Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинская информированность и медицинское информирование пациентов: современное состояние, проблемы оценки, обеспечения и управления (обзор литературы) 10
1.1. Медицинская информированность и медицинское информирование пациентов: понятийно-содержательный и медико-правовой анализ 10
1.2. Медико-организационный аспект медицинского информирования пациентов 16
Глава 2. Программа, материал и методы исследования 34
Глава 3. Характеристика медицинской информированности пациентов стоматологического профиля с учетом их медико-социального и стоматологического статуса, уровня стоматофобии 52
3.1. Общая медико-демографическая характеристика пациентов частной стоматологической медицинской организации, участвующих в исследовании 52
3.2. Характеристика состояния стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии пациентов стоматологической медицинской организации 55
3.3. Характеристика медицинской информированности пациентов частной стоматологической медицинской организации с учетом медико-социального статуса пациентов 66
3.3.1. Потребность пациентов в медицинской информации по стоматологическому профилю 66
3.3.2. Состояние медицинской информированности пациентов стоматологического профиля по данным интегральной оценки 70
3.3.3. Характеристика предпочтений («информационной чувствительности») пациентов к разным способам медицинского информирования, личных ресурсов и ограничений к получению медицинской информации 81
Глава 4. Характеристика качества организации, проведения и результативности медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации 89
4.1. Качество организации медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации 89
4.1.1. Оценка временных затрат на проведение медицинского информирования и консультирование пациентов 89
4.1.2. Характеристика качества организации медицинского информирования в условиях частной стоматологической медицинской организации 95
4.2. Качество проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации 96
4.3. Результативность медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации 103
4.4. Оценка взаимосвязи качества медицинского информирования пациентов стоматологического профиля с уровнем их медицинской информированности, медицинской активности, уровнем стоматофобии, уровнем удовлетворенности качеством медицинского информирования, уровнем стоматологическим статусом, результативностью помощи 107
Глава 5 Предложения по повышению медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации 109
Заключение 135
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Литература 148
- Медицинская информированность и медицинское информирование пациентов: понятийно-содержательный и медико-правовой анализ
- Характеристика состояния стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии пациентов стоматологической медицинской организации
- Оценка временных затрат на проведение медицинского информирования и консультирование пациентов
- Предложения по повышению медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации
Введение к работе
Совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи являются основополагающими для современной России проблемами, решение которых требует научного обоснования и разработки эффективных технологий организации помощи, в том числе стоматологической (Медик В.А., 2008; Щепин О.П., 2012; Линденбратен А.Л., 2012; Хабриев Р.У., 2013; Щепин В.О., 2012, 2013).
Стоматологическая помощь относится к одному из самых распространенных видов специализированной медицинской помощи, а в последние два десятилетия является наиболее динамично развивающимся направлением частного сектора здравоохранения в постсоветской России. Нормативная база организации стоматологической помощи до настоящего времени базируется на документах советского периода, а также первых лет реформирования «новой» России, которые в содержательном аспекте во многом не отражают те потребности и вызовы, сложившиеся в современной практике оказания стоматологических услуг. Ярким примером этого является направление гигиенического воспитания населения, которое нацелено на формирование его гигиенического поведения, сохранение и укрепление здоровья, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия (Кучеренко В.З., 2013).
В стратегических документах, определяющих нормативную базу и перспективы развития здравоохранения, в частности, - утвержденной распоряжением Правительства РФ в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации» от 24.12.2012 г №2511-р., Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011г. №323-ФЗ, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» от 29.11. 2010 г. № 326-ФЗ, Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ, определяется необходимость донесения достоверной информации до граждан, населения, пациентов, застрахованных лиц, касающейся их здоровья и оказания медицинской помощи.
Многие авторы отмечают снижение качества и методического уровня гигиенического воспитания населения, отсутствия у врачей навыков и мотивации к медицинскому информированию пациентов (Вялков А.И., 2002; Куценко Г.И., 2002; Аванесов А.М., 2006; Гаенко О.Н., 2006; Вишнякова О.Н., 2007; Забалуева Э.Ю., 2013; Ходакова О.В., 2013; и др.).
Исследования показывают, что сложившиеся ранее традиционные методы, формы и средства гигиенического воспитания в условиях частной медицинской практики недостаточно эффективны (Корыстылева Е.А., 2009; Касимовский К.К., 2012; Лавлинская Л.И., 2012), поскольку не учитывают особенности ее организации, задачи, а также характер взаимодействия с пациентами. Частные медицинские организации, в отличие от государственных, не ориентированы на популяционные, групповые методы воздействия, а отдают предпочтение индивидуальному подходу. Обращения пациентов частных организаций часто носит эпизодический, одноразовый характер. Вместе с тем, возможности частных клиник в плане обеспечения гибкости распределения финансовых средств, материально-технического, кадрового, технологического планирования и организации процесса, а также обеспечения мотивации персонала к проведению просветительной деятельности - позволяют сделать процесс информирования пациентов более эффективным. Это особенно актуально в связи с высокой социальной значимостью стоматологической патологии, необходимостью повышения ее качества и результативности (Королева Г.А., 2009; Брагунова Р.М., 2009; Гацалова А.О., 2009). В настоящее время по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость зубов, органов и тканей рта достигает у взрослых 100%, у детей - 75%. Нерешенными в настоящее время остаются вопросы методического обеспечения оценки медицинской информированности пациентов, качества организации и проведения медицинского информирования в условиях частной медицинской организации.
Цель исследования: научное обоснование предложений по повышению медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.
Задачи исследования:
1. На основе изучения научных публикаций и нормативных документов определить актуальность вопросов медицинской информированности пациентов, сформировать понятийный аппарат, выделить ее компоненты и разработать методику интегральной оценки.
2. Изучить состояние стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии взрослых пациентов стоматологического профиля.
3. Дать характеристику медицинской информированности пациентов стоматологического профиля.
4. Оценить качество организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.
5. Дать научное обоснование и разработать предложения по повышению медицинской информированности пациентов частной стоматологической медицинской организации.
Научная новизна результатов исследования
Выделены компоненты и параметры, предложена методика интегральной оценки мединформированности пациентов. Даны оригинальные определения понятиям «медицинская информированность пациента», «комплексное медицинское информирование пациентов», «качество медицинского информирования пациентов».
Установлена взаимосвязь медицинской информированности пациентов с уровнем их стоматологического статуса, медицинской активности и стоматофобии, а так же индивидуально-личностными, социально-демографическими факторами, качеством медицинского информирования.
Разработаны критерии и представлены результаты оценки состояния организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.
Обоснована необходимость этапной интегральной оценки и комплексного формирования медицинской информированности пациентов путем изменения медико-организационной технологии ее проведения в условиях частной медицинской организации.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Методика интегральной оценки и характеристика состояния медицинской информированности пациентов стоматологического профиля обеспечивают условия для проведения ее мониторинга и коррекции.
-
Критерии и результаты оценки качества организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации позволяют более эффективно управлять этим процессом.
-
Комплекс предложений по повышению медицинской информированности пациентов стоматологического профиля, основанный на интеграции возможностей медицинского бизнеса, государственных и общественных организаций обеспечивает синергетический эффект, проявляющийся в улучшении здоровья, снижении стоматофобии, повышении медицинской активности и удовлетворенности пациентов качеством помощи.
Научно-практическая значимость заключается в том, что для практического здравоохранения предложен алгоритм проведения медицинского информирования пациентов, методические подходы к дифференцированному выбору форм, методов, средств, стилей медицинского информирования, разработаны и научно обоснованы принципы повышения качества его организации и проведения в условиях частой медицинской организации, что будет способствовать повышению качеству медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования в практику. Данные о состоянии медицинской информированности пациентов, качестве организации и проведения медицинского информирования пациентов, факторах, определяющих его успешность использованы в информационном письме для врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения «Медико-организационные аспекты повышения уровня медицинской информированности пациентов», утвержденного Департаментом здравоохранения Ивановской области (2013г), внедрены в практику работы ООО Стоматологическая поликлиника «СтоматолоГиЯ» г. Иваново, частных стоматологических медицинских организациях г. Москвы и Нижнего Новгорода, а так же используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотдельческой конференции Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 6 ноября 2013 г.. Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2011, 2013), ННИИ Общественного здоровья РАМН (Москва, 2011, 2012). Основные положения работы освещались и обсуждались на заседаниях комиссии по здравоохранению Общественной палаты Ивановской области, ТФОМС Ивановской области.
По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе в 3-х журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий», монография.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны цель, задачи, программа и методика исследования, проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативных актов по изучаемой проблеме. Самостоятельно проведен сбор и анализ материалов исследования, его статистическая обработка, формулирование выводов и предложений. Разработан комплекс мер по совершенствованию медицинского информирования пациентов в условиях частной медицинской организации стоматологического профиля.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. – «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 175 страницах и приложений на 37 страницах. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками и схемами. Список литературы включает в себя 245 источников, в том числе 45 - на иностранном языке.
Медицинская информированность и медицинское информирование пациентов: понятийно-содержательный и медико-правовой анализ
Информирование пациента, повышение его ответственности за сохранение здоровья, активное участие в лечебно-профилактическом процессе - основа современных подходов к оказанию медицинской помощи, профилактике заболеваний (Мыльникова И.С.,1996; Линденбратен А.Л., 2004, 2005; Щепин О.П., 2012; Ainslie D.C. 2000; Esmanuel E.J., 2010).
В настоящее время отношения «пациент-система здравоохранения» в нашей стране все больше переходят в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент должен выступать как равноправный субъект отношений.
Согласно статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. №323-Ф3 информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство является необходимым предварительным условием его проведения и предполагает «предоставление медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Таким образом, данное информирование носит чисто технологический характер, затрагивая только процесс и возможный результат конкретного вмешательства (услуги). При этом за рамками этого вида информирования остаются: условия, в которых данные услуги оказываются, квалификация врача, риски нарушения безопасности пациента (технические, биологические, и другие). Частично, это компенсируется требованиями других статей данного закона и статьями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2011г. №326-Ф3, обязывающего медицинские организации предоставлять пациентам информацию об ассортименте оказываемых услуг, специалистах ведущих прием, качестве помощи.
Следует так же отметить, что законодательство не дает определения "информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство». Такое определение можно найти в Методических рекомендациях «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» №5470/30-3/, утвержденных Федеральным фондом ОМС 29.10.1999 г.. Информированное добровольное согласие — «добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученного от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанного с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а так же возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиями и риске». Как видно в данном определении, в отличие от закона, в качестве информирующего лица указан не «медицинский работник», а «лечащий врач»; обращается внимание на всесторонность информации; более широко трактуются последствия - в медико-социальном, психологическом, экономическом аспектах. Форма и инструкция по заполнению бланка добровольного информированного согласия утверждена приказом Руководителя Федерального медико-биологического агентства России от 30.03.2007 г. №88 только для медицинских учреждений, подведомственных ФМБА. Минздравом России образцы информированного согласия разработаны только для ограниченного числа медицинских вмешательств. Таким образом, частные медицинские организации вынуждены сами разрабатывать свои варианты информированного согласия пациентов на медицинские вмешательства, что делает их качество достаточно вариативным и зависит от возможностей юридического сопровождения.
По мнению Колоколова Г.Р. (2007) информированное добровольное согласие пациента должно быть дополнено правилом, позволяющим разграничить полное, объективное, всестороннее (надлежащее) и неполное, искаженное или одностороннее (ненадлежащее) предоставление информации пациенту. Отсутствие юридических критериев надлежащего предоставления информации существенно ограничивает возможности реализации права пациента на практике и защиты в случае его нарушения (Колоколов Г.Р. , 2007).
В статье 22 пункт 1 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2011г. №326-ФЗ говорится о том, что «каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи». И все это, должен сделать лечащий врач в ограниченный промежуток времени во время приема. В большинстве случаев, в реальной жизни, это невозможно и приводит к лишь формальному подписанию пациентом информационных бланков. В пункте 3 той же статьи Закона отмечается, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена против его воли». Но в реальной жизни этот аспект Закона также не работает, поскольку отсутствуют формализованные документы (бланки) получения разрешения пациента на проведения его информирования. Это касается и вопросов гигиенического воспитания, разъяснения принципов сохранения и укрепления здоровья, информирования о факторах, влияющих на здоровье (статья 23 ФЗ).
Информированность населения о состоянии здоровья и заболеваниях является одной из важнейших сторон социально-медицинской ситуации в конкретных сообществах и обществе в целом (Исикава К., 1988; Капцов В.А., 2004; Какорина Е. П., 1999; Алексеев Н. А, 2004; Глушкова Л.И., 2003; Ковшенкова Ю.Д., 2003; Антонова ГЛ., 2008; Gorney R.,. 1977; Dominick J.R.., 1983; Туе L. 1998; Veatch R.M. 1972; Garcia-Campayo J., 1998; Gorlin R., 1996; Levin, R.P., 1998).
Целью информационного обеспечения в соответствии с 19 задачей, сформулированной ВОЗ в руководстве «21 задача по достижению здоровья для всех в 21 веке» является создание информационной системы, которая сможет более эффективно содействовать распространению информации в поддержку здорового образа жизни. Информационное обеспечение различных категорий населения касается в первую очередь информационной поддержки санитарно-просветительской деятельности, включающей гигиеническое воспитание и образование.
Санитарное просвещение, согласно определения академика А.И. Вялкова (2009), - это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов, направленного на повышение уровня их знаний, навыков здорового образа жизни и профилактики заболеваний.
Гигиеническое воспитание и обучение, - это система образования, предполагающая комплексную просветительскую, обучающую и воспитательную деятельность, направленную на формирование гигиенической культуры, закрепление гигиенических навыков, создание мотивации для ведения здорового образа жизни (А.И. Вялков, 2009).
Следует отметить, что принципы и подходы к санитарному просвещению населения были заложены еще в начале 20-го века, и с учетом характера общественно-политической ситуации того времени в нашей стране были рассчитаны на массовое воздействие, пропаганду. Однако ситуация изменилась, все больше развивается коммерческий сектор здравоохранения, где пациент рассчитывает на индивидуальный подход, прямой доверительный коммуникационный контакт с врачом на принципе сотрудничества, а не на обезличенное типовое обращение. Население, в том числе больные люди, получают информацию о здоровье из различных источников: средствах массовой информации, рекламы, медицинской и популярной литературы, медицинских работников, друзей, коллег, родственников (Ленгин Ю.А., 2000; Голухов Г.Н., 2002; Зеленская Т.М., 2007; Зекий О.Е., 1990; Иванов В.В., 2007; Ильинцев И.В., 2007; Комаров Г.А., 2006).
При этом информация, по мнению О.П. Щепина, с соавт. (2011), может оказывать двоякое влияние на здоровье человека в зависимости от направленности: позитивная, способствующая укреплению здоровья, или негативная. Источником позитивной информации являются медицинские работники. Эта информация многоплановая и зависит от конкретной обстановки. Однако современный пациент может столкнуться с недостоверной, псевдонаучной информацией, обращаясь к материалам Интернета, газетам и журналам, телевидению. Важно сопровождать любое консультирование пациентов письменными рекомендациями, памятками, листовками. Это позволяет обеспечить заинтересованность пациентов и закрепление услышанной от медицинских работников информации. Информирование пациентов о возможных рисках для здоровья, гигиенических нормах, правилах поведения должно основываться на современных научных данных, с применением максимально доступной, корректной и однозначной информации.
Характеристика состояния стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии пациентов стоматологической медицинской организации
Анализ поводов обращений пациентов в поликлинику показал, что в 59,5% случаев причиной явилась неудовлетворенность эстетическими характеристиками зубов и рта, в 41,5%) - острая зубная боль, с целью профилактического осмотра и получения профилактических консультаций обратились 9,0% пациентов (рис. 7.).
Обследование пациентов показало, что в среднем у каждого обратившегося имеется 2-3 заболевания зубов и рта, что корреспондируется с данными ранее проведенных исследований (Кузьменко Г.Г., 2007).
Кариес зубов (К02) диагностирован у 87,5% пациентов, в том числе у 93,2% мужчин и 85,5%) женщин (р 0,05). Болезни пульпы и периапикальных тканей (К024) определялись у 83,2% пациентов, в том числе у 85,6% мужчин и 80,4%) женщин (р 0,05). Гингивит и болезни пародонта (К05) диагностированы у 66,1% пациентов, в том числе у 75,2% женщин и у 51,2% мужчин (р 0,05) (табл. 6).
Доля пациентов, имеющих кариозные поражения эмали, среди лиц до 30 лет составляла 91,2%, против 78,6% - в группе старше 30 лет (р 0,05). Среди пациентов возрастной группы старше 50 лет доля страдающих болезнями пульпы и периапикальных тканей несколько выше, чем у молодых пациентов (соответственно 85,6%, против 81,3%)(р 0,05). Гингивит и болезни пародонта достоверно чаще встречалась среди пациентов старше 50 лет, чем среди пациентов в возрасте до 20- 29 лет (77,8 на 100 пациентов, против 35,4) (р 0,05) (табл. 7).
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для оценки поражений зубов кариесом используют три основных показателя: распространенность; интенсивность поражения; прирост интенсивности. Исходя из этого для оценки состояния стоматологического статуса пациентов нами также определялись стоматологические индексы (табл. 3.2.), а именно: интенсивности кариозного процесса (КПУ), комплексный пародонтальный индекс (КПИ), гигиены рта, гингивальный индекс, индекс зубного налета.
Как видно из таблицы 8, интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) по результатам обследования составила 10,4±0,67, при этом у мужчин 11,2±0,54, у женщин - 9,8±0,46 (р 0,05); комплексный пародонтальный индекс (КПИ) составил 2,3±1,1 на одного пациента (у мужчин 1,9±0,51, у женщин - 2,8±0,55(р 0,05); индекс гигиены полости рта определялся в 2,45±0,17 балла (у мужчин 2,15±0,11 балла, у женщин - 2,90±0,12 балла) (р 0,05); гингивальный индекс оценен в целом - 47,3±5,1% (у мужчин 46,7±2,1%, у женщин - 48,9±1,9%)(р 0,05); индекс зубного налета составил в целом - 1,71±0,1 (у мужчин 2,16±0,1, у женщин - 1,64±0,1) (р 0,05).
Данные анализа результатов обследования пациентов позволили выделить из них 3 группы: с высоким (индексы имеют оптимальный уровень, средним (уровень индексов соответствует среднему значению в исследуемой группе) и низким уровнем (уровень индексов ниже среднего значения в исследуемой группе) стоматологического статуса. Высокий уровень стоматологического статуса имели 6,7% пациентов, средний уровень -75,6%, низкий - 17,7% (рис. 8).
Высокий уровень стоматологического статуса отмечался чаще среди лиц молодого возраста (до 30 лет) (3,2±0,5 балла, против 2,8±0,6 балла у пациентов старше 50 лет) (р 0,05), женского пола (3,9±0,4 балла, против 3,2±0,5 балла у мужчин) (р 0,05).
Анализ медицинской активности пациентов проводился с учетом пяти выделенных ее параметров (обращение за медицинской помощью, выполнение назначений врача, соблюдение гигиенических требований по сохранению стоматологического здоровья, в том числе использования средств гигиены рта, внимание вопросам профилактики заболеваний, проведение регулярного самоосмотра рта на наличие патологических изменений) и предусматривал расчет соответствующих индексов (рис.9).
Как видно на рисунке 9, снижение уровня медицинской активности пациентов стоматологической клиники произошло за счет таких ее параметров как своевременность обращения за медицинской помощью, полнота выполнения назначений врача, внимание вопросам профилактики заболеваний зубов и рта.
Определено, что 34,5% пациентов имеют высокий уровень медицинской активности, 47,6% - средний, 27,9% низкий уровень их характеризует обращение за медицинской помощью только при наличии зубной боли, они не всегда четко выполняют назначения врача, не соблюдают гигиенические требования по сохранению стоматологического здоровья, их не интересуют вопросы профилактики заболеваний, они не проводят регулярный самоосмотр рта на наличие патологических изменений (рис. 10).
Как видно из таблицы 9, медицинская активность пациентов снижена по всем оцениваемым параметрам. Так, установлено, что обращаются за медицинской помощью только при наличии зубной боли 37,5% пациентов; не выполняют назначения врача в полном объеме 37,7%; гигиенические требования по сохранению стоматологического статуса нарушаются 10,5%; не проводят самоосмотра полости рта на наличие патологических изменений 28,7%; не уделяют внимание профилактики заболеваний зубов и рта 33,3% пациентов. Установлено, что имеются различия в медицинской активности у мужчин и женщин. Так, мужчины достоверно чаще (р 0,05), чем женщины избегают посещения врачей-стоматологов вне обострения заболевания, нарушают врачебные назначения, не полностью выполняют мероприятия по гигиене рта, гигиенические мероприятия, реже проводят самоосмотр полости рта на наличие патологических изменений и уделяют меньше внимания вопросам профилактики стоматологических заболеваний.
Проведен анализ медицинской активности пациентов в части сохранения и укрепления их стоматологического здоровья в зависимости от возраста пациентов (табл. 10).
Как видно из табл. 10, наиболее низкий уровень медицинской активности отмечается среди пациентов до 30 лет (Индекс МА - 64,0%), однако для них более характерно большее внимание к профилактике заболеваний зубов, связанной с соблюдением правильного питания, улучшением эстетики полости рта (Индекс- 49,8%). Для пациентов старше 50 лет более характерна дисциплина выполнения назначений врача (Индекс - 97,5%), однако они меньше внимания уделяют профилактическим мероприятиям (индекс- 31,5%).
Оценка временных затрат на проведение медицинского информирования и консультирование пациентов
По виду стоматологических услуг (согласно классификатора услуг, работ и технологий — КУРТ-С, 2004), получаемых пациентами они распределились следующим образом (рис. 13): на первом месте по частоте выполнения услуги по профилактике стоматологических заболеваний (код 01.015) - 102,5 на 100 пациентов; на втором месте - услуги по терапевтической стоматологии (код 03.059) - 97,8 на 100 пациентов, на третьем месте - услуги и работы по ортопедической стоматологии (код 03.060) - 53,4 на 100 пациентов; на четвертом месте - услуги по хирургической стоматологии (код 03.061) - 47,8 на 100 пациентов. Эти данные в целом сопоставимы с распределением видов услуг и работ стоматологической помощи, которые оказываются в муниципальных стоматологических поликлиниках города.
Для изучения временных затрат использовался метод индивидуального фотохронометража, который сочетает в себе метод хронометражных замеров и метод фотографии рабочего времени. По мнению Шиповой В.М., существующая инструктивно-методическая база нормирования в стоматологии не совершенна. Частые изменения классификатора стоматологических услуг, формулировок о соотношениях УЕТ и посещений, разная величина этих соотношений, ежегодно приводимая в официально утвержденных документах, свидетельствуют о противоречивых и неустойчивых взглядах на нормирование труда. По существующим нормативам число посещений на 1 жителя врача-стоматолога составляет 1,58, число УЕТ - 4,3 на одно посещение, время на 1 посещение - 64,5 мин. (при 1 УЕТ=15 мин.). Однако, недостаточно работ рассматривающих вопросы время-затрат в условиях частных стоматологических клиник, для которых указанные нормативы носят рекомендательный характер, а основными принципами нормирования затрат времени являются интересы пациента (клиента) и экономическая целесообразность. В связи с этим, в данной работе для оценки затрат времени использованы 3 подхода: по характеру трудовых затрат, по видам стоматологических услуг, по функциональным задачам.
При анализе трудовых затрат медицинского персонала использована принятая классификация трудовых затрат, включающая: основную деятельность, вспомогательную деятельность, работу с медицинской документацией, служебные разговоры, прочую деятельность, личное необходимое время, незагруженное время.
Установлено, что на основную деятельность в течение рабочего дня врачи клиники затрачивают в среднем 78,5%±2,5% рабочего времени, вспомогательную - 12,5±0,5%, работа с медицинской документацией занимает 2,0±0,3%, личное необходимое время составляет 5,0±0,5%, служебные разговоры - 0,5±0,1%, незагруженное время - 1,5±0,5% (рис. 14).
Следует отметить, что эти данные показывают, что затраты на основную деятельность в условиях частной клиники несколько выше, чем в муниципальных стоматологических поликлиниках (соответственно 78,5% и 71,5%о), что определено, с одной стороны, снижением затрат времени на заполнение медицинской документации, а с другой стороны -более высокой экономической мотивацией к повышению производительности труда.
Для проведения анализа затрат времени с учетом вида услуг все оказываемые клиникой услуги стоматологического профиля взрослому населению были разделены на 6 групп: услуги по терапевтической стоматологии (пародонтологии, гнатологии), хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии (в том числе, имплантологии), ортодонтии, косметической стоматологии (в том числе, эстетической реставрации зубов, косметическому украшению зубов), гигиене и профилактике (табл. 26).
Анализ данных фотохронометража оказания стоматологических услуг в части терапевтической стоматологии в условиях частной стоматологической клиники показал (табл. 26), что в среднем на первичный прием по поводу лечения кариеса затрачивается 41 ±5 мин., осложненний кариеса - 65±15 мин., лечение пародонтита и воспалительных заболеваний рта - 34±10 мин.
Данные регистрации средних затрат времени на проведение стоматологического приема хирургического характера показал, что на удаление зуба (с учетом анестезии) затрачивается 35±10 мин, на вскрытие гнойных воспалительных очагов - 32±9 мин.
Анализ данных фотохронометража оказания стоматологических услуг в части ортопедической стоматологии в условиях частной стоматологической клиники показал, что в среднем на первичный прием затрачивается 43±9 мин., суммарные затраты времени на повторные приемы составляет в среднем 221 ±25 мин.
Данные фотохронометража оказания стоматологических услуг в части косметической стоматологии в условиях частной стоматологической клиники показали, что в среднем на первичный прием затрачивается 75±15 мин., суммарные затраты времени на повторные приемы составляет в среднем 287±45 мин.
Анализ данных фотохронометража оказания стоматологических услуг в части профилактической стоматологии в условиях частной стоматологической клиники показал, что в среднем на первичный прием затрачивается 35±7 мин., суммарные затраты времени на повторные приемы составляет в среднем 27±4 мин.
Проведен анализ затрат рабочего времени врачей по функциональным задачам в расчете на 1 прием: организация приема, диагностика, лечение, медицинское информирование. Установлено, что в структуре затрат времени на «организацию приема» (в том числе, время на подготовку к приему, приветствие пациента, сопровождение его на кресло, настройка оборудования и техники, оформление документации) составило 4,4%; время на сбор анамнеза и проведение диагностических манипуляций - 5,6%, время на проведение лечебных мероприятий 87,0%; время на проведение медицинского информирования пациента - 3,0%. Таким образом, в целом на медицинское информирование пациента врач тратит 3% времени приема (рис. 15).
Обращение за помощью пациентов, имеющих личные ограничения в состоянии здоровья - плохо слышащие, видящие, с ограничением двигательной активности, передвижения увеличивают время приема в среднем на 7±5 мин. Таким образом, данные фотохронометража позволили установить, что врачи-стоматологи в ходе приема уделяют только 3% бюджета времени на проведение медицинского информирования пациента, что определяет необходимость оценки уровня его качества.
Предложения по повышению медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации
Полученные в ходе исследования данные о характеристике состояния стоматологического статуса пациентов с учетом их медико-социальных характеристик и медицинской активности, об уровне и характере снижения медицинской информированности взрослых городских пациентов стоматологического профиля с учетом их медико-социальных характеристик, взаимосвязи уровня медицинской информированности пациентов с качеством медицинского информирования, уровнем стоматологического статуса, - составили основу предложений по повышению медицинской информированности пациентов, а именно:
Первый блок предложений связан с совершенствованием оценки состояния медицинской информированности пациентов стоматологического профиля.
Анализ данных литературы и результатов собственных исследований позволил сформулировать следующее оригинальное определение медицинской информированности пациентов. Медицинская информированность пациента - это необходимый и достаточный уровень знаний (воспринятой и усвоенной информации) пациента, который позволяет ему осознанно реализовывать свои права и принимать соответствующие решения при получении медицинской помощи (услуг), активно участвовать в мероприятиях по сохранению, укреплению и восстановлению своего здоровья, понимать свою меру ответственности за их результат.
Компонентная структура медицинской информированности представлена на схеме 1.
С учетом усиления правовой защиты информации о пациенте, увеличения роли пациента в принятии решений, касающихся его добровольного участия в любых мероприятиях при обращении за медицинской помощью, нами предложена форма информированного добровольного согласия пациента на проведение оценки его медицинской информированности и факторов с ней связанных, которая представлена ниже.
Форма информированного добровольного согласия пациента на проведение оценки его медицинской информированности и факторов с ней связанных
Уважаемый пациент !
Медицинская информированность пациента является важным условием обеспечения Вашей уверенности в получении качественной помощи, в ее безопасности, достижении и сохранении положительного результата помощи. В связи с этим, Вам предлагается на добровольной основе принять участие в оценке уровня Вашей медицинской информированности, ограничений в получении информации, медицинской активности, удовлетворенности оказанной ранее помощью и качеством медицинского информирования. Цель проведения оценки: установить резерв повышения медицинской информированности и провести соответствующие коррекционные мероприятия. Оценка будет проводиться медицинскими специалистами клиники (клиническим менеджером, лечащим врачом) методом опроса по специальным апробированным анкетам. Все связанные с оценкой медицинские записи и материалы, которые могли бы Вас идентифицировать, будут храниться в тайне, и не будут предаваться огласке.
Выделены 4 уровня медицинской информированности пациента:
А) Базовый (средний, удовлетворительный) - минимально необходимый и минимально достаточный уровень информированности, который определяется экспертным путем (экспертная группа включает: главного врача клиники, юриста клиники, психолога клиники, наиболее опытных и квалифицированных врачей-стоматологов поликлиники с учетом разных профилей стоматологических услуг) и должен пересматриваться не реже 1 раза в 3 года (Iminf=71-85%);
Б) Уровень медицинской информированности пациента ниже базового (низкий и крайне низкий);
В) Уровень медицинской информированности выше базового, высокий (расширенный);
Г) Уровень медицинской информированности - профессиональный (соответствует экспертному уровню, например, у пациентов-врачей) (Iminf=100%).
Медицинская информированность оценивается по разработанной и апробированной нами методике, включающей:
1. Выделение 7 оценочных компонентов, их параметров и градаций оценки.
Медицинская информированность включает 7 оценочных компонентов (медико-организационный, ургентный, лечебно-диагностический, использования информационных источников, санитарно-профилактический, этико-правовой, анатомофизиологический) с градациями: 1. Низкий уровень; 2. Средний; 3. Высокий.
Оценка проводится при обращении пациента в клинику медицинским менеджером клиники, а при его отсутствии - лечащим врачом медицинской организации с использованием специально разработанной и апробированной карты (приложение 9).
Алгоритм заполнения карты следующий:
A) Спрашивается информированное добровольное согласие на проведение оценки.
Б) Объясняются правила заполнения анкеты, при необходимости вопросы анкеты зачитываются и поясняются пациенту.
B) Карта заполняется последовательно по каждому вопросу параметров каждого из 7 компонентов медицинской информированности шариковой ручкой с отметкой символом «+» напротив каждого варианта (или подчеркиванием). При необходимости, проводится разъяснение пациентам сути вопроса.
Г) Экспертная оценка уровня медицинской информированности.
2. Определение индексов медицинской информированности по каждому компоненту и интегрального индекса медицинской информированности по следующим формулам:
A) MIorg=UMIorg і.. .19 100%, где
MIorg - оценка в баллах уровня «медико-организационного компонента» медицинской информированности пациента;
UMIorg і- оценка в баллах отдельных параметров «медико-организационного компонента».
Б) MIurg= Mlurg і.. .19 100%, где
Mlurg - оценка в баллах уровня «ургентного компонента» медицинской информированности пациента;
UMIurg і- оценка в баллах отдельных параметров «ургентного компонента».
B) MIld= Mild і.. .19 100%, где
Mild — оценка в баллах уровня «лечебно-диагностического компонента» медицинской информированности пациента;
UMUd і- оценка в баллах отдельных параметров «лечебно-диагностического компонента».
Г) МШ= МІіі І.../9 100%, где
МІіі - оценка в баллах уровня компонента «использование информационных источников» медицинской информированности пациента;
UMIii і- оценка в баллах отдельных параметров компонента «использование информационных источников» .
Д) MIsp= MIsp і.. .19 100%, где
MIsp - оценка в баллах уровня «санитарно-профилактического компонента» медицинской информированности пациента;
UMIsp і- оценка в баллах отдельных параметров «санитарно-профилактического компонента».
И) МІар= МІар і.. .19 100%, где
МІар — оценка в баллах уровня «этико-правового компонента» медицинской информированности пациента;
UMIap і- оценка в баллах отдельных параметров «этико-правового компонента».
К) MIaf= Mlaf і.. .19 100%, где
Mlaf — оценка в баллах уровня «анатомо-физиологического компонента» медицинской информированности пациента;
UMIaf і- оценка в баллах отдельных параметров «анатомо-физиологического компонента».
