Введение к работе
Актуальность
В последние десятилетия для всех отраслей знания, занимающихся проблемой человека, приоритетным направлением стало повышение производственной безопасности за счет особого внимания к «человеческому фактору». В полной мере это относится и к задаче повышения безопасности на железнодорожном транспорте. Важную роль в ее реализации играет «железнодорожная медицина», являющаяся составной частью медицины труда (А.А. Прохоров, 1996; В.А. Кудрин, 2000; Н.Ф. Измеров, 2001, 2006, А.З. Цфасман, 2005, 2010, В.А. Капцов, 2010).
Проблема повышения эффективности медицинского обеспечения безопасности движения поездов в последние годы приобретает особую актуальность в связи с переходом отрасли на рыночные отношения, внедрением инновационных технологий высокоинтенсивного скоростного движения, дополнительных средств связи, оперативного регулирования и контроля транспортных потоков (В.И. Якунин, 2004, 2010, О.Ю. Атьков, 2010). Проводимые преобразования многократно повышают уровень информационной нагрузки на работающих, увеличивают степень их психоэмоционального напряжения, формируют новые профессиональные риски для здоровья (В.Б. Панкова, 2001; В.А. Капцов, 2002; Л.С. Нерсесян, 2004, О.Ю. Атьков, 2009).
Важность совершенствования мер, направленных на улучшение состояния здоровья трудоспособного населения, неоднократно подчеркивалась отечественными учеными (Ю.М. Комаров, 2005, А.Л. Линденбратен, 2007, Н.Б. Найговзина, 2007, О.П. Щепин, 2007). Особое значение указанная проблема приобретает в условиях неблагоприятных медико-демографических изменений, имеющих место во многих субъектах РФ (В.А. Медик, 2005, Ю.В. Михайлова, 2008).
Одним из актуальных и наиболее важных направлений в системе медицинского обеспечения безопасности движения поездов является изучение состояния здоровья лиц основных железнодорожных профессий, их профессиональный отбор и профессиональное долголетие, а также формирование эффективных программ медико-психологической реабилитации и восстановительного лечения при развитии патологий, в том числе заболеваний органа зрения (В.З. Кучеренко, 2000, В.С. Викторов, 2005, А.З. Цфасман, 2007). Высокая зрительная нагрузка в особых условиях работы диспетчеров и машинистов приводит к специфическим функциональным изменениям их органа зрения, которые при отсутствии лечебно-профилактических мероприятий со значительной долей вероятности переходят в разряд органических изменений и болезни, что в свою очередь сказывается на надежности обеспечения безопасности железнодорожного движения (В.Г. Козубенко, 2002).
На сегодняшний день проблема ухудшения состояния здоровья, роста заболеваемости по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» среди работников железной дороги представляется недостаточно изученной (А.Е. Белозеров, 2000; Л.Р. Ганина, 2001; Н.А. Захарова, 2001; В.А. Кудрин, 2004; О.В. Гутникова, 2005).
Выбор для углубленного анализа проблем организации медицинской помощи работникам основных офтальмологических заболеваний, обуславливающих профессиональную непригодность в ОАО «РЖД», связан с тем, что они могут быть успешно предупреждены, излечены либо компенсированы при применении современных инновационных медицинских технологий, позволяющих восстанавливать и поддерживать высокий уровень профессионально значимых для железнодорожников зрительных функций (Л.И. Балашевич, 2008; Ф.Р. Сайфуллина, 2008; И.Б. Алексеев, 2009; Rachmiel R., 2006). Однако, несмотря на успехи современной клинической офтальмологии, социальная эффективность реабилитационных мероприятий остается крайне низкой в связи с недооценкой трудовых возможностей больных после восстановительного лечения (Б.Э. Малюгин 2002; Т.С. Соснова, 2005; А.Х. Кулмаков, 2007; С.Э.Аветисов, 2010, Shallhorn S., 2008). Этому способствуют отсутствие целостной организационной системы охраны зрения работников отрасли, звенья которой взаимодействуют и взаимодополняют друг друга, а результатом такого взаимодействия становится уверенное повышение качества оказания офтальмологической помощи, а также устаревшие не соответствующие современному уровню развития медицинской науки и практики ведомственные нормативные документы.
До настоящего времени не проводилось комплексного масштабного медико-социального и клинико-функционального исследования проблем организации офтальмологической помощи работникам ОАО «РЖД»: не выявлены проблемы профессиональной офтальмопатии железнодорожников с учетом факторов производственного риска; не разработаны профессионально значимые критерии функционального состояния зрительного анализатора специалистов; не сформированы профилактические программы и программы реабилитации при зрительных расстройствах; не разработаны оптимальная форма организации и стандарты оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи, в т.ч. при лечении основных патологий, обуславливающих приоритетную структуру отстранений от работ на железнодорожном транспорте по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата».
В связи с вышеизложенным сформулирована цель исследования:
Научно обосновать концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и организационно - функциональную модель системы охраны зрения работников ОАО «РЖД».
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить место болезней органа зрения в формировании заболеваемости работников железнодорожного транспорта РФ по данным обращаемости в ведомственные ЛПУ, ЗВУТ, ПМО и медицинских осмотров дополнительной диспансеризации.
-
Исследовать причины и проблемы отстранений от основных профессий в ОАО «РЖД» по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» по данным периодических медицинских осмотров.
-
Изучить функциональное состояние зрительного анализатора работников, обеспечивающих движение поездов, как фактора определяющего их профессиональную надежность, научно доказать возможности донозологической коррекции профессионально обусловленных дисфункций.
-
На основе научного подтверждения эффективности высокотехнологичной хирургической реабилитации профессионально значимого уровня зрительных функций железнодорожников обосновать изменение существующих критериев допуска к работам I категории.
-
Научно обосновать концепцию предотвратимости отстранений железнодорожников от работы по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата», разработать основные механизмы ее реализации.
-
Разработать теоретические основы управления качеством оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО «РЖД», разработать и внедрить ведомственные клинико - организационные Стандарты в практику железнодорожной медицины.
-
Научно обосновать и внедрить организационно-функциональную модель системы охраны зрения работников ОАО «РЖД», оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведена комплексная всеобъемлющая оценка офтальмологической заболеваемости работников ОАО «РЖД», на основе которой определена приоритетная роль периодических медицинских осмотров в получении объективных данных о распространенности патологии органа зрения и донозологических функциональных нарушений, в возможности планирования профилактических мероприятий;
- определены уровни и структура профессиональной непригодности работников, обеспечивающих движение поездов, по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и доказано, что эти показатели объективно отражают проблемы организации офтальмологической помощи и экспертизы в НУЗ ОАО «РЖД»;
- на основе эпидемиологических офтальмологических исследований установлена распространенность донозологических факторов риска снижения профессиональной надежности железнодорожников и развития заболеваний органа зрения;
- научно доказано, что особенности условий труда формируют преимущественные типы зрительной астенопии у работников различных групп основных профессий на железнодорожном транспорте;
- определены возможности новых современных методов донозологического офтальмологического контроля (мезовизометрии по методике «Mesotest-2» и макускопии - тестирования оптической плотности макулярного пигмента) в оценке клинических результатов проводимых лечебно-профилактических мероприятий (впервые в РФ);
- научно обоснована необходимость динамического исследования функции сумеречного зрения во всех случаях проведения ПМО, ПРМО у работников I категории и при диспансерном наблюдении лиц, имеющих патологию органа зрения, а также использование при осуществлении экспертизы профессиональной пригодности работников 1-ой группы I категории ранее не применявшихся методов офтальмологического исследования - визоконтрастометрии, аккомодометрии, тестирования ОПМП;
- научно доказана роль лютеин - содержащих препаратов в профилактике и коррекции нарушений профессионально значимых зрительных функций;
- на основе анализа результатов клинико-функциональных и морфометрических исследований доказаны возможности современных методов высокотехнологичного лечения основных офтальмологических заболеваний: катаракты, глаукомы и аномалий рефракции в профессиональной реабилитации работников железнодорожного транспорта;
- научно обоснованы и апробированы алгоритмы диагностических, лечебно- восстановительных и организационных мероприятий по раннему выявлению, мониторингу развития основных социально - и профессионально значимых заболеваний органа зрения, оценена клиническая результативность и экономическая эффективность их консервативного, лазерного и хирургического лечения;
- научно обоснованы и апробированы клинико – организационные Стандарты оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО «РЖД»;
- обоснована необходимость создания сети офтальмологических центров ОАО «РЖД» - Междорожных и Дорожных центров микрохирургии глаза, учитывающих специфику целей и задач ведомственного здравоохранения.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования
Проведенными исследованиями установлены особенности офтальмологической заболеваемости и профессиональной офтальмопатии у различных групп работников железнодорожного транспорта, развивающейся под влиянием специфических факторов производственной среды и трудового процесса, что позволяет учитывать эти особенности в практической деятельности специалистов-офтальмологов и организаторов ведомственного здравоохранения при планировании и проведении индивидуальных и групповых оздоровительных мероприятий.
Разработаны и внедрены алгоритмы диагностических, лечебно-восстановительных, организационных мероприятий при функциональных нарушениях и профессионально значимых заболеваниях органа зрения железнодорожников.
Усовершенствована система допуска в основные профессии на железнодорожном транспорте лиц с заболеваниями органа зрения с учетом применения современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а также возможностей динамического контроля профессионально значимых зрительных функций.
Полученные материалы явились основанием для организации сети ведомственных офтальмологических центров, а также для создания научно обоснованной концепции комплексной динамической системы охраны зрения работников железнодорожного транспорта ОАО «Российские железные дороги», нацеленной на профилактику и своевременную диагностику заболеваний, восстановление утраченного здоровья, сохранение высокопрофессионального кадрового состава отрасли.
На основании материалов научного исследования:
Подготовлена новая редакция офтальмологических статей Приказа №796 Минздравсоцразвития РФ от 17 декабря 2005 года, определяющего перечень противопоказаний к работам I категории на железнодорожном транспорте (работа проведена в 2006-2009 гг., прошла многоэтапный процесс согласований в профильных НИИ, министерствах и ведомствах, в настоящее время документ находится на утверждении в Минздравсоцразвития РФ).
Подготовлены, утверждены и выпущены нормативные документы Департамента здравоохранения ОАО «РЖД»:
- справочно-методическое пособие по применению Приказа №796 «Перечень медицинских противопоказаний для осуществления работ, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой» (главы по офтальмологии) (2006 г);
- Приказ начальника Департамента здравоохранения о создании Дорожных центров микрохирургии глаза НУЗ ОАО «РЖД» (2008 г.);
- Стандарты оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО «РЖД»(2010 г.)
Подготовлены, утверждены, выпущены в центральной печати и направлены во все НУЗ ОАО «РЖД» 2 руководства для врачей, определяющие оптимальный порядок ведения офтальмологических пациентов, в том числе с учетом характера их профессиональной деятельности:
- «Планы ведения больных, офтальмология» (клинические рекомендации, 2011);
- «Клинико-методологические аспекты организации офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта» (2011 г.).
Материалы диссертации внедрены в практику работы НУЗ всех дорог ОАО «РЖД», в государственных ЛПУ Москвы, Воронежа, Новосибирска, Челябинска, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, на кафедре профилактической медицины, на кафедре организации здравоохранения и управления сестринским делом, на кафедре общей гигиены и экологии Нижегородской медицинской академии, на кафедре железнодорожной медицины Всероссийского института железнодорожного транспорта (г. Москва), на кафедрах глазных болезней Нижегородской, Челябинской, Воронежской медицинских академий, в Нижегородском областном центре повышения квалификации специалистов здравоохранения.
Материалы исследования использованы при повсеместном внедрении методики определения сумеречной остроты зрения в практику работы НУЗ ОАО «РЖД» при проведении ПМО, при подготовке информационно-методических писем Департамента здравоохранения ОАО «РЖД».
Положения, выносимые на защиту:
-
Заболеваемость органа зрения железнодорожников по данным обращаемости, периодических медицинских осмотров и дополнительной диспансеризации превышает частоту данной патологии у трудоспособного населения других профессиональных групп. Установленные отличия отражают специфику труда работников, обеспечивающих движение поездов, и эффективность регулярных обязательных медицинских осмотров.
-
Болезни глаза остаются одной из ведущих причин дисквалификаций железнодорожников по медицинским показаниям. Основными проблемами высокой частоты отстранений являются: преимущественно нозологический подход в оценке трудоспособности, отсутствие клинико-организационных стандартов, ограниченное количество применяемых диагностических методик, недооценка эффективности профилактических, восстановительных и реабилитационных возможностей современной офтальмологии.
-
Операторский характер труда работников основных профессий на железнодорожном транспорте, сопряженный с нервно-психологическими перегрузками, влияет на формирование синдрома зрительного утомления, прежде всего нейросенсорного, что снижает профессиональную надежность специалистов, способствует дальнейшему развитию офтальмологической патологии и отстранениям от профессии. Функциональная коррекция зрения позволяет восстановить нарушенные функции.
-
Высокотехнологичные современные методы хирургического лечения глазных заболеваний: фоторефракционные операции, ультразвуковая факоэмульсификация, селективная лазерная трабекулопластика являются эффективными средствами реабилитации профессионально значимых зрительных функций работников железнодорожного транспорта.
-
Разработанные алгоритмы диагностических, лечебно - восстановительных и организационных мероприятий при функциональных нарушениях зрения и офтальмологической патологии у железнодорожников, включающие мониторинг профессионально значимых зрительных функций на всех этапах ведомственного медицинского обеспечения, позволяют провести пересмотр принципов и критериев допуска к работам I категории с целью сохранения ценных для отрасли квалифицированных кадров и, как следствие, предотвратить необоснованные экономические потери.
-
Функциональные зрительные нарушения, влияющие на транспортную безопасность, и патологии, определяющие отстранения от профессий по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата», могут быть предупреждены. Предотвратимость снижения офтальмологической составляющей в обеспечении безопасности движения поездов и потерь профессиональной пригодности железнодорожников обеспечивается системой специальных профилактических мероприятий, включающей групповое лекарственное обеспечение, рефракционную помощь, высокотехнологичный диагностический мониторинг.
-
Основой реформирования офтальмологической помощи работникам ОАО «РЖД» является приоритет профессионально сберегающего лечения и профилактики. Реализация данного приоритета обеспечивается внедрением отраслевых клинико-организационных Стандартов и организационно-функциональной модели системы охраны зрения работников ОАО «РЖД», что способствует профессиональному долголетию специалистов и повышению безопасности движения поездов.
Апробация результатов диссертационного исследования
Материалы исследования доложены, обсуждены и одобрены на Международных, Всероссийских, Междорожных и Региональных научных конгрессах, научно-практических конференциях, съездах: VIII съезд офтальмологов России, г. Москва, июнь 2007 г.; II съезд врачей железнодорожного транспорта России, г. Москва, июнь 2008 г.; конференция офтальмологов ОАО «РЖД» и офтальмологов Красноярского края, г. Красноярск, октябрь 2009 г.; всероссийский конгресс «Профессия и здоровье», г. Москва, ноябрь 2009 г.; международная научная конференция молодых учёных медиков, г. Курск, январь 2010 г.; междорожная конференция офтальмологов ОАО «РЖД», г. Н.Новгород, февраль 2010 г.; международный Конгресс «Белые ночи 2010», г. Санкт-Петербург, май 2010 г., июнь 2011г.; междорожной научно-практической конференции «Профессиональный взгляд» с участием офтальмологов ЮУЖД, Свердловской, Московской, Северо-Кавказской, Горьковской, Калининградской железных дорог, при участии офтальмологов Челябинской области, г. Челябинск, октябрь 2008г.; научно-практическая конференция «Федоровские чтения», г.Москва, июль 2009 г.; научно-практическая конференция и Медицинский совет Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» «Вопросы модернизации работы ВЭК на современном этапе», Московская обл., г. Руза, декабрь 2009г.; VII Международный конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», г. Москва, сентябрь 2010г.; VIII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 2009г.); X Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке», г. Москва, декабрь 2009 г.; научно-практическая конференция к 10-летию Кировской клинической офтальмологической больницы «Фармакотерапия заболеваний органа зрения», г. Киров, март 2009 г.; междорожная офтальмологическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии в поликлинической практике. Фокус на глаукому», г. Н.Новгород, март 2009г.; общероссийский офтальмологический телемедицинский форум «Всемирный день борьбы с глаукомой - 2010» (Москва – Самара - Н. Новгород - Казань) и «Всемирный день борьбы с глаукомой-2011»; медицинские советы ДЗО ОАО «РЖД» и научно - практические конференции «Совершенствование специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и организации работы центров в НУЗ ОАО «РЖД» (г. Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.); на проблемной комиссии ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ.
Научные публикации
По результатам исследования опубликовано в печати 65 научных работ, из них 1 справочное пособие, 2 монографии, 2 руководства для врачей.
В научных изданиях, рекомендованных ВАК в качестве рецензируемых периодических журналов, опубликовано 30 статей.
Структура и объем диссертации
