Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Системное управление качеством медицинской помощи как результат экономической деятельности
1.1 Нормативное регулирование деятельности лечебно-профилактических учреждений и создание предпосылок к совершенствованию 16
качества медицинской помощи
1.2 Наддисциплинарные усилия в целях достижения экономической результативности и качества медицинской помощи 29
1.3 Модели организации и стимулирования деятельности медицинских специалистов 46
ГЛАВА II Методики и материалы исследования 55
2.1 Методический научный инструментарий исследования 55
2.2 Методы организационного и факторного анализа 69
ГЛАВА III Стратегия управления лечебно профилактическим учреждением с учетомпоказателей системы бюджетного обеспечения и ее влияние на качество медицинской помощи 84
3.1 Механизм влияния распределительной системы бюджетного обеспечения на поиск рационального расходования средств в муниципальных учреждениях 84
3.2 Влияние распределительной системы с учетом бюджетного обеспечения деятельности муниципальных учреждений
ГЛАВА IV Влияние некоторых факторов деятельности медицинских специалистов на заработную плату и развитие конкурентной среды в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях ... 108
4.1 Тактика развития конкурентной среды и поощрение медицинских специалистов за эффективную деятельность по оказанию медицинской помощи 108
4.2 Интегрированная система оплаты медицинской помощи, оказанной пациентам 118
4.3 Сравнительный анализ некоторых показателей прямых и косвенных затрат и их влияние на уровень заработной платы и качество оказываемой медицинской помощи 126
4.4 Критерии оценки качества медицинской помощи в период формирования интегрированной экономической
модели 132
Интегрированная модель оценки деятельности специалистов по достигнутому конечному результату и качеству медицинской помощи на основе организационной и экономической эффективности.. . 145
5.1 Предпосылки развития интегрированной модели деятельности 145
5.2 Система расчетных характеристик на основе создания динамической модели финансово-хозяйственных процессов 152
5.3 Реализация принципов «нового хозяйственного механизма» в реформе экономики Сходненской городской больницы 157
Глава VI Результаты внедрения критериев эффективности и качества медицинской помощи в муз «сходненская городская больница» 160
6.1 Медико-экономические показатели 160
6.2 Анализ стоимости медицинской помощи в стационаре 163
6.3 Стоимостные оценки организации процессного обеспечения в различных отделениях стационара и поликлиники 168
6.4 Осуществление приносящий доход деятельности медицинского учреждения 191
6.5 Постатейный подход к распределению финансовых средств от приносящей доход деятельности в общей совокупности 197
Заключение 202
Выводы 211
Предложения 217
Список использованной литературы
- Наддисциплинарные усилия в целях достижения экономической результативности и качества медицинской помощи
- Методы организационного и факторного анализа
- Влияние распределительной системы с учетом бюджетного обеспечения деятельности муниципальных учреждений
- Сравнительный анализ некоторых показателей прямых и косвенных затрат и их влияние на уровень заработной платы и качество оказываемой медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность. В начале 90-х годов прошлого столетия в российской экономике, и в том числе в здравоохранении, начались преобразования, ориентированные на формирование рыночного механизма. Переход к рыночной экономике в здравоохранении осуществлялся крайне сложно, несмотря на то, что этому событию предшествовали эксперименты в ряде регионов страны, получившие названия Нового хозяйственного механизма. Особенно серьезные проблемы создавала нехватка средств ввиду финансирования лечебно- профилактических учреждений по остаточному принципу (Стародубов В.И, 1998; Флек В.О., 2005; Михайлова Ю.В., 2006; Кучеренко В.З., 2006; Зурабов М.Ю., 2006; Голикова Т.А., 2009- 2010).
Поиск новых направлений в деятельности медицинских учреждений в рамках бюджетно-страховой модели финансирования задача очень трудная. Однако система здравоохранения подвергается постепенным качественным изменениям. Ранее при традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, финансовый анализ состояния лечебно-профилактического учреждения и поиск путей улучшения экономического положения медицинского учреждения не осуществлялся. В нынешней же ситуации, когда медицинская услуга находится в обороте и больница или поликлиника получает средства в результате заключения возмездного договора, исследование процессного обеспечения оказания медицинской помощи и хозяйственной деятельности и поиск путей улучшения показателей поликлиник или больниц становится средством организационной и управленческой деятельности лечебных учреждений. На этом фоне осуществляется спор, следует ли относить деятельность медицинских специалистов к производственной деятельности или это лишь сфера её обслуживания. Однако структурные изменения медицинских учреждений, появление новых служб, существование хозрасчетных подразделений и многие другие внешние и внутренние факторы свидетельствуют о том, что этот спор не решен.
Принципиально новые предпосылки для развития здравоохранения создаются совершенствованием нормативно-правовой базы. В частности новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №Э26-ФЗ, который вводит новое трактование субъектов и участников обязательного медицинского страхования, новые принципы формирования финансовых потоков и их распределение, новую форму хозяйственных отношений - «государственный заказ», единые правила страхования на всей территории страны и т.д., что создает условия для новых основ оценки труда медицинских специалистов и требований к качеству медицинской помощи (Щепин О.П., 1990;, Зайцева Т.И.,1990), Г.А. Закиров (1990), В.З. Кучеренко, В.И. Филатов, А.Т. Татаровской, 1989; Гаврилов А.И., 1991;, Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., Безроков О.Т. (1997), Г.Н. Царик 1993; Ластовецкий А.Г., 1995-2009; Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. 1996; Зурабов М.Ю., 2006; Захарова Е.Н., 2006; Сасина М.С., 2007; Шляпников В.В., 2010, Пацукова Д.В. с соавт., 2011).
Развитие медицинского страхования способствовало формированию различных направлений и концепций развития здравоохранения. Однако стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения, испытывая финансовый дефицит, не могут обеспечить врача достойной заработной платой, что явилось причиной поиска такой системы оплаты труда в ЛПУ по конечному и достигнутому результату, при котором была бы найдена возможность выплачивать должностной оклад и надбавку за качественное оказание МП гражданам
Целью настоящей работы являлась разработка научно обоснованных организационно-экономических решений по формированию основ материального стимулирования и оплаты труда медицинского персонала по конечному результату, внедрение которых внесло значительный вклад в повышение качества медицинской помощи и эффективности деятельности учреждений здравоохранения.
Исходя из этого задачами исследования являлись:
-
Определение роли и влияния источников финансирования на эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений и производство медицинских услуг.
-
Создание и апробация методики оценки труда по конечному результату, отражающая социальный сценарий личного вклада сотрудника в результат коллектива и внедрение показателя оплаты труда с учетом эффективности и качества медицинской помощи.
-
Внедрение новых организационных принципов оценки индивидуального труда медицинских сотрудников лечебно-профилактического учреждения в процессе производства медицинских услуг с использованием наиболее достоверных слагаемых (аддитивных) показателей баланса.
-
Анализ результатов внедрения организационно-экономической интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ: оплаты труда сотрудников по достигнутому конечному результату, коэффициентов финансовых затрат поликлиники и стационара, медико-экономических, статистических показателей и показателей качества медицинской помощи (в том числе и экономических).
Новизна исследования.
Разработана и используется принципиально новая система оплаты труда медицинских специалистов в ЛПУ, основанная на научно обоснованных решениях, отличительной особенностью которой является: реализация принципа оплаты по конечному достигнутому личному результату, отражающему качественное обеспечение производства медицинских услуг, обеспечение стимуляции медицинских специалистов к достижению высоких показателей и эффективной деятельности коллективов в условиях бюджетного и внебюджетного финансирования ЛПУ.
Впервые проведены исследование объёмов и источников финансирования ряда муниципальных лечебно-профилактических учреждений Московской области, позволивших выявить динамику изменений их структуры, установить тенденции постатейного расходования средств из различных источников
финансирования, которое проведено на основе наиболее достоверных факторов, влияющих на показатели индивидуального и коллективного труда медицинских специалистов и достигнутого качества медицинской помощи на основе использования коэффициентов. Выявлена устойчивая тенденция роста доходов за счёт средств внебюджетного фонда ОМС, «платных» средств на фоне улучшения статистических, медико-экономических показателей, показателей КМП в стационаре и амбулаторно-поликлинических подразделениях ЛПУ.
Решена концептуальная проблема производства медицинских услуг на основе личной и коллективной заинтересованности путём проведения организационного эксперимента в условиях неопределенности достижения результативности и риска достижения положительных результатов в медицинском коллективе.
Разработана организационно-экономическая модель управления ЛПУ, основанная на основе «фондодержания» и «хозяйственного расчёта», реализованных через систему оплаты труда ориентированную на конечный достигнутый результат и управление КМП в условиях многоканальной системы финансирования ЛПУ.
Разработана система сбалансированных показателей консолидированного бюджета медицинского учреждения, реализованных в рамках бюджетной классификации и планирования по средствам хранения и накопления хронологически упорядоченных данных по показателям КМП, выполнения регламентных процедур индивидуальной оценки выполнения процессных данных по показателям деятельности отделений и медицинских специалистов (агрегация, консолидация, расчет по формулам, пересчет единиц измерения), а также интеграция данных по показателям из различных источников.
Научно-практическая значимость заключается в том, что предложены теоретические основы комплекса организационно-экономических решений повышения эффективности деятельности ЛПУ; разработан, апробирован и применён в практической деятельности принципиально новый механизм формирования оценки труда по индивидуальному конечному результату в коллективе и достигнутому КМП, и оплаты его с учетом расчета экономической эффективности деятельности врачей-специалистов и лечебных отделений. Кроме того, создана методика начисления заработной платы сотрудникам в зависимости от количества и качества оказанной медицинской помощи, что создает условия справедливого распределения бюджетных и внебюджетных средств в коллективе ЛПУ в условиях развивающегося рынка медицинских услуг и мотивирует коллективы на результативное обслуживание пациентов.
Личный вклад соискателя заключается в создании интегрированной модели достижения результативности медицинского коллектива, с учетом персонального вклада каждого медицинского специалиста и достижением результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи в Сходненской городской больнице городского округа Химки Московской области (СГБ), на основе организации и управления оплатой труда по
конечному результату (использованная в последующем при выполнении НИР в соответствии с распоряжением Министра здравоохранения Правительства Московской области от 25.11.2008 и в соответствии с Приказом Минздрава Московской области от 02.09.2008 № 508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат») и в Костромской областной больнице - на основе Закона Костромской области «Об отраслевой оплате труда в государственных учреждениях здравоохранения Костромской области».
В соответствии с разработанными технологиями на базе муниципальной Сходненской городской больницы в январе 2007 года апробирована и внедрена и используется в настоящее время интегрированная модель оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и КМП с учетом аддитивных принципов организационно-экономического управления ЛПУ, основанная на принципах личного участия в деятельности отделения, стационара, поликлиники, реализованная через оплату труда по результату и качеству медицинской помощи, управления эффективностью и качеством медицинских услуг с разработкой критериев оценки качества медицинской помощи в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования.
Применен аддитивный и социальный сценарий учета влияния различных слагаемых факторов интегрированной модели достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи, влияющих на организационно-экономическое управление лечебным учреждением. Модель внедрена и используется не только в СГБ, но и в двенадцати лечебно-профилактических учреждениях ФГУ ЮОМЦ ФМБА России (с ноября 2009 года), в ГУЗ «КОБ» (с 2010 года).
Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на: Совещании руководителей муниципальных и регионарных органов управления здравоохранением, входящих в Центральный федеральный округ, по вопросам развития муниципального здравоохранения (Москва, 12.12.2007); на конференциях и конгрессах: Научно-практическая конференция, посвящённая 80-летию образования Пушкинского муниципального района «Актуальные вопросы здравоохранения», (г. Пушкино Московской области, 21.04.2009); IV конференции «Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья» (28.04.2009); Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 22.05.2009); II Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19-20.05.2010).; Коллегии Департамента здравоохранения Костромской области (27.05.2010); на всероссийской научно- практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 12-20.05.2011); Межрегиональной научно- практической конференции с международным участием «Качество жизни -
медико-социальные аспекты» (Пермь, 8-9.06.2011), а также в ряде публикаций и изданий.
По теме диссертации опубликовано 42 научных работ, в том числе в 16 рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК и в монографии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Интегрированная модель достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи на основе наиболее достоверных слагаемых факторов.
-
Организация процессного управления оказанием медицинской помощи, как системный элемент экономической оценки деятельности лечебно- профилактического учреждения, позволяющий достигать количественных показателей и высокого качества оказанных медицинских услуг.
-
Оказание медицинских услуг как особая и затратная деятельность учреждений здравоохранения, осуществляющая медицинскую помощь на основе организационно-экономического реинжиниринга хозяйственного механизма в условиях дефицита бюджетных и внебюджетных средств.
-
Система оплаты труда по конечному результату и достигнутому качеству оказанной медицинской помощи по достоверной оценке личной деятельности сотрудников, отделений поликлиники и стационара на основе экономических показателей и коэффициентов финансовых затрат.
Наддисциплинарные усилия в целях достижения экономической результативности и качества медицинской помощи
Таким образом, различные организации и ведомства используют для оценки качества, доступности медицинской помощи различные показатели (индикаторы), прослеживается тенденция к увеличению количества и всё большей «специализации» индикаторов, сохраняется отсутствие системности критериев (понятий) объединяющих эти индикаторы, позволяющих иметь общие подходы к КМП, например, в амбулаторном и стационарном звене медицинской помощи.
Функциональное измерение ценности или качеств показателей выражается критериями (греч.: kriterion - «признак для суждения») (Сл. русяз., 2000), т.е., в нашем случае, понятиями, которыми можно охарактеризовать КМП в различных структурах медицинского учреждения, добиваясь сопоставимости результатов (Стальная М.,2008).
Учитывая тот факт, что 73% ЛПУ оказывают медицинскую помощь на, муниципальном уровне и до 80% всех обращений граждан за медицинской помощью должны заканчиваться именно на этом этапе (Халфин Р.А., 2007), становится ясно, на сколько важно иметь единые подходы к оценке КМП для муниципальных учреждений здравоохранения.
Ранее государством были предприняты меры по созданию системы контроля качества в здравоохранении. Определены ее правовые основы - в Законе о медицинском страховании (1993), приказах МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996), Постановлении Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998-2010), Приказе МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), Приказе МЗ РФ «О введении института уполномоченных по качеству» (2001).
Однако, в большинстве случаев, решение вопросов качества медицинской помощи носит замкнутый ведомственный характер, а экономические механизмы управления КМП вообще не рассматривались. Вневедомственный контроль (осуществляемый представителями страховых организаций; территориальных фондов ОМС; страхователями; исполнительными органами Фонда социального страхования РФ; обществ защиты прав потребителей) не имеет единого четко определенного регламента, направленного на анализ КМП на территории (района, области), и не предполагает анализ КМП в конкретном ЛПУ.
Неудовлетворительное КМП и допущенные медицинскими специалистами ошибки приводят к возникновению регрессивных и судебных исков. Так по данным Федерального фонда ОМС в 2003 году в судебном производстве находилось 661 судебное дело против 602 в 2002 году, При этом в 2003 году 288 судебных исков были удовлетворены, а сумма возмещения по этим искам составила 3714 тыс. рублей (Хабриев Р.У. с соавт., 2005). Показатели исков и суммы возмещения за последние годы возросли на порядок.
По данным Московского областного фонда ОМС за период с 2003 по 2007 годы общая сумма удержания средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по ЛПУ Московской области возросла с 30 млн. до 285,9 млн. рублей, а частота дефектов оказания медицинской помощи по вине ЛПУ от общего числа проведенных ЭКМП соответственно выросла с 1,6 - до 3,5%. За период 2008-2010 годов эти показатели почти удвоились.
Кроме того, при анкетировании работающих граждан в одном из районов Московской области в 2008-2010 годах удовлетворенными КМП оказались: в поликлинике - 30 % , а в стационаре - 25% респондентов и это несмотря на принимаемые меры по совершенствованию производства МУ и увеличение финансирования отрасли (Мат. Коллег., 2008).
Ежегодно Постановлением Правительства утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (30.12.2006 №885 - на 2007 год; 15.05.2007 №286 - на 2008; 05.12.2008 № 913 - на 2009 год; 02.10.2009 №8111 - на 2010 год). Ежегодно Программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей: удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения; смертность населения в трудоспособном возрасте; смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; смертность населения от онкологических заболеваний; смертность населения от внешних причин; смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий; материнская смертность; младенческая смертность; доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).
Включённые в «Программу» показатели (индикаторы) функционально группируются в критерии доступности и качества медицинской помощи. Обращает на себя внимание комплексный подход заложенный в «Программу», включающий:
Методы организационного и факторного анализа
Рационального использования коечного фонда как показателя рационального использования коечного фонда и обеспечения нормативных показателей занятости койки при соблюдении нормативных сроков лечения (норма равна 1).
Занятость койки Un = Ni (365 - Oi х Pi):N (2,1.3), где Un - средняя нормативная занятость койки; Ni - количество коек / -профиля; Oi - оборот коек і профиля; Pi - нормативное количество дней простоя койки для санитарной обработки; N - общее количество коек в стационаре.
Сроки лечения Вп = Ni х В і :N,(2A .4) где Вп -нормативный показатель длительности лечения; Ni - количество коек / профиля; Bi - норматив длительности лечения на койке і профиля; N - общее количество коек в стационаре. Расчет коэффициента рационального использования коечного фонда (Кг): Кг = Of: On (2.1.5), где: - фактический оборот койки, как отношение фактической занятости койки (Uf) к фактическим срокам лечения (BJ) - нормативный оборот койки, как нормативная занятость койки (Uri) к нормативному сроку лечения (Вп) Кг = Of: On = (Uf: Bf) : (Un : Bn) (2.1.6); б) Целевое использование коечного фонда отражает занятость койки для обоснованной госпитализации стационарных больных, определяется экспертным путем и не может быть более 1: Ks = Us : Uo, (2.1.7), где Ks - коэффициент целевого использования коечного фонда, Us -количество больных, госпитализированных при наличии обоснованных показаний для стационарного лечения, оценивается экспертами иных больничных учреждений, страховых медицинских организаций и ТФОМС, Uo - общее количество госпитализированных больных в). Определение коэффициента экономической эффективности использования коечного фонда (Кэ) - как интегрального показателя, отражающего степень как рационального, так и целевого использования коечного фонда: Кэ = Ks х Кг (2.1.8) и далее определяется экономическая эффективность деятельности стационара в процентах Э = 100 х Кэ (2.1.9).
2. Экономический ущерб определяется по формуле У = Ф х (1 - Кэ) (2.1.10), где У - ущерб в рублях; Ф - сумма финансовых средств, затрачиваемых на содержание всего коечного фонда; Кэ - коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда. При отсутствии данных о нормативах деятельности стационара принимаются значения среднегодовой занятости койки - 340 дней, средних сроков лечения - 11,4 дней и оборот койки - 29,8 больных за год.
3. Определение коэффициентов финансовых затрат поликлиники (Кп) и стационара (Кс). Для этого сумма фактических расходов поликлиники (Фп) и стационара (Фс) сравнивается с утвержденными суммами расходов по поликлинике (Пп) и стационару (Пс) Кп = Фп : Пп, Кс = Фс : Пс (2.1.11). Эффективной следует считать деятельность поликлиники и стационара, если Кп и Кс ниже Кв и Кэ, что более детально представлено в приложении 2.
Разделение экономических показателей хозяйственной деятельности медицинской организации на результативные и факторные в различных отделениях и службах подразделяются достаточно условно, так как практически каждый результативный показатель может быть использован в качестве факторного, оказывающего влияние на другой показатель более высокого порядка, и наоборот.
Важным показателем решения поставленной проблемы с учетом факторного анализа явился выбор модели, адекватно отражающей зависимость между результирующим показателем и влияющими на него факторами (причинами). Многолетние наблюдения показали, что при использовании балансового метода, определении влияния ставочного учета каждого медицинского специалиста, достижении результативности и КМП профильными отделениями, а также для учета расходных статей деятельности ЛПУ, наиболее приемлема аддитивная модель детерминированного факторного анализа. В результате практической оценки в процессе проведенного эксперимента на базе СГБ выбрана интегрированная модель достижения результативности медицинского коллектива с учетом получения каждым медицинским работником высоких показателей (в т.ч. КМП) на основе наиболее достоверных слагаемых факторов, которые представлены следующей формулой: y=Y!l=i х,+Х] + х2... + х„ (2.2.1), где у - результативный показатель; х{- факторы (факторные показатели). В качестве стандартного приема анализа финансовой (бухгалтерской) отчетности использованы: чтение отчетности и анализ абсолютных показателей.
Организация новой формы учета деятельности отделений, медицинских специалистов выполнена на основе бухгалтерского баланса, послужившего наиболее информативным источником данных о состоянии средств и имущества ЛПУ, в котором зафиксированы итоги хозяйственной деятельности и взаимоотношения между соответствующими отделениями и отражающий финансово-экономическую ситуацию в организации.
Анализ баланса, включая содержание каждой его статьи, способа ее оценки, роли в деятельности ЛПУ и ее связи с другими статьями, что позволило определить и оценить бюджетные средства, внеоборотные и оборотные активы и их элементы; установить наличие убытков и значительных долговых обязательств и обеспечить возможность распределение средств заработной платы по индивидуальным результатам процессного производства МУ и оценке их качества.
Балансовый метод явился объективным научным и практическим инструментом оценки влияния на качество производимых МУ на начало и конец отчетного периода (так как учитывает экспертную экономическую и качественную оценку оказанной МП), объемы выполненных заданий по оказанию МП и ее доступности гражданам, а также определяет степень активности различных отделений в оказании МУ и соблюдении нормативных требований и стандартов.
Влияние распределительной системы с учетом бюджетного обеспечения деятельности муниципальных учреждений
В отличие от других альтернативных подходов к оценке в затратном подходе подвергаются измерению не виртуальные, а наличные физические объекты, которым в зависимости от сферы применения и способа использования может быть придана различная мера ценности (в силу их полезности или наиболее эффективного использования), этим объясняется «жизнеспособность» затратного подхода, несмотря на ряд его существенных недостатков.
Учитывая, что эти модели практически очень близки и в них используется прием дисконтирования, т.е. доходного подхода, часто обозначают как «модели дисконтированного множителя или потока». Составляющие будущих экономических выгод в базовой формуле вычисления стоимости представляют дискретными значениями, регулярными потоками монотонно возрастающего или убывающего характера, финансовыми потоками, изменяющимися по какой-либо нелинейной функции в пределах установленного срока, что позволило использовать простейшие модели наивную и аддитивную с применением внутренней оценки стоимости.
Методы оценки на базе дисконтирования будущих экономических выгод синтезирует в себе две базисные попытки - получение прибыли от деятельности по производству МУ и неограниченное во времени поддержание коммерческого интереса у медицинских специалистов. Стоимостные модели внутренней оценки процессной деятельности могут быть представлены в двух основных группах: - оценки стоимости с позиции лечебного учреждения в целом; - оценки стоимости с точки зрения члена этого коллектива. Эти группы методов отражают факт взаимного различия толкования ценности деятельности в лечебном учреждении: для медицинских специалистов - выгода, получаемая в форме базовой зарплаты и добавленной стоимости за КМП; для ЛПУ - ценность бизнеса, выражаемая в наличии свободного денежного остатка после всех платежей по поддержанию и расширению бизнеса. При этом такая модель деятельности медицинского учреждения позволяет раскрывать факторы роста заработной платы специалистов и предпосылки, относящиеся преимущественно к развитию самофинансирования. Рост накоплений средств по отношению к базовому окладу можно условно рассматривать, как прибыль и экономическую эффективность использования средств.
Оценка финансовой обеспеченности Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в части больничной помощи лежит в сопоставлении фактических расходов на стационарную помощь с расчетными объемами расходов. Сопоставление расходов между АПУ и стационаром в соответствии с подушевым нормативом в абсолютных показателях Программы государственной гарантии с учетом показателей базовой программы в системе обязательного медицинского страхования представлены в таблице 3.2.1.
Помимо показателей, представленных в таблице 3.2.1, где сохраняются нормы оказания помощи пациентам, отчетливо отмечается рост подушевого норматива, и выделяются индексированные средства на оказание стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, показаны объемы фактических расходов на стационарную помощь, оказанную населению в рамках Программы государственных гарантий в 2007 - 2010 годах, по каждой вошедшей в выборку территории (п=2), отраженных в форме №62, содержащей интенсивные (подушевые) показатели оказанного объема медицинской помощи (число койко-дней), а также стоимость единицы (койко-дня) объема этой помощи, которые с учетом численности населения были пересчитаны в абсолютные показатели. Эти показатели зависят от объемов оказанной больничной помощи, но не учитывают нормативы затрат на её оказание по профилям коечного фонда. Кроме того, показатели табл. 3.2.1. не всегда соответствуют нормам распределения справедливого вознаграждения, так как представлен сложный алгоритм расчета и помимо этого в регионах Российский Федерации существуют различные типы учета конечного результата деятельности ЛПУ, например, в Московской области, где он учитывался в бальной системе.
Сравнительный анализ некоторых показателей прямых и косвенных затрат и их влияние на уровень заработной платы и качество оказываемой медицинской помощи
Интегрированная система оплаты за оказанную медицинской помощь застрахованным гражданам в ЛПУ со стационаром и поликлиникой, сводится к тому, что учреждение получает средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь, при этом устанавливается предел финансовой ответственности каждого отделения и специалиста.
Органы управления здравоохранения муниципальных образований осуществляют поквартальную роспись средств дополнительного финансирования по подведомственным муниципальным учреждениям здравоохранения, являющимися юридическими лицами. Представленные данные отражаются в Квартальных протоколах стоимости медицинских услуг. При этом генеральное тарифное соглашение (ГТС) содержит положения о формировании, изменении и применении тарифов на медицинские услуги, оказываемые учреждениями здравоохранения в рамках Программы ОМС. Формирование, утверждение, изменение, и определение порядка применения тарифов осуществляется Московской областной согласительной комиссией. Она осуществляет необходимые разъяснения по методике формирования, изменения, применения, структуры и состава тарифов, которые содержат постоянную (базовую) часть нормативных расходов, выраженную в рублях или условных единицах (баллах), зависящую от вида оказываемых медицинских услуг, и переменную (дополнительную) часть расходов, зависящую от технологической специфики оказания медицинских услуг конкретного учреждения здравоохранения и отражает сумму в расчете на единицу объема фактически оказанных МУ. При балльном выражении базовой части тарифа, который культивировался до настоящего времени обязательным условием его применения является определение и утверждение стоимости одного балла в рублях, который именуется эквивалентом стоимости.
Финансовым источником для формирования базовой части тарифа (в рублях) и эквивалента стоимости являются средства ОМС, определенные бюджетом МОФОМС на соответствующий финансовый год для финансирования Программы ОМС. Финансовым источником дополнительной части тарифа являются средства ОМС, предусмотренные на реализацию Программы ОМС в части дополнительного финансирования.
Эквивалент стоимости на соответствующий период (квартал) определяется отношением суммы средств, планируемых на финансирование Программы ОМС, к стоимости Программы ОМС (на тот же период), выраженной в баллах. При этом суммы дополнительного финансирования не учитываются. Определение эквивалента стоимости осуществляется МОФОМС и утверждается Тарифной комиссией. Расчетное значение эквивалента стоимости ежеквартально согласовывается с Правлением МОФОМС.
В соответствии со способами оплаты тарифы подразделяются на «объемные» и «подушевые». При применении «объемных» тарифов объем финансовых поступлений учреждения здравоохранения определяется произведением количества оказанных медицинских услуг на соответствующую базовую часть тарифа и регулирующий коэффициент, который учитывает соотношение фактических и плановых показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения. Если соотношение фактических и плановых показателей не учитывается, то регулирующий коэффициент имеет значение равное «единице».
При применении подушевых тарифов объем финансовых поступлений учреждения здравоохранения определяется произведением числа прикрепленных граждан к данному учреждению здравоохранения на соответствующую базовую часть тарифа и регулирующий коэффициент. Регулирующий коэффициент учитывает выполнение показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения с учетом индикаторов деятельности и качества. При отсутствии показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения, регулирующий коэффициент имеет значение равное «единице».
В свою очередь объемные тарифы подразделяются на единые - базовая часть тарифа применяется всеми учреждениями здравоохранения, реализующими Программу ОМС и групповые, где базовая часть тарифа применяется для группы учреждений здравоохранения, которые определяются Тарифной комиссией; и индивидуальные, при которых базовая часть тарифа учитывает технологическую специфику оказания услуг в конкретных учреждениях здравоохранения или подразделениях, перечень которых также определяется Тарифной комиссией.
Объемные тарифы имеют единицы учета в виде законченного случая лечения в соответствии с утвержденным МЭС-ом: койко-день, пациенто-день в профильном отделении; врачебное посещение; простая, сложная или комплексная медицинская услуга. Подушевые тарифы формируются в соответствии с показателями численности прикрепленных граждан с учетом пола, возраста, категории и территориальной доступности медицинской помощи.
При формировании базовой части тарифа и использовании средств ОМС учреждением здравоохранения учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений учреждений здравоохранения, обеспечивающих выполнение плановых объемов и соответствующее качество МП, рассчитанные в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области, регулирующими оплату труда, штатную численность работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
