Содержание к диссертации
Введение
Современное состояние и пути повышения эффективности
Диагностики, лечения и реабилитации больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе (обзор литературы)
Современные тенденции развития заболеваемости хроническим простатитом: проблемы и перспективы Медико-социальные особенности этиопатогенеза хронического простатита Современные подходы к организации медицинской помощи больным урологического профиля
Материалы и методы исследования .
Общая характеристика наблюдений и программа исследования
Научное обоснование системы медико-социальных мероприятий по повышению эффективности лечения и профилактики хронических простатитов
Анализ заболеваемости населения Воронежской области болезнями мочеполовой системы
Комплексный анализ влияния неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска хронического простатита у мужчин трудоспособного возраста .
Управление специализированной службой региона на основе
Информационных технологий
Информационная поддержка формирования стратегических решений и реализации оперативного управления сложными процессами выбора тактики ведения больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе
Построение прогностических моделей для задач управления специализированной службой региона
Оценка эффективности лечебно-восстановительного лечения у мужчин с хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе
Структура автоматизированной системы ведения пациентов с хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Современные подходы к организации медицинской помощи больным урологического профиля
- Общая характеристика наблюдений и программа исследования
- Комплексный анализ влияния неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска хронического простатита у мужчин трудоспособного возраста
- Оценка эффективности лечебно-восстановительного лечения у мужчин с хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе
Современные подходы к организации медицинской помощи больным урологического профиля
В последние годы медико-демографическая ситуация в Российской Федерации имеет ряд неблагоприятных прогнозов течения. Среди мужского населения набирает темпы процесс старения населения, который способствует прогрессированию количества мужчин пожилого и старческого возраста. Данное обстоятельство увеличивает первичную и общую заболеваемость пациентов урологического профиля. Прогрессирование числа бесплодных браков и связанный с этим низкий уровень рождаемости также способствует ухудшению медико-социальных проблем, связанных с мужским здоровьем. Так, в России более 4 млн. мужчин имеют бесплодие, связанное с самыми разнообразными медицинскими, экологическими, социальными факторами [13, 19, 31, 33, 50, 51, 52, 66, 71, 79, 100, 139, 140, 166, 201].
Ежегодный прирост больных с болезнями МПС по сравнению с другими патологиями имеет 1.2%. К январю 2013 года абсолютное число зарегистрированных пациентов с болезнями МПС являлось 15 775, 9 тыс. чел. [18, 20, 39, 44, 55, 67]. С 1990 по 2011 год уровень с впервые выставленным диагнозом среди взрослого населения по данным нозологиям вырос с 2897000 чел. до 7050000 чел. соответственно, т.е. на 143% или в 2,4 раза [ 20, 64, 69, 70, 94, 99, 110].
При этом по данным на 2013 год наивысший уровень частоты встречаемости болезней МПС на 100 000 населения констатировался в Приволжском федеральном округе, а минимальный в Северо-Кавказском (12893,6 и 8063,1 соответственно). В целом по Федерации абсолютное число зарегистрированных пациентов с патологией ПЖ с 2000 год (717890 человек) по 2011 год (1266037 человек) увеличилось на 76,3%, также как и увеличилось число зарегистрированных пациентов на 100 000 взрослого мужского населения соответственно с 1408,5 до 2419,3 (71,7%). Максимальная заболеваемость фиксировалась в Уральском, а минимальная – в Дальневосточном федеральном округе. Проведенный анализ числа первичных случаев мужского бесплодия в период с 2000 по 2010 год показал его увеличение на 61,8%. Данное обстоятельство также указывает о достаточно неблагоприятной ситуации с репродуктивным здоровьем мужчин [13, 19, 50, 66, 71, 79, 100, 140, 166, 201].
Согласно данным НИИ урологии, в РФ за последние десять лет среди болезней МПС констатируется преобладание МКБ (33,9 %), хронического пиелонефрита (11,1 %), онкоурологических заболеваний [1,20, 58, 64, 69, 86, 87, 103].
По заключению экспертов хроническое воспаление ПЖ является наиболее распространенным андрологическим заболеванием у мужчин до 50 лет и третьей по частоте урологической проблемой старше 50 лет, составляя от 8 до 14% визитов в амбулаторной практике врача уролога [187]. В странах Европейского союза его распространенность составляет 12-14% [18, 22, 44, 46, 51]. На основании исследований, проведенными экспертами ВОЗ, на примере США ежегодная заболеваемость ХП составляет около 3 миллионов мужчин в трудоспособном возрасте [38]. По результатам ряда исследований в РФ данная патология встречается от 8 до 35% мужской популяции в возрасте 20-40 лет, а в мировой практике у 2,5-16,0% мужчин [45]. Анализируя качество жизни больных, по уровню оказываемого влияния данную патологию можно поставить на один уровень с такими болезнями, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда или рак простаты [34, 67, 85, 117, 165, 197].
По данным отдельных исследований в РФ ХП страдают порядка 20 % -43% мужчин в общей популяции, причем до 30-40% урологических больных страдают простатитом в самом трудоспособном возрасте (25-40 лет) [ 51, 66, 78, 81, 88, 93, 135]. Большинство больных ХП чувствуют психологический дискомфорт, связанный с нарушением нормальной семейной и общественной жизни, ощутимым снижением ее качества, что имеет, несомненно, большое социальное значение [16, 30]. По официальной статистике средний возраст при ХП является 43 года. Этот факт связывается учеными с их сексуальной активностью [41, 138]. При этом в течение жизни вероятность заболеть ХП составляет 10-25% [93, 119, 213, 221].
Ряд других авторов отмечают, что заболеваемость ХП составляет 30-40 % мужчин [ 165, 182, 183]. Хотя подлинная заболеваемость ХП на настоящий момент является практически не изученной проблемой, и колеблется по разным источникам от 5 до 70 %. По данным гистологических исследований ХП выявляется в 58-80 % [171,200]. За последние двадцать лет встречаемость ХП выросла, что обусловлено этиологической зависимостью простатита от следующих факторов: социально-гигиенических, поведенческих и факторов образа жизни [14, 45, 89, 99, 123, 178, 185].
Отсутствие профилактики ХП и несвоевременности проведения терапии при рецидиве также актуализирует данную проблему [ 177, 189]. Торпидно протекающее воспаление предстательной железы обуславливает многие социальные проблемы у мужчин в трудоспособном возрасте. В связи с тем, что ХП наиболее часто страдают пациенты молодого и среднего возраста, у части из них отмечается снижение не только эректильной, но и фертильной функции. Продолжительное течение, толерантность к терапии и частые обострения придают ХП не только медицинскую, но и большую социальную актуальность [33,88, 126].
Общая характеристика наблюдений и программа исследования
Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) в режиме ангиографии сосудов таза проводили на рентгеновском компьютерном томографе «Brilliance CT 64 Slice» («Philips Healthcare», Бест, Нидерланды) с последующей обработкой полученных данных на рабочей станции «Extended Brilliance Workspace», входящей в комплект оборудования. Магнитно резонансную томографию (МРТ) малого таза осуществляли на аппаратах "Tomikon S 50 Avance" ("Bruker", Эттлинген, Германия) с индукцией постоянного магнитного поля 0,5 Тл, градиентной системой 16 мТл/м/0,5 мс и «Signa HDxt» («General Electric Healthcare», Милуоки, США) с индукцией постоянного магнитного поля 1,5 Тл и градиентной системой 64 мТл/м/0,5 мс. Изучали количественные параметры артериального интрапростатического кровотока, оценивали ангиоархитектонику артериальных сосудов таза и определяли структуру простаты и мышц тазового дна. При ТЦДК простаты определяли пиковую систолическую скорость артериального кровотока по трем интрапростатическим сосудистым группам: 1-я – капсулярным артериям, 2-я – артериям по ходу уретры и 3-я – артериям по ходу семявыносящих протоков. В анализе учитывали только показатели артериальной гемодинамики простаты, венозный кровоток не анализировали по причине множественности путей простатического оттока крови и отсутствия воспроизводимости показателей. Нейрофизиологические исследования выполняли на электромиографах «Medelec Neurostar MS 92B» (Oxford Instruments, Old Woking, Великобритания) и «Keypoint clinical system» (Medtronic, США-Дания) в виде игольчатой электромиографии (ЭМГ) тазового дна, оценки бульбокавернозного рефлекса (БКР) и соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП), полученных при стимуляции n. pudendus с целью поиска информации о наличии морфофункциональной реорганизации двигательной единицы в мышцах тазового дна.
При помощи комплексной уродинамической диагностики (КУДИ) (урофлоуметрия, цистометрия наполнения, тест “давление-поток”, урофлоуметрия с ЭМГ) изучали функциональное состояние нижних мочевых путей (НМП). Все исследования выполняли со строгим соблюдением рекомендаций Международного Общества по удержанию мочи (ICS, 2002). Исследования осуществляли на диагностических комплексах «Urocompact 6000 +» («WEAST», Германия) и «Pico Compact» (Menfis Biomedical SRL, Италия). Морфологическую оценку простаты проводили на 76 образцах ткани железы (периферические зоны), полученных путем трансректальной тонкоигольчатой биопсии, пациентов ХП, толерантных к лечению и имеющих низкие показатели артериального интрапростатического кровотока. В этих случаях использовали световую микроскопию с окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Массону и Вейгерту, электронную микроскопию и иммуно-гистохимические исследования с оценкой антител к CD31, CD34, NSE, S100 белкам. Полученные в исследовании данные сравнивали с результатами аналогичных исследований 50 мужчин в возрасте от 18 до 30 лет, не имеющих жалоб и симптомов со стороны предстательной железы и не страдающих какой-либо хронической патологией органов и систем.
Комплексный анализ факторов риска развития ХП был проведен на основании результатов анкетирования (в состав анкеты входит 50 вопросов приложение 1). На основе клинических рекомендаций, анкеты для объективизации симптомов хронического простатита (NIH-CPSI) и практического опыта была разработана система объективизации и количественной оценки симптомов ХП, позволяющая проводить разделение исследуемой совокупности больных на группы в зависимости от симптоматики и тяжести их исходного состояния. Данная система была реализована в виде компьютерной программы в Microsoft Office Access, состоящая из нескольких модулей, интегрированных в единый программный продукт.
После получения результатов обследования и их анализа всем пациентам проводили лечебные мероприятия, направленные на повышение эффективности и безопасности стандартной терапии данного состояния, рекомендованные Европейской Ассоциацией Урологов (EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2010) и разработанные методику терапии, с использованием полученных результатов исследования.
Терапевтическую часть исследования осуществляли в несколько этапов в виде проспективного простого открытого сравнительного исследования, где использовали разно модальные физиотерапевтические методы, рекомендованные ЕАУ для ведения пациентов с ХП, а также препараты, используемые в терапии боли при других поражениях.
Мужчинам основной (1) группы с доказанным ХП, помимо базисного лечения (включающий в себя курс противовоспалительной терапии, десенсибилизирующие средства и массаж простаты), был назначен комплекс лечебных полимодальных общих физиотерапевтических методов местного воздействия.
Лица контрольной группы получали терапию по той же схеме, но без назначения комплекса лечебных полимодальных общих физиотерапевтических факторов. Контроль проводили через 1, 3 и 4 недели. Для составления прогноза вероятности формирования осложнений в роли независимых переменных использовались следующие параметры: возраст пациента, уровень простатоспецифического антигена – ПСА (нг/мл) баллы по шкалам IPSS и QoL, объем простаты – УЗ V ПЖ (см3), максимальная скорость потока мочи – Qmax (мл/сек), количество остаточной мочи – PVR (мл) по данным УФМ. Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ “Statistica 6.1”, практическое проведение расчетов и теоретическую интерпретацию результатов осуществляли в соответствие с руководством Ребровой О.Ю. (2003). Интерпритацию диагностической эффективности метода определяли общепринятым расчетом чувствительности, специфичности и точности метода (Меньшиков В.В., 1987; Гланц С., 1998).
Оценку достоверности совпадений (до начала эксперимента) и различий характеристик сравниваемых выборок (после окончания эксперимента), измеренных в шкале отношений, определялась с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. При этом различие характеристик сравниваемых выборок считалось достоверным при р 0,05.
Комплексный анализ влияния неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска хронического простатита у мужчин трудоспособного возраста
В основу расчета положены показатели, характеризующие уровень общей заболеваемости, обеспеченности штатными и занятыми должностями врачей-урологов в целом по МО и в поликлиниках районных центров, коэффициент совместительства и удельный вес специалистов, имеющих квалификационную категорию. Исходя, из рассчитанных значений интегрированного показателя здоровья, лидирует г. Воронеж, что обусловлено, прежде всего, концентрацией урологов в МО областного центра и близлежащих районов – табл. 3.7.
Таким образом, на основании комплексных исследований можно сделать вывод о произошедшей к 2009г. концентрации специалистов в областных МО г. Воронеж, явившейся причиной сокращения численности урологов в центральных районных больницах.
К 2013 г. в регионе произошло сокращение числа урологических коек до 142, выявленное в результате исследования динамики изменений мощности специализированного коечного фонда. Данный процесс затронул медицинские учреждения всех муниципальных образований, за исключением областного центра. Как следствие произошло снижение показателя обеспеченности койками данного профиля до 1,0 на 10000 населения в 2013г. Можем предположить, что концентрация специалистов в крупных лечебно-профилактических учреждениях, снижение обеспеченности коечным фондом осложнила доступность специализированной медицинской помощи.
Отмечается увеличение количества врачей урологов в 2013г. на 33%, однако при этом на 12% сократилось число посещений к ним. При углубленном детальном анализе выявилось, что в наибольшей степени это сокращение произошло на уровне муниципальных МО: в г. Воронеж на 26,7%, в ЦРБ сельских районов – на 43,7% (исключение составила лишь поликлиника ЦГБ г. Острогожска, в которой был зарегистрирован рост обращаемости к врачам-урологам на 24,3%). Произошло резкое (в 3,2 раза) увеличение числа обращений в областные медицинские учреждения.
Данные вариации изменения потоков урологических больных являются следствием сокращения числа специалистов в муниципальных МО и увеличения их в учреждениях областного подчинения. Отмечаемое сокращение обращаемости населения за этим видом специализированной медицинской помощи на фоне увеличения численности работающих врачей привело к снижению функции врачебной должности в муниципальных МО до 3672 посещений в 2013г. Таким образом, наряду с уменьшением мощности к 2013 гг. наблюдалось выявленное на основании результатов исследования снижение интенсивности использования коечного фонда. В результате это позволило определить зоны риска и выделить территории со стабильно высокой заболеваемостью ХП и ее последующим ростом. Данные особенности необходимо учитывать при ежегодной коррекции территориальной программы госгарантий для планирования объемов урологической помощи на территории Воронежской области.
Комплексный анализ влияния неблагоприятных социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска хронического простатита у мужчин трудоспособного возраста
Моделирование заболеваемости взрослого населения по конкретным причинам заболеваний, входящих в класс болезней мочеполовой системы, установил, что рост показателей заболеваемости мочеполовой системы, это закономерная действительность, так как не по одной значимой болезни внутри класса не сложилось позитивного тренда.
Как известно, состояние здоровья населения формируется под влиянием множества факторов. Наиболее значимыми среди них являются факторы нездорового образа жизни. К критериям образа жизни относятся не только потребление алкоголя и курение. Образ жизни человека характеризует и его медицинская активность, злоупотребление лекарствами, психоэмоциональный стресс, режим труда и отдыха, рациональность питания, физическая активность и т.д. Возрастает значение в формировании здоровья населения и факторов окружающей среды, биологических и генетических факторов, уровня и качества медицинской помощи.
Изучение проблемы заболеваемости населения многоаспектно и актуально в связи с наличием значительных резервов для ее снижения. Уровни заболеваемости тесно связаны с различными медико демографическими, социально-экономическими, медицинскими, экологическими и другими факторами. При этом комплексный социально-гигиенический анализ позволяет оценить происходящие сдвиги в здоровье населения, нацеливает на разработку мер по его оздоровлению с учетом всей совокупности влияющих на заболеваемость факторов.
Оценка эффективности лечебно-восстановительного лечения у мужчин с хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе
В современных условиях одной из основных предпосылок достижения высокого качества медицинской помощи является системный подход к формированию и реализации конкурентной стратегии организации здравоохранения. В рамках этого подхода деятельность всех функциональных подразделений МО должна быть нацелена на достижение высоких показателей качества медицинской помощи, а система управления качеством должна охватывать все сферы деятельности.
Мониторинг деятельности по контролю качества медицинской помощи - аналитическая система слежения за деятельностью по непрерывному улучшению доступности и качества медицинской помощи, составляющими которого являются: перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за качеством медицинской помощи и динамики непосредственно качество медицинской помощи. Мониторинг направлен на получение информации о состоянии и динамике уровня качества медицинской помощи, деятельности по его непрерывному улучшению, изучение уровня и тенденций развития патологии, выделения «критических точек» ее функционирования, выявление закономерных зависимостей, а также оценки непосредственного влияния данного направления деятельности на качество медицинской помощи.
Технологический процесс обработки информации представляет собой упорядоченную последовательность действий по обработке данных, информации до получения необходимого пользователю результата. Отсюда следует, что понятие информационной технологии подразумевает решение экономических и управленческих задач, связанное с выполнением ряда операций по сбору необходимой для решения этих задач информации, переработке ее по разработанным алгоритмам и выдачи лицу, принимающее решение в удобной для него форме.
Функционирование системы осуществляется поэтапно и по мере необходимости совершенствуется, усложняется и зависит от характера решаемых задач, используемых технических средств, систем контроля, числа пользователей и других факторов.
Автоматизированная система ведения пациентов с хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе объединяет несколько взаимосвязанных подсистем, направленных на решение 108 узкоспециализированных задач. Все подсистемы между собой активно взаимодействуют, формируя единую информационную базу для принятия управленческого Поскольку выбор оптимального варианта управления и поиск новых средств для его реализации осуществляется в условиях неопределенностей, то данная методика была реализована в виде компьютерной программы в Microsoft Office Access, состоящая из нескольких модулей, интегрированных в единый программный продукт. Автоматизированная система используется на всех уровнях принятия решения с использованием встроенной системы обеспечения наиболее эффективного использования всего набора допустимых методов физического воздействия с расчетом их наиболее эффективного сочетания – рис. 4.5.
Сбор данных и информации – процесс идентификации и получения данных от различных источников, группирование полученных данных и представление их в форме, необходимой для ввода в ЭВМ. Информационный поток формируется при сборе анамнеза, первичном осмотре, жалоб больного. Введение информации осуществляется в диалоговом или автоматизированном режиме. При этом, за счет встроенной компоненты отслеживаются взаимосвязи входных и выходных параметров объекта исследования.
Обработка данных включает в себя несколько взаимосвязанных операций. На этом этапе происходит проведение расчетов, выборка, поиск, объединение, слияние, сортировка, фильтрация пациентов по тому или иному признаку. Следует помнить, что на этапе обработки происходит процесс преобразования вычисления, анализа и синтеза имеющихся данных о пациенте, позволяющих распознать ситуацию, поставить диагноз, сформулировать решение, дать рекомендации по выбору действий. Передача данных осуществляется путем оформления форматированных отчетов (документов). Сформированная подсистема визуализации включает 110 все основные параметры о больных в форме электронных медицинских карт. В них указывается общие сведения о пациенте, данные о результатах обследований, динамика состояния больного, его катамнез.
При условии, когда больной уже находился на санаторно-курортном лечении, то вся информация о нем хранится в БД и выдается по требованию врача в форме реферативного отчета.
Результаты текущего обследования пациента вводится и обрабатывается системой в автоматическом режиме. В случае если уролог не полностью указал диагностические признаки, соответствующие ХП, а также не полностью исчерпаны диагностические возможности в системе предусмотрена вероятность реверса к предыдущему шагу диагностики для коррекции выделенных критериев. Решение вопроса о дополнительных обследованиях поднимается, когда поставленное заключение не удовлетворяет систему и случай считается незаконченным.
