательных учреждений.
В результате анкетного опроса установлено, что в большинстве случаев родители используют неактивные методы закаливания, совмещая их с повседневными прогулками и отдыхом на природе (рис. 4.6).
Так, 82,3 на 100 опрошенных женщин в качестве метода закаливания ребенка используют прогулки на свежем воздухе, 74,8 - купание летом в реке, 56,8 - прием солнечных и воздушных ванн.
Более обременительные методы закаливания, такие как обтирания или обливания ребенка холодной водой применяют только 13,7 на 100 опрошенных матерей. Было проведено сравнительное изучение мнения матерей, имеющих детей дошкольного возраста, об основных причинах частых заболеваний ребенка. Анализировались результаты исследований, проведенных в 90-е годы прошлого столетия и в период сбора материала диссертантом.
Распределение ответом матерей ЧБД в возрасте 3-6 лет на вопрос о возможных причинах частых заболеваний ребенка, по материалам социологических опросов 1995 г. и 2008 г., представлено в таблице 4.6.
Установлено, что в 2008 г. женщины в большей степени видели причину слабого здоровья их детей в неблагоприятной экологической обстановке, низком качестве медицинской помощи и недостаточном уходе за ребенком со стороны родителей. Иными словами, респондентки были более критичны в отношении качества оказываемой педиатрической помощи. Следует положительно оценить то, что по сравнению с 1995 г. матери почти в 4,5 раза чаще указали такую причину, как недостаточный уход за ребенком со стороны родителей.
Самостоятельно обращаются к врачу за консультацией по вопросам ухода за ребенком, питания и закаливания только 31,5% матерей, имеющих детей в возрасте 3—6 лет.
По материалам исследования, проведенного среди проживающих в г.Липецке детей дошкольного возраста (О.Е.Коновалов, П.Ю.Шмаков, 2002), по качеству питания семьи разделились следующим образом. Чаще чем в 3 раза в неделю мясо получают 93,2 % детей, рыбу - 30,0 %, молочные продукты - 93,1 %, фрукты - 89,3 %. В последние годы изменился рацион питания детей дошкольного возраста. Большую долю в нем сейчас занимают экзотические фрукты (цитрусовые, бананы, киви и манго), а так же увеличилось количество детей употребляющие шоколад, т.е. продукты, содержащие гисто-минолибералы, которые вызывают в организме аллергические реакции у ребенка.
В последнее временя снизилось число матерей, берущих больничный лист по уходу за больным ребенком. Этому способствовали многие причины: реформирование и многоукладность российского здравоохранения, увеличение доли платных услуг, снижение обращаемости населения за медицинской помощью, широкое распространение самолечения. Появилась новая причина отказа родителей от получения больничного листа при болезни ребенка - из-за боязни быть уволенным в случае сокращения штатов.
Рассмотрим более подробно поведение матерей при возникновении у ребенка заболевания. При изучении ответов матерей на вопрос: "Как Вы поступаете, если ребенку нездоровится, а Вам надо идти на работу?" оказалось, что полностью используют отпуск по уходу за ребенком - 72,2%, а остальные 27,8 % матерей отдавали ребенка в сад не долеченным, при этом 66,7 % опрошенных не использовали отпуск до конца в связи с денежными затруднениями, 18,7 % - из-за опасения быть уволенной, 9,6 % - так как за ребенком ухаживали родственники, 7,4 % - из-за учебы и 2,2 % - по другим причинам.
Приоритетные направления профилактики хронических болезней органов дыхания и частых заболеваний у детей 3-6 лет
Своевременное выявление и ранняя профилактика частых и хронических БОД имеет большое медико-социальное значение. Определение основных факторов риска развития БОД позволяет разработать основные направления профилактики, которую условно можно разделить на три этапа. Первый этап необходимо проводить до наступления беременности. Это мероприятия, которые направлены на воспитание у будущих матерей формирование ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своего потомства. В кабинетах здорового ребенка детских поликлиник необходимо обучать здоровому образу жизни, проводя разъяснительные беседы по следующим направлениям: организация правильного, сбалансированного питания детей; - устранение возможных аллергенных веществ в быту; - закаливание организма; борьба с вредными привычками. Также должна проводиться просветительная работа в общеобразовательных учреждениях, необходимо читать лекции, выпускать санбюллетени. Второй этап - в период течения беременности. Работа должна проводиться с беременными женщинами с первых месяцев беременности в женских консультациях, в центах планирования семьи и в центрах медицинской профилактики. На этом этапе необходимо тесное сотрудничество педиатра, терапевта, акушера-пшеколога по вопросам раннего формирования групп риска по возможности развития болезней органов дыхания у потомства. В женских консультациях должны осуществляться следующие мероприятия по: - выявлению хронических заболеваний у родителей будущего ребенка; - выявлению и своевременному лечению экстрагенитальной патологии; - своевременному лечению токсикозов беременности; - своевременной санация хронических очагов инфекции у матери. Врачи женской консультации должны обращать внимание на: - раннее обучение будущих матерей в школе беременной женщины; - организацию правильного питания, исключению во время беременности аллергенов как пищевых, так и бытовых; - осторожное применение лекарств во время беременности; - разъяснение о необходимости грудного вскармливания, правильного введения прикорма, уход за грудным ребенком; - соблюдение режима дня, регулярная уборка жилья, эмоциональный покой в семье, прогулки на свежем воздухе. Третий этап - после рождения ребенка. Это мероприятия направленные на профилактику заболеваний у детей раннего возраста, которые должны проводиться в детских поликлиниках и в детских дошкольных учреждениях. Кроме того, в детских поликлиниках необходимо проводить мероприятия по раннему выявлению групп риска развития патологии у детей, а также определение провоцирующих факторов, которые могут привести к возникновению хронических болезней органов дыхания. Особое внимание должно уделяться работе с детьми из групп риска, к которым относятся дети: - с неблагоприятной наследственностью в отношении развития болезней органов дыхания; - перенесшие гипоксию в родах, имевшие в период новорожденности выраженную токсическую эритему, себорею волосистой части головы, опрелости; - переведенные на искусственное вскармливание впервые три месяца жизни; - перенесшие заболевание на первом месяце жизни. С учетом результатов проведенного исследования, были выделены 3 основных типа медицинской активности семей: 1) благоприятный (раннее обращение к врачу в случае заболевания, выполнение назначений медицинских работников в полном объеме, обращение к врачу с профилактической целью, соблюдение режима дня и закаливание ребенка); 2) неблагоприятный (позднее обращение за медицинской помощью в случае заболевания, самолечение, небрежное выполнение врачебных назначений или отказ от них, отказ матери от листка нетрудоспособности в случае заболевания ребенка и т.д.); 3) промежуточный (характеризуется сочетанием перечисленных признаков). Распределение сравниваемых групп семей детей с эпизодическими, частыми и хроническими БОД по типам медицинской активности представлена на рисунке 5.2.
