Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Некоторые вопросы организации медицинской помощи беременным с анемией
Глава 2. Организация, материал и методы исследования
2.1 Организация исследования 24
2.2 Этапность, материал и методы исследования 25
Глава 3. Анализ организации амбулаторной акушерско -гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной патологией .
Глава 4 Мероприятия по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-г инеколог и ческой помощью беременным с анемией .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы
Приложение 1
- Некоторые вопросы организации медицинской помощи беременным с анемией
- Этапность, материал и методы исследования
- Анализ организации амбулаторной акушерско -гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной патологией
- Мероприятия по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-г инеколог и ческой помощью беременным с анемией
Введение к работе
Актуальность исследования. Современный этап развития отечественной системы здравоохранения совпадает с выраженным неблагополучием социально-демографических показателей в стране. Последние находятся в прямой зависимости от уровня репродуктивного здоровья населения. Именно поэтому политика Государства направлена на реализацию мер социальной поддержки материнства и детства, молодых семей с целью нивелирования уже имеющих место негативных последствий демографического провала. Охрана материнства и детства названа среди приоритетов государственной политики.
Усилия Государства сосредоточены на создании условий более эффективного функционирования системы здравоохранения, что необходимо для сохранения и улучшения здоровья матерей. Сложившаяся ситуация актуализируется по причине роста экстрагенитальной патологии у беременных женщин. Последнее обстоятельство объяснимо возрастающим неблагоприятным воздействием различных факторов на организм беременных. Среди таких факторов все чаще называются низкий материальный уровень молодых семей, рост количества неполных семей, тяжелые условия труда и высокая вовлеченность женщин детородного возраста в трудовую занятость, неблагоприятные экологические условия и др.
В структуре экстрагенитальной патологии отчетливо обозначилась доля заболеваний, связанных с социальным неблагополучием в жизни женщин. Среди таких заболеваний отмечены инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия. Отсутствие стабильных доходов сказывается на полноценности и сбалансированности питания беременных, что обусловливает высокий удельный вес патологии, связанной с воздействием алиментарных факторов: недостаточность питания, дефицитные анемии и др.
Различные аспекты совершенствования медицинской помощи беременным уже находили свое отражение в исследованиях ряда ученых: М.С. Алиевой, И.И. Амонова, С.В. Апресян, Ю.М. Блошанского, И.О. Бугаковой, В.А. Бурлева, Е.А.Бутовой, А.А. Головина и Л.И. Еремчук, В.Г. Демихова, Л.Р. Абдулиной, С. А. Пятаевой, А.В. Салтук и др., однако вопросы организации медицинской помощи беременным с анемией до сих пор остались до конца нерешенными.
Несмотря на то, что в силу развития новых медицинских технологий результативность медицинской помощи при экстрагенитальной патологии неуклонно повышается, организационные проблемы в работе первичного медико-санитарного звена по оказанию медицинской помощи беременным с анемией сохраняются. Отчасти такое положение дел обусловлено масштабными процессами модернизации системы отечественного здравоохранения, имеющими место в течение последних лет и сопровождающимися ростом сопутствующих издержек.
Степень разработанности темы. Идея исследования основана на углубленном анализе специальной литературы, обобщённых практических рекомендациях по изучению организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией с акцентом на качество профилактики тканевого железодефицита с использованием методов просветительской работы и результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной профилактики и лечения гипосидероза.
Потребность практического здравоохранения и органов управления здравоохранением всех уровней в решении проблемы совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией определила актуальность тематики исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией.
Задачи исследования:
-
Провести анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным за период 2000-2013 гг.
-
Изучить медико-социальную характеристику беременных с анемией.
-
Разработать мероприятия по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией с учетом их медико-социальной характеристики.
-
Оценить эффект от внедрения мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Проведен сравнительный анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным за период 2000-2013 гг. с определением частоты оказания медицинских услуг, связанных с патологией беременности и экстрагенитальной патологией. Получены результаты оценки частоты оказания медицинских услуг при различных нозологиях с учетом клинического и лабораторно-инструментального обследования, а также назначения лекарственной терапии выявленных заболеваний. Темп роста частоты оказания медицинских услуг при болезнях III Класса (Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм) оказался одним из самых высоких, равно как и частота оказания услуг по назначению фармакотерапии беременным при заболеваниях этого Класса.
Изучена медико-социальная характеристика беременных с анемией с учетом их возраста, уровня образования, профессионального бэкграунда. Установлена значительная доля женщин, не работающих к моменту постановки на учет по беременности, что расценено как социально неблагоприятный фактор, влияющий на течение и исход беременности.
Разработаны комплексные мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией, направленные на структурирование и приведение в соответствие с медико-социальной характеристикой беременных тематик просветительской работы по первичной и вторичной профилактике гипосидероза.
Разработана методика административного учета результатов медико-экономической оценки эффективности лекарственной терапии железодефицитной анемии у беременных.
Определен эффект от внедрения комплексных мероприятий совершенствования организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией, выразившийся в положительной динамике медико-социальных показателей охвата беременных максимально эффективной лекарственной профилактикой и терапией гипосидероза, обучением в «Школе матерей», мерами социальной протекции с привлечением специалистов государственных органов социальной защиты населения.
Научно-практическая значимость
Результаты исследования, отражающие эффект от внедрения комплексных мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией использованы при разработке критериев и планировании показателей качества медицинской помощи данному контингенту.
Внедрение мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией способствовало созданию системы административного учета результатов медико-экономического анализа эффективности лекарственной терапии гипосидероза.
Результаты работы внедрены в практику и используются в организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией ГКУ «Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Северо-Западного административного округа» Департамента здравоохранения г. Москвы (2014).
Уровень внедрения: Региональный.
Формы внедрения. Публикации в научной печати, научные доклады на конференциях, разработка информационно-методического письма.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XXIX Международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск, 2014); III Международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии» (Россия, 2014); Международной конференции «Наука и современность: вызовы ХХІ века» (Киев, 2014); IX Международной научно-практической конференции «Наука вчера, сегодня и завтра» (Новосибирск, 2014); межкафедральной конференции сотрудников кафедр ЮНЕСКО, общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, включая 5 статей в журналах по перечню ВАК, 1 информационное письмо.
Методология и методы исследования
В настоящей работе была использована методика комплексного социально-гигиенического исследования, которая включала применение методов научного наблюдения и эксперимента, сравнительного и медико-экономического анализа, рассчетно-аналитического и статистического методов.
Сбор первичной информации осуществлялся методами выкопировки данных из первичной медицинской документации, официальных форм учета и отчетности медицинских организаций.
Анализ результатов исследования проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей.
Степень достоверности полученных результатов
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов обработки и анализа информационных данных.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение». Полученные результаты соответствуют области исследования специальности, пунктам 3 и 8.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 185 отечественных, 15 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 8 таблиц, иллюстрирован 4 рисунками.
Некоторые вопросы организации медицинской помощи беременным с анемией
Европейская социальная Хартия (в редакции 1961 г. и 1996 г.) устанавливает дополнительные гарантии защиты социальных и экономических прав граждан [49,138]. Российская Федерация подписала Хартию в 2000 г., однако нашей стране понадобилось ещё 9 лет на ратификацию документа [118, 138]. Следует отметить, что Хартия предоставляет гарантии обеспечения прав семьи, матерей и детей на социальную и экономическую защиту [138]. Таким образом, гражданам Российской Федерации в рамках международных обязательств нашего государства гарантируются услуги по охране здоровья, а также социальные услуги. В научных публикациях предыдущих лет уже акцентировалось внимание на том, что в соответствии со Статьей 16 Хартии, Государство обязано содействовать экономической, правовой и социальной защите семейной жизни [138], в частности посредством выплат социальных и семейных пособий, предоставления налоговых льгот, помощи в приобретении и строительстве жилья и других мер. Важно, что Статья 17 устанавливает право матерей и детей на социальную и экономическую защиту [49, 138]. Материнство и детство находятся под защитой Государства и в соответствие с Конституцией Российской Федерации (РФ). Право на охрану здоровья и медицинскую помощь за счет средств бюджетов различных уровней, страховых взносов и других поступлений реализуется в соответствие с содержанием части 1 статьи 38 Конституция РФ [64]. Помимо этого, в соответствии с законодательством РФ расходы бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами [117, 138].
Обсуждаемые меры чрезвычайно актуальны и иллюстрируют усилия Государства, предпринимаемые по обеспечению положительной динамики демографических процессов в РФ. Оплата медицинской помощи беременным женщинам осуществляется по родовому сертификату. С 10.04.2011 года медицинские организации имеют право направлять средства, полученные за оказание медицинской помощи женщинам и новорожденным, на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, на обеспечение лечебных учреждений медикаментами, медицинским оборудованием и инвентарем. Расходы строго нормированы, и их размер законодательно закреплен [113, 114, 115, 116].
Обеспечение медикаментами беременных женщин осуществляется по показаниям и оплачивается средствами сертификата за фактически отпущенные фармацевтические препараты. Распределение оставшихся средств на оплату труда врачей и специалистов со средним медицинским образованием осуществляется исключительно в случае их непосредственного участия в оказании медицинской помощи. Предусмотрена градация оплаты в зависимости от качества оказанной медицинской помощи, что, как правило, осуществляется в соответствии с положением об оплате труда, действующим в конкретном рассматриваемом медицинском учреждении [53].
Обсуждение нормативного обеспечения мер поддержки материнства и детства приобретает особый смысл в условиях демографического провала и начатых социально-экономических реформ. Говорить о демографическом кризисе позволяет то обстоятельство, что им охвачены все стороны демографического процесса: рождаемость, смертность и миграция [4, 24, 37, 90, 151]. Несомненное прогностическое значение имеет динамика показателя перинатальной смертности. Именно этот показатель результирует итог медицинской помощи женщинам, поскольку зависит от состояния их здоровья в репродуктивном возрасте [5, 159]. Становится очевидным, что решить демографические проблемы без обозначения в качестве приоритета национальной политики репродуктивного здоровья женщин не представляется возможным [24, 90, 172]. Здоровье определяется состоянием полного физического, умственного и социального благополучия [198]. Очевидно, что достичь такого уровня благополучия без гармонизации семейной жизни и рождения детей маловероятно. Вместе с тем, в настоящее время наблюдается снижение резервов репродуктивного здоровья. Эта проблема может быть охарактеризована как тотальное ухудшение функционирования всех звеньев репродуктивной системы [24, 37]. Снижение репродуктивного здоровья женщин обусловлено ростом заболеваемости и распространенности ряда соматических и инфекционных заболеваний, в том числе, относимых к социопатиям [4, 24, 90, 101, 169]. Последние затрагивают не только взрослое население, но также детей и подростков[24]. Признать позитивность перспектив развития российского государства без решения проблем здоровья населения невозможно [13, 24, 90]. Особое место в реализации амбициозных планов экономического и геополитического толка, выдвигаемых Российской Федерацией, отводится системе охраны материнства и детства, особенно в части её профилактической деятельности [3, 87, 89]. Вместе с тем, статистические данные свидетельствуют о росте экстрагенитальной патологии у беременных женщин [5]. Среди заболеваний называется анемия беременных, которая представляет собой серьезнейшую медико-социальную проблему, характерную для многих стран мира. Анемия может сопутствовать клиническим проявлениям большого числа соматических заболеваний [15, 30, 40, 134]. Курация больных анемией выпадает на профессиональную деятельность врачей различных специальностей. Следует признать и тот факт, что в целом этиология и патогенез анемий изучены достаточно полно. При этом заболеваемость анемией растет, а меры её превенции остаются малоэффективными. Лидирующие позиции среди анемий занимает железодефицитная анемия [6, 52, 60, 67, 108, 109, 174]. Тканевой дефицит железа широко распространен [17, 80. 153, 173]. Однако диагностика железодефицитной анемии даже на фоне высокой настороженности врачей различных медицинских специальностей остается все же недостаточной. Ситуация усугубляется весьма распространенным явлением – существованием железодефицита без анемии, то есть, тканевой дефицит железа не проявляется при лабораторном обследовании крови больных. Качество жизни людей с тканевым дефицитом железа, несмотря на нормальные показатели гемоглобина, остается низким, что сказывается на их физической и социальной активности. Становится понятной важность раннего установления причины имеющегося дефицита [15, 55, 96, 149].
Принято выделять несколько стадий дефицита железа: предлатентную, [30, 41, 46, 174], латентную [23, 76, 96] и манифестную [15, 61, 67, 75, 157]. Следует признать, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра не предусмотрено выделений вышеназванных стадий анемии и железодефицита как такового. Как бы то ни было, но развитие железодефицитной анемии во время беременности является свидетельством предшествующего латентно протекающего тканевого дефицита железа [23, 92, 158].
Этапность, материал и методы исследования
Научно-исследовательская работа выполнялась в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с комплексной программой исследований МГМСУ. Разработка научно-теоретических основ развития системы организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью проводилась в течение 2000-2013 гг. Объект исследования: амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь беременным. Предмет исследования: организация и управление амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с экстрагенитальной патологией. Единицей наблюдения являлся: случай оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной патологией. Базой исследования явилась женская консультация при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Родильный дом № 26» Департамента здравоохранения города Москвы (далее - ГБУЗ «РД № 26 ДЗМ»). Выбор базы исследования продиктован возможностью решения всех поставленных в настоящей работе задач. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения ГБУЗ «РД № 26 ДЗМ» является бюджетным лечебным учреждением, оказывающим плановую медицинскую помощь, в том числе наблюдение по беременности граждан, постоянно зарегистрированных в городе Москве. В женской консультации ГБУЗ «РД № 26 ДЗМ» осуществляется амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, в том числе при: - первичной медико-санитарной помощи по анестезиологии и реаниматологии, контролю качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности; - медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по акушерству и гинекологии, экспертизе временной нетрудоспособности; - специализированной медицинской помощи по акушерству и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии клинической, а также, лабораторной диагностике, контролю качества медицинской помощи, общественному здоровью и организации здравоохранения, терапии, ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности.
Обеспеченность женской консультации врачами составляет 94,6 %, среди которых преобладают врачи высшей категории (59%). В коллективе работают 5 кандидатов медицинских наук. Обеспеченность средними медицинскими работниками составляет 88,5 %; младшим медицинским персоналом – 100%.
Таким образом, оснащение и расположение клинической базы позволяло решать задачи, поставленные в исследовании. Решение поставленных задач предусматривало проведение исследования в 4 этапа. На 1 этапе проводился анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной патологией. Изначально был проанализирован 200 источников научной литературы по теме исследования. Полученные сведения были использованы для разработки плана и программы исследования, выбора его методологической базы (рисунок 1). 1 этап Анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной патологией 2 этап Изучение медико-социальной характеристики беременных с анемией 3 этап Разработка мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией 4 этап Оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией Рисунок 1 - Этапность исследования На этом же этапе осуществлен анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным, находившимся под диспансерным наблюдением в женской консультации в 2000-2006 гг. (n=13974) и 2007-2013 гг. (n=15426). Для решения задач этого этапа методом выкопировки данных из единой электронной базы учета медицинских услуг в женской консультации получены сведения о частоте диагностики у беременных заболеваний XV Класса - Беременность, роды и послеродовой период. Далее проводилась оценка частоты оказания медицинских услуг, предусматривающих назначение беременным препаратов различных фармакологических групп. Основным источником данных для исследования стала единая электронная база (регистр) беременных женщин, формирование которой в женской консультации начато в 2008 г. во исполнение приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.10.2008 № 748 «О лекарственном обеспечении беременных женщин». Электронный учет беременных женщин осуществляется до настоящего времени. Методом выкопировки данных были получены сведения об обеспечении выписки лекарственных препаратов 13222 беременным: 6419 - в 2008-2010 гг. и 6803 - в 2011-2013 гг. Далее была рассчитана частота назначения лекарственных средств на 100 беременных как отношение количества медицинских услуг по назначению препаратов к числу беременных женщин с экстрагенитальной патологией, умноженное на 100 пациенток. В заключение этого этапа исследования проведен анализ организации медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, проведенный в аспекте нозологий. В рамках анализа была рассчитана частота медицинских услуг при экстрагенитальной патологии у беременных в динамике за 2000-2013 гг. Расчет показателя проводился как отношения суммарного количества медицинских услуг по клинической, лабораторно-инструментальной диагностике экстрагенитальной патологии и связанному с нею консультированию узкими специалистами к общему числу беременных женщин, умноженное на 100.
В общей сложности на данном этапе исследования проанализировано 617400 медицинских услуг, связанных с диагностикой у беременных заболеваний XV Класса, назначением беременным препаратов различных фармакологических групп, а также клинической, лабораторно-инструментальной диагностикой и консультированием узкими специалистами в рамках медицинской помощи при заболеваниях III, IV, V, IX, X, XI и XIV Классов по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. На 2 этапе проводилось изучение медико-социальной характеристики беременных с анемией. Ретроспективно методом выкопировки данных из контрольных карт диспансерного наблюдения (ф. № 030/у) были получены сведения о 580 беременных, наблюдавшихся по поводу анемии в 2000-2006 гг., и 1100 - в 2007-2013 гг. Изначально изучалась возрастная характеристика всех 1680 беременных с анемией путем анализа распределения женщин по возрастным группам от 18 до 20 лет, от 21 до 30, от 31 до 40, от 41 до 45 лет, а также 46 лет и старше. Далее изучалась характеристика уровня образования 1680 беременных с анемией путем анализа численности женщин, не закончивших обучение и продолжавших учиться к моменту постановки на учет по беременности, а также имеющих среднее специальное, среднее (школа) и высшее образование. После этого изучалась характеристика профессионального бэкграунда 1680 беременных с анемией путем анализа численности женщин, имеющих разные специальности и профессии. Далее проводился сравнительный анализ возрастной характеристики, уровня образования и профессионального бэкграунда беременных с анемией в динамике за 2000-2006 и 2007-2013 гг. После этого изучалась динамика частоты оказания медицинских услуг беременным женщинами с экстрагенитальной патологией по вышеперечисленным Классам заболеваний в период 2000-2006 и 2007-2013 гг. В заключение определялся темп роста частоты диагностики болезней различных Классов за те же анализируемые периоды. На 3 этапе исследования разрабатывались мероприятия по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией по нескольким направлениям: - структурирование тематик обучения в «Школе матерей» и обеспечение их соответствия медико-социальной характеристике беременных с анемией; - мероприятия по усилению медико-социальной протекции беременных с анемией; - организация работ по обеспечению качества медицинской помощи беременным с анемией и методическое обоснование целесообразности административного учета результатов ретроспективного медико-экономического анализа эффективности лекарственной профилактики и терапии гипосидероза. На 4 этапе проводилась оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-гинекологической помощью беременным с анемией. Для этого проводился расчет показателей охвата беременных противоанемическими препаратами с максимальной эффективностью, витаминными препаратами и микроэлементными комплексами, обучением в «Школе матерей» по тематикам, связанным с анемией, и мерами социальной поддержки и протекции с участием специалистов государственных органов социальной защиты населения в динамике за 2012 и 2013 гг. Для решения задач этого этапа ретроспективно были проанализированы сведения из 163 индивидуальных карт беременной и родильницы (форма № 111/у) за 2012 г. и 169 - за 2013 г. Исследование носило сплошной характер. Анализу подвергнуты все случаи диагностики и лечения анемии беременных за обозначенный период.
Анализ организации амбулаторной акушерско -гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной патологией
Анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным включал оценку частоты оказания медицинских услуг, связанных с диагностикой болезней XV Класса по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - Беременность, роды и послеродовой период. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде соответствуют шифрам 010-O16 по МКБ-10 (таблица 2).
За периоды 2000-2006 гг. и 2007-2013 гг. в динамике частота услуг, связанных с диагностикой существовавшей ранее гипертензии, осложняющей беременность, роды и послеродовой период (010), составляла соответственно 3,79±0,79 и 4,45±0,62 случая на 100 пациенток (р=0,048), существовавшей ранее гипертензии с присоединившейся протеинурией (011) - 4,83±0,89 и 5,09±0,66 (р=0,053), вызванных беременностью отеков и протеинурии без гипертензии (012) - 5,86±0,98 и 6,45±0,74 (р=0,046), вызванной беременностью гипертензии без значительной протеинурии (013) - 3,97±0,81 и 4,09±0,60 (р=0,055), вызванной беременностью гипертензии со значительной протеинурией (014) - 1,90±0,57 и 2,09±0,43 (р=0,049) и гипертензии у матери неуточненной (016) - 0,52±0,17 и 0,55±0,18 услуг на 100 пациенток (р=0,056). Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью, соответствуют шифрам O20-O29 по МКБ-10. За периоды 2000-2006 гг. и 2007-2013 гг. в динамике частота оказания услуг, связанных с диагностикой венозных осложнений во время беременности (O22) существенно не менялась и составляла соответственно 6,03±0,99 и 6,09±0,72 случаев на 100 пациенток (p=0,058), сахарного диабета при беременности (O24) - также не изменилась, соответственно 1,55±0,51 и 1,45±0,36 (p=0,061). Частота диагностики инфекций мочеполовых путей при беременности (O23) достоверно увеличилась с 11,90±1,34 в 2000-2006 гг. до 16,09±1,11 в 2007-2013 гг. (p=0,027), а недостаточности питания при беременности (O25) -наоборот, существенно уменьшилась с 2,76±0,68 до 2,09±0,43 случаев на 100 пациенток (p=0,038).
Таким образом, за периоды 2000-2006 гг. и 2007-2013 гг. в динамике существенно изменилась частота диагностики таких заболеваний XV Класса по МКБ-10, как существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), - с 3,79±0,79 до 4,45±0,62 случая на 100 пациенток (p=0,048), в том числе с присоединившейся протеинурией (O11) - 4,83±0,89 и 5,09±0,66 (p=0,053), вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (O12) - 5,86±0,98 и 6,45±0,74 (p=0,046), а также вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14) - 1,90±0,57 и 2,09±0,43 (p=0,049). Помимо этого достоверно участилась диагностика инфекций мочеполовых путей при беременности (O23) с 11,90±1,34 в 2000-2006 гг. до 16,09±1,11 в 2007-2013 гг. (p=0,027), а диагностика недостаточности питания при беременности (O25) -наоборот, существенно уменьшилась с 2,76±0,68 до 2,09±0,43 случаев на 100 пациенток (p=0,038). Анализ организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным включал также оценку частоты оказания медицинских услуг, связанных с назначением и коррекцией дозы препаратов различных фармакологических групп беременным в 2008-2013 гг. Так, частота назначения вегетотропных препаратов (бета-адреноблокаторов), гематотропных препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов), иммунотропных препаратов (интерферон человеческий для назального применения и иммуноглобулины), интермедиантов (антагонистов рецепторов ангиотензина II и гистаминэргических средств (гистаминолитиков: Н 1 - и Н2 антигистаминных средств, стабилизаторов мембран тучных клеток), метаболиков (антигипоксантов и антиоксидантов, а также витаминов и витаминоподобных средств), нейротропных средств (анксиолитиков ряда агонистов бензодиазепиновых рецепторов), органотропных средств (адсорбентов, антацидов, Н2-антигистаминных средств, ингибиторов протонного насоса, слабительных, противокашлевых средств, секретолитиков и стимуляторов моторной функции дыхательных путей, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, антагонистов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов аденозин-превращающего фермента (АПФ), миотропных спазмолитиков и диуретиков), а также противомикробных средств (антибиотиков, противовирусных и противогрибковых средств) существенно не изменилась (все p 0,05) - таблица 3. назначением и коррекцией дозы некоторых гематотропных средств, интермедиантов и метаболиков существенно увеличилась. Так, частота услуг, связанных с назначением стимуляторов гемопоэза, возросла с 35,52±1,99 в 2008-2010 гг. до 38,64±1,47 услуг на 100 пациенток в 2011-2013 гг. (р=0,030), аденозинэргических средств - соответственно с 30,34±1,91 до 32,91±1,42 (р=0,052), макро- и микроэлементов в комбинациях, включая магния карбонат, железа хлорид и железа фумарат, - с 35,69±1,99 до 39,00±1,47 услуг на 100 пациенток (р=0,033).
Таким образом, в динамике за весь анализируемый период установлено увеличение частоты оказания медицинских услуг, связанных с назначением и коррекцией дозы лекарственных средств, не относящихся к лечению болезней XV Класса - Беременность, роды и послеродовой период: стимуляторов гемопоэза - с 35,52±1,99 до 38,64±1,47 (р=0,030), аденозинэргических средств - с 30,34±1,91 до 32,91±1,42 (р=0,052), макро- и микроэлементов в комбинациях, включая магния карбонат, железа хлорид и железа фумарат, - с 35,69±1,99 до 39,00±1,47 услуг на 100 пациенток (р=0,033).
Анализ организации медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, проведенный в аспекте нозологий, позволил установить, что среди медицинских услуг, связанных с III Классом по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, частота оказания медицинских услуг по поводу Железодефицитной анемии (D50), оказалась максимальной и в 2000-2006 гг., и в 2007-2013 гг. - соответственно 21,03±1,69 и 25,09±1,31 услуги на 100 пациенток; показатель в динамике достоверно возрос (р=0,037). Далее по нисходящей следовали услуги при Витамин-В12-дефицитной анемии (D51) -6,21±1,00 и 6,00±0,72 (р=0,056), других анемиях, связанных с питанием (D53) - 4,31±0,84 и 4,09±0,82 (р=0,053), фолиеводефицитной анемии (D52) 3,97±0,81 и 3,45±0,76, показатель достоверно уменьшился (р=0,048), анемии вследствие ферментных нарушений (D55) 2,41±0,64 и 2,55±0,65 (р=0,056), приобретенной гемолитической анемии (D59) - 0,69±0,23 и 0,73±0,24 (р=0,052), отдельных болезнях, протекающих с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (D76) -0,52±0,17 и 0,64±0,21 (р=0,057), пурпуре и других геморрагических состояниях (D69) - 0,52±0,17 и 0,55±0,18 (р=0,055), а также функциональных нарушениях полиморфно-ядерных нейтрофилов (D71) - 0,34±0,11 и 0,36±0,12 услуги на 100 пациенток (р=0,053) - таблица 4.
Мероприятия по совершенствованию организации и управления амбулаторной акушерско-г инеколог и ческой помощью беременным с анемией
Мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско гинекологической помощи беременным с анемией разработаны в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)," а также результатами предыдущих этапов исследования. Мероприятия по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией охватывали 5 направлений работы: 1. Изучение медико-социальной характеристики беременных с анемией; 2. Структурирование тематик обучения в «Школе матерей» и обеспечение их соответствия медико-социальной характеристике исследуемого контингента; 3. Мероприятия по медико-социальной протекции беременных с анемией; 4. Организация работ по повышению качества медицинской помощи беременным с анемией в условиях женской консультации; 5. Оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с анемией. Медико-социальная характеристика беременных с анемией Анализ медико-социальной характеристики беременных с анемией проводился по трем направлениям: возраст, уровень образования и характеристика профессионального бэкграунда (таблица 6).
В период наблюдения 2000-2013 гг. беременные с анемией (n=1680) в зависимости от возраста распределились следующим образом: максимальная доля (71,96±1,10%) соответствовала возрасту от 21 до 30 лет, далее следовали возраста от 31 до 40 лет (16,55±0,91%) и от 18 до 20 лет (8,27±0,67%). Минимальная доля соответствовала возрасту 46 лет и старше (0,18±0,06%) - рисунок 2. В тот же период наблюдения (2000-2013) беременные с анемией (n=1680) в зависимости от уровня образования распределились следующим образом: максимальная доля (42,98±1,21%) соответствовала пациенткам с высшим образованием, далее следовали имеющие только среднее образование (23,87±1,04%) и среднее специальное образование (21,19±1,00%). Минимальная доля соответствовала беременным с анемией, продолжающим учиться, - (11,96±0,79%) - рисунок 3. Таким образом, за анализируемый период среди беременных с анемией превалировали женщины, имеющие высшее образование, - 42,98±1,21%. Минимальная численность пациенток с анемией соответствовала учащимся -11,96±0,79%. В период 2000-2013 гг. беременные с анемией (п=1680) в зависимости от профессионального бэкграунда распределились следующим образом: максимальная доля (20,36±0,98%) соответствовала профессии бухгалтера, далее следовали экономисты (20,18±0,98%), специалисты в гостиничном бизнесе (6,85±0,62%), сфере туризма (6,66±0,61%), рекламном бизнесе (6,49±0,60%), программисты (5,36±0,55%), технологи пищевого производства (4,94±0,53%), педагоги (4,70±0,52%) и инженеры (4,46±0,50%). Среди пациенток с анемией доли неработающих оказались достаточно большими: домохозяйки, позиционирующие себя как временно не работающие, составили 10,24±0,74%, а ранее никогда не работавшие, - 9,76±0,72% (рисунок 4). Суммарная доля неработающих женщин составила 20,00±0,98%. Суммарная доля пациенток, имеющих финансово-экономическое образование, составила 40,18±1,20%. На долю остальных профессий пришлось 39,82±1,19%. Таким образом, каждая пятая женщина с анемией к моменту беременности не работала. Сравнительный анализ возрастной характеристики беременных с анемией в динамике позволил установить, что в 2000-2006 гг. численность пациенток в возрасте от 18 до 20 лет составляла 12,76±1,39% от общего количества наблюдавшихся в этот период, а в 2007-2013 гг. - существенно уменьшилась до 5,91±0,71% (p=0,036). Количество беременных с анемией в возрасте от 21 до 30 лет в 2000-2006 гг. составляло 63,79±2,00%, а в 2007-2013 гг. - наоборот, существенно увеличилось до 76,27±1,28% (p=0,042). Численность пациенток в возрасте от 31 до 40 лет составила 22,24±1,73%, а в 2007-2013 гг. уменьшилась до 13,55±1,03% (p=0,038). Количество беременных с анемией в возрасте от 41 до 45 лет в 2000-2006 гг. составляло 1,21±0,45%, а в 2007-2013 гг. увеличилось до 4,00±0,59% (p=0,047). В 2000-2006 гг. беременные с анемией в возрасте старше 45 лет не наблюдалось в женской консультации, а в 2007-2013 гг. их численность составила 3 чел. (0,18±0,06%) - таблица 7. Таким образом, в динамике наблюдается рост диспансерной группы беременных с анемией за счет женщин в возрасте 21-30 лет, 41-45 лет и старше. Сравнительный анализ характеристики образования беременных с анемией позволил установить, что численность пациенток, не закончивших свое обучение к моменту беременности, уменьшилась с 13,28±1,41% в 2000-2006 гг. до 11,27±0,95% в 2007-2013 гг. (р=0,048), имеющих среднее специальное образование - соответственно с 23,45±1,76% до 20,00±1,21% (р=0,041), среднее образование (школа) - с 25,51±1,81% до 23,00±1,27% (р=0,044), а имеющих высшее образование, наоборот, увеличилась с 37,76±2,01% до 45,73±1,50% (р=0,039).
Сравнительный анализ характеристики профессионального бэкграунда беременных с анемией в динамике позволил установить, что в 2000-2006 гг. численность пациенток, имеющих финансово-экономическое образование и образование, связанное с компьютерными технологиями и программированием, существенно не изменилось. Так, в 2000-2006 гг. численность экономистов составляла 20,52±1,68%, а в 2007-2013 гг. 20,00±1,21% (р=0,062), бухгалтеров - соответственно 20,34±1,67% и 20,38±1,21% (p=0,066), специалистов в рекламном бизнесе - 6,55±1,03% и 6,45±0,74% (р=0,063), в гостиничном бизнесе - 6,91±1,05% и 6,82±0,76% (р=0,068), сферы туризма - 6,72±1,04% и 6,64±0,75% (р=0,065), программистов - 5,34±0,93% и 5,36±0,68% (р=0,066). Не изменилось количество неработающих к моменту беременности женщин: временно не работающие составляли 10,17±1,26% в 2000-2006 гг. и 10,27±0,92% в 2007-2013 гг. от общего количества наблюдавшихся с анемией (p= 0,058), а ранее никогда не работающие - соответственно 9,31±1,21% и 10,00±0,90% (p=0,053). Количество инженеров и технологов уменьшилось. Так, в 2000-2006 гг. численность инженеров составляла 5,17±0,92%, а в 2007-2013 гг. уменьшилась до 4,09±0,60% (p=0,044), технологов пищевого производства -соответственно 5,00±0,90% и 4,90±0,65% (p=0,045). Существенно увеличилось за весь период наблюдения лишь количество беременных с анемией – педагогов по образованию: 3,97±0,81% в 2000-2006 гг. и 5,09±0,66% в 2007-2013 гг. (p=0,0,042). Таким образом, медико-социальная характеристика беременных с анемией определяется превалированием женщин в возрасте от 21 до 30 лет (71,96±1,10%), имеющих высшее образование (42,98±1,21%). Важно, что каждая пятая наблюдаемая пациентка не работает (20,00±0,98%). В целом в динамике отмечен рост диспансерной группы беременных с анемией за счет женщин в возрасте 21-30 лет, и старше 40 лет, профессиональный анамнез которых характеризуется отсутствием существенных структурных сдвигов в течение всего периода наблюдения, за исключением профессий инженеров и технологов, доля которых уменьшилась, а педагогов, наоборот, увеличилась.
