Введение к работе
Актуальность проблемы
Система организации и управления качеством медицинской помощи обеспечивает высокоэффективное функционирование медицинских учреждений в современных экономических условиях, направленное на постоянное повышение качества и доступности медицинской и социальной помощи (Линденбратен А.Л. и соав., 2005, Дьяченко В.Г., 2002. 2005, Щепин О.П. и соавт. 1997-2008, Стародубов В.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, 2007. Повышение эффективности управления здравоохранением на разных уровнях в рамках разграничения полномочий (Федеральные законы №122-ФЗ от 22.08.2004, №132- -ФЗ, №95-ФЗ) является основной задачей повышения качества оказания медико-социальной помощи, обеспечивающейся, в большей степени, клинико-экспертной деятельностью (Щепин О.П. и соавт, 2007, Вялков А.И., 2003, 2006, Кучеренко В.З., 2003, Стародубов В.И., 2003). Вопросы управления качеством медицинского освидетельствования как приоритетной составляющей медико-гигиенического обеспечения безопасности работ на потенциально опасных объектах (объекты хранения и уничтожения химического оружия) определяются как приоритетные Федеральным законом ”Об уничтожении химического оружия” от 02.05.97 № 76– ФЗ; Федеральным законом о защите граждан, занятых на работах с химическим оружием, 2000 г. (ст.12); Постановлением Правительства №1627-р от 17.11.2000 о разграничении функций различных ведомств при уничтожении химического оружия. В настоящее время, в соответствие с Конвенцией по уничтожению химического оружия, осуществляется уничтожение боевых токсичных химикатов. Среди них такие отравляющие вещества как иприт, люизит, иприт-люизитные смеси, зарин, зоман, Ви-икс. Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента включает анализ действующих стандартов клинико-функционального обследования, оценку диагностической чувствительности критериев донозологической и нозологической диагностики, динамику структуры заболеваемости и причин негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию (ХО), методов профилактики, лечения, реабилитации военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил РФ (ГП), проводивших службу (работавших) с боевыми отравляющими веществами (ОВ), а также гигиеническое нормирование и социально-правовое сопровождение (Холстов В.И., 2008, 2009, Рогожников В.А., 2009, Куликов В.В., Ядчук В.Н, 2002, 2006, Берзин И.А., 2009).
При изучении состояния здоровья лиц, работавших с ОВ, зафиксированы редкие случаи острых поражений ими, при этом не исключалась возможность хронического воздействия их низких уровней (Александров Ю.В., 1986, 1991, Цепкова Г.А., 2002, Мусийчук Ю.И., 2002, 2007, Чарова Т.А., 2006). Выявлены определенные трудности в объективной оценке связи заболевания с воздействием низких уровней ОВ в отдаленном периоде, поскольку клинически признаки их воздействия на организм человека спустя 10-15 лет после контакта с ОВ малоспецифичны, часто сочетаются с сенильной патологией. Поэтому актуальной является оценка динамики развития основных симптомов и синдромов заболеваний (Мусийчук Ю.И., 2001, Рембовский В.Н., Янно Л.А., 2003, 2005).
На потенциально опасных объектах одновременно работают и военнослужащие, и ГП, медицинское обеспечение которых осуществляется медицинскими учреждениями разных министерств (Министерство Обороны и Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Отбор персонала, лечебно-профилактические мероприятия, врачебная экспертиза состояния здоровья, диагностика профзаболеваний и отдельных последствий регламентируются в соответствии с законодательством Российской Федерации различным нормативными правовыми документам, которые, к моменту начала работы над диссертационным исследованием, не полностью коррелировали в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ. Федеральный закон “О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием” 2000 г. установил правовые основы социальной защиты, а заключительное положение, изложенное в ст. 12 “О приведении существующих нормативных актов в соответствии с настоящим законом”, определило одну из задач этой работы.
Таким образом, проведение работ в соответствии с Федеральной Целевой Программой “Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации” требовало совершенствования организации и методологии объективной экспертной оценки состояния здоровья и степени работоспособности персонала потенциально опасных объектов. Вышеизложенное определило актуальность и цель исследования.
Цель исследования: Обоснование и разработка системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ, в интересах сохранения здоровья и продления профессионального долголетия.
Задачи исследования:
-
Провести оценку состояния управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.
-
Изучить структуру и особенностей течения заболеваний у лиц, проводивших работы с ОВ.
-
Разработать методологию и методические подходы к этапам медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.
-
Обосновать выбор новых информативных критериев донозологической и нозологической диагностики влияния на организм ОВ и стандарты их применения.
-
Изучить эффективность внедрения разработанной системы управления качеством медицинского освидетельствования.
-
Оптимизировать информативно-правовую базу по установлению причинно-следственной связи заболевания с воздействием ОВ.
Научная новизна исследования
-
Разработаны концепция, стратегия и методические подходы к управлению качеством медицинского освидетельствования лиц, отбираемых для службы (работы) с ОВ, периодических медосмотров ГП и освидетельствования военнослужащих, проводивших службу (работавших) с ОВ, позволяющие устанавливать причинную связь их заболеваний с воздействием ОВ:
впервые определены перечни основных заболеваний, дающих основание для рассмотрения вопроса о причинной связи заболевания с воздействием ОВ кожно-нарывного действия (КНД) и фосфорорганических веществ (ФОВ), относящихся к ХО;
впервые сформулирована временная динамика развития основных нозологий у лиц, проводивших работы с ФОВ и ОВ КНД;
разработана и апробирована система преемственности диагностических мероприятий на всех этапах организации медицинского освидетельствования данной категории лиц и создание единой информационной базы. Эта система позволяет сократить потери трудоспособности за счет снижения общей заболеваемости в среднем на 5%-7% за год, обеспечить профессиональное долголетие и социальную защиту военнослужащих.
-
Стандартизированы новые информативные критерии донозологической диагностики влияния на организм ОВ. Наиболее информативными лабораторными критериями донозологической диагностики для установления контакта с ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СД3, СД4, СД 8), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови. Для установления контакта с ФОВ наиболее информативны: эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках. Наиболее информативными инструментальными методами являются: суточное мониторирование ЭКГ и АД, результаты осмотра неврологом, включая вегетотестирование, исследование вибрационной чувствительности, электромиография, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками. Установлено, что применение комплекса избранных методов обследования информативно (82% совпадений диагнозов), позволяет сократить потери трудоспособности (в среднем на 4% за год).
-
Впервые представлена модель эффективной организации медицинского освидетельствования военнослужащих и медицинских осмотров ГП на всех этапах работы с отравляющими веществами кожно-нарывного действия и фосфорорганическими токсичными химикатами. На основании этой работы определен юридический статус Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, как Центра профпатологии с правом установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ. Преемственность между ВВК и бюро МСЭ, осуществляемая на межведомственном уровне, при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности у военнослужащих, граждан, проходивших военную службу, является одним из важнейших принципов их социального обеспечения.
-
Положено начало созданию и заполнению Единой электронной базы данных - Регистра военнослужащих, исполняющих обязанности военной службы с ОВ.
-
Дополнена информативно-правовая база по установлению причинно-следственной связи заболевания военнослужащих со службой с ОВ.
Практическая значимость работы.
-
В результате проведенного исследования разработана, апробирована и продолжает совершенствоваться система медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ, с учетом требований Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием». Преемственность и эффективность управления качеством медицинского освидетельствования, как системы, отражены в последовательной разработке, апробации, внедрении «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»», 2002 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. № 123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. № 200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию», и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Действующая система определяет порядок освидетельствования военнослужащих, проходящих службу с ОВ, а также порядок установления у них причинной связи заболеваний с исполнением обязанностей военной службы в формулировке: «Военная травма» Центральной военно-врачебной комиссией (Минобороны России) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в формулировке «Военная травма». Это дает им право на ряд льгот, предусмотренных Федеральными законами «О статусе военнослужащих», «О пенсионном обеспечении граждан, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, налоговой полиции и членов их семей».
-
Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность медицинского освидетельствования военнослужащих и обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с ОВ за счет оптимизации процедуры их отбора и динамического наблюдения. Так общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля, что связано с высоким качеством медицинского освидетельствования при отборе на годность к службе с ОВ. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании, что свидетельствует о своевременном выделении групп риска развития заболеваний и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
-
Оценка отдаленных результатов воздействия ОВ на организм позволила разработать алгоритм применения диагностических методов на этапах медицинского освидетельствования. Представленные в работе методы диагностики обеспечивают системный дифференцированный подход с учетом особенностей течения заболеваний (временной динамике развития симптомов и синдромов) и преемственность при наблюдении этой группы обследуемых. Диагностические критерии, с учетом профмаршрута, позволяют определять показания для госпитального этапа медицинского освидетельствования и последующей экспертизы годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе, а в последующем - группы и причины инвалидности у военнослужащих и граждан, проходивших военную службу с ОВ. Определены наиболее рациональные схемы диагностических мероприятий при установлении причинной связи заболеваний с воздействием ОВ, позволяющее значительно повысить достоверность установления причинной связи с воздействием ОВ, что имеет важное социальное значение. Высокую информативность выбранных критериев донозологической и нозологической диагностики подтвердило более 82% совпадений диагнозов при углубленном обследовании на госпитальном этапе в Военно-Медицинской академии им. С.М.Кирова и Центрах профпатологии.
-
Создание Единого Регистра данных военнослужащих, проходящих военную службу с ОВ унифицирует информацию о профмаршруте, основных результатах клинико-инструментальных и лабораторных исследований, позволяя проследить временную динамику состояния здоровья обследуемого, независимо от времени и места прохождения службы, тем самым повышая качество экспертизы на всех этапах медицинского освидетельствования.
-
Сформирована основа нормативно-правовой базы, которая определяет системный дифференцированный подход и преемственность при медицинском освидетельствовании военнослужащих для установления причинной связи заболевания с воздействием ОВ в формулировке: «Военная травма».
Внедрение результатов в практику
Разработанные экспертные подходы к оценке состояния здоровья и установлению причинных связей заболеваний с фактом работы с боевыми отравляющими веществами положены в основу «Временной инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, граждан, проходивших военную службу с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию»», утвержденной 15 ноября 2002 г. начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, согласованной Генеральным директором Российского агентства по боеприпасам и начальником Федерального управления «Медбиоэкстрем» при Министерстве здравоохранения Российской Федерации; направленной в военные округа за № 133 от 24.04.2003 г.; «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. № 123, «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации», утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации, 2003 г. № 200, «Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию», и установлению причинной связи их заболеваний с воздействием токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию», 2006. Результаты диссертационной работы Гончаровой Анны Георгиевны внедрены в практику работы штатных и нештатных военно-врачебных комиссий с 2002 г.
Положения, выносимые на защиту
-
В 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам, что влияло на качество медицинского освидетельствования. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ.
-
Структуру заболеваемости в отдаленном периоде определяет генетический полиморфизм, тип ОВ, стаж работ с ХО и время, прошедшее от последнего контакта.
-
Сопоставление профмаршрута, перечня нозологических форм, дающих основание для рассмотрения вопроса о возможном наличия последствий воздействия ОВ на организм, клинико-лабораторных признаков в сочетании с временной динамикой развития основных симптомов и синдромов является основанием для определения годности к службе с ОВ, категории годности к военной службе и установления причинной связи заболеваний военнослужащих с воздействием ОВ.
-
Информативными критериями с высокой диагностической чувствительностью для ОВ КНД являются: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтрансферазы, сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах; фагоцитарная активность нейтрофилов; определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций, выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови, исследование ФВД с бронхолитиками, суточный мониторинг ЭКГ и АД, осмотр невролога с вегетативным тестированием.
-
Наиболее информативными критериями диагностики для ФОВ является эстеразный статус, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках, осмотр невролога с определением вибрационной чувствительности, электронейромиография, суточный мониторинг ЭКГ и АД.
-
Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования обеспечивается этапностью, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, эффективным межведомственным взаимодействием представителей различных ведомств, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья военнослужащих и ГП, проходящих службу (работающих) с ОВ.
-
Современная нормативно-правовая база, регламентирует преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности, обеспечивая социальную защиту военнослужащим и ГП, проходившим службу (работавшим) с ОВ.
Апробация диссертации состоялась на межведомственной конференции кафедр военно-врачебных экспертиз Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ, ГНЦ РФ ИМБП РАН и АНО ЦМЭП РАЕН 23 декабря 2009 г.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на: 3-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях. Проблемы здоровья, адаптации и работоспособности»; Москва, октябрь 2003 г.; Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека». – Санкт-Петербург, 29 июня – 2 июля 2003 г; Втором симпозиуме «Проблема боевого стресса», Москва, 4 ноября 2003 г.; II Всемирном Конгрессе по иммунологии и аллергии, Москва, 14 -17 мая 2004 г.; III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 12-14 октября 2004 г.; IV Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности, Москва, 18-22 октября 2004 г.; Конференции РГУФК «Безопасность в экстремальных ситуациях – медико-биологические аспекты», Москва, 2 декабря 2004 г.; Научно-практической Конференции «Типологические аспекты здоровья и успешности профессиональной деятельности» Звездный городок, 2006, РГНИИ ЦПК им. Гагарина; XIII конференции «Космическая биология и авиакосмическая медицина» Москва, 13-16 июня 2006 г.; V международном научно-практическом Конгресса «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация», Москва, 16-20 октября 2006 г.; 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-го всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», г. Суздаль, 14 -15 мая 2008 г.; 6-м Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье», Москва, 13-17 октября 2008 г; 10-м юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» Санкт-Петербург, 28-29 апреля 2009 г.; XLIVI научных чтениях памяти К.Э.Циолковского, 15-17 сентября, Калуга, 2009; Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, декабрь 2009 г, 5-й юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2009», Москва, 10 декабря 2009 г..
Личный вклад автора
Материалы, использованные в диссертации получены в результате научно-исследовательской работы «Эксперт»: «Разработка регламентированной системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих, проводивших работы с химическим оружием» и «Эксперт 2»: «Практическая отработка и совершенствование системы экспертизы для установления причинно-следственных связей при заболеваниях граждан из числа военнослужащих и лиц гражданского персонала, проводящих работы с химическим оружием», в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автор лично участвовал в сборе первичного материала (80%), формировании исходных баз данных (100%), выборе научно-методических подходов, анализе полученных результатов (85%), обоснованию, формулировке исходных гипотез и их апробации в процессе исследований, обобщении результатов, формулировке выводов (100%).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и приложений. Список литературы содержит 495 источников, из них 200 отечественных и 195 иностранных авторов, а также 58 ссылок на российские и международные нормативные и методические документы. Текст диссертации изложен на 350 листах машинописи, содержит 69 таблиц и 30 рисунков.
