Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современная эпидемиология туберкулеза 10
1.2. Патогенез и клиника туберкулеза внелегочных локализаций 16
1.3. Диагностика туберкулеза внелегочных локализаций и организация выявления больных 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Материалы исследования 38
2.2. Методы сбора и статистической обработки данных 44
ГЛАВА 3. Эпидемиология и выявление туберкулеза различных внелегочных локализаций 47
3.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом внелегочных локализаций 47
3.2. Структура регистрируемой заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций 53
3.3. Демографическая и социальная характеристика впервые регистрируемых больных туберкулезом внелегочных локализаций 65
3.4 Выявление и диагностический процесс у больных туберкулезом внелегочных локализаций 71
ГЛАВА 4. Диагностические маршруты больных с основными формами туберкулеза внелегочных локализаций 85
4.1. Общая характеристика больных 85
4.2. Диагностические маршруты больных 86
ГЛАВА 5. Материальные и кадровые ресурсы для оказания медицинской помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций в современной России 95
5.1. Коечный фонд для оказания стационарной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций 95
5.2. Кадровые ресурсы для оказания диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций 113
5.3. Адекватность материальных и кадровых ресурсов противотуберкулезных учреждений субъектов РФ для оказания помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций 129
Заключение 152
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Патогенез и клиника туберкулеза внелегочных локализаций
- Регистрируемая заболеваемость туберкулезом внелегочных локализаций
- Диагностические маршруты больных
- Коечный фонд для оказания стационарной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций
Введение к работе
Актуальность темы
Внелегочный туберкулез широко распространен, история его изучения достаточно длительна, однако в настоящее время многие зарубежные авторы склонны недооценивать эту проблему. Основная причина - тезис об «эпидемической неопасности» внелегочных форм, больные которыми в меньшей степени опасны для окружающих.
При резком росте туберкулеза в России в конце XX века, неизбежно шел рост и вне легочного туберкулеза. Это относится к поражению костей и суставов (Гарбуз А.Е., 2002), периферических лимфоузлов (Савина Т.А., 1995), органов мочевыделения (Мочалова Т.П., 1998), половых органов у мужчин (Кульчавеня Е.В., 2000) и у женщин (Жученко О.Г., 2000), глаз и других органов (Батаев В.М., Хокканен В.М., 1999).
Своевременное распознавание внелегочного туберкулеза представляет сложную клиническую и организационную задачу, поскольку требует тесного взаимодействия врачей различных специальностей (Васильев А.В., 2000). Вследствие этого значительное число случаев вне легочного туберкулеза своевременно не распознают или же они так и остаются недиагностирован-ными. Поэтому данные официальной статистической отчетности о заболеваемости и распространенности различных форм внелегочного туберкулеза могут быть приняты только как минимальная оценка. По данным Новосибирского НИИ туберкулеза (14 территорий Сибири и Дальнего Востока), в 1999 г заболеваемость внелегочным туберкулезом по Сибири составила 4,4 случая на 100 000 населения, оставаясь на прежнем уровне и в 2000 г. При этом, по мнению И.Г. Урсова (2000), почти половина заболевших пациентов умирает от прогрессирующего туберкулеза легких, а внелегочный туберкулез остается на его фоне не диагностированным. В Северо-Западном федеральном округе (Левашев Ю.Н., 2003) при заболеваемости внелегочным туберкулезом в среднем 2,9 на 100 000 населения колебания показателя по отдельным областям составили от 0,9 (Мурманская обл.) до 5,2 (Республика Коми). В структуре клинических форм внелегочного туберкулеза по-прежнему преобладает мочеполовой туберкулез, но следует указать, что только больные с симптомами хронических заболеваний мочеполовой системы проходят более или менее полное обследование на туберкулез.
Дефекты выявления приводят к тому, что туберкулез внелегочных локализаций в 60-80% случаях выявляют в запущенной стадии, что требует длительного и сложного лечения, в основном хирургического, которое, в 60,0% случаев является органоуносящим (Гарбуз А.Е., Гришко А. Н., 2002). Поэтому, несмотря на относительно стабильные эпидемиологические показатели (с 1999 по 2003 гг. показатель заболеваемости снизился на 13,5% и составил 3,2 на 100 000 - по данным Шиловой М.В., 2004), состояние выявления внелегочного туберкулеза нельзя признать удовлетворительным.
Основными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на выявление и своевременное распознавание внелегочного туберкулеза, являются недостаточные знания и отсутствие настороженности в отношении туберкулеза врачей общей лечебной сети, отсутствие специалистов необходимого профиля в противотуберкулезной службе, а также полиморфизм клинических проявлений и объективные сложности диагностики, различные для каждой локализации процесса. Для выявления внелегочного туберкулеза не существует такого метода, как используемая для своевременного выявления больных туберкулезом органов дыхания флюорография. В связи с этим вне-легочный туберкулез у подавляющего числа больных (35-60%) выявляют на поздней стадии, хотя многие больные длительное время находятся под наблюдением поликлиник общей лечебной сети (Голубев Д.Н., 2001).
Эффективность работы по выявлению заболевших внелегочным туберкулезом существенно снизилась по целому ряду причин. К ним можно отнести ослабление работы с диспансерными контингентами поликлиник, системы профилактических осмотров населения, отсутствие действенных альтернативных вариантов работы по выявлению туберкулеза. При этом приказом Минздрава России № 324 от 22.11.1995 г общей лечебно-профилактической
-6 сети предписывается выявление больных туберкулезом из групп риска. Число факторов, регламентирующих формирование групп риска, превышает 60. Таким образом, своевременное выявление больных внелегочным туберкулезом учреждениями общей лечебной сети организовать сложнее, чем больных легочными формами.
В связи с вышеизложенным, актуальна проблема совершенствования организации диагностического процесса у больных внелегочным туберкулезом в поликлиниках, стационарах многопрофильных больниц, противотуберкулезных учреждениях. Для этого необходим анализ существующего положения, выявление типичных ошибок, оценка эффективности и стоимости методов выявления, разработка алгоритмов рациональных действий врачей различных специальностей.
Цели работы: повысить эффективность медицинской помощи больным внелегочным туберкулезом различных локализаций за счет совершенствования организации выявления и установления диагноза в учреждениях различного уровня и принадлежности.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические показатели по основным формам туберкулеза внелегочных локализаций, оценить достоверность их формирования и направление динамики.
2. Провести анализ выявления и установления диагноза основных форм туберкулеза внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявить типичные ошибки и причины задержек установления диагноза.
3. Определить имеющиеся материальные и кадровые ресурсы для оказания диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети.
Научная новизна исследования определяется тем, что: - проведен анализ заболеваемости основными формами туберкулеза внелегочных локализаций в региональном и временном аспектах и оценена
-достоверность и практическая значимость официальных отчетных показателей по внелегочному туберкулезу;
- определены социальные и демографические характеристики больных основными формами туберкулеза внелегочных локализаций;
- изучены закономерности выявления и диагностики основных форм внелегочного туберкулеза, выявлены типичные ошибки и причины задержек установления диагноза;
- оценены кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций.
Практическая значимость исследования обусловлена тем, что:
- дана объективная оценка риска задержки диагноза у различных групп больных и при различных формах туберкулеза внелегочных локализаций;
- обоснована необходимость пересмотра алгоритма организации диагностического процесса при распознавании внелегочного туберкулеза;
- обоснована модернизация системы учета и отчетности по туберкулезу внелегочных локализаций;
- обоснована необходимость изменения принципов планирования потребности субъектов Российской Федерации в кадровых и материальных ресурсах для оказания лечебной и диагностической помощи больным с внелегочными формами туберкулеза.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют собой неоднородную группу, существенно различаясь по демографическим показателям, клиническим проявлениям, подходам к выявлению и диагностике.
2. Значительные изменения показателей заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций и доли его основных форм от региона к региону, а также резкие отличия основных характеристик больных от наблюдаемых при туберкулезе органов дыхания указывают на серьезные ошибки при выявлении, диагностике и регистрации внелегочного туберкулеза
3. Существующие подходы к выявлению и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций приводят к запоздалому установлению природы заболевания и к началу адекватного лечения уже на стадии запущенного процесса не менее чем у половины больных
4. Имеющиеся кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций не сбалансированы и не соответствуют истинным потребностям субъектов Российской Федерации
Внедрение.
Результаты работы используются в практике лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.
Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР НИИ фтизиопульмонологии ««Совершенствование противотуберкулезной помощи населению России», включенной в научную программу ММА им. И.М.Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации 01200606352). Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова № 2 от 16 марта 2005 года.
Апробация работы
Результаты исследования представлены на научных форумах всероссийского и международного уровня, включая Всероссийскую конференцию студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (г. Москва, 2006 г.), научно-практическую конференцию молодых ученых «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (г. Москва, 2007 г.), Всероссийскую конференцию «Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза», посвященную 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, 2006 г.), VIII Российский съезд фтизиатров (г. Москва, 2007 г.), 39-ю Всемирную конференцию по здоровью легких (г. Париж, 2008 г.).
Диссертация прошла официальную апробацию на совместном заседании отдела организации противотуберкулезной помощи, хирургического отдела и лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 11 июля 2008 года.
Публикации
Основное содержание диссертационной работы отражено в 8 печатных работах (из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК):
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и используемых в работе методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 9 таблицами. Список литературы включает 271 источник, из них на русском языке 23 Оработ, на иностранных языках -41.
Патогенез и клиника туберкулеза внелегочных локализаций
Туберкулез внелегочных локализаций (ТВЛ) представляет собой совокупность клинических форм, существенно различающихся по патогенезу, клиническим проявлениям и вариантам инволюции [1, 194]. Однако, несмотря на различия между формами ТВЛ, существуют общие закономерности, позволяющие объединить их и противопоставить ТБ органов дыхания. Основой этого являются комплексные экспериментально-клинические исследования патогенеза всех основных локализаций и форм ТВЛ как местных проявлений единого общего инфекционного процесса в их взаимосвязи и взаимодействии [14, 17, 18]. Эти особенности отражаются не только в клинических проявлениях заболевания, но сказываются и при организации выявления больных, оценке эффективности их лечения и наблюдения [37].
Очаги ТВЛ возникают в результате гематогенной диссеминации МБТ, либо при первичном инфицировании организма, либо в более поздние сроки, когда ее источником являются активные или скрытые, многолетней давности туберкулезные очаги, локализирующиеся в том или ином органе [71, 72, 73]. Поскольку гематогенное распространение туберкулезной инфекции в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения МБТ, развитие ТВЛ возможно практически у всех лиц, инфицированных МБТ [13, 16].
После формирования «первичных» очагов ТВЛ возможны следующие варианты дальнейшего развития процесса: - полное рассасывание бугорков (при выраженной общей и местной устойчивости к туберкулезной инфекции, малом размере очагов); - частичное рассасывание с рубцеванием (при достаточно быстром развитии иммунного ответа, но выраженных местных изменениях); - поступательное развитие и непосредственное распространение из «первичного» очага (при исходной несостоятельности иммунного ответа); - частичная или полная инкапсуляция казеозно-некротических туберкулезных очагов с сохранением в пораженных тканях персистирующих МБТ. ТВЛ определенной локализации как самостоятельное заболевание возникает обычно только при последнем варианте развития первоначального туберкулезного поражения. Инкапсулированные, сформировавшиеся в первичном периоде развития инфекции, туберкулезные очаги приводят к клинически выраженному заболеванию, как правило, лишь через определенный период, в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями, экологическими факторами, возрастными и гормональными изменениями организма, под влиянием иммуносупрессивных воздействий (в том числе при ВИЧ-инфекции) или в результате влияния других провоцирующих факторов, способствующих реактивации старых туберкулезных очагов [37].
Описано множество внелегочных локализаций ТБ, некоторые из которых носят казуистический характер [24, 52]. Различные формы ТВ Л представляют собой, по сути, самостоятельные заболевания; например, ТБ глаз и ТБ эпидидимит достаточно далеко отстоят друг от друга по клиническим проявлениям. Это обусловливает важность создания классификации, позволяющей выделить сходные по эпидемиологическим закономерностям, дифференциально-диагностическому ряду, методами верификации диагноза формы ТВЛ.
Общее признание получила классификация Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии [37, 66, 194], вобравшая предложения П.Г. Кор-нева [73], Э.Н. Беллиндира [13], Ю.М. Репина с соавт. [155] и учитывающая положения МКБ-10 в адаптированном М.В. Шиловой виде [214]. Данная клиническая классификация ТВЛ основана на унификации признаков ТБ поражения (раздел 1) и на определении особенностей специфического процесса в разных органах и системах (раздел 2). Эта классификация [108, 151, 155, 214] использована и в настоящей работе.
При туберкулезе костей и суставов (ТКС) очаги поражения возникают в губчатом веществе костей, которое в наибольшей степени сосредоточено в телах позвонков и эпиметафизарных зонах трубчатых костей.
Туберкулез позвоночника (спондилит). При ТБ позвоночника процесс локализуется преимущественно в губчатом веществе тел позвонков. При его прогрессировании разрушаются замыкательные пластинки позвонка, и процесс распространяется в тело соседнего позвонка, в паравертебральную клетчатку или позвоночный канал, где вследствие некроза и расплавления возникают абсцессы [72, 73]. У взрослых выделяют [88, 199] различные варианты ТБ спондилита: эволютивные (с цикличным течением, возникшие у взрослых), старые торпидно текущие процессы, возникающие в детстве и проявляющиеся у взрослых периодическими вспышками и затиханием, а также последствия перенесенного в детстве спондилита, которые проявляются анатомо-функциональными нарушениями, приводящими к тяжелой инвалидности [54].
Клиническая картина заболевания зависит от фазы процесса и может варьировать от скудных жалоб на преходящие боли в преспондилитиче-ской фазе до выраженной интоксикации, нарушений опороспособности, тяжелейших неврологических расстройств, натечных абсцессов и наличия свищей [101, 131, 138, 199].
Туберкулез тазобедренного сустава (коксит). Чаще всего первичные оститы локализуются в костях вертлужной впадины, реже - в эпиметафизе бедра. Клиническое течение характеризуется постепенным началом заболевания; у части больных имеются указания на перенесенный в прошлом или активный ТБ других локализаций, на контакт с больным ТБ [75].
Туберкулез коленного сустава (гонит). Первичные очаги приблизительно с одинаковой частотой возникают в эпифизах бедренной и больше-берцовой костей, реже - в надколеннике и исключительно редко - в головке малоберцовой кости. При локализации в центральных отделах эпиметафизов суставных концов заболевание протекает со стертыми и неотчетливыми общими проявлениями заболевания. Более отчетливые клинические симптомы появляются в тех случаях, когда очаги располагаются у кортикального или субхондрального слоев, что проявляется локализованной болезненностью при пальпации и ограниченной припухлостью [91, 194].
Регистрируемая заболеваемость туберкулезом внелегочных локализаций
Таким образом, за четыре анализируемых трехлетия пройден путь от дезорганизации системы противотуберкулезных мероприятий на фоне резкого ухудшения эпидемической обстановки до восстановления и модернизации материальной и идеологической базы отечественной фтизиатрии, что привело к стабилизации эпидемии туберкулеза [137, 182, 210, 218].
Из общего числа зарегистрированных за 1995-2006 гг. больных с различными формами ТВЛ (17301 чел.) на первое трехлетие пришлось 4394 больных, на второе - 4536, на третье - 4056 и на четвертое - 4077 пациентов. Основную часть составили больные туберкулезом костей и суставов (ТКС) -3993 чел. (23,1%), туберкулезом органов мочевыделения (ТМ) - 3537 чел. (20,4%) и туберкулезом периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) -3142 чел. (18,2%). На долю этих локализаций пришлось в общем 61,7% впервые зарегистрированных больных ТВЛ. Достаточно часто регистрировали туберкулез половых органов у женщин (ТПЖ) - 2115 чел. (12,2%) и туберкулез глаз (ТГ) - 1756 чел. (10,1%). Реже - туберкулез мужских половых органов (ТПМ) (1047 чел. - 6,1%) и туберкулез ЦНС и мозговых оболочек (700 чел. - 4,0%). К редким диагнозам следует отнести туберкулез кожи (ТК) (235 чел. - 1,4%)туберкулезный мезаденит (230 чел. - 1,3%), туберкулез кишечника (164 чел. - 1,0% ) и молочной железы (78 чел. - 0,5%). Прочие формы ТВЛ (включая отсутствие точного диагноза) зафиксированы у 295 чел. (1,7%).
Для детального изучения состояние выявления и диагностики больных ТВЛ в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявления типичных ошибок и причин задержек установления диагноза (задача 2) были проанализированы сведениях о 245 впервые диагностированных больных с наиболее часто встречающимися формами ВЛТ, которые были зарегистрированы в период с 1.01.1995 г. по 31.12.2006 г. в Ярослав явлениях заболевания, выявлении, методах диагностики и описывающая «диагностический маршрут» больного. Анкету заполняли непосредственно с текущей медицинской документации (амбулаторные карты и стационарные истории болезни).
Общее клиническое обследование больных включало в себя анамнез болезни и жизни больного. В анамнезе болезни большое внимание уделялось времени появления симптомов заболевания, дате первого обращения в лечебное учреждение, дате первой госпитализации, а также, наличию осложнений, методу выявления и методу подтверждения заболевания, обстоятельствам, при которых выявлено заболевание, месту первичного обследования, диагнозу, установленному после первичного обследования, длительности первого этапа обследования, количеству медицинских учреждений, пройденных до установления правильного диагноза. В анамнезе жизни придавали значение возрасту, полу, профессиональной принадлежности, категории населения, пребыванию в заключении, бытовому пьянству.
Для определения имеющихся в настоящее время кадровых и материальных ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций (задача 3) были проанализированы сведения, полученные в результате анкетирования противотуберкулезных служб субъектов Российской Федерации в 2007 г. Стандартная анкета включала сведения о наличии ставок врачей-специалистов по различным локализациям ТВЛ в стационарах и на амбулаторном приеме и занимающих их физических лицах, о наличии коек для больных внелегочным туберкулезом и их специализации, а также о числе выявленных в 2006-2007 гг. больных туберкулезом. Ответы (полные или частичные) были получены из 84 субъектов Российской Федерации.
На основании персональных регистров была сформирована база данных (формат database IV), информационная структура которой была определена стандартным извещением о впервые диагностированном больном туберкулезом (ф. 089-у) с добавлениями, которые были внесены в регионах, включенных в исследование. Аналогичная база была создана и на основании анкеты для изучения «диагностических маршрутов» больных ТВЛ. База данных о кадровых и материальных ресурсах для оказания медицинской помощи больным ТВЛ была создана с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003.
Обработка баз данных проводилась с помощью компьютерного пакета SAS 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Сагу, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (0096725001). Статистический анализ проведен с помощью параметрических и непараметрических методов (критерии Стьюдента, Уилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена). Для оценки достоверности различия качественных признаков и долей в группах использован точный критерий Фишера (для двух параметров) и % -критерий (для трех и более параметров) [109, 141]. В качестве критического уровня достоверности различий было принято/? = 0,05.
Субъекты РФ существенно различаются по уровню организации диагностики и выявления ТВЛ, по кадровому потенциалу, финансовым возможностям. Эти различия сравнительно стабильны и сохраняются годами [182, 218]. Использование общих интенсивных показателей, когда суммируются данные всех регионов, затрудняет выявление региональных особенностей, поэтому было решено обрабатывать показатели каждого субъекта как независимые переменные.
Диагностические маршруты больных
Обнаружение возбудителя в диагностическом материале позволило подтвердить диагноз ТК в 5,5% случаев, причем наибольшая часть их часть приходится на Белгородскую обл. (25,0% больных ТК) и Саратовскую обл. (23,1%). Туберкулинодиагностика позволила подтвердить диагноз ТК у 4,7%., причем наибольшая их часть приходиться на Оренбургскую обл. (83,3%) и Саратовскую обл. (30,8%).
Туберкулез глаз верифицирован с помощью туберкулинодиагностики в 54,7% случаев, причем доля больных составляла от 0 %(например, Орловская, Тамбовская обл.) до 93,9% (Ставропольский край). Высокая доля больных - более трети - отмечена в Липецкой обл. (38,4%), Краснодарском крае (58,5%), Челябинской обл. (56,2%). ТГ был морфологически верифицирован в целом в 10,4%) случаев, причем доля больных с верифицированным морфологически диагнозом составляла от 0% (например, Тамбовская обл., Самарская обл.) до 61,1% (Ханты-Мансийский АО). Клинико-рентгенологически ТГ диагностирован в целом 11,1% случаев, причем только в трех субъектах РФ доля больных с подобным подтверждением диагноза превысила 50%.
Обнаружение возбудителя в диагностическом материале позволило подтвердить диагноз ТГ в 1,2% случаев, причем наибольшая часть их часть приходится на Тульскую обл. (22,2%).
Туберкулез ПЛУ был морфологически верифицирован в целом в 65,1% случаев, причем доля больных с верифицированным морфологически диагнозом составляла от 0% ( Самарская обл.) до 95,7% (Краснодарский край). Высокая доля - более трети — больных с морфологически верифицированным ТКС отмечена также в большинстве субъектов. Однако в 2 субъектах РФ доля больных ТКС с верифицированным на морфологическом уровне диагнозом составляет менее 30% (Тамбовская обл., Республика Коми).
Подтверждение диагноза ТПЛУ только клинико-рентгенологическими данными в целом имело место в 18,1% случаев, причем только в четырех субъектах РФ доля больных с подобным подтверждением диагноза составила более 30%. Обнаружение возбудителя в диагностическом материале позволило подтвердить диагноз ТПЛУ менее, чем в 2 % случаев, причем наибольшая часть их часть приходится на Республику Марий-Эл (11,4% больных ТПЛУ) и Ханты-Мансийский АО (5,5%).
Туберкулез ЦНС был морфологически верифицирован в целом в 21,7% случаев, причем доля больных с верифицированным морфологически диагнозом составляла от 0% (Тамбовская обл., Самарская обл., Ставропольский край) до 63%) (Ханты-Мансийский АО). Высокая доля — более трети — больных с морфологически верифицированным ТЦНС отмечена также в Белгородская обл (45,6%), Брянской обл. (46,7%) , Орловской обл. (42,9%), Тульской обл. (44,4%). Однако в 9 субъектах РФ доля больных ТКС с верифицированным на морфологическом уровне диагнозом составляет менее 10%.
Основным методом подтверждения диагноза ТЦНС является клинико-рентгенологический — в целом 37,1% случаев, причем в 6 субъектах РФ доля больных с подобным подтверждением диагноза составила более 50%.
Обнаружение возбудителя в диагностическом материале позволило подтвердить диагноз ТЦНС в 2,9% случаев, причем наибольшая часть их часть приходится на Ханты-Мансийский АО (14,8% больных ТЦНС) и Саратовскую обл. (10,5%). Туберкулинодиагностика позволила подтвердить диагноз ТЦНС у 5,6%., причем , наибольшая их часть приходиться на Краснодарский (33,8%) и Ставропольский (21,1%) края.
Туберкулезный мезаденит был морфологически верифицирован в целом в 55,7% случаев; доля больных с верифицированным морфологически диагнозом составляла от 0% (Псковская обл., Самарская обл., Республика Тыва, Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО) до 100% (Липецкая, Орловская, Челябинская обл., Республика Марий Эл, Ставропольский край). Высокая доля - более 85% — больных с морфологически верифицированным ТМ отмечена также в Белгородской обл. (75%), Ставропольском крае (72,2%). Другим методом подтверждения диагноза является клинико-рентгенологический — в целом 28,3% случаев, однако в 12 субъектах РФ доля больных с подобным подтверждением диагноза составила 0 %.
Обнаружение МВТ в диагностическом материале позволило подтвердить диагноз туберкулезный мезаденит в 1,3% случаев, причем наибольшая часть их часть приходится на Саратовскую обл. (33,3%). Туберкулинодиагностика позволила подтвердить диагноз ТМ в целом у 3,0%, но в Оренбургской обл. таких больных было 66,7%, а в Ямало-Ненецком АО - 50,0%.
Туберкулез кишечника был морфологически верифицирован в целом в 73,8% случаев, причем доля больных с верифицированным морфологически диагнозом составляла от 0% (Тамбовская обл., Республика Марий Эл, Ямало-Ненецкий АО.) до 100 % (Республика Коми, Краснодарский край, Ханты-Мансийский АО). Высокая доля — более 85% — больных с морфологически верифицированным ТК отмечена также в Орловской обл. (85,7%). Обнаружение возбудителя в диагностическом материале позволило подтвердить диагноз в 1,2% случаев (чаще всего в Тамбовской обл. - 20,0%). Туберкулинодиагностика послужила основанием для диагноза у 2,4%., причем , наибольшая их часть приходиться на Оренбургскую обл. (42,9%) .
Туберкулез молочной железы был морфологически верифицирован в целом в 73,1% случаев, причем доля больных с верифицированным морфологически диагнозом составляла от 0% (Брянская, Липецкая, Орловская, Самарская обл., Республика Коми) до 100% (Тамбовская обл., Ярославская обл., Краснодарский, Ставропольский край, Челябинская обл., Республика Тыва). Высокая доля - более половины- больных с морфологически верифицированным туберкулезом молочном железы отмечена также в Белгородской обл. (50,0%), Псковская обл. (50,0%), Саратовская обл. (66,7%), Республика Дагестан (55,2%), Свердловская обл. (85,7%).Клинико-рентгенологически диагноз ТБ молочной железы установлен в целом 18,0% случаев, однако в 18 субъектах РФ доля больных с подобным подтверждением диагноза составила 0 %. Обнаружение возбудителя в диагностическом материале не использовалось ни в одном субъекте.
Коечный фонд для оказания стационарной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций
Для определения имеющихся в настоящее время кадровых и материальных ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций были проанализированы сведения, полученные в результате анкетирования противотуберкулезных служб субъектов Российской Федерации. Стандартная анкета (приложение 3) включала сведения о наличии ставок врачей-специалистов по различным локализациям внелегочного туберкулеза в стационарах и на амбулаторном приеме и занимающих их физических лицах, о наличии коек для больных ТВЛ и их специализации, а также о числе выявленных в 2006-2007 гг. и находящихся на диспансерном учете больных ТВЛ. Для подсчета обеспеченности койками и кадрами использованы оценочные данные по численности постоянного населения субъектов Российской Федерации в среднем за 2007 г., размещенные на официальном сайте Федеральной службы государственной статистики www.gks.ru.
Данные о коечном фонде получены из 18 субъектов РФ Центрального ФО, 11 - Северо-Западного ФО, 12 - Южного ФО (Астраханская обл. данных не представила), 14 - Приволжского ФО, 6 — Уральского ФО, 16 - Сибирского ФО, 10 - Дальневосточного ФО. Сводные данные о наличии и профилиза-ции коек представлены в таблице 11.
Получены сведения о наличии в ЦФО для больных ТВЛ в общей сложности 1844 коек - 5,0 на 100 тыс. населения, При этом следует отметить существенный - 7-10-кратный (!) - разброс показателей обеспеченности койками населения отдельных субъектов РФ в округе (рис. 24): от 9,6 на 100 тыс. населения в Тамбовской обл., 7,9 в Воронежской, 7,2 в Тверской до 1,0 и менее (Белгородская, Смоленская, Ярославская области).
Почти 3/4 имеющихся в ЦФО коек профилированы для лечения трех форм ТВЛ: 731 койка (39,6%) отведена для лечения больных ТКС, 407 (22,1%) - для больных ТМ и 188 (10,2%) - для больных ТПЖ. К ним же относятся 50 коек Московского областного туберкулезного санатория «Красная Роза», профилированные для больных мочеполовым ТБ. Имеются также койки для больных ТЦНС и мозговых оболочек (100 коек), ТПЛУ (38 коек), AT (63 койки), и ТПМ (выделены только в Тульской обл. - 14 коек). Оставшиеся койки (191 - 10,4%) - не имеют профилизации.
Наибольшей в ЦФО является обеспеченность койками для больных ТКС - 1,97 на 100 тыс. населения (имеются в 13 из 18 субъектов РФ, включая два санатория по 50 коек - в Тамбовской и в Тверской областях). Для больных ТМ и ТПМ предназначены 1,2 койки на 100 тыс. населения (в 12 субъектах РФ), для больных ТПЖ — 0,93 койки на 100 тыс. женского населения (в 10 субъектах РФ). Для больных ТЦНС имеется 0,27 койки на 100 тыс. населения (в пяти субъектах РФ), для больных ТГ и AT - по 0,17 коек (в трех и в двух субъектах РФ соответственно), и для больных ТПЛУ - 0,1 койки на 100 тыс. населения (выделены в трех субъектах РФ). Коек без детальной специализации имеется 0,51 на 100 тыс. населения (в семи субъектах РФ).
Раздельный анализ коечного фонда по субъектам РФ, входящим в ЦФО (рис. 25) показал, что закономерности в распределении коечного фонда для лечения больных различными формами ТВЛ установить не удается. Расположенные по соседству области имеют совершенно различную структуру коечного фонда, как в качественном, так и в количественном отношении. Например, обеспеченность койками для больных ТКС в Тамбовской обл. в 2 раза выше, чем в соседней Курской, причем в последней отсутствуют койки для лечения больных ТПЖ.
Наиболее широко спектр специализированных коек для больных ТВЛ представлен в г. Москве (семь профилей) и Тульской обл. (шесть профилей), еще в семи субъектах РФ имеются койки по четырем профилям. В пяти областях вообще не имеется дифференцированного коечного фонда по ТВЛ (Белгородская обл. — 1,0 коек на 100 тыс. населения, Владимирская — 1,4, Калужская - 5,0, Костромская - 6,5 и Смоленская - 1,0)
В лечебно-профилактических учреждениях СЗФО для оказания стационарной помощи больным ТВЛ имеется в общей сложности 422 койки -3,1 на 100 тыс. населения (рис. 26). При этом в Республике Карелия, Мурманской и Калининградской областях, Ненецком АО койки для больных ТВЛ отсутствуют (хотя в этих регионах проживает 18,6% населения СЗФО), а остальные субъекты РФ можно разделить на две группы: высоко обеспеченные койками (Республика Коми - 5,7 на 100 тыс. населения, г. Санкт- Петербург - 5,4, Вологодская обл. - 4,5) и малообеспеченные (Ленинградская обл. - 2,4, Псковская обл. - 1,7, Архангельская и Новгородская области - 0,8).
В СЗФО наибольшая часть приходится на коечный фонд без специализации по формам ТВЛ (18,2% - 77 коек в трех субъектах РФ), койки для больных ТКС (16,8%, 71 койка в четырех субъектах РФ, 0,5 на 100 тыс. населения) и для больных ТМ (13,3%, 56 коек в четырех субъектах РФ - 0,4 на 100 тыс. населения). Койки для больных ТГ имеются в трех субъектах РФ СЗФО (14,5%, 61 койка или 0,45 на 100 тыс.) Также в трех субъектах имеются койки для больных ТПЛУ (8,5%, 36 коек - 0,3 на 100 тыс.) и больных ТПЖ (7,3%, 31 койка - 0,4 на 100 тыс. женского населения).
