Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Медико-экономическое обоснование организации хирургической помощи населению крупного мегаполиса с применением современных технологий 12
1.1. Организация специализированной хирургической помощи населению в амбулаторно-поликлинических условиях 12
1.2. Деятельность и объем хирургической помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений 24
1.3. Организация хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в современных условиях 33
1.4. Дневной стационар - как новый подход в организации хирургической помощи населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях 40
1.5. Реформирование системы здравоохранения как путь к совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи 46
Глава II. Программное и методическое обеспечение проведения исследования 49
2.1. Характеристика объекта и базы исследования 49
2.2. материалы и методы исследования 53
Глава III. Современное состояние хирургической помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы и на дому за период с 2008 по 2012 гг 57
3.1. Обеспеченность населения г. Москвы врачами-хирургами за период с 2008 по 2012 гг 57
3.2. Корреляционная связь между обеспеченностью амбулаторно-поликлинических учреждений врачами-хирургами с посещаемостью пациентов и посещаемость специалистов с числом проведенных операций в амбулаторно-поликлинических условиях 83
Глава IV. Особенности состояния здоровья амбулаторных пациентов хирургического профиля 89
4.1 .Характеристика хирургической заболеваемости амбулаторных пациентов 89
4.2.Характеристика общей и хронической заболеваемости обследованного контингента по данным медицинских осмотров 97
4.3. Социально-гигиеническая характеристика трудовой деятельности обследованного контингента хирургического профиля 106
4.4. Социально-гигиеническая характеристика внетрудовой деятельности обследованного контингента хирургического профиля 118
Глава V. Оценка деятельности амбулаторного хирурга и приведены результаты оценки пациентами качества оказываемой амбулаторной хирургической помощи 135
5.1. Особенности организации и проведения амбулаторного приема 135
5.2. Организация и проведение профилактических осмотров 140
5.3. Результаты оценки пациентами качества амбулаторной хирургической помощи 145
Глава VI. Разработка мероприятий по оптимизации работы медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического типа первого уровня на достижение наиболее высоких показателей здоровья пациентов хирургического профиля 151
6.1. Оценка деятельности поликлиник по оказанию амбулаторной хирургической помощи 151
6.2. Экономическое обоснование совершенствования амбулаторной хирургической помощи 161
6.3. Критерии эффективности предложенных мероприятий 168
Заключение 178
Выводы 202
Практические рекомендации 205
Список литературы 207
Приложение 1 233
Приложение 2 240
Приложение 3 247
Приложение 4 251
Приложение 5 266
Приложение 6 288
- Деятельность и объем хирургической помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений
- Обеспеченность населения г. Москвы врачами-хирургами за период с 2008 по 2012 гг
- Социально-гигиеническая характеристика внетрудовой деятельности обследованного контингента хирургического профиля
- Критерии эффективности предложенных мероприятий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Охрана здоровья населения относится к одной из актуальных и наиболее значимых проблем не только здравоохранения, но и государства в целом.
Негативные изменения в социальной и экономической сферах общества, высокие показатели заболеваемости и смертности населения приводят к ухудшению общественного здоровья и многочисленным проблемам в системе российского здравоохранения, что увеличивает потребность населения в медицинской помощи (Щепин В.О., 2007; Стародубов В.И., 2002, 2007; Хальфин Р.А., 2010; Никифоров С.А., 2007; Линденбратен А.Л., 2012).
Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым и доступным видом медицинской помощи, ее получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается широкой сетью учреждений, действующих на территории РФ. В 2012 г. в России функционировало более 11 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 100 млн. человек. Проблема совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению является приоритетным, стратегическим направлением реформирования здравоохранения на современном этапе. Именно амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть массовой общедоступной формой оказания медицинской помощи населению.
Особое место в структуре ПМСП занимает оказание хирургической амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, которая является одной из доступных, эффективной и экономически выгодной для пациентов (Лучкевич В.С., 2001; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2003; Поляков И.В., 2007; Орел В.И., 2007). В настоящее время современные методики и высокие технологии далеко раздвинули границы возможностей амбулаторной хирургии, однако наблюдается несоответствие между применяемыми амбулаторными хирургами современными методиками лечения и устаревшей организационной базой. До сих пор деятельность хирургов поликлиники регламентируется нормативными документами доперестроечного периода.
В соответствии с «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года» развития здравоохранения и медицинской науки, в целях оптимизации использования средств федерального бюджета, совершенствования деятельности учреждений здравоохранения, развития и внедрения высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется слияние учреждений здравоохранения, особенно это актуально для крупных городов, таких как г. Москва, развитие ПМСП в которой идёт по принятой в 2011г. программе «Столичное здравоохранение», рассчитанной на 2012-2016 годы. Согласно принятой программе в городе выстраивается новая многоуровневая система оказания медицинской помощи, позволяющая пациенту получить качественные консультации и лечение. Согласно принятой Правительством г. Москвы программой, к 2016 году планируется увеличить количество городских диагностических медицинских центров до 40, за каждым из которых будет прикреплено пять участковых поликлиник.
В связи с этим возникает необходимость разработки и научного обоснования путей оптимизации деятельности как амбулаторно-поликлинической службы в целом, так и её отдельных составляющих, в т.ч. совершенствование оказания наиболее востребованной амбулаторной хирургической медицинской помощи.
Совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи посвящено большое число научных исследований последних лет (Ильченко О.Ю.,2002;. Элиасова Л.Г.,2002; Берников О.Г.,2007; Юрков П.Ю.,2007; Зеленова Е.В.,2008 и др.), тем не менее, оценка оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи при существующей многоуровневой системе оказания ПСМП и разработка путей совершенствования оказания амбулаторной хирургической помощи в условиях поликлиник первого уровня крупного города до сих пор не являлась предметом научных исследований.
Целью исследования является разработка, научное обоснование и оценка эффективности мероприятий по совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в крупном городе.
Задачи исследования:
-
Провести анализ обеспеченности населения хирургами в амбулаторно-поликлинических учреждениях и оценить организацию проведения амбулаторного хирургического приема с проведением хронометража.
-
Дать медико-социальную характеристику, изучить условия и образ жизни пациентов, получавших хирургическую помощь амбулаторно-поликлинических условиях, а также факторы, влияющие на развитие хирургической патологии.
-
Оценить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с хирургическими заболеваниями по результатам экспертных оценок медицинских документов и мнения пациентов.
-
Обосновать медико-экономическую эффективность использования различных методов амбулаторной хирургии.
-
Дать интегральную оценку качества оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
-
Разработать, обосновать, внедрить медико-организационные инновационные мероприятия по совершенствованию амбулаторно-поликлинической хирургической помощи и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведено многоэтапное комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни пациентов хирургического профиля;
- выявлены особенности медико-социальной характеристики пациентов хирургического профиля, проходящих медицинские осмотры;
- в работе дана комплексная характеристика состояния здоровья пациентов хирургических отделений поликлиник на основании анализа профиля их патологии в динамике с использованием объективных и субъективных критериев;
- определено долевое участие факторов образа жизни в формировании позитивных и негативных показателей здоровья пациентов хирургического профиля;
- изучена действующая система организации амбулаторной хирургической помощи, проведен научный анализ организации и качества амбулаторного хирургического приема, медицинских осмотров с участием хирурга, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля;
- дана оценка эффективности и качества деятельности амбулаторной хирургической службы проведена с двух позиций - с объективной (путем оценки основных показателей) и с субъективной (на основании изучения мнений);
- выявлены основные проблемы, с которыми сталкиваются амбулаторные пациенты, проанализировано их мнение о медицинском персонале, о качестве оказываемой помощи.
Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по совершенствованию оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи. Полученные данные об особенностях условий и образа жизни пациентов хирургического профиля, организации и эффективности медицинских осмотров, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля могут быть использованы при планировании организации амбулаторной хирургической помощи и в качестве основы для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Результаты оценки состояния и качества хирургической помощи позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества амбулаторного хирургического лечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы исследования применены в практической деятельности здравоохранения (акты внедрения Государственного казённого учреждения Департамента здравоохранения по СВАО и ЮАО г. Москвы Дирекции по управлению учреждениями здравоохранения).
Результаты настоящего исследования были использованы в ходе совершенствования деятельности поликлиники № 12, поликлиник сети клиник «СМ-Мед» г. Москвы, поликлиники им. 1 Мая ОАО «РЖД».
Материалы работы представлены в информационных письмах: «Организация труда хирургов в амбулаторно-поликлинических учреждениях и пути его рационализации», «Пути повышения качества и эффективность деятельности хирургов в амбулаторно-поликлинических учреждениях», «О деятельности амбулаторной хирургической службы на современном этапе», (Утверждены начальником Управления Здравоохранения Северного административного округа г. Москвы Галкиным И.В.– Москва, 2011).
По результатам проведённого исследования изданы 2 монографии: «Эффективность использования инноваций в деятельности лечебно-профилактических учреждений амбулаторного типа» и «Медико-экономическое обоснование совершенствования организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в крупном городе».
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: третьей международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины», г. Москва, 2008 г.; научно–практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ», г. Астрахань, 2009 г.; XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги, г. Москва, 2011 г.; Научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2011 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ», г. Ростов-на Дону, 2011 г.; III Международной научно-практической конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновайии» (Ставрополь, 2013 г.); I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При организации амбулаторной хирургической помощи необходимо учитывать особенности медико-социальной характеристики пациентов для определения содержания и объёма профилактических и лечебных мероприятий.
-
Несмотря на то, что амбулаторная хирургическая служба в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации её работы.
-
Пациенты достаточно высоко оценивают работу хирургов. Анализ мнения пациентов о качестве и эффективности деятельности амбулаторной хирургической службы позволяет предложить ряд мер, направленный на повышение удовлетворенности населения результатами лечения, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг по улучшению качества оказываемой помощи.
-
Внедрение разработанных медико-организационных мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической хирургической помощи, способствуют получению высокого уровня медико-экономической эффективности.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично. Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.
Методология и методы исследования
В ходе исследования была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический и социологический (анкетирование), экспертный метод сравнительного анализа, медико-экономические методы и др.
Сбор первичной информации осуществлялся методами неформализованного интервьюирования и анкетирования группы пациентов хирургического профиля.
Анализ результатов исследования проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей, дисперсионный анализ.
Степень достоверности полученных результатов.
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов анализа информации.
Публикации по теме диссертационной работы
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, включая 12 статей в рецензируемых журналах ВАК при Минобрнауки России, 3 информационных письма и 2 монографии.
Уровень внедрения. Региональный.
Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка информационно-методических писем.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 – “общественное здоровье и здравоохранение”. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 5.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4-х приложений Список литературы включает 237 работ, из них 60 иностранных. Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста.
Деятельность и объем хирургической помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений
Важным моментом в развитии амбулаторно-поликлинической помощи является определение потребности населения во внебольничном обслуживании. Основным её плановым показателем является посещаемость (количество посещений на одного жителя в год). Анализ посещений представлен в ряде работ, в которых приводятся данные о посещениях в 70-80-е годы. Проведенный в 1969-74 г. по ряду поликлиник Москвы и Московской области анализ показал, что около 50% (44,9-55,2%) всех диспансеризуемых городских взрослых жителей обслуживаются участковыми врачами-терапевтами, 12% (8,3-15,7%) кардиоревматологами, 10% (8,9-11,1%) - эндокринологами, в среднем около 8% (6,7-9,3%) такими специалистами, как окулисты и хирурги, 6% (4,9-7,1%) -неврологами и 1,5% (0,5-2,5%) - урологами. Эти процентные отношения меняются в ряде городов и зависят от уровня организации специализированной поликлинической помощи обслуживаемого контингента населения и т.д. Так, например, в поликлинике № 51 г.Ленинграда эти показатели представляются следующими: 53,2% всех диспансеризуемых взрослых жителей обслуживаются участковыми врачами-терапевтами, 16,2% - эндокринологами, 8,1% - окулистами, 8% - хирургами, 7,4 - оториноларингологами, 6% - неврологами и 1,1% -урологами.
Ряд авторов указывает, что потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи является частью общей потребности населения в медицинской помощи. Сущность методики ее изучения сводится в конечном итоге к установлению норматива объективно необходимого числа посещений к врачам поликлиник (включая и врачебные посещения на дому) в связи с заболеваемостью населения (лечебно-консультативные посещения) и профилактическим обслуживанием населения. Основными факторами, формирующими потребность в медицинской помощи, являются демографические показатели, а также уровень и структура заболеваемости, исследованию которых на региональном уровне посвящено много публикаций. Отмечается, что первоочередной задачей научного исследования планово-нормативного характера является установление уровней и особенностей структуры, как по всей номенклатуре травм и болезней, так и по отдельным классам и группам болезней. Последнее особенно важно при разработке дифференцированных (по отдельным специальностям и географическим зонам) нормативов медицинской помощи населению (Татьянич О.В. Научное обоснование работы ведомственного стационара в условиях обязательного медицинского страхования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2001. 22 с; Петрашевич В.П., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Проус А.Ф. Оптимальная организационно-функциональная структура помощи, как условие улучшения качества медицинского обслуживания населения // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Сб.науч.тр. М., 2000. С.183-186.).
Одной из важнейших организационных задач амбулаторно-поликлинических учреждений продолжает оставаться регулирование потока больных для обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи в максимально короткие сроки. Следовательно, ведущей задачей в организации приема больных в амбулаторных и поликлинических учреждениях является обеспечение равномерной нагрузки всех кабинетов, что возможно, прежде всего, благодаря правильному регулированию большого потока больных. Многие вопросы техники, организационные приемы и методы рациональной организации регулирования потока больных в поликлинике и обслуживания больных на дому подробно. Установлено, что степень нагрузки врача (прием в поликлинике и обслуживание на дому) в значительной степени зависит от сезонности, дней недели и характера посещений поликлиники по часам в течение одного дня работы. Исследования, проводимые на Украине отделом социальной гигиены, организации и истории здравоохранения Киевского НИИ общей и коммунальной гигиены под руководством Г.М.Зеленской, показали, что посещения по дням недели распределяются практически равномерно, кроме 1-го дня: понедельник - 17,7, вторник - 16,6, среда - 16,9, четверг -16,8, пятница - 16,5, суббота - 15,5. Незнание и неумение использовать конкретные показатели сезонного (по кварталам и месяцам года) распределения посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях постоянно создает напряженный режим работы медицинского персонала поликлиник, резко ухудшает показатели нагрузки, качество лечебной и профилактической деятельности, создает очереди больных, увеличивает число вызовов на дому и т.д. По обобщенным данным, на 1-ый квартал приходится 35-38% всех посещений (из них более 1/3 на март), на 2-ой квартал - 22-23% (9-10% - на апрель), на 3-ий квартал - 15-17%) и на 4-ый квартал -23-27%. В поликлинике №51 г. Ленинграда больше всего посещений в поликлинике приходится на январь (10,8% ), февраль (10,3%) и март (11% ), меньше всего - на август (5,4%)). Наибольшее число посещений в поликлинике, которая работает по 5-ти дневной неделе, приходится на пятницу (20,6%), вызовов врача на дому - на понедельник (21,6% ). В нашей работе мы учли важность этих аспектов для оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений (Поляков И.В., Селезнев В.Д., Зеленская Т.М. Особенности действия рыночных механизмов в здравоохранении и роль государства в их регулировании // Медицина и здравоохранение в дни войны и мира: Сб.науч.тр. М., 2000. С. 144-146.).
В 60-70е годы наиболее характерной тенденцией в развитии амбулаторно-поликлинической помощи, особенно в городах, является широкое развитие специализированной помощи. Большинство организаторов здравоохранения согласно с тем, что необходимо сдерживать стремление руководителей поликлиник иметь в своем ведении приемы больных по максимальному количеству специальностей. Опыт авторов показывает, что организация, так называемых, микроспециализированных приемов на 0,5 ставки не оправдана. И, наоборот, сосредоточение специалистов в сочетании с надлежащей материально-технической базой значительно поднимает уровень медицинской помощи. Создание поликлиник общего профиля с минимальным набором узких специалистов, создание сети консультативно-диагностических центров, перераспределение узких специалистов из поликлиник в стационары и в центры — эти положения, по мнению многих авторов, являются направлениями в реформировании амбулаторно-поликлинической помощи населению.
В обязанность хирурга, как и любого специалиста, лечебно-профилактического учреждения, входит полнота обследования, своевременность, полнота, необходимый объем и качество оказания медицинской помощи, отбор пациентов для госпитализации в хирургическое отделение стационара, как дневного, так и круглосуточного пребывания. Кроме того, после выписки пациентов из стационара в условиях поликлиники специалист осуществляет долечивание и реабилитацию до восстановления трудоспособности. В этой связи для полноты и качества оказания медицинской помощи хирург амбулаторно-поликлинического звена должен иметь хорошую подготовку с учетом необходимости быстрого принятия решений по тактике ведения хирургических больных, как офтальмологическими, кожными, оториноларингологическими, так и другими проблемами (Попенко И.В. Комплексный анализ и оценка преобразований в здравоохранении и их значение в обеспечении деятельности лечебно-профилактических учреждений: Автореф. дис ... канд. мед. наук. М., 2004. 24 с).
В последние годы в здравоохранении стали широко внедряться платные медицинские услуги. Однако наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения.
Расширение объемов и возможностей развития амбулаторной хирургической помощи с использованием современных методов малоинвазивных оперативных вмешательств в последние годы позволяет повысить качество оказания специализированной хирургической помощи населению, что отражается на повышении качества жизни пациентов и снижению случаев нетрудоспособности.
От качества работы хирурга на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи, в плане полноты и своевременности оказания лечебно-профилактической помощи, во многом зависит конечный результат деятельности хирургического стационара. Следовательно, работа хирурга амбулаторно-поликлинического звена может оказать влияние на продолжительность дооперационного периода, а также исход лечения.
Обеспеченность населения г. Москвы врачами-хирургами за период с 2008 по 2012 гг
Сохранение и обеспечение физического и психического здоровья населения является неотъемлемой частью задач отечественного здравоохранения и правительства в целом. Поскольку от состояния здоровья населения зависит социально-экономическое благосостояние общества и наоборот, т.е. это две взаимозависимые явления общества. Сохранение здоровья в свою очередь во много зависит от уровня грамотности населения и информированности о влиянии факторов, формирующих отклонения в состоянии здоровья.
Своевременность выявления данных факторов и оказание качественной медицинской помощи является одной из задач амбулаторно-поликлинического учреждения. Однако несвоевременность выявления, каких либо отклонений в состоянии здоровья во многом зависит от несвоевременности обращения, что нередко связано в связи с низкой обеспеченностью специалистами и оснащенности медицинского учреждения.
Поскольку состояние любой медицинской помощи оценивается, в первую очередь, обеспеченностью кадрами и материально-техническими возможностями учреждения района обслуживания населения. Нами проведен анализ кадрового обеспечения и обращаемости населения г. Москвы за хирургической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) г. Москвы за период с 2008 по 2012 гг.
Своевременность обеспечения специализированной медицинской помощи, как и любого вида оказания медицинской помощи, зависит от доступности для населения в ее получении. Доступность в получении медицинской помощи в свою очередь зависит от уровня обеспеченности населения специалистами. В этой связи нами проведен анализ обеспеченности населения г. Москвы врачами-хирургами за последние пять лет.
Анализ данных официальной статистики показал, что обеспеченность хирургами в динамике за анализируемый период уменьшалась. Наиболее высокая обеспеченность была в начале анализируемого периода, за последние два года оставалась стабильно на одном уровне (рисунок З.1.).
Следует отметить, что снижение обеспеченности специалистами хирургического профиля происходило на фоне увеличения абсолютного хирургов по штатному расписанию учреждений здравоохранения. К примеру, наиболее высокое абсолютное число врачей - хирургов в штатном расписании было в 2011 году, что выше 2008 года на 1,5%.
За последние пять лет абсолютное число специалистов по штатному расписанию выросло на 0,6%, однако по сравнению с предыдущим годом к 2012 году произошло их сокращение на 0,7%.
Из общего числа специалистов, предусмотренных по штатному расписанию учреждений здравоохранения г.Москвы занятость ставок не превышала 94,7%. Наиболее высокая занятость рабочих мест врачами-хирургами была в 2010 году, минимальная - в конце анализируемого периода (рисунок 3.2.).
Данные рисунка 3.2. свидетельствуют ежегодном росте уменьшении занятости должностей хирургического профиля, что снижает в свою очередь доступность своевременной хирургической помощи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), а следовательно, росту хронической хирургической патологии, либо осложнений в течении болезни и послеоперационном периоде. Поскольку от эффективности организации работы специалистов на амбулаторно-поликлиническом этапе во многом зависит исход болезни.
В любом медицинском учреждении, имеющем в составе поликлиническое и стационарное отделения специалисты имеют возможность замещать вакантные должности. Однако при этом часть из них работают на постоянной основе на амбулаторноОполиклиническом приеме. Поскольку амбулаторно поликлиническая помощь является первичным звеном оказания медицинской помощи, важно обеспеченность населения необходимым числом специалистов в данном подразделении учреждений здравоохранения. Число специалистов, необходимое для оказания медицинской помощи зависит от ряда параметров, в том числе обращаемости за медицинской помощью, создания условий и материальной заинтересованности для работы специалистов.
По данным нашего исследования на примере г.Москвы, за весь анализируемый период каждая треть от должности по штатному расписанию приходилась на поликлиническое звено. Максимальное число обеспеченности по штатному расписанию амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) от числа всех хирургов по учреждениям здравоохранения г. Москвы приходилась на 2012 год (рисунок 3.3.).
В расчете обеспеченности амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) специалистами хирургического профиля на 10 000 населения г. Москвы происходили несущественные изменения в динамике. Относительно выше был показатель в 2009 году, после чего снова произошло снижение. Однако к концу анализируемого периода стабилизировалось на 0,84 на 10 000 населения г.Москвы (рисунок 3.4.).
Согласно данным рисунков 3.1. и 3.4, стабилизация в обеспеченности врачами-хирургами учреждений здравоохранения всего за последние два года анализируемого периода находилась в прямой зависимости от обеспеченности данными специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений. Следовательно, колебания в обеспеченности врачами -хирургами в целом по учреждениям здравоохранения г.Москвы связаны за счет текучести кадров на амбулаторно-поликлиническом звене оказания медицинской помощи.
Однако, не всегда должности врачей-хирургов, предусмотренные по штатному расписанию амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), были заняты специалистами. За весь анализируемый период занятость должностей по данному профилю в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) не превышала 94,0% от должного по штатному расписанию. Максимальная занятость была в 2010 году, минимальная - в 2012 году (рисунок 3.5.).
Социально-гигиеническая характеристика внетрудовой деятельности обследованного контингента хирургического профиля
Известно, что образ жизни, характеризующий поведение человека и включающий комплекс различных характеристик, является ведущим условием сохранения здоровья. Поскольку образ жизни определяется деятельностью человека, которая условно подразделяется на трудовую, рассмотренную выше, и внетрудовую и которые оказывают самое непосредственное влияние на показатели здоровья, то результатом настоящего исследования явилось изучение основных демографических и социально-гигиенических характеристик образа жизни пациентов хирургических отделений и их семей. Это позволило выявить позитивные и негативные факторы образа жизни, формирующие уровень здоровья взятого под наблюдение контингента.
Внетрудовая деятельность (активность), составляющая не менее половины долевого участия в характеристике образа жизни, определяется различными критериями, позволяющими выявить отношение населения к семье, распределению обязанностей между членами семьи, характеру проведения ,досуга, к организации своего жилища, распределению семейного бюджета, к здоровью своему и окружающих, к вредным привычкам и др. Немаловажную роль в формировании образа жизни населения играет социокультурная деятельность и медицинская активность изучаемой группы. В связи со сказанным выше в исследовании были изучены факторы, характеризующие демографическую, образовательную, медицинскую и другие виды деятельности, составляющие внетрудовую активность образа жизни.
Изучение семейного статуса исследуемого контингента показало (таблица 4.10), что основная масса обследованного контингента состоит в юридически оформленном браке, однако удельный вес таковых среди пациентов, получивших амбулаторную хирургическую помощь, достоверно ниже, чем в контрольной группе (62,1% против 72,4%, р 0,001). Кроме того, в основной группе достоверно чаще встречаются лица, состоящие в гражданском браке в 1,3 раза и проживающие одиноко в результате распада семьи в 1,4 раза или в случае смерти одного из супругов в 1,9 раза.
Полученные данные свидетельствуют, что чуть больше половины обследованных пациентов проживает с детьми (52,4%). В целом средний размер семьи изучаемой группы составил 3,2 ± 0,01. При этом большая часть взятых под наблюдение пациентов хирургических отделений (95,6%) проживала в семьях, в том числе в семьях, насчитывающих двух человек - 17,9% трех - 42,1%, четырех -23,7%, пять и более - 11,9%. Существенных различий в распределении по числу членов семьи в основной и контрольной группах не наблюдалось.
Социокультурная деятельность включает в себя такие поведенческие характеристики, как стремление к получению базового, профессионального и общего образования, а так же методам его повышения. Учитывая, что вопросы, связанные с профессиональным образованием рассмотрены в предыдущем разделе, то в данном параграфе представлены результаты анализа общеобразовательного уровня исследуемого контингента.
Существенную роль в оценке социокультурной деятельности обследованного контингента играет не только уровень общего образования, но и отношение к чтению литературы различного характера: профессиональная, художественная, научно-популярная, в том числе посвященная проблемам, связанным с укреплением здоровья. Выявлено, что наибольший интерес, помимо профессиональной литературы, у опрошенных вызывает чтение художественных книг (63,2 на 100 опрошенных), от 30 до 35 человек из 100 опрошенных регулярно читает газеты и журналы. Примерно каждый третий проявляет интерес к научно-популярной литературе (32,9 на 100 опрошенных), каждый пятый-шестой (17,8 на 100 опрошенных) - к публикации сведений о политике, экономике, финансах.
Средние затраты времени составили на чтение 7,8±0,3 час. При этом мужчины достоверно (р 0,001) больше тратят времени на чтение (9,1 ±0,4 час.) в сравнении с женщинами (6,3±0,2). Отмечено, что мужчины чаще читают газеты, их больше интересуют политические события и экономические вопросы, а также литература, посвященная спорту. Женщины любят читать романы, светские новости и публикации, посвященные полезным советам.
Интерес к чтению находится в прямой зависимости от уровня образования, чем выше уровень образования, тем больше респондентов считают чтение одним из своих любимых занятий чтение книг. Так, если среди лиц со средним уровнем образования 42,1% человек отметили чтение в качестве любимого занятия, то в группе со средним специальным и высшим уровнем образования это число составило 72,7%, различие статистически достоверно, р 0,05, а коэффициент корреляции между уровнем образования и отношением к чтению составил р= +0,651, ш= ± 0,03, р 0,0001.
Знания о здоровье, факторах риска и методах их нивелирования, лечении и профилактике отдельных заболеваний стремятся получить 47-48 человек из 100 опрошенных. Отмечено, что пациенты хирургических отделений проявили повышенный интерес к медицинской литературе в основном после факта обращения в поликлинику (65-70 человек из 100 опрошенных), а до обращения в поликлинику медицинскими вопросами в основной группе достоверно в 1,4 раза меньше, чем в контрольной группе (таблица 4.11.).
Обращает на себе внимание, что повышенный интерес к медицинским вопросам у обследованных пациентов связан с состоянием, послужившим причиной обращения в поликлинику, и методам его коррекции, поскольку до госпитализации удельный вес лиц, интересующихся публикациями на медицинскую тему, в основной группе было достоверно меньше в 2,8 раза (24,2% против 67,1%). В то же время интерес к чтению литературы на медицинские темы не зависит от уровня образования.
Социокультурная деятельность включает в себя также организацию и характер проведения досуга. Отмечено, что среди лиц, взятых под наблюдение, посещение зрелищных мероприятий в качестве одного из любимых занятий было названо 42,9%) мужчинами и 79,2% женщинами. В то же время большая часть опрошенных (87,9%) высказала сожаление, что не может позволить себе посещение зрелищных мероприятий даже 1 раз в 2-3 месяца. Средние затраты времени на посещение зрелищных мероприятий составляют 0,5±0,03 часа, в том числе среди мужчин - 0,3±0,03 час, а среди женщин -0,8±0,03 час. Среди причин, мешающих посещению зрелищных учреждений, в первую очередь были названы такие как, высокая стоимость билетов в кинотеатры, театры, концертные залы, неспокойная обстановка в вечернее время, большая загруженность профессиональной деятельностью и домашней работой.
Из телевизионных передач набольшим спросом среди взятого контингента пользуются информационные (89,7 на 100 опрошенных), сериалы (52,5 случая на 100 опрошенных) и художественные фильмы (49,8 случая на 100 опрошенных). Несколько реже опрошенные смотрят игровые программы (48,7 случая на 100 опрошенных), спортивные соревнования (37,2 случая на 100 опрошенных), ток-шоу (31,8 случая на 100 опрошенных) и научно-популярные передачи (29,4 случая на 100 опрошенных). Примерно 10-12 пациентов из 100 опрошенных смотрят любые передачи, предлагаемые телевидением.
Существенных различий в выборе телевизионных предпочтений между пациентами хирургических отделений и контрольной группой не выявлено. Однако установлено, что если мужчины чаще смотрят информационные, спортивные (футбол, хоккей, борьба и др.) и научно-популярные программы, то женщины предпочитают смотреть сериалы, ток-шоу, спортивные (фигурное катание, спортивные танцы и др.).
Затраты времени на просмотр телепередач составили в среднем 18,1 ±0,5 час. в неделю, причем среди мужчин затраты времени достоверно (р 0,001) в 1,8 раза больше, чем среди женщин (соответственно 23,8±0,4 час. и 13,2±0,6 час). В основной и контрольной группах существенных различий по рассматриваемому признаку не выявлено.
С целью углубленного изучения внетрудовой деятельности были изучены такие аспекты, как затраты времени на различные виды домашней деятельности, что позволило дать целостную картину повседневного поведения обследованного контингента. В среднем на ведение различных домашних дел, в том числе на покупку продуктов, на приготовление пищи, стирку и глажку белья, уборку квартиры и др., в семье пациентов хирургических отделений затрачивается в день 2,6±0,2 часа, при этом в группе контроля эти затраты существенно ниже составляют в 1,9±0,2 часа, различие статистически достоверно, р 0,001.
Критерии эффективности предложенных мероприятий
Внутренняя система оценки качества медицинской помощи пациентам лечебно-профилактического учреждения включает в себя оценку уровня качества медицинской помощи, основанную на определении для каждого обратившегося в лечебное учреждение соответствия конечных результатов воздействия комплекса медицинских мероприятий (диагностических и лечебных, реабилитационных и оздоровительных, профилактических) ожидаемым. Эта оценка носит интегральный характер, учитывающий не только степень выраженности медицинских мероприятий, но и характеристики здоровья (объективную и субъективную) данного пациента.
В этом случае критериями качества предоставляемых медицинских услуг следует считать создание для больных зоны медицинской комфортности, предполагающей регулярный патронаж, бесперебойное обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней и др. В этом случае уровень качества медицинской помощи инкурабельным пациентам (УКМПИП) можно рассчитать по формуле, приведенной ниже
Оценка выполнения блока диагностических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных (профилактических) мероприятий проводится экспертным путем на основании детального изучения и анализа врачебных назначений, оформления медицинской документации, сравнения перечня осуществляемых мероприятий конкретному больному со стандартным набором по медико-экономическим стандартам (МЭС), разработанных страховыми компаниями. Кроме того, при экспертизе качества медицинской помощи учитывается мнение пациентов об изменении в состоянии здоровья в результате полученного комплекса медицинских услуг.
С целью проведения исследования, и прижились среди медицинского персонала, нами были введены в них поправки с учетом имеющихся особенностей и традиций диагностики, лечения, реабилитации и оздоровления. Кроме того, были разработаны собственные экспертные "шкалы", для оценки уровня качества медицинской помощи. Отдельному анализу были подвергнуты медицинские услуги, не заложенные в МЭС, но фактически предоставленные пациенту.
При проведении экспертизы проведенные мероприятия нами оценивались по 5-ти блокам (или 5-ти частям единого лечебно-диагностического процесса). Экспертное заключение по каждому блоку формировалось с использованием оценочных шкал (шкалы оценки блока диагностических, лечебных, реабилитационных, оздоровительных мероприятий и диспансеризации с учетом оценки здоровья пациента), представленных в таблице 6.6., и выражалось в процентах. Три последних блока, представленных в таблице, являются отражением эффективности проводимых медицинских мероприятий, позволяющих определить качество медицинской помощи по объективным и субъективным критериям.
Определение уровня качества медицинской помощи каждому пациенту (УКМПП), обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение, может лежать в основе оценки деятельности врача (УКМПвр), группы врачей (УКМПгр.вр), отделения (УКМП0ТД) и учреждения в целом (УКМПучр).
Рассматривая эти показатели в динамике можно оценить уровень квалификации медицинского персонала отдельных подразделений, степень оснащенности лечебно-профилактического учреждения в целом и каждого отделения, уровень внедрения новых технологий в деятельность врачебных кадров. При определении уровня качества оказываемой медицинской помощи конкретным врачом (УКМПвр) была использована следующая формула (9)
Для этого УКМПп по каждому пациенту, получившему медицинскую помощь в данном отделении, суммируются, а сумма делится на число пациентов, прошедших через отделение. Данный показатель может анализироваться в сравнении с профильными отделениями и в динамике.
В то же время следует учитывать, что для отдельных лечебно-диагностических служб (эндоскопическая, лабораторная, радиоизотопная, анестезиология и реанимация, лечебная физкультура, физиотерапевтическая и др.), оказывающих медицинские услуги пациентам, госпитализированным в клинические отделения, уровень качества медицинской помощь не возможно рассчитать по вышеописанной методике, поэтому качество их работы целесообразно оценивать по количеству претензий, предъявляемых клиническими отделениями.
К претензиям следует отнести следующие:
- недостоверные анализы, приведшие к повторным, дополнительным исследованиям;
- необоснованный отказ от выполнения назначений;
- несвоевременное проведение назначенных исследований;
- отсутствие обеспеченности лечебного процесса соответствующими процедурами, лекарствами, оборудованием, инструментарием, перевязочными средствами, белье и др.;
- осложнения во время проведения исследований, манипуляций, возникших по вине медицинского персонала;
- недобросовестное, халатное отношение к функциональным обязанностям.
При оценке качества работы вспомогательных служб учитывается количество претензий к каждому подразделению со стороны клинических отделений, выраженное в процентах (1 претензия составляет 2%). В этом случае показатель качества медицинской помощи данным подразделением вычисляется, как разность между 100% (при отсутствии претензий) и общей суммой претензий, представленных в процентах.
Внедрение в хирургические отделения городской поликлиники и активное применение лечебно-диагностических технологий инновационного характера привело к положительной динамике показателей, характеризующих состояние здоровья пациентов и деятельность профильных отделений.
Выявлено, что за период с 2008г. по 2012г. достоверно (р 0,001) увеличился удельный вес пациентов, выписанных из дневного стационара с выздоровлением (с 56,5% до 64,8%о) и улучшением (с 22,4% до 24,9%) из числа пациентов, прошедших через хирургические отделения поликлиники первого уровня. Установлено, что за исследуемый период объем всех видов диагностического обследования пациентов возрос в среднем в 1,4 раза, в том числе с помощью методов функциональной диагностики на 157,7%), эндоскопических методов - на 105,3%, лабораторной диагностики - на 40,4% , УЗИ - на 22,8%о. При этом,-отмечено достоверное (р 0,001), что привело к сокращению средней продолжительности обследования пациентов хирургических отделений поликлиник, с 5,1± 0,2 дней (2008г.) до 3,6±0,1 дня (2012г.).
Установлен достоверный рост показателя амбулаторной хирургической активности с 78,6% (2008г.) до 83,8%) (2012г.), что позволило увеличить число прооперированных больных в среднем на 392 пациента в год или на 1813 пациентов за 5 последних лет.
Одним из обобщающих критериев эффективности использования комплекса различных инноваций медицинского характера (лечебно-диагностических и оздоровительных), может служить оценка качества оказываемой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, основанная на объективных и субъективных критериях. Изучение динамики показателя УКМПотд в исследуемых хирургических отделениях базовых ЛПУ выявило рост на 11,3%.
Важным аспектом оценки деятельности медицинского учреждения является субъективная характеристика пациентами динамики своего состояния здоровья. За период наблюдения на улучшение состояния своего здоровья указали 57,2% опрошенных, 40,9%о отметили, что их здоровье стабилизировалось. Углубленный анализ показал, что среди тех, у кого состояние здоровья было оценено как стабильное, 43,8%о пациентов считают свое здоровье "хорошим" и 33,8% -удовлетворительном. Благоприятно, что основная часть опрошенных (89,8%), сравнивая базовые поликлиники с другими медицинскими учреждениями считает, что в данных ЛПУ амбулаторного типа качество медицинской помощи, ее гарантированность, а так же уровень организации деятельности всех служб и подразделений существенно выше, что является одной из мотиваций обращения в них.
