Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы организации медико-социальной помощи беременным (обзор литературы) 9-29
Глава II. Методика и организация исследования 30 - 42
Глава III. Исследование организации и характера медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях 43-68
1. Характеристика контингента беременных городских женских консультаций 43 - 47
2. Организация медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях 47 - 61
3. Исследование региональных особенностей заболеваемости беременных 61-68
Глава IV. Исследование качества медико социальной помощи беременным в городских женских консультациях 69-95
1. Качество лечебно-профилактической помощи беременным по материалам экспертных оценок 69-77
2. Исследование факторов, влияющих на качество лечебно-профилактической помощи беременным 77- 81
3. Изучение мнения беременных и медицинских работников об организации и качестве медико социальной помощи 81 - 95
Глава V. Экспериментальная проверка и внедрение в практику женских консультаций системы мероприятий, направленных на повышение качества медико-социальной помощи 96 - 114
1. Основные направления совершенствования организации и повышения качества медико-социальной помощи беременным 96 - 109
2. Оценка эффективности системы мероприятий по повышению качества медико-социальной помощи беременным в условиях организационного эксперимента 109- 114
Заключение 115-117
Выводы и предложения 118- 120
Указатель литературы 121- 138
Приложения 139- 156
- Современные проблемы организации медико-социальной помощи беременным (обзор литературы)
- Организация медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях
- Изучение мнения беременных и медицинских работников об организации и качестве медико социальной помощи
- Оценка эффективности системы мероприятий по повышению качества медико-социальной помощи беременным в условиях организационного эксперимента
Введение к работе
Актуальность исследования. Репродуктивное здоровье женщин не может рассматриваться в отрыве от медико-демографической ситуации. Состояние здоровья беременных, исходы родов и состояние здоровья новорожденных во многом зависят и определяются возрастным и половым составом населения, миграционными процессами общества, естественным движением населения, социально-гигиеническими условиями, активным участием женщин в производстве, влиянием природных факторов, а также от социальной политики и организации здравоохранения и др.
В последние годы идет процесс становления специализированного направления в области охраны здоровья населения – медико-социальной работы.
Объектом медико-социальной работы в планировании семьи является население репродуктивного возраста. Участие специалиста социальной работы в оказании медико-социальной помощи населению закреплено статьей 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993г. № 5487-1.
Совершенствование медицинской помощи женщине в период беременности и родов, является основным направлением национального проекта «Здоровье» и осуществляется через систему родовых сертификатов, увеличение пособий по материнству и детству: по беременности и родам, пособий женщинам при постановке на учет в ранние сроки беременности, пропаганду здорового образа жизни, развитие профилактического направления медицинской помощи.
Президент России Д.А. Медведев в своем Послании Федеральному Собранию РФ сказал, что «Мы должны повысить доступность и качество медицинской, а также социальной помощи матерям и детям, развивать программу «Родового сертификата» и систему восстановительного лечения для детей первых трех лет жизни, новорожденных с низкой массой тела. Надо также увеличить господдержку лечения бесплодия с применением, в том числе технологий экстракорпорального оплодотворения»1.
В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные отдельным аспектам медико-социальной помощи беременным
(Камсюк Л.Г., Шевелева А.А.(1991г.), Каткова И.П., Лебединская О.И., Андрюшина Е.В.(1993г.), Дубисская Л.А. (2000 г.), Какорина Е.П. (2000 г.), Кулавский В.А., Даутова Л.А. (2002 г.), Агафонова О.В. (2002г.), Шемаринов Г.А., Клименко Г.Я. (2005 г.), Назарова А.О., Проворова Т.С. (2005г.), Воробцова Е.С., Мартыненко А.В. (2006г.), Мишагина Ж.Л. (2007 г.), Голухов Г.Н.(2007 г.), Полунина Н.В.(2010г.) и др.).
Однако до настоящего времени недостаточно изучены качество лечебно-профилактической помощи беременным, условия и факторы, влияющие на качество медико-социальной помощи, региональные особенности заболеваемости беременных, организационно-технологический аспект и эффективность диспансеризации беременных, качество консультативной помощи и другие вопросы.
Все это предопределило необходимость проведения комплексного исследования качества медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях.
Целью настоящего исследования явились разработка и апробация в условиях эксперимента системы мероприятий, направленных на совершенствование организации и повышение качества медико-социальной помощи беременным в условиях городских женских консультаций.
Задачи исследования
1. Изучить организацию и характер медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях.
1 Газета Дагестанская Правда за № 415 - 416 от 1 декабря 2010 г
2. Методом экспертной оценки исследовать качество лечебно-профилактической помощи беременным, выявить факторы, негативно влияющие на качество медицинской помощи.
3. Изучить мнение беременных и медицинского персонала об организации и качестве медико-социальной помощи в женских консультациях.
4. Исследовать региональные особенности заболеваемости беременных в женских консультациях.
5. Оценить эффективность методических рекомендаций и предложений по повышению качества медико-социальной помощи беременным в условиях эксперимента.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
изучены организация и качество медико-социальной помощи беременным в женских консультациях на региональном уровне;
установлена степень влияния различных факторов на качество лечебно-профилактической помощи беременным;
предложена методика анализа и оценки качества медико-социальной помощи беременным;
изучены региональные особенности заболеваемости беременных в женских консультациях;
разработаны критерии и показатели качества медико-социальной помощи беременным;
предложена система информационного обеспечения врачей акушеров-гинекологов;
разработаны рекомендации по совершенствованию взаимосвязи акушеров-гинекологов, участковых терапевтов и врачей узких специальностей по диспансеризации беременных;
в условиях эксперимента доказана эффективность разработанных и внедренных в практику рекомендаций по улучшению качества медико-социальной помощи беременным.
Научно-практическая значимость исследования
По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Повышение качества медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях». Они утверждены Минздравом Республики Дагестан (15 октября 2010 г.) и разосланы во все города и районы республики.
Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии.
Методика и программа экспертной оценки используется заведующими женскими консультациями и врачами- экспертами для внутриведомственного контроля качества медико-социальной помощи беременным.
Предложенная нами программа непрерывного повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов может стать основой при составлении учебных планов на факультетах последипломного образования медицинских академий.
Разработанная программа социологического исследования мнения беременных может быть использована женскими консультациями и страховыми организациями для текущего мониторинга степени удовлетворенности организацией и качеством медико-социальной помощи беременным.
Разработанные нами рекомендации и предложения по совершенствованию организации и повышению качества медико-социальной помощи беременным внедрены в практику работы женских консультаций
(№№ 2, 3) г. Махачкалы Республики Дагестан.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Реализация национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, октябрь 2006 г.), международной конференции «Психологические проблемы в образовательной системе» (Махачкала, март 2008 г.), 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, апрель 2008 г.), научно-практической конференции детских врачей Дагестана (Махачкала, сентябрь 2009 г.), международной научно-практической конференции «Обеспечение психологической безопасности в экстремальных ситуациях» (Махачкала, февраль 2010 г.), межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДГМА (Махачкала, март 2010 г.)
Основные положения, выносимые на защиту
1. Система обеспечения качества медико-социальной помощи беременным в женских консультациях.
2. Региональные особенности заболеваемости и медико-социальной помощи беременным.
3. Разработанный и апробированный в условиях эксперимента комплекс рекомендаций и предложений по повышению качества медико-социальной помощи беременным.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 120 страницах основного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы (136 отечественных и 41 зарубежных источника) и приложений. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами, 22 рисунками.
Современные проблемы организации медико-социальной помощи беременным (обзор литературы)
Реформа здравоохранения, направленная на улучшение репродуктивного здоровья населения и борьбу с депопуляцией, предполагает существенную перестройку системы первичной медико-санитарной помощи, особенно ее амбулаторно-поликлинического звена [6,18,19,20,31,58,67,82,96].
Деятельность женской консультации регламентирована Приказом Минздравсоцразвития РФ № 623 от 24 сентября 2007 г. «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации» [87]. Согласно данному приказу, основными задачами женской консультации являются: диспансерное наблюдение беременных, выявление, установление медицинских показаний и направление беременных женщин, родильниц на стационарное лечение; физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка; патронаж беременных и родильниц; консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья; применение современных методов профилактики абортов согласно установленным стандартам и подготовки к беременности и родам; обследование и лечение беременных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и на дому (стационар на дому); установление медицинских показаний и направление на санаторно -курортное лечение беременных и гинекологических больных; обеспечение взаимодействия в обследовании, лечении беременных, родильниц, гинекологических больных между женской консультацией и другими лечебно-профилактическими учреждениями; проведение экспертизы по беременности, родам; оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности. В рамках социальной работы идет процесс становления специализированного направления в области охраны здоровья населения - медико-социальной работы. Участие специалиста социальной работы в оказании медико-социальной помощи населению закреплено статьей 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» [73].
Совершенствование медицинской помощи женщине в период беременности и родов является основным направлением национального проекта «Здоровье», осуществляется через систему родовых сертификатов, увеличения пособий по материнству и детству, по беременности и родам, пособий женщинам при постановке на учет в ранние сроки беременности, пропаганды здорового образа жизни, развития профилактического направления медицинской помощи [90].
Медико-социальная работа - новый вид профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, целью её является сохранение, укрепление и восстановление здоровья. Объектом медико-социальной работы в планировании семьи является население репродуктивного возраста [28,49,61,78,83,108,119].
Медико-социальные проблемы материнства и детства были изучены Э.М. Янбердиной, З.М. Султанаевой, Н.Х. Шарафутдиновой [133] на примере города Стерлитамака. Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличился показатель рождаемости (с 9,6 %о до 11,3 %о). Возросла доля беременных, вставших на учет в срок до 12 недель (82%), увеличился удельный вес нормальных родов с 7,5% до 14,7%. В Стерлитамаке во всех детских поликлиниках открыты кабинеты медико-социальной помощи матери и ребенку. Авторами было предложено разработать и внедрить комплексную программу межведомственного взаимодействия, создание специальной системы обучения населения в области охраны репродуктивного здоровья, гигиенического воспитания в школах.
В условиях обострившейся демографической ситуации в стране сохранение здоровья женщины в процессе беременности, родов и послеродового периода является основой эффективной реабилитации репродуктивной функции [30,64,75,124].
В последнее время в Российской Федерации наблюдается прогрессирующее ухудшение состояние здоровья беременных и рожениц. Растет число осложнений беременности, родов, послеродового периода (на 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 49 лет оно выросло на 82%) [68,90,139, 140]. Наряду с учащением осложнений беременности, родов и послеродового периода в 2-4 раза увеличилась заболеваемость беременных. Отмечено увеличение (более чем на 10% ) частоты патологии, выявляемой в период беременности и родов, обусловленное ростом уровня хронических соматических заболеваний (70%) [15,36,57,69,84]. Особенно резко возросло число беременных с анемией, отеками, протеинурией, артериальной гипертензией и болезнями мочеполовой системы[38,65,125,134,135,137].
Многими авторами [2,108,111,128,129] установлено, что хроническими экстрагенитальными заболеваниями страдает 70% беременных, у 86% во время беременности возникают острые заболевания. Наиболее часто встречаются болезни органов пищеварения (17% ), ожирение (16,8%), вегето-сосудистая дистония (12,8%), хронический пиелонефрит (5,4%), заболевания легких (7%). С экстрагениталБной патологией связано 17-20 % случаев материнской смертности.
Наличие экстрагенитального заболевания, даже при условии его компенсированного течения вне беременности, не позволяет организму полностью адаптироваться к беременности, способствует формированию различных осложнений [66,89,98]. Ухудшение репродуктивного здоровья беременных приводит к росту неблагоприятных исходов родов, оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья новорожденных и определяет репродуктивные потери [101]. Указанные процессы сопровождаются существенными изменениями в социальных, возрастных и психологических показателях населения фертильного возраста, определяющего демографическую ситуацию [12,21,38,62,157].
Установлено, что на состояние здоровья рожениц достоверное влияние оказывают следующие факторы: жилищно-бытовые условия, возраст, материальное обеспечение, нормальность родов, наличие хронических заболеваний, осложнения течения данной беременности, наличие профессиональных вредностей, количество госпитализаций, длительность брака, на каком сроке она обратилась в женскую консультацию в связи с беременностью, число абортов [77,92,115].
Анализ состояния репродуктивного здоровья родильниц в ряде работ [64,112,127], изучен на отдельных показателях: число беременностей, выкидышей, родов, наличие хронических и инфекционных заболеваний, осложнений в родах и др.. Для прогнозирования возникновения осложнений течения беременностей и родов у беременных женщин по медико-биологическим и социально-гигеническим характеристикам в некоторых научных исследованиях построены модели, учитывающие взаимосвязи анализируемых показателей. На основании построенных моделей стало возможным прогнозирование изменения состояния здоровья и течения беременности женщины-родильницы при изменениях медико-биологических и социально-гигиенических характеристик.
А.С. Ярославцевым [135] в рамках исследования репродуктивного здоровья женщин Астраханской области с целью определения влияния некоторых социально-гигиенических и медико-социальных факторов на состояние здоровья и репродуктивные установки женщин было проведено их анкетирование на базе городских поликлиник. По специально разработанной программе было опрошено более 1000 женщин.
Проведенный анализ показал, что наименьшее количество здоровых женщин было в возрасте до 20 лет (33,3%). Среди женщин, посещающих врача-гинеколога реже 1 раза в год, 62,5% имели хроническую патологию. В группе женщин с хроническими заболеваниями репродуктивной системы у большинства было высшее и среднее специальное образование, они имели профессиональные вредности, проживали в неудовлетворительных условиях, не состояли в браке, вступали в половую жизнь в возрасте до 18 лет, имели нерегулярную половую жизнь, большое число абортов. У женщин выработалась стойкая установка на малочисленную семью. Такие же данные получены и в ряде других работ [3 8,49,160].
Организация медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях
В соответствии с приказами МЗ СР № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно поликлинических условиях»; 30 марта 2006 г. № 224 «Положение об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц» и другими женская консультация должна оказывать квалифицированную лечебно-профилактическую акушерско гинекологическую и социально-правовую помощь беременным.
В связи с этим нами изучены основные направления профилактической помощи в женских консультациях (таб. 3). Как видно, показатели профилактической деятельности в сложившихся условиях низкие: каждая третья беременная была взята на диспансерный учет несвоевременно, каждая четвертая врачами-специалистами осмотрена несвоевременно. Почти половина (56,8%) женщин детородного возраста не охвачена профосмотрами на предраковые заболевания, лишь 26,6% охвачены контрацепцией.
Одним из важных показателей работы женской консультации является наиболее ранний охват беременных диспансеризацией. Такое положение позволяет своевременно диагностировать патологию беременности, экстрагенитальную патологию, решать вопросы социального характера, установить степень риска, своевременно наметить оздоровительные мероприятия. В связи с этим нами были изучены некоторые аспекты диспансеризации в женских консультациях города Махачкалы. Анализ материалов исследования выявил, что показатель раннего охвата (до 12 недель) беременных диспансерным наблюдением в базовых женских консультациях составил 67,2%, поздний охват - 32,8%) (табл. 4).
Динамика показателя раннего охвата беременных диспансерным наблюдением нами прослежена по городским и районным родовспомогательным учреждениям за период с 2004 по 2008 гг. (рис.2).
Данный показатель увеличился за 5 лет по городским женским консультациям с 85,6% до 87,6%, с 88,2% до 89,8% - по районам.
С целью выяснения влияния предыдущих беременностей и родов на развитие настоящей беременности нами проанализированы исходы беременностей. Установлено, что в срок родами завершились беременности у 64,1%, выкидышами — у 13,5%, абортами - у 12,7%, преждевременными родами — у 9,7%; самостоятельными родами — у 82,4% и кесаревым сечением — у 17,6% женщин.
Эффективная диспансеризация возможна при своевременном обследовании беременных, консультативной помощи, оздоровлении и антенатальном патронаже в соответствии со стандартами ведения беременных. В результате обследования определяются возможность дальнейшего вынашивания беременности, степень риска, вырабатывается дальнейший план ведения беременности.
По материалам исследования, своевременно обследование беременных проводились в 98,8%, консультативная помощь - в 88,1%, оздоровление - в 74,7%, патронаж - в 72,8%). Однако стандарты ведения беременных не всегда соблюдаются или соблюдаются не в полном объеме.
По данным исследования 1/3 (32,8% ) беременных, были взяты на диспансерный учет несвоевременно, что в большинстве случаев определялось неудовлетворительной организацией санитарно просветительной работы. Несвоевременное взятие на диспансерный учет определило нерегулярное наблюдение каждой восьмой беременной, что следует учитывать при оздоровлении и лечении, особенно женщин с экстрагенитальными заболеваниями.
Оздоровление своевременно и в полном объеме получили 69,8% беременных, хотя нуждающихся в данном виде помощи было значительно больше. Оздоровительные мероприятия проводились преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, в специализированных отделениях родильных домов.
Одной из важнейших медико-социальных проблем является задача снижения числа абортов. Женской консультации в решении этой задачи предписана основная роль. Анализ работы женских консультаций за 2004-2008 гг. показал, что уменьшилось число абортов (на 1000 ЖДВ) с 34,1 в 2004 г. до 17,6 в 2008 г. по городам,., с 8,4 до 6,7 (на 1000 ЖДВ) по районам. Это в большей степени связано с проведением мероприятий по национальному проекту «Здоровье» (рис. 3). В целом за 5 лет отмечается снижение общего числа абортов на 1916.
Увеличился удельный вес мини-абортов с 21,9% до 28,6%, что является относительно положительным моментом, так как это наиболее щадящий метод прерывания беременности. Повысились показатели самопроизвольных абортов (с 22,0% до 35,0%), абортов по медицинским показаниям (с 6,3% до 10,3%), число прерываний беременности в сроки до 12 нед (с 83,3% до 91,1%) и в 22-27 нед. (с 3,8% до 4,1%). Увеличивается число абортов у первобеременных (с 3,5% до 5,6%), что является неблагоприятным фактором и свидетельствует о недостаточной работе службы планирования семьи (таб. 5). Важной задачей в профилактике абортов является широкое использование различных методов контрацепции. Анализ работы женских консультаций по профилактике абортов показал, что лишь 1/3 женщин детородного возраста охвачена контрацепцией. Наиболее распространенным методом контрацепции является внутриматочная спираль, далее гормональная контрацепция. В динамике за 2004 - 2008 гг. отмечается снижение использования внутриматочной спирали (с 213,2 до 212,1 (на 1000 ЖДВ)) и гормональной контрацепции (с 113,4 до 99,1 (на 1000 ЖДВ)). Это свидетельствует о низком уровне диспансеризации женщин детородного возраста, неудовлетворительной санитарно-просветительной работе и др. (рис.4).
Изучение мнения беременных и медицинских работников об организации и качестве медико социальной помощи
Известно, что одним из основных критериев оценки качества медицинской помощи является удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью.
Для сбора материала была разработана специальная « Анкета изучения мнения беременных по вопросам организации и качества медико-социальной помощи в женских консультациях», которая включала вопросы для изучения: социально-демографической и профессиональной характеристики беременных, отношения к диспансеризации, психопрофилактической подготовки беременных, регулярности посещения консультации, удовлетворенности работой акушера-гинеколога и акушерки, факторов риска, отношения к родовым сертификатам, материнскому капиталу и другие. Одним из основных факторов, оказывающих влияние на здоровье беременной и ее семьи, является уровень благосостояния семьи. Из числа опрошенных женщин высокий материальный уровень жизни имеют 17,8%, средний- 55,1% и низкий -27,1%.
Важным фактором, влияющим на качество медико-социальной помощи беременным, является уровень самооценки здоровья. Анализ анкетных данных показал, что большинство (56,3%) женщин оценивали свое здоровье как удовлетворительное, как неудовлетворительное - 28,8%, затруднились с ответом 14,9%.
Рациональное питание, соблюдение режима отдыха, сна и труда являются одними из основных условий благоприятного течения беременности, родов, развития плода и новорожденного. Так, режим питания, сна и труда соблюдают полностью более половины (51,6%) опрошенных, периодически - 45,2% и воздержались от ответа 3,2% респондентов.
Для благоприятного течения беременности и родов немаловажным фактором является желание беременной иметь ребенка, на что указали в анкетах 98,2% респондентов. Для улучшения демографической ситуации в стране введен институт материнского капитала. В связи с этим нами был задан вопрос: «Стимулирует ли рождаемость закон о материнском капитале?» Более 2/3 (78,8%) опрошенных ответили положительно, 9,4% -отрицательно и 11,8% беременных воздержались от ответа.
Наиболее эффективной формой подготовки беременной к рождению ребенка является физиопсихопрофилактическая подготовка. Однако, по материалам анкетирования, занятия в «Школе материнства» в половине (48,9%) случаев проводились нерегулярно, в 7,9% случаев - неполноценно и в 43,2% случаев вообще не проводились.
На вопрос, как протекает настоящая беременность?» ответы были следующими: без осложнений - 89,1 на 100 опрошенных, с прибавкой массы тела- 14,9, с отеками - 10,5, повышением артериального давления - 8,7 и с рвотой - 7,9 на 100 опрошенных.
Для благоприятного исхода беременности важное значение имеет своевременная госпитализация беременных. За период беременности 1-2 раза были госпитализированы 15,3% беременных, 3 раза и более - 11,4%, отказались от госпитализации 23,9%. В структуре причин госпитализации угроза прерывания беременности .составила 55,4%, токсикозы — 17,8%, ухудшения состояния плода - 11,2%, резус иммунизации крови - 8,3%, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения — 7,3%.
Одним из важных разделов деятельности женской консультации является диспансеризация беременных. На вопрос анкеты: «Какие трудности Вы встречаете при прохождений диспансеризации?» получены следующие ответы: очереди к врачам - 78,9 (на 100 опрошенных); нерациональный график и режим работы врачей - 24,3; отсутствие необходимого специалиста - 22,7; низкая культура обслуживания — 18,6; недостаточное внимание со стороны медперсонала — 17,2; недоступность лечебного учреждения - 15,3; очередь в регистратуру — 13,1, отсутствие необходимого специалиста - 10,2
За период беременности 1-3 раза посетили женскую консультацию 28,6%, 4-6 раз - 32,8%), более -7 раз - 38,6% респондентов. Нерегулярно посещают врача 43,8%) беременных. Причинами нерегулярного посещения женской консультации явились: недооценка значимости этого мероприятия -48,4 (на 100 опрошенных); неудовлетворенность работой вспомогательных кабинетов - 24,6; неудовлетворенность работой женской консультации -13,8; неудовлетворенность работой акушера-гинеколога - 11,1; неудовлетворенность работой акушерки - 10,5; недоступность женской консультации - 2,8.
Качеством диспансерного наблюдения удовлетворена лишь третья часть (32,5%о) беременных, не удовлетворены - 53,6%, затруднились с ответом -13,9% . В структуре причин, влияющих на качество диспансеризации, более половины (56,5%o) опрошенных отметили высокую загруженность врачей на приеме, излишнюю торопливость и невнимательность врачей - 12,5%), длительное ожидание приема - 21,4%, прочие причины - 9,6% (рис 19). С высокой загруженностью связано и длительное ожидание беременных своей «очереди» на прием к врачу. Так, более 30 минут ожидают 47,8% опрошенных, до 1 часа - 34,6%, 1-2 часа - 12,3%, 2-3 часа и более - 5,3%.
Длительное ожидание беременными приема врача, торопливость, невнимательность врача при обращении беременных формирует негативное отношение к участковому акушеру-гинекологу. Одной из задач исследования было изучение степени удовлетворенности работой медицинского персонала. Работой своего врача удовлетворены 59,9% респондентов, не удовлетворены - 28,5%, воздержались от ответа — 11,6%. Работой акушерки удовлетворены 43,8% беременных, не удовлетворены — 30,4% и воздержались от ответа - 25,8%, работой вспомогательных кабинетов удовлетворены - 61,7%, не удовлетворены — 16,1%, затруднились ответить - 22,2%. По данным анкетирования, больше всего не удовлетворенных работой лаборатории (18,3% ), кабинетом ультразвуковой диагностики (11,2%), регистратуры (5,2%). В целом работой женской консультации удовлетворены 58,9% опрошенных, не удовлетворены - 23,8% и воздержались от ответа 17,3% респондентов.
Своевременное консультирование узкими специалистами, обследование, выявление патологии необходимы для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, составления плана ведения беременной, определения тактики родов. Однако, по данным анкетирования, консультации узких специалистов не получили 13,9% опрошенных.
Одной из важных функций женской и детской консультаций является проведение дородовой патронажа для контроля выполнения назначений врачей, ознакомления с жилищно-бытовыми условиями и проведения санитарно-просветительной работы. Анализ материалов исследования показал, что в 44,1% случаев дородовый патронаж не проводился или проводился неполноценно.
Социологическое исследование выявило низкий уровень знаний беременных по вопросам медико-социальной помощи. Лишь 20,3% женщин знают о родовом сертификате, 57% - о льготах, предоставляемых беременным, о социальной помощи, которую они могут получить. Для посещения врача 11,2% беременным было предоставлено специальное время, выплачивалось пособие за раннее обращение 32,5%.
Оценка эффективности системы мероприятий по повышению качества медико-социальной помощи беременным в условиях организационного эксперимента
Целесообразность и эффективность разработанных нами методических рекомендаций в порядке эксперимента были апробированы на .базе 2-х женских консультаций (№№ 2, 3) г. Махачкалы. Эксперимент длился 1 год (2008). После окончания эксперимента проведено повторное исследование организации и качества медико-социальной помощи в городских женских консультациях по той же комплексной методике, что была использована в сложившихся условиях.
Материалы экспертной оценки показали, что в результате внедрения организационных мероприятий значительно улучшились качественные показатели работы женской консультации (таб. 13).
Улучшилось наблюдение за беременной и регулярность посещения женской консультации. Так, своевременность осмотра терапевтом беременных со сроком до 12 недель увеличилась с 81,8%) до 91,3%), стоматологом - с 77,1% до 93,6%, окулистом - с 76,7% до 86,1%), отоларингологом — с 76,0% до 85,9%), регулярность посещения женской консультации увеличилась с 68,2%) до 78,9% .
Важным фактором, обеспечивающим своевременность лечебно профилактических мероприятий, и помогающим определения дородовой и послеродовой отпуск, является правильное определение срока беременности и даты родов. В условиях эксперимента снизилась частота ошибок при определении срока беременности с 12,1% до 5,6% , срока родов - с 14,3% до 8,4%, перинатальных факторов риска - с 20,1% до 10,6%.
Так, в условиях эксперимента увеличилось число беременных, поступивших под наблюдение в ранние сроки (с 67,2% до 88,9%). Эффективность раннего взятия на учет тесно связана со своевременностью обследования беременных (в течение 7-10 дней). Своевременность обследования беременных, поступивших под наблюдение, увеличилась с 74,1% до 88,7%, также увеличилась доля беременных, обследованных полностью, с 63,5% до 81,7%.
Одним из важных показателей качества медико-социальной помощи является своевременное и правильное установление диагноза. В условиях эксперимента снизилась частота расхождения диагнозов экспертов и врачей консультации с 6,5% до 2,7%.
В условиях эксперимента дородовой патронаж проводился в 85,7% случаев своевременно против 72,8 % в сложившихся - условиях, он был полноценным в 80,3% случаев против 73,6%. Физиопсихопрофилактическая подготовка проведена в 87,2% случаев (против 79,4%), своевременной она была в 81,4% (против 74,1%) и полноценной в 63,2% (против 52,9%).
Улучшились показатели качества лечебно -оздоровительных мероприятий беременным с экстрагенитальными заболеваниями. Так, доля беременных, которым лечебно-оздоровительные мероприятия начаты своевременно, увеличилась с 75,6% до 85,7%, получивших полноценное лечение - с 82,6%) до 89,9%. Соответственно сократилась доля неполноценного лечения (с 17,4% до 10,1%) (таб. 14).
В условиях эксперимента своевременность проведения лечебно-оздоровительных мероприятий возросла при анемиях на 13,3%), токсикозах - на 12,6%, внутриутробных инфекциях - на 11,4%, болезнях мочеполовой системы - на 10,2%). Полнота лечебно-оздоровительных мероприятий возросла в среднем по всем заболеваниям с 82,6%) до 89,9%. В том числе при анемиях - с 93,4% до 86,3%), болезнях мочеполовой системы - с 95,3% до 87,4%о, токсикозах с 94,7% до 83,5%о, внутриутробных инфекциях - с 81,4% до 72,6%.
Качество медицинской помощи зависит от своевременной и полноценной консультативной помощи беременным. Доля консультативных осмотров, проведенных своевременно, увеличилась с 76,7% до 87,3%, а показатель некачественного осмотра снизился с 19,8% до 11,6%.
Так, например, нерегулярность наблюдения беременных уменьшилась с 32% до 21%о, несвоевременность взятия на учет сократилась в 3 раза, несвоевременность обследования - в более чем 2 раза, несвоевременность и неполноценность проведения лечебно-оздоровительных мероприятий - в 2 раза, несвоевременность осмотра врачей-специалистов - на 13%, значительно улучшилась психопрофилактическая подготовка и своевременность проведения дородового патронажа.
Своевременная госпитализация - важный показатель диспансеризации беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией. В условиях эксперимента снизилась доля негоспитализированных беременных с 21,3%) до 10,7%.
В ходе эксперимента улучшилась деятельность женских консультаций по вопросам санитарного просвещения, которые в основном выражались в индивидуальных консультациях, беседах. Однако недостаточным остаются другие формы санитарно-просветительской деятельности женских консультаций из-за низкой материально-технической базы.
Таким образом, в результате внедрения разработанных нами рекомендаций по совершенствованию организации и качества медико-социальной помощи беременным в городских женских консультациях значительно снизились дефекты в обследовании и лечении беременных с экстрагенитальной и акушерской1 патологией, улучшились показатели диспансерного наблюдения за беременными, повысилась эффективность внутриведомственного контроля за лечебно-диагностическим процессом, улучшилась преемственность в лечении беременных между женской консультацией и стационаром. Эксперимент подтвердил эффективность разработанных рекомендаций и целесообразность их внедрения в практику женских консультаций.
