Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Состояние и проблемы здоровья детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения (обзор литературы) 9-32
1.1 Историческая справка и правовые аспекты применения экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия
1.2 Вопросы эпидемиологии, структуры и современные технологии в лечении бесплодия
1.3 Перинатальные исходы при использовании экстракорпорального оплодотворения
1.4 Качество жизни
ГЛАВА 2 Объект и методы исследования 33-40
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных детей
2.2 Методы обследования
2.3 Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3 Состояние здоровья новорожденных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения 41-63
3.1 Клинико-социальная характеристика женщин и перинатальные исходы беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения
3.2 Особенности течения раннего неонатального периода
3.3 Особенности течения позднего неонатального периода
ГЛАВА 4 Состояние здоровья изучаемого контингента детей в возрасте шести месяцев жизни 64-77
4.1 Медицинская активность и заболеваемость детей по данным обращаемости
4.2 Характеристика состояния здоровья детей по данным углубленного осмотра
ГЛАВА 5 Качество жизни детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения. проблемы совершенствования медицинской помощи 78-96
5.1 Качество жизни детей изучаемого контингента
5.2 Состояние и пути повышения качества медицинской помощи детям (по мнению педиатров и родителей)
Заключение 97-107
Выводы 108-109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Вопросы эпидемиологии, структуры и современные технологии в лечении бесплодия
- Статистическая обработка данных
- Особенности течения раннего неонатального периода
- Состояние и пути повышения качества медицинской помощи детям (по мнению педиатров и родителей)
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным экспертов ВОЗ (2009), около 100 миллионов супружеских пар в мире бесплодны. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают, что частота бесплодных браков среди населения репродуктивного возраста колеблется от 8 до 17%, а в ряде регионов этот показатель ещё выше и имеет тенденцию к увеличению [Савельева Г.М., 2010; Кузьмичев Л.Н., 2010; Курцер М.А., 2010;]. Такой уровень проблемной группой ВОЗ определяется как критический, влияющий на демографические показатели.
Эффективным методом лечения бесплодия является применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которое получает все большее распространение, В развитых странах с применением ЭКО рождается около 1% всех новорожденных [Корсар B.C., 2007; Русанова Н.Е., 2010, Anthony S, 2007; Pinborg А., 2008].
Со времени появления первого «пробирочного» ребенка достигнут значительный прогресс по качеству исходов, однако обеспокоенность исследователей и практических врачей здоровьем «детей из пробирки» сохраняется. Так, в ряде последних исследований показано, что дети, рожденные с применением ЭКО, имеют повышенный риск перинатальной заболеваемости из-за сниженного гестационного возраста и задержки внутриутробного развития. [Локшин В.Н, 2010; Никитин А.И., 2007; Яцык Г.В. 2006; Helmerhorst F.M, 2005; Fanchin R., 2002; Dammann О, 2009]. В литературе указывается на высокую частоту врожденных аномалий развития, нарушений в физическом и психическом развитии, возникновении различных патологических состояний у данного контингента детей [Барашнев Ю.И., 2001; Sutcliffe A.G, 2007; B.Stromberg, 2008]. У таких детей также выше вероятность последующих госпитализаций, более длительного пребывания в клинике, перинатальной смертности [Атласов В.О., 2005; Здановский В.М., 2009; Schieve L.A.,2010].
Основной проблемой применения ЭКО, наряду с невынашиванием и состоянием здоровья потомства, остается многоплодие, обусловленное самой технологией. Проведенный в США анализ показал, что 54% детей, рожденных после ЭКО были от многоплодной беременности, что почти в 20 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции [Monteagudo, А, 2009] Аналогичные данные приводят и отечественные исследователи, согласно которым, доля детей, родившихся в результате многоплодной беременности после ЭКО, составляет 50-80% [Ванштейн Н.П., 2008; Ругатель Н.И., 2008; Lambalk С.В.,2008, Sromberg D., 2009]. Немалые этические проблемы возникают в связи с так называемой редукцией эмбрионов, при которой не только грубо нарушаются права внутриутробного плода на жизнь, но и возникает опасность травматизации других эмбрионов.
Большинство исследований посвящено изучению состояния здоровья в целом контингента детей, рожденных в результате ЭКО и, как правило, в период новорожденности. Фактически в поле зрения исследователей не попали дети высокого риска, а именно родившиеся недоношенными (а их до половины среди контингента) и от многоплодной беременности. Всё вышесказанное определило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: На основании комплексного клинико-
организационного исследования разработать рекомендации по
совершенствованию медицинской помощи грудным детям, родившимися недоношенными после экстракорпорального оплодотворения.
Задачи исследования:
-
Выявить медико-социальные факторы риска и оценить состояние здоровья недоношенных новорожденных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения.
-
Изучить состояние здоровья исследуемого контингента во втором полугодии жизни.
-
Исследовать качество жизни детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения.
-
Оценить качество медицинского обслуживания изучаемого контингента с позиции педиатров и родителей.
-
Разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям, родившимся после экстракорпорального оплодотворения.
Научная новизна. В результате проведенного комплексного клинико-организационного исследования впервые получена следующая научная информация:
- выявлены особенности социального статуса и риски осложненного
течения беременности у женщин, использовавших экстракорпоральное
оплодотворение;
- установлены основные параметры состояния здоровья недоношенных
детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, в периодах
новорожденности и на втором полугодии жизни;
- изучены особенности иммунного статуса исследуемого контингента;
- определены основные параметры качества жизни грудных детей,
родившихся в результате применения экстракорпорального оплодотворения:
- проведена оценка качества оказания медицинской помощи изучаемого
контингента с позиций педиатров и родителей.
Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты позволяют внедрить меры, направленные на совершенствование медицинской помощи недоношенным детям, родившимся в результате использования экстракорпорального оплодотворения (ограничение возраста матери и многоплодия при использовании экстракорпорального оплодотворения; оптимизация тактики ведения недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания; расширение программы диспансерного наблюдения на первом году жизни изучаемого контингента детей; адаптация для него календаря прививок; психолого-педагогическое сопровождение матери и ребенка).
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗДР РАМН, родильного дома при ГКБ №15 г. Москвы, родильного дома №25 г. Москвы, в детской
поликлиники №9 г. Казани. Основные результаты исследования нашли применение в учебно-педагогическом процессе кафедр: факультетской педиатрии педиатрического факультета, поликлинической и социальной педиатрии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, отдела последипломного профессионального образования НЦЗД РАМН.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы педиатрии» и «Физиология и патология новорожденных» Научного совета по педиатрии РАМН. Основные положения и результаты исследования доложены на XYI съезде педиатров России (г.Москва, 2009), на IY Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (г. Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в журналах, включенных в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 116 отечественных и 114 иностранных источников.
Вопросы эпидемиологии, структуры и современные технологии в лечении бесплодия
Критерием бесплодия принято считать отсутствие наступления беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. Согласно данным эпидемиологических исследований в различных регионах России, бесплодие составляет от 8 до 17,8% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [32,92,94]. Такой уровень проблемной группой ВОЗ определяется как критический, влияющий на демографические показатели .
В стандартизированной программе ВОЗ (1997 г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Обобщая причины отсутствия наступления беременности у женщин, различают эндокринное, трубно-перитонеальное и маточное бесплодие. В тех случаях, когда у семейной пары исключаются органические, эндокринные или иммунологические факторы, бесплодие расценивается как неясной (идиопатической) этиологии. ВРТ являются единственным методом коррекции при идиопатическом, сочетанном, мужском видах бесплодия, а также для лечения большинства форм женского бесплодия [11,14,35,50,174,208,222].
Эффективность программы ЭКО составляет от 20 до 40% по данным разных авторов [53,92,116,152]. Для оценки эффективности метода ЭКО и ПЭ все чаще используется показатель рождения живых детей, выписанных из родильного дома после лечения бесплодия (take home baby). Этот показатель обычно не превышает 6-19% из расчета на ПЭ и 56-78% - на число клинически наступивших беременностей [28]. Число клиник, занимающихся ВРТ, ежегодно увеличивается. По данным всемирного отчета по ВРТ за 1995г. в 664-х клиниках мира с помощью методов вспомогательной репродукции получено 46 583 клинических беременности, завершившихся 33 565 родами [105,114,152,219].
В нашей стране метод ЭКО и ПЭ впервые стал разрабатываться профессором Б.В.Леоновым и его сотрудниками в НЦАГиП РАМН в 1986г., где и родился первый ребенок [60].
В настоящее время оптимальным считается перенос не одного, а 3 - 4 эмбрионов в полость матки, что многократно увеличивает вероятность наступления беременности хотя бы одним плодом [17,106,161,222]. Однако, это порождает несколько проблем. Во-первых, нарушение естественного процесса отбора генетического материала в организме женщины. Данные о частоте врожденной патологии (в том числе пороков развития) у новорожденных от матерей, получавших овариальную стимуляцию, противоречивы. В большинстве исследований такая связь не установлена [13]. В то же время имеются работы, авторы которых обнаружили увеличение частоты врожденных нарушений, в том числе и пороков развития, у потомства матерей, получавших в процессе программы ЭКО и ПЭ гормональную стимуляцию[ 14,61,108,110,121]. Во-вторых, наступившая многоплодная беременность сама по себе не является физиологической для человека и является одним из основных факторов увеличения спонтанных абортов и мертворождаемости в-программах вспомогательной, репродукции [15,78,83,104,174].
Количество имплантировавшихся эмбрионов зависит не столько от их числа, сколько от качества [200,227]. «Возраст яйцеклетки» (возраст женщины, у которой берется яйцеклетка) является существенным моментом, оказывающим влияние и на успех имплантации эмбриона. Так по данным ряда исследований было выявлено, что беременность тройней не встречалась у женщин старше 35-ти лет при переносе им собственных эмбрионов, но отмечалась при переносе донорских эмбрионов от женщин моложе 35-ти лет [202]. Возможно, «возраст яйцеклетки» влияет не только на частоту имплантации, но и на генетическую полноценность потомства?
За последние несколько лет достигнут значительный прогресс и в лечении мужского бесплодия, связанный главным образом с внедрением в практику варианта метода ЭКО и ПЭ - интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) [76,113,116,222]. Как было показано на ГХ Всемирном конгрессе по экстракопоральному оплодотворению, в случае успешного оплодотворения качество спермы не оказывает существенного влияния на морфологические характеристики зародыша; частота оплодотворения и наступления беременности при ИКСИ не зависит также от числа и подвижности сперматозоидов в эякуляте при условии их нормального морфологического строения [105]. Результаты исследования ИКСИ беременностей и детей, рожденных после данной процедуры, указывают на небольшое возрастание аномалий половых хромосом и аутосомальных транслокаций de novo у плодов [21,77,86,158,173,224]. Была выявлена семейная закономерность наследования при мужском, но не женском бесплодии, в связи с чем, именно мужское бесплодие является потенциально наследуемым фактором, и существует значительный риск развития бесплодия у потомства, полученного с помощью ИКСИ [144].
В последние годы была предложена методика редукции многоплодной беременности как альтернатива консервативному ведению таких беременностей, позволяющая повышать шансы на выживание оставшихся плодов [82,101,119,126,161,227]. Возможна и спонтанная резорбция эмбрионов при многоплодной беременности в основном в течение первых 7 недель беременности [85,102]. По данным E.F. Donovan при регистрации трех плодных яиц с помощью УЗИ между 21 и 28 днем после ВРТ роды тройней были у 47,4% пациенток, двойней — у 31,6%, одним плодом - у 18,4%, и одна женщина потеряла все три плодных яйца. После регистрации трех сердцебиений роды тройней наблюдаются у 69.2% пациенток, двойней — у 19.2%, одним плодом - у 11.6%. По мнению некоторых авторов дети, рожденные после применения хирургических методов лечения бесплодия, имеют более благоприятные перинатальные исходы, физическое и психоневрологическое развитие в течение первого года жизни [55,221].
Статистическая обработка данных
Официально термин «качество жизни» стал употребляться после его появления в Index Medicus в 1977 году. Основой для формирования современных представлений о КЖ в медицине является определение здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 году: «здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков» [ВОЗ]. Единого, общепринятого определения КЖ не существует. ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустройства [5]
Изучение КЖ в детском возрасте строится на тех же принципах, что и у взрослых, это многокомпонентная структура, которая описывает физические, духовные, социальные, психологические и функциональные аспекты благополучия и функционирования, то есть основана на дефиниции здоровья ВОЗ [Eiser, Loonen].
Основные направления применения показателя КЖ в педиатрии: медико-социальные исследования, в частности: - оценка КЖ здоровых детей с целью разработки оптимальных критериев этого показателя, что позволит выделить группы риска и сравнивать КЖ здоровых и больных детей; - определение региональных особенностей КЖ; - разработка и всестороннее обоснование новых профилактических программ; - проведение мониторинга групп риска и оценка эффективности профилактических мероприятий; изучение влияния различных заболеваний на КЖ детей, позволяющее позволит оценить индивидуальную реакцию ребенка на болезнь, степень его дезадаптации, закономерности изменения показателя КЖ в зависимости от нозологической формы, а также на разных стадиях болезни; использование показателя КЖ как метода индивидуального мониторинга с целью оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции; оценка КЖ как дополнительного критерия прогноза течения и исхода заболевания, особенно в паллиативной медицине; экспертиза новых методов лечения, лекарственных препаратов -согласно международным критериям при проведении рандомизированных исследований в случае одинаковой клинической эффективности разных методов предпочтение отдается методу лечения, при котором наблюдается наиболее выраженное улучшение КЖ пациентов; использование критерия КЖ как компонента фармакоэкономических расчетов для обоснования экономической целесообразности применения новых препаратов или схем лечения [1]. Как видно, основные сферы применения показателя КЖ в педиатрии аналогичны таковым у взрослого населения, только больший акцент делается на изучение КЖ различных контингентов здоровых детей, внедрение КЖ как скрининговой методики в профилактические программы здравоохранения.
Много работ предпринято с целью сравнения КЖ здоровых и больных детей [1,5,6,7,230]. Всеми авторами установлено достоверно более высокое КЖ здоровых детей, чем имеющих хронические заболевания, независимо от нозологии, что приводит исследователей к выводу о необходимости проведения профилактических мероприятий среди детского населения.
Возможности показателя КЖ для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий широко используются в педиатрии. Он был применен как критерий эффективности нового метода лечения врожденных болезней сердца [6], нового комплекса физических методов реабилитации при бронхиальной астме и др. По мнению изучивших эффективность реабилитации на разных сроках при некоторых хронических заболеваниях, оценка КЖ необходима в качестве одного из критериев [6,24,183].
Таким образом, интенсивность зарубежных научных исследований, посвященных разработке и совершенствованию методик определения КЖ у детей, резко возросла в последние годы. Увеличивается число публикаций, авторы которых считают, что достижение эффекта повышения КЖ может быть основной и единственной целью медико-социальных вмешательств у большого числа больных, даже при отсутствии положительной динамики со стороны клинико-функциональных показателей [169].
Во многих исследованиях оценивалась эффективность терапии и проводилось сравнение разных методов лечения [1,5,6]. Авторами было доказано, что в результате лечения параметры КЖ детей улучшаются, но комбинированная терапия способствует более быстрой их нормализации.
Интерес к проблеме изучения КЖ в России неуклонно возрастает. Современные принципы доказательной медицины диктуют необходимость соблюдения международных стандартов проведения исследований, что особенно актуально при изучении КЖ, так этот метод является субъективной оценкой и должен быть основан на строго обоснованной методологии.
Таким образом, существующие в настоящее время попытки преодоления демографического кризиса при помощи широкого применения ЭКО не улучшают состояние здоровья подрастающего поколения и пока еще не позволяют решать демографические проблемы. Необходима система мер по улучшению здоровья молодых семейных пар, направленная на подготовку к естественному зачатию ребёнка, что позволит минимизировать количество циклов ЭКО и уменьшить количество осложнений, связанных с беременностью, со стороны матери и ребёнка. Требуется тщательный отбор и подготовка семейных пар для проведения искусственных репродуктивных технологий, что позволит увеличить их результативность и сократить количество осложнений.
Особенности течения раннего неонатального периода
Неонатальная дезадаптация может быть ранним индикаторам серьезной патологии, которая диагностируется гораздо позже, когда связь с перинатальным периодом теряется- из вида. Многочисленные современные исследования, посвященные оценке отдаленного развития детей, зачатых с применением ЭКО, неоднозначные, и часто противоречивые. Исходя из этого мы попытались проанализировать состояние здоровья этой категории детей на первом году жизни, в частности в возрасте 6-8 месяцев.
Уровень заболеваемости детей, родившихся после ЭКО по данным обращаемости составил 216,6% и был достоверно ниже, чем у детей из группы сравнения (256,2%). Данные о достоверности изучения состояния здоровья детей по данным обращаемости представляются нам проблематичными, так как две трети из них наблюдается частным образом и в поликлиники по месту жительства практически половина родителей обращается нерегулярно. Исходя из этого, количественный уровень заболеваемости детей, родившихся после ЭКО, нуждается в корректировке.
Анализ уровней и структуры заболеваемости детей по классам болезней (рисунок 4.1) показывает, что уровень общей заболеваемости как основной, так и группы сравнения формируется в основном за счет болезней нервной системы (последствия перинатального поражения ЦНС гипоксического и ишемического генеза), которые занимают первое доминирующее место среди прочих классов болезней, и болезней органов дыхания. В врачу чаще обращались пациенты основной группы чем группы сравнения, но разница не была статистически значимой ( р 0,05).На втором месте — класс
Уровень и структура заболеваемости по данным обращаемости Класс болезней органов дыхания в количественном отношении формируется главным образом за счет ОРЗ. Занимая ведущее положение в обеих сравниваемых группах в структуре заболеваемости по данным обращаемости по поводу ОРЗ, этот показатель оказался выше в основной группе. Вероятно, родители из группы сравнения при легком течении ОРЗ не считают нужным обращаться к врачу. Второе место в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания занимает бронхит. Данный показатель достоверно ниже у детей основной группы, что возможно обусловлено в определенной степени своевременным обращением к врачу при первых признаках ОРЗ и лечением, а не идет «затягиванием» воспалительного процесса. Чуть меньше половины родителей из группы сравнения прибегают к врачебной помощи через 2 суток после появления первых симптомов заболевания, что, несомненно утяжеляет течение процесса и способствует развитию различных осложнений. На 3 месте БЛД, которая чаще наблюдается в основной группе, но разница не достоверна. Третье и четвертое место в сравниваемых группах занимает класс болезней обмена веществ (рахит, гипотрофия и т.д.) и болезни кожи и подкожной клетчатки. Уровень заболеваемости гипотрофией в исследуемых группах статистически не различался, атопическим дерматитом у детей был достоверно выше (р 0,05) в основной группе, а рахитом ниже (р 0,05), чем в группе сравнения. Возможно низкие показатели заболеваемости рахитом детей, родившихся после ЭКО в какой-то мере обусловлены их «гигиенически целесообразным» поведением, являющимся одним из проявлений образа жизни семей, использовавших ЭКО. Так для этой категории детей было характерно четкое соблюдение режима сна, питания, прогулок, проведения ЛФК, курсов массажа и плавания характерно для большинства детей из основной группы (95,8%), по сравнению с детьми, родившимися от спонтанно наступившей беременности (54,1%).
Далее следует класс болезней крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Уровень заболеваний в данной группе достоверно ниже у детей основной группы чем в группе сравнения (р 0.05). Данный класс болезней обусловлен анемией недоношенных II степени. Болезни глаза и его придаточного аппарата по данным обращаемости наблюдались одинаково часто встречались в исследуемых группах и представлены ретинопатией 14,6% в основной группе и 17,7% в группе сравнения. Одинаково часто родители обращались к врачу по поводу патологического характера стула (класс болезней желудочно-кишечного тракта). Пупочная грыжа чаще встречалась у детей группы сравнения (р 0,05), в 4,1% случаях было проведено хирургическое лечение.
Частота госпитализации детей основной группы была достоверно ниже чем в группе сравнения (10,4% и 18,7% соответственно, р 0,05). К врачебной помощи в первые сутки заболевания обращаются 91,6% родителей прибегают, что значимо больше этого показателя у детей в группе сравнения (54,1%, р 0,05).
Состояние и пути повышения качества медицинской помощи детям (по мнению педиатров и родителей)
Врожденные пороки развития имели место у 27,6% детей исследуемых групп, что отличается от общепопуляционной нормы — 1,7-3,6 % . Малые аномалии развития, распространенность которых в популяции не превышает 7%, были диагностированы у 35,7% новорожденных. Среди пороков развития превалировали врожденные пороки сердца (42,8%), центральной нервной системы (19,0%)), мочевыделительной системы (19,0%). Выявлена связь между неоднократной стимуляцией овуляции (р 0,05) и количеством попыток экстракорпорального оплодотворения (р 0,001) с угрозой прерывания беременности в первой половине, что явилось дополнительным фактором риска возникновения аномалий развития у данного контингента детей. Большая частота врожденных пороков и малых аномалий развития и генетической патологии (фенилкетонурия), свидетельствует о необходимости усиления пренатальной диагностики и генетического контроля за качеством оплодотворенных яйцеклеток, включая и преимплантационный скрининг на хромосомную патологию и УЗИ плода.
Результаты анализа течения позднего неонатального периода у новорожденных показали более неблагоприятное течение у детей, родившихся в результате ЭКО. У большинства из них ведущим был синдром угнетения функций ЦНС, сочетающийся с синдромом вегето-висцеральных нарушений, элементами возбуждения. Для оценки поражений головного мозга всем детям было проведено ультразвуковое исследование головного мозга. Получены следующие варианты нейросонографической картины. Часть детей (26.3% детей основной группы и 42.6% из группы сравнения) имела ультразвуковую картину, соответствующую зрелому головному мозгу новорожденного. Ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга в виде недостаточной выраженности рисунка борозд и извилин, визуализации полости прозрачной перегородки (septum pellucidum) или полости Верге и умеренного повышения эхогенности перивентрикулярных зон отмечены у 61.8% новорожденных детей из основной группы и 56% из группы сравнения. При этом у детей основной группы статистически значимо чаще диагностировалось ВЖК и вентрикуломегалия. Субъэпендимальное кровоизлияние и кефалогематома были диагностированы только у детей в группе сравнения, отсутствие этой патологии у детей основной группы возможно связано с более бережным родоразрешением — плановое кесарево сечение.
В структуре заболеваемости детей, рожденных женщинами после экстракорпорального оплодотворения, отмечена высокая частота гематологических нарушений (21%), постгипоксическая кардионатия выявлялась у каждого второго ребенка. Гипербилирубинемия 2-3 степени тяжести имела место практически у 57,8% у детей после ЭКО, причем в большинстве случаев желтуха имела затяжное течение, что возможно свидетельствует о недостаточной «зрелости» системы обмена билирубина.
Выявлена тенденция к более частой неонатальной гипертиреотропииемии у детей основной группы чем в группе сравнения, причем по данными проведенного корреляционного анализа, выявлена связь между уровнем ТТГ и тяжестью церебральных нарушений (г=0,44).
Результаты исследования гормонального статуса в неонаталыюм периоде у детей, рожденных женщинами после экстракорпорального оплодотворения, свидетельствуют о реакции истощения гормональной адаптации у данного контингента детей вследствие напряженного функционирования эндокринных систем плода во внутриутробном периоде для обеспечения адаптации к неблагоприятным факторам антенатального периода. Это позволяет предположить, что на становление функции иммунной системы плода и новорожденного в большей степени влияют изначальные нарушения гормональной регуляции в эндокринной системе женщины, от степени выраженности которых зависит появление осложнений во время беременности, нарушающих внутриутробное развитие плода и адаптационно — компенсаторные реакции новорожденного.
В отношении клеточных иммунных реакций первый месяц жизни критический период. Признаки недостаточности различных субпопуляций лимфоцитов циркулирующей крови чаще встречались у детей основной группы в виде снижение процентного и абсолютного уровня Т-хелперов, В лимфоцитов, натуральных киллеров, что позволяют предположить функциональную недостаточность иммунной системы, замедление созревания клеточных и гуморальных реакций у детей после вспомогательных репродуктивных технологий. Изменения в клеточном иммунитете в периоде новорожденности у детей после экстракорпорального оплодотворени несомненно требуют наблюдения в отношении формирования функций иммунной системы (рис. 3). Анализ состояния здоровья, психоневрологическое и физическое развитие 96 детей (по 48 в сравниваемых группах) по данным обращаемости в лечебные учреждения и углубленного медицинского осмотра показал, что общий уровень выявляемой патологии у детей из группы ЭКО по данным обращаемости был ниже, а по данным углубленного осмотра — выше. Результаты исследования свидетельствуют о ярко выраженной закономерности — уровень заболеваемости и морфо-функциональных отклонений у детей основной группы обусловлен гестационным возрастом при рождении, многоплодностью и наличием ЭКО. Частота госпитализации детей основной группы была ниже чем в группе сравнения, что связано с возможностью обеспечить лечение на дому или в амбулаторных условиях. К врачебной помощи в первые сутки заболевания обращаются 91,6% родителей, что значимо больше этого показателя у детей в группе сравнения (54,2%, р 0,001).
