Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и выявлении туберкулеза легких (обзор литературы) 9
1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и Сибирском Федеральном округе 9
1.2 Пути выявления и подходы к организации выявления туберкулеза легких 14
1.3 Влияние различных факторов на риск заболевания туберкулезом 22
1.4 Использование математических моделей и компьютерных систем в здравоохранении 26
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Материалы исследования 30
2.2 Методы исследования 31
ГЛАВА 3 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и его активное выявление в Красноярском крае 41
3.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае 41
3.2 Активное выявление туберкулеза легких в Красноярском крае 48
ГЛАВА 4 Влияние различных факторов на риск развития туберкулеза легких 59
4.1 Влияние возрастно-половых, медико-биологических факторов на риск развития туберкулеза легких 59
4.2 Влияние социальных, профессиональных и эпидемиологических факторов на риск развития туберкулеза легких 66
ГЛАВА 5 Разработка автоматизированной системы планирования проверочного флюорографического обследования насления Красноярского края 74
5.1 Разработка модели для определения индивидуальной вероятности выявления туберкулеза легких 74
5.2 Принципы и схема работы автоматизированной системы определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования населения 84
5.3 Автоматизированная система определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования населения 87
5.4 Результаты работы систем планирования проверочного флюорографического обследования населения 95
5.5 Экономические эффекты внедрения методики планирования и проведения проверочного флюорографического обследования населения на основе индивидуального риска развития туберкулеза легких 101
Заключение 110
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений и условных обозначений 120
Список литературы 121
- Пути выявления и подходы к организации выявления туберкулеза легких
- Активное выявление туберкулеза легких в Красноярском крае
- Влияние социальных, профессиональных и эпидемиологических факторов на риск развития туберкулеза легких
- Автоматизированная система определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования населения
Пути выявления и подходы к организации выявления туберкулеза легких
Что касается болезненности как показателя характеризующего эпидемиологическую обстановку [38, 81], то он также осуществлял свой рост по различным данным до 2003–2006 годов [80]. В Калининградской области и Дальневосточном регионе болезненность превышала Российский показатель в 1,2 и 1,5 раза соответственно [82]. По мнению некоторых авторов, рост болезненности в начале 2000 г. связан с освобождением большого количества осужденных из заключения по амнистии [136].
Своим ростом до 2004–2006 г., в зависимости от региона, характеризовался и ПС от туберкулеза [46, 121], достигая 30–35 случаев на 100 тыс. населения [91, 144]. Принято считать, что напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу можно оценить по величине ПС от туберкулеза [38, 81, 121] ибо предполагается, что данный показатель в меньшей степени, чем заболеваемость или распространенность, зависит от субъективных факторов, в том числе, от качества системы учета [134]. Особо следует отметить высокий удельный вес в РФ умерших в первый год наблюдения и случаев посмертной диагностики, туберкулеза достигающих 20 % и 6 % соответственно, что связано с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза [54, 148]. Особенно это было заметно в приграничных зонах, таких как Северо-Западном Федеральном округе, за счет Калининградской области, а также Сибирском (СФО) и Дальневосточном Федеральных округах (ДФО) [91, 148]. В нескольких регионах РФ число случаев туберкулеза начало снижаться уже в 2001 г. благодаря рекомендованной ВОЗ стратегии лечения DOTS. После введения данных лечебных и диагностических стандартов в Орле удалось стабилизировать эпидемиологическую ситуацию. Так, к 2006 г. заболеваемость сократилась на 26,5 %, смертность на 48,3 % и уровень распространения – на 44,5 % [218].
Исходя из этого, часть авторов считает, что в зависимости от региона в период с 2002 г. по 2006 г. произошла стабилизация эпидемиологической обстановки [54, 65, 121]. Однако, авторы, использующие для оценки эпидситуации интегральные показатели, придерживаются мнения об отсутствии стабилизации эпидемиологической ситуации в России [80, 119].
После периода стабилизации эпидситуации по туберкулезу в России, начало происходит медленное снижение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу [83, 120]. Смертность от туберкулеза по России, составлявшая в 2005 г. 22,1 на 100 тыс. населения, к 2009 г. снизилась до 16,2 на 100 тыс. населения. Однако доля посмертно выявленных случаев в большинстве регионов либо увеличилась, либо существенно не изменилась. Та же тенденция прослеживается в динамике доли умерших пациентов в первый год диспансерного наблюдения [120, 121].
Несмотря на стабилизацию эпидемиологической обстановки в Европейской части России, в СФО и ДФО она остается крайне неблагоприятной [75, 91, 119]. Исходя из утверждения В.М. Коломиец (2011) о том, что превышение в регионе ПЗ и ПС отметок 100 и 20 случаев соответственно на 100 тыс. населения, ситуация в регионе должна рассматриваться как эпидемия [55], можно с уверенностью утверждать, что в СФО и ДФО в настоящее время эпидситуация характеризуется как эпидемия.
Таким образом, в РФ несмотря на снижение эпидемиологических показателей по туберкулезу, в большинстве регионов остановка по туберкулезу остается весьма неблагоприятной [13, 74, 134], а в некоторых можно объявить об его эпидемии.
Как уже отмечено выше, одна из самых напряженных, в эпидемиологическом плане, проблем с туберкулезом в период 90-х годов сложилась на территории СФО [148]: почти во всех регионах округа эпидемиологическую ситуацию можно охарактеризовать как эпидемию [46, 150]. Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом в СФО в 2002 г. составляла 124,7 на 100 тыс. населения, а к 2012 г. снизилась до 109,3 случаев на 100 тыс. населения [104, 124, 148], во многих регионах, входящих в данный федеральный округ, ПЗ туберкулезом, напротив, возрос.
В Новосибирске ПЗ на 2003 г. составил 93,8 на 100 тыс. населения [1], что незначительно превосходило данный показатель по России, а к 2009 г. уже составил 110,0 на 100 тыс. населения [54].
Заболеваемость в Томской области в период с 2006 г. по 2012 г. снизилась со 107,8 [94] до 63,0 на 100 тыс. населения [101]. ПЗ взрослого населения в Иркутской области составил 127,1 на 100 тыс. населения в 2003 г., что превысило показатель за 1990 г. в 2,5 раза, а к 2012 г. вырос до 137,7 на 100 тыс. населения [46, 104]. В Красноярском крае рост числа случаев заболевания туберкулезом за период с 1998 г. по 2002 г. составил 18,6 % [150] продолжая рост и дальше, достигнув в 2004 г. уровня 105,8 случаев на 100 тыс. населения [69]. К 2012 г. ПЗ туберкулезом в Красноярском крае составил 95,5 на 100 тыс. населения, что значительно превышает среднероссийский показатель (77,2 на 100 тыс. населения) [104]. Необходимо отметить, что несмотря на снижение ПЗ туберкулезом в Красноярском крае в период с 2004 г. по 2012 г. до 95,5 на 100 тыс. населения, данный показатель остается больше в 2,8 раза по сравнению с показателем в 1990 г. (34,5 на 100 тыс. населения), который характеризовался периодом эпидемиологического благополучия по туберкулезу [73].
Уровень болезненности в СФО в целом в 2003 г. был намного больше общероссийского и составил на то время 413,8 на 100 тыс. населения, но к 2012 г. снизился до 262,4 на 100 тыс. населения [91, 104, 124]. Показатель болезненности в Томской области в 2004–2012 гг. прогрессивно снизился с 205,2 до 88,6 на 100 тыс. населения, что значительно меньше среднероссийского показателя (157,7 на 100 тыс. населения) [94, 104]. В Иркутской области болезненность достигла пика в 2002 г. и составила 446,3 на 100 тыс. населения, а к 2012 г. снизилась всего лишь до 394,9 на 100 тыс. населения, что значительно превышает общероссийский уровень [104, 136].
Активное выявление туберкулеза легких в Красноярском крае
В данном разделе проанализировано влияние социальных, профессиональных и эпидемиологических факторов на риск развития ТЛ [12, 15]. Для определения влияния данных факторов на риск развития ТЛ также использовались данные интервьюирования больных ТЛ и здоровых лиц, которые были разделены на две группы по тому же принципу, что и в предыдущем разделе. В обеих группах преобладали сельские жители (65,2 ± 3,5 %), но во II группе, по сравнению с I группой, их удельный вес был значительно больше: соответственно 72,5 ± 4,5 % и 57,0 ± 5,3 %; различие статистически значимо (2 = 19,3; df = 1; p 0,001). Следовательно, фактором риска развития ТЛ является проживание в городской местности, причем данный фактор повышает этот риск более чем в 1,5 раза (ОШ = 1,99 [1,44; 2,75]; p 0,001). Место проживания также оказывает влияние на риск развития ТЛ (таблица 21). Риск развития ТЛ среди лиц, проживающих в отдельных домохозяйствах, выше более чем в 3 раза (ОШ = 3,59 [2,60; 4,97]; p 0,001), а среди проживающих в многоквартирных домах подобный риск, напротив, в 3 раза ниже (ОШ = 0,28 [0,20; 0,38]; p 0,001).
Существенно повышает риск развития ТЛ проживание в неблагоустроенных условиях (ОШ = 13,17 [7,82; 22,17]; p 0,001). Значительно повышает риск развития ТЛ пребывание в пенитенциарных учреждениях. Так, среди лиц, отбывавших наказание, данный риск выше более чем в 10 раз (ОШ = 10,15 [4,55; 22,64]; p 0,001). Немаловажное влияние на риск развития ТЛ оказывает образовательный уровень пациентов (таблица 24). Его анализ показал, что ТЛ чаще болеют лица, имеющие среднее и средне-профессиональное образование (соответственно 30,4 ± 4,9 % и 22,8 ± 4,5 %; 2 = 101,5; df = 5; p 0,001). Во II группе исследуемых чаще, чем в I, встречались лица, имеющие средне-специальное, неоконченное высшее и высшее образование (соответственно 22,5 ± 4,2 %, 5,9 ± 2,4 % и 31,6 ± 4,6 % против 20,2 ± 4,3 %, 2,3 ± 1,6 % и 5,8 ± 2,5 %). У лиц, имеющих среднее и средне-профессиональное образование, риск развития ТЛ выше, чем у остального населения (соответственно ОШ = 2,37 [1,66; 3,40]; p 0,001 и 1,86 [1,26; 2,73]; p = 0,001). У лиц, имеющих высшее и неоконченное высшее образование, напротив, данный риск минимален (ОШ = 0,13 [0,08; 0,22]; p 0,001 и 0,38 [0,17; 0,86]; p = 0,016).
Необходимо отметить влияние дохода и благосостояния интервьюированных пациентов и здоровых лиц на риск развития ТЛ. В Красноярском крае в 2013 году прожиточный минимум Правительством Красноярского края был установлен в размере 7 934 рублей [112]. Среди исследуемых I группы доля лиц, имеющих доход ниже прожиточного минимума, составила 60,2 ± 5,2 %, а среди исследуемых II группы – всего 17,1 ± 3,8 % (2 = 144,2; df =1; p 0,001). Таким образом, доход ниже прожиточного минимума повышает риск выявления ТЛ более чем в 7 раз (ОШ = 7,39 [5,17; 10,58]; p 0,001).
Повышается риск развития ТЛ и при снижении благосостояния исследуемых лиц, оценка которого производилась по разработанной Е.Н. Богдановой и соавт. (2012), шкале благосостояния [113]. Данная шкала представляет собой зависимость благосостояния от обеспеченности находящимися в собственности дорогостоящими предметами длительного пользования (телевизор, DVD-проигрыватель, холодильник, стиральная машина, микроволновая печь, пылесос, персональный компьютер, мобильный телефон, автомобиль) и недвижимостью (квартира). Шкала благосостояния предусматривает разделение на 3 группы: бедная группа (0–4 предмета), группа среднего достатка (5–7 предметов) и зажиточная группа (более 8 предметов). Благосостояние исследуемых лиц I и II групп представлено в таблице 26.
В связи с тем, что ТЛ является инфекционным заболеванием и его распространение связано с развитием эпидемического процесса, первым звеном которого является источник инфекции, наличие контакта с больными туберкулезом оказывает существенную роль на риск развития ТЛ. Так, среди лиц, имеющих контакт с больными туберкулезом, риск развития ТЛ выше более чем в 4 раза (ОШ = 4,63 [2,98; 7,20]; p 0,001). Помимо наличия непосредственно контакта с больными туберкулезом играет роль и его характер (таблица 27).
Наиболее высокое влияние на развитие ТЛ оказывает наличие семейно-бытового контакта. Наличие производственного и профессионального контакта с больными туберкулезом также существенно повышает риск развития ТЛ (ОШ = 11,60 [1,48; 91,06]; p = 0,003).
Представленные в данном разделе данные свидетельствуют о том, что в наибольшей степени повышают риск развития ТЛ такие социальные (пребывание в пенитенциарных учреждениях, низкий социально-экономический уровень, низкий образовательный уровень, проживание в гражданском браке и в городской местности), профессиональные (занятие тяжелым физическим трудом; профессиональные вредности на работе, в том числе контакт с больными туберкулезом) и эпидемиологические факторы (контакт с больными туберкулезом). Необходимо отметить, что также помимо факторов, повышающих риск развития ТЛ, существует широкий спектр протективных факторов, то есть факторов, снижающих риск развития ТЛ. Среди факторов, снижающих риск развития ТЛ, необходимо отметить такие факторы как наличие высокого дохода и уровня благосостояния, высшего или неоконченного высшего образования. Также риск развития ТЛ ниже, чем у остального населения среди служащих, пенсионеров и учащихся в образовательных учреждениях, а также среди лиц, проживающих в зарегистрированном браке и в сельской местности.
Необходимо отметить большое количество факторов риска и разнообразную степень их влияния на риск развития ТЛ. Такое их разнообразие не позволяет сформировать на основании подобных данных дифференцированные группы риска для проведения ПФЛГО с различной кратностью с целью своевременного выявления специфического процесса в легких. В связи с этим необходимы переход от оценки группового риска к индивидуальному, и разработка методики оценки индивидуального риска развития ТЛ, которая позволит учесть все необходимые значимые факторы риска и протективные факторы с учетом степени их влияния на риск развития ТЛ.
Влияние социальных, профессиональных и эпидемиологических факторов на риск развития туберкулеза легких
Средняя стоимость стационарного этапа лечения ограниченного ТЛ без ЛУ МБТ составляет 8 215 рублей. Несвоевременное выявление больных ТЛ с распространенным процессом в легких без ЛУ МБТ увеличивает стоимость стационарного этапа лечения в 15,2 раза (125 147 рублей). Эти данные показывают, что своевременное выявление больного ТЛ с ограниченным процессом позволяет сэкономить 116 932 рубля.
Наличие ЛУ МБТ при ограниченных специфических процессах увеличивает стоимость стационарного этапа лечения в 6,4 раза (52 359 рублей) по сравнению со стоимостью лечения ограниченных процессов без ЛУ возбудителя, а стоимость лечения распространенных процессов с ЛУ МБТ увеличивает стоимость в 15,2 раза (125 147 рублей). Данный факт свидетельствует о снижении затрат на 44 144 рубля при своевременном выявлении одного больного ТЛ с ЛУ и предотвращения развития ограниченного специфического процесса с ЛУ у одного человека. При предотвращении возникновения у одного человека распространенного ТЛ с ЛУ МБТ путем своевременного выявления больного ТЛ бактериовыделителя с ЛУ и ограничения распространения туберкулезной инфекции экономия денежных средств на лечение составляет 116 932 рубля.
Следовательно, своевременное выявление ТЛ позволяет сэкономить значительную сумму денежных средств за счет выявления больных с ограниченными процессами в легких и предотвращения распространения туберкулезной инфекции с ЛУ. Эти данные подтверждаются и анализом стоимости лечения несвоевременно и поздно выявленных форм туберкулезного процесса. Средняя стоимость стационарного этапа лечения различных форм ТЛ представлена в таблице 39. Наименьшую стоимость стационарного этапа лечения имеет очаговый ТЛ. На втором месте – стоимость лечения туберкулемы. Стоимость стационарного этапа лечения остальных форм существенно больше, чем очагового ТЛ и туберкулемы. Так, на лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза затрачивается в среднем 99 946 рублей.
Фиброзно-кавернозная 99 946, Стоимость лечения таких форм ТЛ как инфильтративная, диссеминированная, милиарная и казеозная пневмония составляет более 100 000 рублей за счет большой распространенности поражения легочной ткани и высокой доле ЛУ при этих формах (таблицы 37, 38). Следовательно, наибольшие средние затраты на стационарный этап лечения связаны с лечением поздно и несвоевременно выявленных форм туберкулезного процесса. Стоимость проведения одного ПФЛГО с целью своевременного выявления ТЛ на цифровом флюорографе составляет 8,31 рубля. Выявляемость туберкулеза легких в Красноярском крае в 2012 г. равна 1,0 на 1000 обследований. Следовательно, для активного выявления одного случая туберкулеза необходимо проведение 1000 ПФЛГО, стоимость которых составляет 8 310,0 рублей. Более частое обследование лиц с высоким риском развития ТЛ позволит повысить выявляемость, что снизит стоимость выявления одного случая ТЛ.
Помимо этого, повышение уровня своевременного выявления ТЛ среди населения за счет более частого флюорографического обследования лиц с высоким риском развития данного заболевания позволит сэкономить денежные средства путем снижения стоимости лечения больных с диагностированными ограниченными процессами в легких. Так, при уменьшении в структуре клинических форм доли распространенных процессов без ЛУ МБТ на 10 % средняя стоимость стационарного этапа лечения одного случая ТЛ без ЛУ МБТ снижается на 19,7 % (с 58 708 рублей до 47 129 рублей). При уменьшении в структуре клинических форм доли распространенных процессов с ЛУ МБТ на 10 % средняя стоимость стационарного этапа лечения одного случая ТЛ с ЛУ МБТ снижается на 7,6 % (с 95 836 рублей до 88 509 рублей). При уменьшении в структуре клинических форм доли распространенных процессов, как с ЛУ, так и без ЛУ, на 10 % средняя стоимость стационарного этапа лечения одного случая ТБ снижается на 16,9 % (с 65 939 рублей до 54 820 рублей).
Таким образом, повышение уровня своевременного выявления ТЛ среди населения за счет более частого ФЛГО лиц с высоким риском развития данного заболевания позволит сэкономить денежные средства за счет более низкой стоимости лечения больных с диагностированными ограниченными процессами в легких. Помимо этого, снижение экономических затрат возможно за счет ограничения распространения ЛУ туберкулезной инфекции среди населения. Увеличение показателя выявляемости на 1000 обследованных также позволит снизить стоимость выявления одного случая ТЛ.
Автоматизированная система определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования населения
Отсутствие статистически значимой и сильной связи охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез и долей выявленных больных туберкулезом при проверочных осмотрах (r = 0,440; p = 0,036), долей фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости туберкулезом (r = –0,161; p = 0,463) и удельным весом умерших от туберкулеза в первый год наблюдения (r = 0,566; p = 0,005) показывает, что значительного повышения уровня выявления туберкулеза легких путем увеличения охвата населения проверочными осмотрами, и тем более снизить эпидемиологические показатели по туберкулезу до уровня 90-х годов, добиться невозможно.
Для повышения уровня своевременного выявления больных ТЛ, несомненно, необходимо соблюдение регламентированных сроков ПФЛГО, так как в структуре клинических форм, среди ВВ больных ТЛ, нарушающих данные сроки, определяется большая доля тяжелых и распространенных форм туберкулезного процесса. Также среди нарушающих регламентированные сроки ПФЛГО доля процессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением значительно больше, чем среди ВВ больных, соблюдающих данные сроки (61,4 ± 2,3 % против 43,9 ± 2,6 % и 57,0 ± 2,3 % против 45,3 ± 2,7 %; p 0,001). Однако, среди ВВ больных ТЛ, соблюдающих необходимые сроки ПФЛГО, также определяется высокая доля несвоевременно (40,5 ± 2,7 %) и поздно (3,3 ± 1,0 %) выявленных процессов. Помимо этого, несмотря на соблюдение сроков ПФЛГО у ВВ, соблюдающих данные сроки, в 39,5 ± 1,3 % туберкулезный процесс выявляется при обращении за медицинской помощью.
Следовательно, среди больных, не нарушающих регламентированные сроки ПФЛГО, также регистрируются несвоевременно и поздно выявленные формы туберкулезного процесса с высокой эпидемиологической опасностью для окружающего населения и наличием клинической симптоматики, что связано с возникновением и развитием тяжелых и распространенных форм ТЛ в межфлюорографический период.
Таким образом, соблюдение регламентированных на сегодняшний день сроков ПФЛГО не обеспечивает своевременного выявления специфического процесса среди населения в связи с возникновением и развитием тяжелых и распространенных форм туберкулезного процесса в межфлюорографический период. В связи с этим дальнейшим этапом нашего исследования явилось изучение факторов, влияющих на развитие ТЛ, для выделения групп населения с наибольшим риском возникновения ТЛ в периоды между ПФЛГО. В качестве факторов, в наибольшей степени повышающих риск развития ТЛ в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки, были определены: наличие сопутствующих заболеваний, таких как хронические неспецифические заболевания легких (ОШ=61,69), ВИЧ-инфекция (ОШ=49,60) и вирусные гепатиты (ОШ=17,90), индекс массы тела менее 18,49 кг/м2 (ОШ=23,27), табакокурение (ОШ=15,16), наличие семейно-бытового (ОШ=14,07) и производственного или профессионального (ОШ=11,60) контакта с больными ТЛ, проживание в неблагоустроенных условиях (ОШ=13,17) и отбывание наказания в пенитенциарных учреждениях (ОШ=10,15). В качестве протективных факторов, в наибольшей степени снижающих риск развития ТЛ, определены: индекс массы тела более 25,0 кг/м2 (ОШ=0,07), проживание в благоустроенных условиях (ОШ=0,08), употребление алкоголя менее 1 раза в неделю (ОШ=0,13), наличие высшего образования (ОШ=0,13), доход выше прожиточного минимума (ОШ=0,14), наличие вакцинации и ревакцинации БЦЖ (ОШ=0,23), повышение веса в течение предыдущего года (ОШ=0,37), питание более 5 раз в день (ОШ=0,38).
Важным фактом является то, что большинство из перечисленных выше факторов как повышающих риск развития ТЛ, так и его снижающих, на сегодняшний день не закреплены в нормативных документах, регламентирующих проведение ПФЛГО населению.
Необходимо отметить большое количество факторов риска и разнообразную степень их влияния на риск развития ТЛ. Такое их разнообразие не позволяет сформировать на основании подобных данных дифференцированные группы риска для проведения ПФЛГО с различной кратностью с целью своевременного выявления специфического процесса в легких. В связи с этим необходимы переход от оценки группового риска к индивидуальному, и разработка методики оценки индивидуального риска развития ТЛ, которая позволит учесть все необходимые значимые факторы риска и протективные факторы с учетом степени их влияния на риск развития ТЛ.
Для разработки методики оценки индивидуального риска развития ТЛ были использованы метод логистической регрессии, математические модели дерева классификации и нейронной сети.
Общий процент верно классифицированных пациентов с помощью созданного логистического регрессионного уравнения составил 95,6 %, то есть ошибка классификации пациентов на здоровых или больных ТЛ составила 4,4 %. Площадь под характеристической кривой, комплексно характеризующая чувствительность и специфичность полученного логистического регрессионного уравнения, составила 0,956. Предикторы, входящие в уравнение логистической регрессии, охватывают конституциональные особенности пациента, его социальный статус, образование, национальность, профессиональные и трудовые особенности, материальный достаток, особенности питания, наличие вредных привычек и сопутствующих заболеваний.
Общий процент верно классифицированных пациентов с помощью разработанного дерева классификации составил 83,5 %. Площадь под характеристической кривой составила 0,833. Спектр параметров, учитываемых при классификации пациентов с помощью дерева классификации, меньше, чем в полученном уравнении логистической регрессии. Так, предикторами в дереве классификации являются параметры, охватывающие конституциональные особенности, вредные привычки, вакцинацию БЦЖ, наличие хронических неспецифических заболеваний легких и общий доход на проживающих совместно.
