Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Организация стоматологической помощи больным сахарным диабетом (Обзор литературы) 12
1.1. Сахарный диабет как медико-социальная проблема 12
1.2. Влияние сахарного диабета на состояние зубов и полости рта 16
1.2.1. Особенности состава микрофлоры полости рта у больных сахарным диабетом 16
1.2.2. Заболевания пародонта у больных сахарным диабетом 17
1.2.3. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов у больных сахарным диабетом 22
1.2.4. Хирургические стоматологические вмешательства при сахарном диабете 23
1.2.5. Особенности ортопедического стоматологического лечения больных сахарным диабетом
1.2.6. Влияние сахарного диабета на течение стоматологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста 27
1.3. Стоматологическая помощь в системе оказания
специализированной помощи больным сахарным диабетом.. 28
ГЛАВА 2 База и методика исследования 33
ГЛАВА 3 Характеристика пациентов стоматологической поликлиники, с заболеванием сахарным диабетом 42
3.1. Динамика заболеваемости сахарным диабетом в Санкт-
3 Петербурге (2005-2011 гг.) 43
3.2. Медико-социальная характеристика пациентов с заболеванием сахарным диабетом в стоматологической поликлинике
3.3. Анализ стоматологической заболеваемости пациентов с сахарным диабетом .
ГЛАВА 4 Изучение мнения больных сахарным диабетом о качестве и доступности медицинской помощи в стоматологической поликлинике 83
ГЛАВА 5 Основные направления совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом 118
5.1.Анализ объема стоматологической помощи,
необходимой пациентам с заболеванием сахарным диабетом, по результатам профилактического осмотра .
5.2. Анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой стоматологической поликлиники .
5.3. Особенности оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом
5.4. Основные направления совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом
Заключение . 133
Выводы . 142
Практические рекомендации 144
Список сокращений 146
Список литературы
- Влияние сахарного диабета на состояние зубов и полости рта
- Влияние сахарного диабета на течение стоматологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста
- Медико-социальная характеристика пациентов с заболеванием сахарным диабетом в стоматологической поликлинике
- Анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой стоматологической поликлиники
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы проблема сахарного диабета (СД) ввиду широкой распространенности в мировой популяции и тяжести его осложнений приобретает особую важность. В Санкт-Петербурге в начале XXI в. показатель распространенности СД составил 26,7 на 1000 населения, что на 21,4% выше официально зарегистрированного (Клюковкин К.С., Залевская А.Г., 2001). Среди всех больных с хроническими заболеваниями, находящихся на диспансерном учете, каждый десятый (9,8%) страдает СД (Дроздова Е.А., 2007 Строков И.А. Фокина А.С., 2012).
При СД наблюдаются поражения различных органов и систем; наиболее часто встречающимся осложнением СД являются сосудистые поражения (Балаболкин М.И., 1993). По данным ряда авторов, гигиеническое состояние полости рта у больных СД в 2,5 раза хуже, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием (Балашов А.Н. и др., 1992; Аболмасов Н.Н., 2003, Файзуллина Д.Б., 2005). У больных СД часто выявляются гингивит и хронический генерализованный пародонтит (ХГП) различной степени тяжести (Османова Т.Т., 2007; Nelson R.G., 2008 Мусаева Р.С., 2009). Отмечается, что у больных СД наблюдается повышенный риск развития кариеса (Камилов Э.Х., 2009) и периодонтита (Трофимов Е.К., 2002). Известно, что у больных СД после удаления зубов, а также других хирургических стоматологических вмешательств удлиняются сроки заживления и ухудшаются процессы регенерации (Olmos J.M. et al., 1994; Ortega R.M. et al., 1998).
Однако, далеко не все пациенты с заболеванием сахарным диабетом получают адекватную стоматологическую помощь. Стоматологи не имеют четкого алгоритма обследования, лечения и диспансерного наблюдения этой группы больных. Для данного контингента больных необходимо постоянно отслеживать состояние полости рта. За время приема врачу-стоматологу необходимо не только быстро и качественно изучить стоматологический статус больного, обеспечить планирование обследования, адекватного лечения и профилактических мероприятий, но и подробно осветить вопросы по особенностям гигиены полости рта, лечению и профилактике стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом (Ивасенко П.И., В.Д.Вагнер, 1999; Днепрова Е.В., 2002; ).
В настоящее время можно говорить как о возможности лечения, так и о профилактике заболеваний пародонта у пациентов, страдающих сахарным диабетом, при условии своевременного выявления и устранения факторов и индикаторов риска (Файзуллина Д.Б., 2005; Мусаева Р.С., 2009). Чем больше факторов риска у конкретного пациента, тем чаще он должен посещать стоматолога в процессе интенсивного лечения и поддерживающей терапии (Мартюшева М.В., 2007; Прозорова Н.В., 2007; Слесарев О.В. и др., 2009; Лавров И.К., 2010).
Таким образом, актуальность изучаемой проблемы состоит в том, чтобы в современных условиях повысить доступность и качество стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе.
Степень разработанности темы исследования. Теоретические аспекты заболеваемости сахарным диабетом и его осложнения изучались многими отечественными и зарубежными учеными, такими как: Аметов А.С., Балаболкин М.И., Ефимов А.С., Кулешов В.Е., Мазовецкий А.Г., King H., Rewers M., Ford E.S., Virally M., Azimi-Nezhad, M, Norris S.L., Harris M.I.
Влияние сахарного диабета на состояние зубов и полости рта, изучение особенности хирургических стоматологических вмешательств при сахарном диабете, ортопедического стоматологического лечения и заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом подробно отражены работах Аболмасова Н.Н., Балашова А.Н., Боровского Е.В., Леонтьева В.К., Грудянова А.И., Горбачева И.А., Григоряна К.Р., Еловиковой Т.М., Кирсанова А.И., Ореховой Л.Ю., Османова Т.Т., Лучшева Л.Ф., Михеевой Е.А., Мороз Б.Т., Парунова С.Н., Янушевича О.О., Ainamo J. et al., Bjelland S., Grossi S., Mealey B.L., Negrean V., Oates T.W., Zambon J.J. et al.
Разработанность вопросов стоматологической помощь в системе оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом, а также современные подходы к ведению больных диабетом отражены в научных трудах Мороза Б.Т., Балаболкина М.И., Дедова И.И., Фадеева В.В., Майорова А.Ю. Анциферова М.Б. Двойнишникова О.М., Дроздова Е.А.
В литературе отмечается, что далеко не все пациенты с СД получают адекватную стоматологическую помощь. Отсутствуют стандарты обследования, лечения и диспансерного наблюдения этой группы больных (Парунова С.Н., Мусаева Р.С., Слесарев О.В.).
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о важности проблемы стоматологической помощи больным сахарным диабетом. Ранняя диагностика стоматологической патологии у пациентов с СД, высокотехнологичное эффективное стоматологическое лечение становится важным компонентом лечения диабета. Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.
Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению доступности и качества стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Проанализировать основные тенденции заболеваемости населения Санкт-Петербурга сахарным диабетом на фоне аналогичных показателей по Северо-Западному федеральному округу и Российской Федерации в целом в динамике за восемь лет (2005 – 2012 гг.).
-
Провести анализ стоматологической заболеваемости пациентов с сахарным диабетом по результатам их профилактических осмотров в городской поликлинике и выявить особенности организации стоматологической помощи для данной категории больных.
-
Представить медико-социальную характеристику больных сахарным диабетом, обращающихся в городскую стоматологическую поликлинику.
-
Изучить мнение пациентов с сахарным диабетом о качестве стоматологической помощи и проанализировать удовлетворенность организацией и доступностью такой помощи в поликлинике.
-
Провести анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой стоматологической поликлиники.
-
Разработать предложения по совершенствованию стоматологической помощи для больных сахарным диабетом в крупном городе.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние годы:
- проведено комплексное изучение организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в современных условиях в крупном городе;
- представлена медико-социальная характеристика пациентов с сахарным диабетом, получивших стоматологическую помощь в районной поликлинике, а также определены показатели их заболеваемости основными болезнями зубов и полости рта по обращаемости за медицинской помощью;
- изучена потребность больных сахарным диабетом в стоматологической помощи по результатам профилактических осмотров;
- установлены ориентировочные показатели и дана оценка уровня стоматологической помощи в зависимости от типа сахарного диабета;
- получены сведения, касающиеся мнения данного контингента о доступности и качестве оказания стоматологической помощи по месту жительства;
- сформулированы и обоснованы новые направления совершенствования стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупных городах.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на основании углубленного анализа медико-социальной характеристики больных сахарным диабетом, уровне их стоматологической заболеваемости и потребности в стоматологической помощи разработаны практические рекомендации по оптимизации стоматологической помощи, улучшению доступности и повышению качества данного вида медицинской помощи больным сахарным диабетом в современных условиях.
На основании результатов анализа нагрузки персонала стоматологической поликлиники выявлен ряд проблем, характерных для государственных учреждений, оказывающих данный вид медицинской помощи.
Разработанная и апробированная в ходе исследования методика социологического опроса больных сахарным диабетом может широко использоваться в других лечебно-профилактических учреждениях.
Результаты данного исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 19.11.2012); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт от 26.09.13); муниципального автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №1» г. Мурманска (акт от 05.06.2013 г.), Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №17» (акт от 31.12.2013), Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №6» (акт от 28.01.2014), в работе главного стоматолога Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 04.02.2014).
Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Методология и методы исследования. В работе использована методология, базирующаяся на методах и методических приемах социально-гигиенического, медико-организационного и историко-аналитического характера, а также современные статистические методы с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности, показателей динамического ряда - показателей наглядности, роста, темпа прироста.
Объектом исследования является организация работы городской стоматологической поликлиники. Предметом исследования послужили пациенты стоматологической поликлиники, имеющие в анамнезе заболевание сахарным диабетом.
С целью исследования объектов познания проводился анализ тенденций динамики эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета на протяжении последних восьми лет.
Для исследования выбранных объектов использовался системный подход: были представлены: медико-статистическая характеристика пациентов стоматологической поликлиники; социально-гигиеническая характеристика больных и их мнения о качестве и доступности стоматологической помощи.
Для полноты представления об уровне организации стоматологической помощи проведен анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой поликлиники.
Положения, выносимые автором на защиту:
-
Результаты комплексного изучения заболеваемости населения Санкт-Петербурга сахарным диабетом в динамике за последние восемь лет;
-
Результаты анализа стоматологической заболеваемости больных сахарным диабетом и изучения потребности в различных видах стоматологической помощи для данного контингента больных;
-
Результаты анализа мнения больных сахарным диабетом о доступности и качестве стоматологической помощи по месту жительства по данным социологического исследования;
-
Научное обоснование основных направлений совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе.
Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа исследования; самостоятельно разработаны статистические карты и анкеты для сбора материала. Доля участия автора в сборе информации – 90%. Основные математические и клинико-статистические расчеты проводились на персональном компьютере в программе Excel с использованием программного пакета статистика версии 5.0. Доля участия автора в обработке данных – 100%, в обобщении и анализе материала – 100%.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых изданиях, 2 статьи - в сборниках докладов международных конференций.
Степень достоверности и апробация результатов
В ходе исследования были изучены 240 отчетов (годовые отчеты– Ф-№30, сводные ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники» - ф №039/2-У-88, 1200 медицинских карт стоматологического больного – ф. № 043/у и медицинских карта амбулаторного больного – ф. №025/у, а также 390 анкет пациентов. Общий объем собственных исследований составил около 1844 единиц наблюдений. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделе вычислительной техники ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России с применением методов вариационной статистика, с применением программных средств, включая Microsoft Excel7, Microsoft Access 7, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.
Основные результаты исследования были обсуждены и доложены на:
- научно-практических конференциях врачей Санкт-Петербургской ГБУЗ стоматологической поликлиники № 10 (2010, 2011, 2012, 2013);
- Международной научно-практической конференции ко Всемирному дню здоровья (Киев, 2011, 2013);
- Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2011);
- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России (Санкт-Петербург, ноябрь 2011, сентябрь 2012, сентябрь 2013).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 237 источников, из них 163 отечественных и 74 иностранных работ.
Влияние сахарного диабета на состояние зубов и полости рта
Состояние твердых тканей зуба и пародонта у больных диабетом хорошо отражено в научной литературе. По данным ряда авторов, гигиеническое состояние полости рта у больных СД в 2,5 раза хуже, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием [1, 164, 236].
Нарушения обменных процессов при СД приводят к различным изменениям в зубочелюстной системе. У 95% больных встречается ксеростомия, у 5% – сладковатый привкус. У пациентов пожилого возраста из-за недостаточного выделения слюны слизистая становится сухой, матовой и восковой, язык гладкий с выраженной атрофией сосочков [61, 93, 152, 199]. Отмечается наличие обильных зубных отложений и налета, быстрое образование зубного камня [41,151].
Микроциркуляторное русло пародонта при СД подвергается патологическим изменениям раньше и чаще, чем сосуды в других органах, поэтому стоматологи часто первыми выявляют эту патологию на основании характерных жалоб и клинической картины: сухости в полости рта, жжения и боли при приеме пищи и разговоре, снижении вкусовой чувствительности, гиперемии и отека десен, повышенной кровоточивости, неприятного запаха изо рта, нарастающей подвижности зубов, гноетечения и, как следствие, ранней потери зубов [109].
При бактериологических исследованиях микрофлоры СОПР больных СД выявляется более частая вегетация ассоциаций условно-патогенных бактерий.
Преобладают ассоциации гемолитического стрептококка и дрожжеподобных грибов рода Candida, микрофлора пародонтальных карманов представлена монокультурами гемолитического стрептококка и грамотрицательных бактерий [20, 25, 41, 90, 116, 151, 163, 164]. На фоне нарушения углеводного и транскапиллярного обмена, повышенной проницаемости соединительнотканных структур, гипоксии, снижения устойчивости тканей пародонта возрастает роль микрофлоры десневой бороздки [1, 25, 59, 151]. Высокая концентрация глюкозы в десневой жидкости и слюне у больных СД (от 0,44 до 6,33 мг глюкозы на 100 мл слюны, при норме от 0,24 до 3,33 мг) способствует размножению микрофлоры, быстрому образованию зубного камня [1, 27, 41, 59, 152, 164]. Наличие обильных зубных отложений и налета объясняется высокой концентрацией глюкозы в слюне, что способствует быстрому размножению бактерий и образованию зубного камня [41, 152, 164].
При СД наблюдаются поражения различных органов и систем; наиболее часто встречающимся осложнением СД являются сосудистые поражения [20, 169, 171, 209, 235]. У больных СД часто выявляются гингивит [26, 27, 30] и хронический генерализованный пародонтит (ХГП) различной степени тяжести [3, 17, 40, 60, 85, 89, 100, 105, 108, 110, 112, 115, 173, 175, 188, 209, 212, 218, 219].
Ведущее место в патогенезе ХГП при СД отводится ангиопатии пародонта, при этом в поражении мелких сосудов главная роль принадлежит диспротеинемии. Выраженные клинические симптомы заболеваний пародонта при СД, особенно в период декомпенсации заболевания, специалисты объясняют нарушениями обменных процессов и интоксикацией организма, изменением сосудистой проницаемости, при котором движение жидкости и белка преобладает в направлении из крови в ткани [83, 90]. У больных СД уменьшается стойкость стенок капиллярных сосудов полости рта, интенсивность изменений при этом зависит от давности заболевания [36, 37, 38, 74, 75, 115, 156, 205, 222].
По мнению большинства авторов, патология пародонта при СД является локальным проявлением диабетической микроангиопатии [151]. В исследовании А.И. Пущенко и др. [131] у больных СД были выявлены ультраструктурные изменения кровеносных капилляров десны. Базальный слой капилляров утолщен, разрыхлен, расслоен на отдельные анастомозирующие полоски, по периферии его вещество без четких границ переходит в хлопьевидный материал, подобный плазме крови. В просвете большинства капилляров – сладжированные и гемолизированные эритроциты, в просвете венул – тромбоцитарнофибриновые обтурирующие микротромбы [151]. Аналогичные данные были получены немецкими исследователями [204]. Таким образом, у больных ХГП на фоне СД обнаружены выраженные нарушения в микроциркуляторном русле пародонта, в виде местного тромбогеморрагического синдрома, что приводит к нарушению проницаемости стенки капилляров, трофики пародонта, прогрессированию дистрофических и воспалительных процессов в нем. Нарушения гемодинамики в пародонте при СД – один из важных факторов развития воспаления [16, 20, 151, 205].
В патогенезе диабетических микроангиопатий существенную роль играют иммунные механизмы. На иммунный механизм сосудистых повреждений указывает повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов с антигенами HLA-DR [152,173] При диабетических ангиопатиях отмечается повышенная концентрация иммуноглобулина IqG. Следовательно, использование иммуносупрессоров может задержать прогрессирование микроангиопатий [151, 199].
Влияние сахарного диабета на течение стоматологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста
Таким образом, оказалось, что абсолютно все пациенты стоматологической поликлиники с заболеванием сахарным диабетом или имели потребность в лечении кариеса (как осложненного, так и неосложненного) на момент проведения осмотра, или уже имели лечение в другое время.
Для оценки состояния зубов в основном подвергается анализу распространенность кариеса, т.е. рассчитывается доля лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы. Показатель интенсивности поражения – это cреднее число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями (K), запломбированных (П) и удаленных (У) [86, 95, 128]. Oбщая сумма данных зубов определяется как индекс КПУ и имеет конкретное значение.
Для расчета индекса КПУ у конкретного индивидуума, ВОЗ рекомендует следующие критерии регистрации: «K» - зуб, имеющий поражение (на одной или более поверхностях); - зуб с временной пломбой; - зуб с постоянной пломбой и кариесом. «П» - зуб, имеющий одну или несколько постоянных пломб (без кариеса); - зуб с коронкой, поставленной в связи с предшествующим кариозным разрушением; В категорию «П» не включают: - зубы, покрытые герметиком ; - зубы с опорными коронками, восстанавливающими зуб после травм и подобных некариозных поражений. «У» - зуб, удаленный по причине кариеса (у лиц моложе 30 лет); - зуб, утерянный по любой причине (у лиц старше 30 лет).
В нашем исследовании были проанализированы данные и рассчитаны показатели отражающие интенсивность поражения кариесом у больных сахарным диабетом, а также проведен анализ отдельных элементов индекса КПУ. Cредний коэффициент интенсивности кариеса в исследуемой группе составил 23,5 зуба. При этом структура индекса КПУ выглядела следующим образом: К = 2,37, П = 4,89, У = 16,31.
В среднем кариесом (в том числе удалением зубов, как результате запущенности кариозного процесса), поражено 68,4% зубов у мужчин и 75,0% у женщин.
Наблюдается рост среднего значения КПУ с увеличением возраста пациентов: с 17,7 зубов среди лиц моложе 40 лет и 13,1 зубов в группе 40-49 лет до 25,7 зубов - в группе лиц 70-79 лет и 25,7 зубов в самой старшей возрастной группе.
Также значение среднего индекса КПУ растет с увеличением продолжительности заболевания сахарным диабетом: с 21,49 зубов среди болеющих менее 5 лет до 27,2 зубов болеющих от 20 до 25 лет и 25,5 зубов -более 25 лет.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что более интенсивно кариозной болезнью поражены зубы у больных СД 2-го типа, чем у болеющих СД 1-го типа (средний показатель КПУ: соответственно 23,6±0,6 против 22,2±0,2). Вместе с тем, у больных СД 1-го типа по сравнению с больными СД 2 типа отмечается в среднем больше кариозных зубов (элемент «К» 2,6±0,4 против 2,2±0,8), несколько меньше запломбированных зубов (элемент «П» 3,9±0,3 против 5,1±0,7) так же, как и число удаленных зубов (элемент «У» 16,2±0,8 и 15,9±0,6) (таблица 3.9).
Проведенный анализ отдельных элементов индекса КПУ в исследуемой группе показал, что если в наиболее молодом возрасте (до 40 лет) определяющими в структуре пораженных зубов являются запломбированные зубы и зубы, пораженные осложненным и неосложненным кариесом, то в старшем возрасте начинают преобладать удаленные зубы (таблица 3.9).
Очевидно, что на величину индекса КПУ оказывают влияние медико-биологические и генетические факторы. Наиболее интенсивно были поражены зубы у пациентов, имеющих осложнения основного заболевания. Так, средний показатель КПУ у пациентов, не имеющих осложнений основного заболевания, составил 22,4 зуба, а у имеющих – 25,5 зуба. Кроме того, в структуре КПУ последней группы пациентов преобладали удаленные зубы (элемент «У» составил 18,4 против 14,5) и в среднем меньше кариозных зубов (элемент «К» составил 2,0 против 2,9).
Медико-социальная характеристика пациентов с заболеванием сахарным диабетом в стоматологической поликлинике
Таким образом, у значительной группы пациентов возникали проблемы, связанные с нарушением регулярности приема пищи и, следовательно, возникала угроза ухудшения общего состояния их здоровья. При этом необходимо отметить, что данные ответы давались респондентами при плановом профилактическом посещении стоматолога, который осуществлялся по предварительной записи каждого конкретного больного по телефону, тогда как при возникновении острой боли или д ругих причин посещения стоматолога в районной поликлинике суммарное время ожидания (как в регистратуре, так и у кабинета врача) значительно больше.
Hе вызывает сомнения тот факт, что деонтологические аспекты поведения медицинских работников в большой степени влияют на оценку пациентами организацией медицинской помощи в целом.
Из всех участников социологического опроса подавляющее большинство респондентов (86,7%) отметили, что врач во время приема был внимательным, не спешил, правда, еще 13,3% полагают, что отношение врача было равнодушным, а небольшая часть (1,6%) прямо указали на грубое, по их мнению, отношение врача.
Женщины оказались в этом вопросе несколько более требовательными, чем мужчины. Именно среди женщин 1,9% посчитали отношение врача «грубым».
Из тех респондентов, кто считает, что врач на приеме был заботливым, не спешил, наибольшую долю (48,2%) составили больные с минимальной длительностью ожидания очереди, чуть меньшую (41,2%) больные, ожидавшие до часа. Среди респондентов, посчитавших, что врач во время приема был равнодушным, наибольшую долю (6,2%) составили больные, ожидавшие более часа. Интересно отметить, что в группе респондентов, отметивших грубое отношение врачей, большинство практически не ждали в очереди (66,7%), а остальные ждали не более 30 минут (таблица 4.12).
В среднем из общего числа респондентов почти каждый пятый (19,3%) обращался за стоматологической помощью в коммерческие стоматологические организации, а у 80,7% пациентов таких обращений никогда не было.
Еще одним свидетельством более внимательного отношения к здоровью своих зубов у женщин служит тот факт, что среди них 21,0% имеют опыт обращений за стоматологической помощью в коммерческие стоматологические организации, тогда как у мужчин только 13,3% когда-либо обращались в негосударственные организации за стоматологической помощью.
Возрастных особенностей при ответах на вопрос обращения в коммерческие стоматологические организации в исследуемой группе не наблюдалось (средний возраст никогда не посещавших коммерческие организации составил 66,1 лет (m=±1,4), обращавшихся – 65,2 лет (m=±1,78)).
В коммерческие стоматологические организации, в основном, имеют возможность обращаться пациенты с достаточно хорошим материальным положением, поэтому мы попросили участников исследования оценить свое материальное положение.
Из общего числа респондентов только 2,0% назвали свое материальное положение «хорошим», каждый пятый (21,0%) отметил «удовлетворительное» материальное положение. В то же время, почти 2/3 участников опроса (60,9%) считает свое материальное положение «неудовлетворительным», что согласуется с официальной статистической оценкой экономического положения населения, еще значительная часть пациентов 15,3% не смогли ответить на этот вопрос.
Естественно, самооценка материального положения несколько отличается у респондентов разного возраста (таблица 4.13).
Доля лиц, оценивших свое материальное положение как «хорошее» увеличивается с 5,1% среди лиц 50 -59 лет, до 11,8% среди лиц 80 лет и старше. В то же время, в других возрастных группах респондентов с таким мнением нет совсем.
Одновременно с увеличением возраста растет и доля респондентов, считающих свое материальное положение «удовлетворительным» с 33,3% среди лиц до 40 лет до 5,1% в группе пациентов 80 лет и старше. В то же самое время необычно высокая доля респондентов (75,0%), отметивших свое материальное положение как «неудовлетворительное» оказалась в группе 40-49 лет, также выше среднего была доля аналогичных ответов и в группе до 40 лет (66,7%), т.е. среди наиболее молодых респондентов.
В возрастных группах 60-69 лет и 70-79 лет оказался самый высокий процент, не сумевших определить свое материальное положение (20,9% и 20,0% соответственно).
Наименее критично отнеслись к своему материальному положению респонденты 50-59 лет: только 56,4% признали свое материальное положени е «неудовлетворительным», а каждый третий (33,1%) – «удовлетворительным».
Естественно, что доля респондентов, посещавших коммерческие медицинские организации, увеличивается с ростом материального положения: с 17,0% среди лиц с «неудовлетворительной» оценкой своего материального положения и 20,5% - в группе пациентов с «удовлетворительным» материальным положением до 25,0% среди группы лиц, считавших свое материальное положение «хорошим».
Таким образом, очевидно, что большинство пациентов в исследуемой группе, имеют определенные материальные трудности и, следовательно, не имеют опыта обращения в коммерческие медицинские организации.
В негосударственных стоматологических фирмах, значительно выше, чем в государственных стоматологических поликлиниках не только уровень сервиса (нет длительного ожидания приема врача), но также предлагаются более современные стоматологические технологии и материалы. Среди пациентов, посещавших коммерческие стоматологические организации, 20,0% как раз и назвали причиной своего обращения осуществление приема врача в назначенное время, по 10,0% пациентов отметили комфортную обстановку и вежливость персонала, а большинство (60,0%) назвали сочетание данных факторов.
Однако, не все из респондентов, посетивших данные медицинские учреждения, становятся постоянными пациентами негосударственных стоматологических организаций и продолжают обращаться за стоматологической помощью, в государственные стоматологические поликлиники. Так, если из общего числа респондентов, обращавшихся за помощью в негосударственные стоматологические организации, большинство (70,0%) полностью удовлетворены результатом обращения за медицинской помощью в данные организации, то 30,0% были удовлетворены «не совсем».
Анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала базовой стоматологической поликлиники
В целом, ситуация по всем изученным субъектам определяется значительной разницей между первичной и общей заболеваемостью, т.е. на увеличение доли хронических заболеваний СД (особенно в Ленинградской области). Это связано с особенностью течения заболевания сахарным диабетом. Необходимо отметить, что данный показатель характеризуется некоторым снижением за изучаемый период. Если в 2005 г. соотношение общей и первичной заболеваемости составляло в Санкт-Петербурге 14,7:1,0, то к 2012 г. это соотношение снизалось до 11,5:1. По Ленинградской области соотношение общей и первичной заболеваемости составило в 2012 г. 13,9:1, по СЗФО – 11,1:1, так же как в целом по России.
Анализ изученных данны х позволяет говорить о тенденции увеличения заболеваемости населения сахарным диабетом, однако уровни заболеваемости как населения Санкт-Петербурга и Ленинградской области, так и в целом по Северо-Западному региону и в среднем по России несколько различаются. Например, на уровень общей заболеваемости сахарным диабетом в Санкт Петербурге влияет целый ряд факторов, основным из которых является половозрастной состав населения (большая доля населения преклонного возраста), особенности образа жизни в крупных городах, где, во-первых, население наиболее сильно подвержено нервным стрессам, что также считается одним из предрасполагающих к заболеванию факторов, во-вторых, малоподвижный образ жизни и не правильное (высококалорийное) питание , приводящее к ожирению.
В исследовании доказана важность углубленного изучения медико-социальной характеристики больных сахарным диабетом, во многом определяющее объем и характер необходимой медицинской помощи, особенности планирования и организации стоматологической помощи таким больным.
Для получения медико-социальной характеристики больных диабетом, несомненно, важным является изучение осложнений при этом заболевании. Наиболее частыми осложнениями данного заболевания являются поражения артерий жизненно важных органов: головного мозга, сердца, почек, сетчатки. По данным нашего исследования, хронические осложнения были отмечены у 56,9% больных диабетом.
Результаты анализа влияния возраста на развитие сопутствующих заболеваний показали, что в старших возрастных группах увеличивается не только доля лиц, имеющих сопутствующие заболевания, но и нарастает число этих заболеваний у одного больного. Так, если среди лиц моложе 40 лет у 50,0% были отмечены какие-либо сопутствующие заболевания, то в возрастной группе 60-69 и старше различную сопутствующую патологию имели уже 95,5% больных.
Результаты исследования подтвердили социальную значимость сахарного диабета, которая во многом также определяется высоким уровнем инвалидизации при этом заболевании. Среди изучаемой нами группы больных сахарным диабетом 2/3 (66,3%) имели различные группы инвалидности.
Проведенное исследование позволило определить некоторые особенности медико-социальной характеристики лиц с сахарным диабетом, подтвердив негативные тенденции в состоянии здоровья зубов и полости рта данного контингента больных.
Обследование состояния зубов и слизистой рта во время проведения профилактического осмотра показало, что всевозможные проблемы, требующие врачебного вмешательства, имелись более чем у половины (51,1%) из пациентов, согласившихся на осмотр.
Необходимо отметить, что если среди болеющих СД до 5 лет, почти у 1/3 (29,8%) были сохранено здоровыми более половины зубов, то среди болеющих 15-19 лет доля таких пациентов была в 3,5 раза меньше (8,3%), а среди болеющих более 25 лет не было никого.
В результате проведенного исследования оказалось, что в целом пациенты стоматологической поликлиники, болеющие сахарным диабетом, характеризуются следующим соотношением составляющих КПУ: кариес 56,2%; пломба 75,8%; удаление 98,9%.
Нами были рассчитаны индексы уровня стоматологической помощи (УСП) в различных возрастных группах обследуемых пациентов. В целом, как и в подавляющем большинстве возрастных групп, данный показатель оценивается как удовлетворительный (68,7%), при том, что среднее значение УСП у мужчин несколько ниже, чем у женщин (соответственно 67,1% против 69,3%). При среднем по исследуемой группе пациентов значении уровня стоматологической помощи (УСП), составляющем 68,7%, наиболее неблагоприятный уровень стоматологической помощи по индексу УСП выявлен у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа: 64,7% в группе с СД 1-го типа и 72,5% - СД 2-го типа.
