Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются одной из ведущих проблем общественного здравоохранения в различных регионах мира, что подтверждается принятием Глобальной стратегии профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними на 2006-2015 гг. (ВОЗ 2007).
В мировом масштабе ИППП представляют большую угрозу для здоровья и экономики, особенно в развивающихся странах, где на их долю приходится до 17% экономических потерь общества (Mayaud P., 2004; ВОЗ, 2004; Schmid G., 2004; Sutton M.Y., 2011). ИППП входят в десятку наиболее частых причин обращения за медицинской помощью (Мингалева Н.В. 2007; Trieu S.L., 2011).
Социально-экономические условия и качество жизни значительной части населения, активные миграционные процессы, высокий уровень безработицы являются неблагоприятным социальным фоном, нередко приводящим к поведенческим срывам отдельных возрастных, социальных и профессиональных групп населения, что также способствует поддержанию высокого уровня заболеваемости ИППП (Халдин А.А., 2012). В настоящее время все чаще отмечается безразличное отношение к личному и общественному здоровью, а также профессиональная коммерциализация интимных отношений.
Широкая распространенность ИППП оказывает влияние на демографическую ситуацию в России, являясь частой причиной мужского и женского бесплодия (Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2010; Сырцова Л.Е. и соавт., 2011). Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин могут быть причиной развития эктопической беременности, а высококанцерогенные типы папилломавирусной инфекции обладают способностью вызывать рак шейки матки, который, после рака молочной железы, является наиболее распространенной формой онкологической патологии среди женщин (Ferlay J., 2004).
Важнейшей медико-социальной проблемой также является широкое распространение ИППП среди детей, подростков и лиц молодого возраста (Конова- лов О.Е., 2005; Абросимова М.Ю., 2007; Торшина И.Е., 2010; Лебедева М.Г., 2010).
Выраженное негативное влияние ИППП оказывают на течение беременности (Мишагина Ж.Л., 2007). К неблагоприятным последствиям инфицирования плода или новорожденного ИППП относятся мертворождение, неонатальный сепсис, гепатиты, пневмонии, нарушения со стороны органов зрения и слуха и др. (Кунгуров Н.В., 2008).
Остаются актуальными проблемы организации выявления больных ИППП. Модель, включавшая жесткий контроль за источниками инфекции и принудительное лечение, не может быть использована в прежней форме. Решение вопросов управления заболеваемостью ИППП невозможно без современных методов их учета, основанных на внедрении информационных технологий в деятельность дерматовенерологических учреждений, как государственной, так и частной форм собственности (Какорина Е.П., 2002; Кузьмин С.С., 2004; Хулхачиев О.Б., 2011).
В различных регионах России отсутствует согласованность в отношении объема медицинских услуг, которые необходимо предоставлять больным ИППП (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2007; Кисина В.И. ,2010). Используются самые разнообразные диагностические технологии, предлагаются произвольные схемы назначения лекарственных средств, нередко продвигаемых фармацевтическими компаниями и носящих конъюнктурный характер. Разрабатываются регламентирующие документы по ведению больных ИППП, при этом в документах имеются различия в диагностических и лечебных технологиях при одних и тех же заболеваниях (Кардашенко Б.Я., 2006; Криворучко А.Б., 2008; Масюкова С.А., 2010; Кисина В.И., 2010; Иванова М.А., 2013).
Эффективное предупреждение ИППП в современных условиях возможно только на основе комплексного межсекторального подхода с учетом социально-эпидемиологических особенностей распространения заболеваний (Орлова Г.Г., 2008).
Вопросы создания эффективной системы функционирования специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля, в части оказания медицинской помощи больным ИППП, отражены в работах Кунгурова Н.В., Зильберберг Н.В. (2007); Шибаевой Е.В. (2007); Потекаева Н.Н.(2012).
В качестве наиболее оптимального механизма реализации соответствующих мероприятий в условиях существующей нехватки бюджетного финансирования здравоохранения рассматриваются целевые комплексные программы профилактики ИППП (Тарасова М.А., 2005; Кубанова А.А., 2005, Рахматулина М.А., 2009; Вартапетова Н.В., 2010; Аушева Р.Р., 2010).
Степень разработанности темы. Широкое распространение ИППП среди взрослого населения страны в значительной степени связано с проблемами организации их профилактики в современных условиях, ослаблением контроля за источниками инфицирования, неудовлетворительным состоянием работы по нравственному и половому воспитанию подрастающего поколения. Малоизученность медико-социальных аспектов указанных проблем определяет актуальность диссертационного исследования, а также подчеркивает необходимость научного обоснования медико-социальных и организационных подходов к оптимизации специализированной медицинской помощи пациентам с ИППП и формирования региональной системы их профилактики в современных условиях.
Цель исследования заключалась в научном обосновании развития региональной системы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и оптимизации специализированной медицинской помощи больным на основе комплексной оценки сексуального поведения молодежи и деятельности дерматовенерологической службы в условиях модернизации здравоохранения.
Задачи исследования:
1. Разработать методологию комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования для обоснования региональной системы повышения эффективности профилактики ИППП и специализированной медицинской помощи больным.
2. Провести анализ уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, Центрального Федерального округа и Рязанской области ИППП в целом и по отдельным нозологическим формам.
3. Изучить уровень знаний студентов средних специальных учебных заведений по вопросам профилактики ИППП с учетом гендерных особенностей и комплексно оценить сексуальное поведение молодежи.
4. Исследовать здоровьесберегающее поведение женщин активного репродуктивного возраста и обосновать алгоритм лечения инфекций урогенитального тракта у беременных для минимизации их неблагоприятных последствий на течение и исходы беременности.
5. Оценить на основе комплексного аудита организацию и эффективность оказания специализированной помощи больным ИППП в амбулаторных и стационарных условиях на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей с определением проблемных зон деятельности дерматовенерологической службы на муниципальном и региональном уровнях.
6. Изучить удовлетворенность пациентов качеством дерматовенерологической помощи.
7. Предложить систему мер, направленных на развитие региональной системы профилактики и оптимизации специализированной медицинской помощи больным ИППП, включая мероприятия по реализации взаимодействия врачей различных специальностей при организации профилактики и лечения больных.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
Разработана методология проведения комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования по профилактике ИППП, основанная на формировании здоровьесберегающего поведения, профилактике, ранней диагностике и повышения эффективности оказываемой специализированной помощи.
Выявлены состояние, тенденции и особенности заболеваемости ИППП в Российской Федерации, ЦФО и субъекте федерации – Рязанской области, что позволило разработать региональную систему профилактики и оказания специализированной медицинской помощи больным ИППП.
Определены гендерные особенности рискованных форм сексуального поведения учащейся молодежи, являющиеся базисом для разработки и реализации мер, направленных на сохранение репродуктивного здоровья.
Изучено здоровьесберегающее поведение женщин активного репродуктивного возраста, как основа для формирования мотивации самосохранительного сексуального поведения.
Разработан алгоритм оценки эффективности терапии микоплазменной инфекции урогенитального тракта в зависимости от срока беременности, определено влияние данной инфекции на течение и исходы беременности.
Проведен комплексный аудит состояния, организации и качества дерматовенерологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях, включающий экспертную оценку медицинской документации, мнение врачей и пациентов, а так же SWOT (ССВУ) – анализ, с помощью которого были определены сильные и слабые стороны, возможности и угрозы организации дерматовенерологической службы на региональном уровне.
Результаты исследования позволили научно обосновать систему мер медико-социального и организационного характера по формированию здоровьесберегающего поведения, профилактике, ранней диагностике и повышению эффективности оказываемой специализированной помощи в современных условиях, что является основой здравоохранной стратегии в отношении ИППП.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Разработанная методология проведения комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования по профилактике ИППП позволила научно обосновать систему мер медико-социального и организационного характера по формированию здоровьесберегающего поведения и совершенствованию организации и эффективности оказываемой специализированной помощи.
Выявленные закономерности, определяющие гендерные особенности рискованных форм сексуального поведения учащейся молодежи, позволяют разработать дифференцированные программы по профилактике ИППП.
Разработанный алгоритм оценки организации и эффективности медицинской помощи беременным с микоплазменной инфекцией урогенитального тракта позволил выявить и устранить типичные ошибки в ее оказании данной группе больных. При этом даны рекомендации по улучшению качества оказываемой специализированной медицинской помощи и обеспечению раннего выявления ИППП у беременных.
Анализ характеристики здоровьесберегающего поведения женщин активного репродуктивного возраста, может быть положен в основу формирования мотивации самосохранительного сексуального поведения.
Методика комплексного аудита состояния и качества дерматовенерологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях Рязани и Рязанской области может быть применена в других регионах.
Научно обоснованы приоритетные направления развития региональной системы первичной и вторичной профилактики, своевременного выявления и лечения ИППП среди отдельных групп населения.
Разработанный комплекс мероприятий по реализации взаимодействия врачей различных специальностей позволил сформировать единый концептуальный подход к организации профилактики ИППП.
Методология и методы исследования.
Методологической основой проведения исследования явился комплексный подход, позволяющий рассматривать заболеваемость как результат влияния социально-экономических факторов, уровня грамотности и просвещенности населения по вопросам первичной профилактики, ранней диагностики и лечения ИППП.
Единицы наблюдения отобраны в соответствии с каждой задачей исследования. Методы исследования (социологический – анкетирование, экспертной оценки, статистического анализа, ССВУ- анализа, контент-анализа).
Для математической обработки данных использовали методы описательной статистики, анализ динамических рядов, метод перцентилей, корреляционно-регрессионный анализ, метод децильных и квартильных групп (статистическая обработка проведена с использованием программы SPSS 17).
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная методология проведения комплексного клинико-социально-го и медико-организационного исследования, включающая наряду с традиционными методами контент-анализ, комплексный аудит, ССВУ (SWOT) анализ, позволила научно обосновать систему мер медико-социального и организационного характера по профилактике ИППП, формированию здоровьесберегающего поведения молодежи и совершенствованию оказываемой специализированной помощи.
-
Анализ структуры и динамики ИППП в Российской Федерации за 2002-2011 гг. выявил снижение заболеваемости ими, в частности сифилисом и гонореей. При этом в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах их показатели значительно превышают общероссийский уровень. Для принятия управленческих решений с целью профилактики ИППП и выявления случаев недоучета заболеваний необходимо проводить анализ причин не только максимальных, но и минимальных показателей заболеваемости.
-
Комплексный аудит состояния и качества специализированной помощи больным ИППП в амбулаторных и стационарных условиях, а также обеспеченности кадрами и коечным фондом на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей определил проблемные зоны деятельности дерматовенерологической службы на муниципальном и региональном уровне. Выявлены типичные ошибки при ее оказании и факторы, затрудняющие проведение в полном объеме персонифицированную и объективную оценку качества медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля.
-
Разработана система мер, направленных на развитие региональной системы профилактики и оптимизации специализированной медицинской помощи больным ИППП, в том числе включающая участие молодежных общественных объединений, взаимодействие врачей различных специальностей, разработанный алгоритм оценки эффективности медицинской помощи беременным с микоплазменной инфекцией урогенитального тракта, как основа повышения эффективности оказания специализированной помощи и удовлетворенности ею населения.
Внедрение результатов исследования. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:
при разработке территориальной целевой программы «О мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), в Рязанской области»;
рекомендации по совершенствованию организации профилактики, диагностики и лечения ИППП, в том числе у беременных, внедрены в практику работы Рязанского (акт внедрения от 5.06.2013 г.) и Тульского (акт внедрения от 23.05.2013 г.) областных кожно-венерологических диспансеров, а также Липецкого городского кожно-венерологического диспансера (акт внедрения от 26.06.2013 г.);
предложения по оптимизации формирования здоровьесберегающего поведения у женщин активного репродуктивного возраста, в том числе в отношении профилактики ИППП, используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Нижний Новгород (письмо Администрации Ленинского района г. Нижний Новгород от 31.05.2013 г. № 31-01-201-3/13-4C);
рекомендации по оптимизации профилактики ИППП в группах учащихся повышенного риска заражения ИППП используются в учебно-воспитательной работе Рязанского медико-социального колледжа (письмо от 4.06.2013 г. № 159);
рекомендации по оптимизации профилактики ИППП в группах учащихся повышенного риска заражения ИППП используются в учебно-воспитательной работе с молодежью г. Касимова (письмо Управления по молодежной политике и спорту администрации муниципального образования - городского округа города Касимова), в том числе в Касимовском филиале Рязанского педагогического колледжа (письмо от 27.12.2012 г. № 227); Касимовском техникуме водного транспорта (письмо от 19.03.2013 г. № 24), Касимовском нефтегазовом колледже (письмо от 26.12.2012 г. № 245);
при подготовке и издании утвержденного Учебно-методическим объединением России по медицинскому и фармацевтическому образованию (г. Москва) учебного пособия «Хронические дерматозы и современные вопросы венерологии» (Рязань, 2003);
при подготовке и издании утвержденных Министерством образовании Рязанской области методических рекомендаций «Факторы риска заражения и вопросы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, среди молодежи» (Рязань, 2012);
при издании учебно-методического пособия «Урогенитальные инфекции» (Рязань, 2004);
при издании методических рекомендаций для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей ФПДО «Клинические особенности и тактика ведения беременных при урогенитальных инфекциях» (Рязань, 2006);
при издании методических рекомендаций для врачей-патологоанатомов «Диагностика врожденного сифилиса» (Рязань, 2006);
при подготовке и издании учебного пособия для врачей «Особенности инфекций урогенитального тракта у беременных» (Рязань, 2009);
при подготовке и издании учебного пособия для врачей – дерматовенерологов ФДПО «Организационные вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем» (Рязань, 2012).
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Курского государственного медицинского университета, Российского университета дружбы народов, Нижегородской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии (2013).
Степень достоверности результатов. Достоверность и объективность полученных результатов определяется репрезентативностью выборки, использованием адекватных методов исследования, статистической обработкой полученных данных с использованием современных подходов. Необходимое число наблюдений, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, определялось по стандартной формуле бесповторной выборки.
Апробация результатов. Основные положения и результаты исследования представлены, доложены и обсуждены на:
научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004);
научной конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва , 2004);
ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2009);
научной конференции, посвященной 60-летию со дня основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова на Рязанской земле (Рязань, 2010);
IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010);
Российской научной заочной конференции « Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Курск, 2011);
VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012);
Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2012);
V Юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы и 170-летию со дня рождения ее основателя Александра Генриховича Ге (Казань, 2012);
научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени – поиск инноваций» (Москва, 2012) – доклад удостоен диплома призера конференции;
ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2012);
XII Всероссийском съезде дерматологов и косметологов (Москва, 2012);
XXX научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013);
междисциплинарной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье населения. Современные методы диагностики и лечения дерматозов» (Казань, 2013);
региональной научно-практической конференции, посвященной 90 – летию дерматовенерологической службы тульской области (Тула, 2013);
научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Организационные технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения» в рамках XIV международного форума «Медицина+» (Нижний Новгород, 2013);
III Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы естественных и технических наук» (Ставрополь, 2013);
межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России (июнь, 2013).
Личный вклад автора. Диссертантом проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования; разработана программа исследования. Составлены карты-анкеты и проведено социологическое исследование среди учащейся молодежи, женщин активного репродуктивного возраста, пациентов КВД и врачей-дерматовенерологов. Выполнен комплексный аудит состояния, организации и качества дерматовенерологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей, а также контент-анализ реализуемой в части ИППП территориальной программы. Исследована удовлетворенность пациентов качеством дерматовенерологической помощи.
Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, который лично проводил сбор и обработку первичных материалов, а также анализ и обобщение полученных результатов. Автором разработан алгоритм оценки эффективности терапии микоплазменной инфекции урогенитального тракта у беременных. В итоге были научно обоснованы перспективные направления развития региональной системы профилактики ИППП и оптимизации специализированной медицинской помощи больным в условиях модернизации здравоохранения.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 48 печатных работы, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК, монография, 5 учебных пособий и 3 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 371 странице машинописного текста, иллюстрирована 71 таблицей и 70 рисунками. Библиографический список включает 339 источников, из них 135 иностранных авторов.
