Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация и методы исследования 17
ГЛАВА 2. Анализ демографических показателей и показателей здоровья населения 29
2.1. Демографические показатели
2.1.1. Численность и структура населения 29
2.1.2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении 30
2.1.3. Общий и стандартизованный коэффициенты смертности 33
2.1.4. Неравенство различных категорий населения по показателям с ожидаемой продолжительности жизни и смертности
2.1.5. Смертность по классам причин 35
2.1.6. Рождаемость и старение населения 39
2.1.7. Естественное движение населения России 39
2.2. Показатели здоровья населения 40
2.2.1. Заболеваемость населения 40
2.2.2. Инвалидность населения 42
2.2.3. Производственный травматизм и профессиональные заболевания 43
2.2.4. Оценка населением своего здоровья, доступности и качества л л медицинской помощи 2.3. Факторы, влияющие на здоровье населения 45
2.3.1. Общие положения 45
2.3.2. Образ жизни населения 47
2.3.3. Благосостояние государства 53
2.3.4. Благосостояние населения 55
2.3.5. Экологические факторы и условия труда на производстве 57
Выводы по главе 59
ГЛАВА 3. Анализ системы здравоохранения российской федерации 61
3.1. Общая структура и история становления системы здравоохранения РФ 61
3.2. Система финансирования здравоохранения
3.2.1. Источники финансирования 65
3.2.2. Государственные расходы на здравоохранение 66
3.2.3. Расходы населения на медицинскую помощь (частные расходы) 68
3.2.4. Структура расходов на здравоохранение по функциям 70
3.2.5. Порядок аккумулирования и распределения общественных средств на - здравоохранение 3.2.6. Тарифная политика 75
3.2.7. Взаимозависимость между государственным финансированием mm
здравоохранения и показателями здоровья населения з
3.2.8. Прогнозы финансового обеспечения здравоохранения 83
3.2.9. Возможные дополнительные источники финансирования о здравоохранения Of.
Выводы по разделу
3.3. Кадровые и материально-технические ресурсы системы от здравоохранения
3.3.1. Численность и структура медицинских кадров 87
3.3.2. Заработная плата медицинских кадров 92
3.3.3. Сеть лечебно-профилактических учреждений и их материально- д техническое оснащение 3.3.4. Система медицинского образования и квалификация медицинских кадров Выводы по разделу 103
3.4. Организация медицинской помощи населению 105
3.4.1. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам QC медицинской помощи, нормативы объемов медицинской помощи 3.4.2. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью 109
3.4.3. Лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях 115
3.4.4. Виды и условия оказания медицинской помощи 120
3.4.5. Порядки и стандарты медицинской помощи 125
3.4.6. Показатели качества и безопасности медицинской помощи. Управление д КМП Выводы по разделу 136
3.5. Управление системой здравоохранения 138
3.5.1. Стратегическое планирование и отчетность 138
3.5.2. Децентрализация в здравоохранении 141
3.5.3. Государственное регулирование (пример необходимости регулирования jc цен на ЛС) 3.5.4. Эффективность использования имеющихся ресурсов здравоохранения 148
3.5.5. Использование рыночных механизмов управления и ГЧП 150
3.5.6. Управленческие кадры и порядок принятия решений 153
Выводы по разделу 155
3.6. Анализ новой законодательной базы и нормативно-правовых проектов «
здравоохранения РФ (2010-2012 гг.), предложения по ее совершенствованию
3.6.1. Федеральный закон № 83-ФЗ от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с cg совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений»
3.6.2. Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном еу медицинском страховании в РФ»
3.6.3. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах сд охраны здоровья граждан в РФ»
3.6.4. Постановление Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
3.6.5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 66н 172 от 3 августа 2012 г. «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях»
3.6.6. Федеральный закон № 217-ФЗ от 3 декабря 2012 г. «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ на 2013 годи плановый период 2014 и 2015 гг.» 3.6.7. Федеральный закон № 219-ФЗ от 3 декабря 2012 г. «О бюджете Фонда социального страхования РФ на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 гг.» 3.6.8. Федеральный закон № 228-ФЗ от 3 декабря 2012 г.
«О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от -д несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.»
3.6.9. Указы Президента РФ от 7 мая 2012 г 180
3.7. Интегральная оценка результативности и эффективности ло здравоохранения РФ
ГЛАВА 4. Анализ российского и международного опыта реформирования систем здравоохранения
4.1. Оптимальное соотношение между общественными и частными расходами на а-здравоохранение
4.2. Оптимальная модель государственного финансирования здравоохранения 189
4.3. Тенденции в развитии ОМС 196
4.4. Анализ объемов бесплатной медицинской помощи населению в разных jog странах
4.5. Модели организации медицинской помощи населению 206
4.6. Баланс между координацией медицинской помощи и свободой выбора пациентами поставщиков медицинских услуг
4.7. Принципы национальной лекарственной политики 209
4.8. Обеспечение услуг по долговременному уходу 214
4.9. Пути повышения квалификации медицинских кадров
4.10. Управление качеством медицинской помощи 218
4.11. Рыночные отношения в здравоохранении 225
4.12. Разделение ответственности за здоровье между государством, 2 1
работодателями и населением
4.13. Реформа здравоохранения США 2010-2012 гг 233
4.14. Уроки программы дополнительного лекарственного обеспечения и 240
приоритетного национального проекта «Здоровье»
4.15. Анализ предложений по модернизации здравоохранения РФ 254
4.15.1. Государственная программа Российской Федерации «Развитие 254
здравоохранения»
4.15.2. Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным 2 0
проблемам социально-экономической Стратегии России на период до 2020 г...
ГЛАВА 5. Вызовы системе здравоохранения до 2020 г 267
5.1. Социально-экономические вызовы 267
5.2. Технологические вызовы 269
5.3. Демографические вызовы 269
5.4. Ожидания заинтересованных сторон 276
Выводы по главе 278
ГЛАВА 6. Цели, задачи и механизмы развития здравоохранения рф на среднесрочный период (проект стратегии). оценка экономического эффекта
6.1. Цели и приоритеты 279
6.2. Задачи развития здравоохранения на среднесрочную перспективу (проект 2«2
стратегии развития здравоохранения РФ) 6.3. Оценка социально-экономического эффекта от достижения целей по развитию 2
здравоохранения
6.3.1. Обоснование ключевой роли здравоохранения в достижении экономического роста
6.3.2. Влияние здравоохранения на безопасность страны, социальную и п политическую стабильность
6.3.3. Оценка рентабельности вложений в здравоохранение 328
6.3.4. Выгоды для заинтересованных сторон от достижения целей по 30 развитию здравоохранения
6.4. Обоснование механизмов реализации ключевых задач в здравоохранении 331
6.4.1. Распределение дополнительных средств по приоритетным статьям -расходов государственной системы здравоохранения
6.4.2. Обоснование нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
6.4.3. Обеспечение населения лекарственными средствами 340
6.4.4. Развитие непрерывного медицинского образования 342
Заключение 350
Выводы 356
Практические рекомендации 359
Список литературы
- Неравенство различных категорий населения по показателям с ожидаемой продолжительности жизни и смертности
- Расходы населения на медицинскую помощь (частные расходы)
- Система медицинского образования и квалификация медицинских кадров Выводы по разделу
- Анализ объемов бесплатной медицинской помощи населению в разных jog странах
Введение к работе
Актуальность исследования. ВОЗ определено, что главной целью создания и развития систем здравоохранения является улучшение здоровья населения. За последние 6 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение показателей здоровья населения. Однако по многим из них Россия продолжает существенно отставать от развитых стран. В частности, смертность населения от предотвратимых причин в РФ почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза, а ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже.
Цель существенного улучшения здоровья населения РФ путем модернизации здравоохранения поставлена в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г.: «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» (№ 598) и «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» (№ 606). В этих документах запланировано, что к 2018 г. ОПЖ российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения - 145 млн человек.
Однако в здравоохранении РФ, несмотря на некоторые меры целевого характера, предпринятые с 2005 по 2012 г., по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению вышеуказанных целей. Главные из этих проблем: общий дефицит финансового и материально-технического обеспечения здравоохранения; недостаточные объемы медицинской помощи, предоставляемые населению по Программе государственных гарантий; дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров; неудовлетворительное качество медицинской помощи.
Для достижения вышеуказанных целей по улучшению здоровья населения РФ и решения проблем здравоохранения необходимо научно обосновать стратегию развития отрасли на среднесрочный период (2018-2020 гг.). Возможность снижения смертности и улучшения здоровья населения РФ путем проведения преобразований в сфере здравоохранения и ранее исследовалась российскими учеными. Методические подходы к этому вопросу изложены в трудах А.И. Вялкова (2004), В.З. Кучеренко (1994, 1995), Ю.П. Лисицына (1987, 1998, 2002), В.И. Стародубова (2006, 2007), Р.А. Хальфина (2005, 2008), О.П. Щепина (2009, 2010) и других ученых. Однако постоянно меняющиеся социально-экономические условия и законодательная база требуют новых научных исследований.
В настоящий момент в РФ отсутствует стратегия или концепция развития здравоохранения. Государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 г.» (Распоряжение Правительства РФ № 2511-р), несмотря на то, что содержит важнейшие положения по развитию здравоохранения, предусматривает решение только отдельных задач по развитию отрасли, и как комплексный стратегический документ рассматриваться не может. Эта программа требует включения дополнительных направлений (например, межведомственных программ по охране здоровья граждан), обоснования объемов финансирования, необходимых для достижения целевых показателей здоровья, и разработки детальных механизмов реализации.
Отсутствие научно обоснованного стратегического документа по развитию здравоохранения РФ на федеральном уровне препятствует разработке региональных программ, что существенно снижает эффективность государственной политики в сфере здравоохранения в целом.
Цель исследования — научно обосновать приоритетные направления и задачи развития системы здравоохранения РФ на среднесрочный период. Задачи исследования:
-
Определить критерии, показатели и методы оценки состояния, деятельности и развития системы здравоохранения РФ.
-
Проанализировать динамику показателей здоровья населения РФ за последние 30 лет и выявить наличие взаимосвязи этих показателей с объемом государственного финансирования здравоохранения.
-
Проанализировать деятельность системы здравоохранения РФ по основным функциям и выявить главные проблемы, препятствующие улучшению результатов этой деятельности.
-
Изучить опыт развития здравоохранения в РФ и за рубежом за последние 15 лет и сформулировать на его основе рекомендации для развития здравоохранения РФ.
-
Выявить внешние демографические, социально-экономические и технологические вызовы, которые необходимо учесть при формировании стратегии развития системы здравоохранения РФ на среднесрочный период.
-
Обосновать цели развития здравоохранения РФ на среднесрочный период (2018-2020 гг.), приоритетные направления, задачи и механизмы для достижения этих целей (сформировать проект стратегии развития здравоохранения РФ). Определить возможный социально-экономический эффект от достижения целей по улучшению здоровья населения РФ.
-
Разработать механизмы реализации стратегии на примере решения 4 важнейших задач: распределение дополнительных средств в здравоохранении; формирование нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий; определение объемов лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях; формирование программы развития непрерывного медицинского образования. Определить дополнительные задачи по реализации стратегии.
Научная новизна исследования заключается в том, что: - обосновано, что для достижения целевых значений показателей здоровья населения, установленных к 2018-2020 гг., уровень государственного финансирования здравоохранения должен быть увеличен в 1,5 раза в год в ценах 2011 г. (или до 6% ВВП);
-
определено, что целевому значению ОКС в РФ - 11,0 к 2018 г. соответствует значение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), равное 75,6 года;
-
выявлено, что предоставляемые сегодня объемы медицинской помощи населению РФ по ПГГ значительно меньше объемов медицинской помощи, предоставляемых населению развитых стран, и не соответствуют потребностям населения РФ. В том числе имеет место дефицит лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях в 3-4 раза;
-
обосновано на примере сравнения показателей КМП в РФ и за рубежом, что в РФ имеет место недостаточная квалификация медицинских кадров, связанная с проблемами в медицинском образовании;
-
обоснованы и сформулированы цели, приоритетные направления, задачи и механизмы решения ключевых задач по развитию здравоохранения РФ на среднесрочный период (2018-2020 гг.).
Научно-практическая значимость исследования. Предложена система критериев и показателей для оценки результативности и эффективности деятельности системы здравоохранения на макроуровне, что может быть использовано при создании систем оценки деятельности федеральных и региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья. Установлен необходимый объем финансирования государственной системы здравоохранения, что может быть использовано при формировании финансовых нормативов ПГГ. Предложена система развития непрерывного медицинского образования в РФ, что может быть взято за основу при формировании одноименной целевой программы.
Показана высокая рентабельность вложений в систему здравоохранения, опосредованных через вклад в ВВП. В целом научно обоснованные положения работы могут быть использованы при формировании федеральной и региональных концепций и стратегий развития здравоохранения, дальнейшего развития законодательной и нормативной базы отрасли.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Система здравоохранения страны представляет собой сложную многофункциональную, многоуровневую и многофакторную систему. При анализе таких систем сначала рассматриваются ключевые результаты ее деятельности — это показатели здоровья населения и его удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи. Затем анализируются основные функции системы. Для оценки влияния ключевых показателей на результат деятельности системы исследуется зависимость этого результата от различных значений показателей (например, зависимость смертности от уровня финансирования здравоохранения и т.д.). Проблемы в системе здравоохранении выявляются путем сравнения показателей этой системы в динамике (с 1985 по 2012 г.), а также путем их сравнения с аналогичными показателями в других странах, которые имеют близкие с РФ возрастные характеристики населения и уровень экономического развития. Для формирования стратегии развития здравоохранения важно исследовать уроки решения выявленных проблем ранее в РФ или в других странах и учесть внешние вызовы (условия), в которых находится система здравоохранения, и прогнозы их изменения. Только последовательность рассмотрения всех этих этапов может обеспечить учет всех основных факторов и научное обоснование целей и направлений развития системы здравоохранения.
-
-
Неудовлетворительные показатели здоровья населения РФ связаны с высоким распространением факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и недофинансированием государственной системы здравоохранения и, как следствие, с недостаточными объемами медицинской помощи по ПГГ.
-
В системе здравоохранения РФ имеются следующие ключевые проблемы: несоответствие объемов медицинской помощи по ПГГ потребностям населения, в том числе дефицит обеспеченности населения лекарственными средствами (ЛС) в амбулаторных условиях; дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров; неудовлетворительное качество медицинской помощи; отсутствие системы НМО; неэффективное управление. Существующая нормативно-правовая база по охране здоровья требует существенной доработки.
-
Уроки реформирования зарубежного и российского здравоохранения показывают, что для достижения удовлетворительных показателей здоровья объем государственного финансирования здравоохранения должен составлять не менее 6% ВВП; что рыночные механизмы малоэффективны в финансировании здравоохранения; что обязательным условием повышения качества и безопасности медицинской помощи являются развитие системы непрерывного медицинского образования и создание системы управления КМП; что для повышения управляемости отраслью необходима регулярная отчетность по установленным показателям органов управления здравоохранением всех уровней.
-
Главные внешние вызовы, которые необходимо учесть при формировании стратегии развития системы здравоохранения до 2020 г., — это снижение рождаемости (из-за снижения числа женщин детородного возраста), снижение численности трудоспособного населения, увеличение числа граждан старше трудоспособного возраста, возможное развитие экономического кризиса и интенсивное развитие информационных технологий.
-
Основными приоритетными направлениями развития здравоохранения для достижения ОПЖ в 75,6 лет и ОКС, равного 11,0, должны стать: увеличение финансирования здравоохранения в 1,5 раза и, как следствие, увеличение объемов бесплатной медицинской помощи; ликвидация дефицита и оптимизация структуры медицинских кадров, повышение их квалификации; создание условий для ведения гражданами РФ здорового образа жизни.
Экономический эффект вложений в здравоохранение, опосредованный через вклад в ВВП, составляет 2,4 руб. на 1 руб.
7. На примере решения 4 важнейших задач: распределение дополнительных средств; формирование нормативов объемов медицинской помощи по ПГГ; определение объемов лекарственного обеспечения населения; формирование программы развития НМО, а также определения дополнительных задач показано, как должна реализовываться стратегия развития здравоохранения.
Апробация работы и публикации
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007); заседании рабочих групп Минздравсоцразвития РФ по разработке «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации» (Москва, 2008); расширенном итоговом заседании коллегии Минздравсоцразвития Самарской области и Экспертного совета по разработке Стратегии развития здравоохранения Самарской области (Самара, 2008); пленарном заседании Международного конгресса организаторов здравоохранения «World Healthcare Congress» (2009-2012); научных семинарах ГУ-ВШЭ (Москва, 2009-2011); конференциях Общественной палаты РФ (Москва, 2009-2010); международных научно-практических конференциях, посвященных Всемирному дню здоровья (Киев, 2010-2012); конференции главных врачей и руководителей муниципальных органов управления здравоохранением (Иркутск, Саянск, Братск, апрель 2010); международных конференциях V, VI и VII Общероссийского медицинского форума (Москва, 2010-2012); Всероссийском форуме руководителей учреждений системы здравоохранения (Москва, 2010-2011); Международном конгрессе «Открытая Россия: от единого экономического пространства к Евразийскому союзу» (Москва, 2011, 2012); Всероссийской ежегодной конференции «Медицинское образование» (Москва, 2011-2012); заседании, посвященном Предвыборной Народной программе в рамках совершенствования «Стратегии 2020» для Общероссийского народного фронта (Москва, июль 2011); круглых столах по дополнительному обсуждению проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (Москва, август-сентябрь 2011); международном конгрессе здравоохранения «SFE & Commercial Excellence Europe» (Барселона, март 2012); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2012); Всероссийском общественном форуме медицинских работников (Москва, май 2012); заседаниях рабочих групп по социальному страхованию, социальной защите, отраслям социальной сферы Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений (Москва, 2010-2012) и др.
По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе в 14 журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий», 3 монографии, 1 учебник для студентов медицинских вузов, глава в зарубежном руководстве.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана общая схема исследования; проведен анализ демографических показателей и показателей здоровья населения, системы здравоохранения РФ, российского и международного опыта реформирования систем здравоохранения; определены вызовы системе здравоохранения России до 2020 г.; определены цели, задачи и механизмы по развитию здравоохранения РФ с оценкой ожидаемого экономического эффекта.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно по пунктам 1, 2, 3, 6, 8 и 9.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования использованы при разработке: проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 8 от 5 февраля 2008 г.); закона «Об обязательном медицинском страховании» № З26-ФЗ от 29 ноября 2010 г.; Стратегии развития здравоохранения Самарской области (поручение № 1-20/160 от 26 июня 2008 г. губернатора В.В. Артякова); Стратегии развития здравоохранения Иркутской области и Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (утверждена Постановлением Правительства Иркутской области от 31 марта 2011 г. № 88/1-ПП); Стратегии улучшения здоровья работников ОАО «РЖД», Концепции и программы повышения эффективности деятельности здравоохранения ОАО «РЖД»; закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г.; резолюции Всероссийского общественного форума медицинских работников (18—19 мая 2012 г.); Программы Общероссийского Народного Фронта «Здоровая нация» в части развития здравоохранения (легла в основу указов Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 596 «О долгосрочной государственной экономической политике», № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и «Государственной программы развития здравоохранения до 2020 г.»).
Рекомендации по вопросу развития НМО в РФ были внедрены в Самарской области и г. Москве, легли в основу издания первого общероссийского журнала «Медицинское образование и профессиональное развитие», были использованы в организации подготовки информационно- образовательных материалов нового поколения: «Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине», «Библиотека врачей первичного звена здравоохранения» - 19 руководств; «Национальные руководства» - 50 руководств; электронные системы «Консультант врача» и «Консультант студента», в работе Координационного Совета Минздрава РФ по развитию НМО (приказы Минздрава РФ № 82 и № 83 от 18.02.2013 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 390 страницах основного текста, иллюстрирована 80 рисунками и 29 таблицами. Работа включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации по внедрению стратегии, список литературы, включающий 420 источников, в том числе 180 иностранных, 3 приложения.
Неравенство различных категорий населения по показателям с ожидаемой продолжительности жизни и смертности
Во второй главе (решение задачи 2) проанализированы и оценены демографические показатели и состояние здоровья населения РФ, а также причины, повлиявшие на эти показатели (образ жизни населения, благосостояние государства и населения, доступность медицинской помощи, условия труда на производстве и экологические факторы). Материалами для этого этапа исследования стали статистические данные, представленные в официальных документах Правительства РФ, Росстата, Минздравсоцразвития России (с 2012 г. Минздрава России), Федерального фонда ОМС. Для анализа этих данных проводились сравнения с показателями Советского Союза 1985-1990 гг. и с аналогичными показателями развитых стран сегодня. Данные для международных сравнений были заимствованы из базы данных ВОЗ, ОЭСР (Организация стран экономического сотрудничества и развития), официальных публикаций о деятельности систем здравоохранения развитых стран. Для обработки данных были использованы математико-статистические методы.
В третьей главе (решение задачи 3) проанализированы состояние и деятельность системы здравоохранения. Анализ проводился по следующим функциям системы здравоохранения: финансирование, обеспечение материально-техническими и кадровыми ресурсами, организация медицинской помощи, управление системой здравоохранения, состояние нормативно-правовой базы. В этой же главе показана зависимость показателей здоровья населения (ОПЖ и ОКС) от уровня государственного финансирования здравоохранения, проанализированы прогнозы расходов на здравоохранение и определены необходимые источники финансирования. Для этого проводились сравнения с аналогичными показателями развитых стран сегодня и были построены графики зависимости показателей здоровья населения от подушевых государственных расходов на здравоохранение (на примере РФ и развитых стран). Данные для международных сравнений заимствованы из базы данных ВОЗ, ОЭСР, официальных публикаций о деятельности систем здравоохранения развитых стран. Для обработки данных, а также расчета необходимых средств для увеличения финансирования государственной системы здравоохранения РФ были использованы математико-статистические методы.
В четвертой главе (решение задачи 4) изложены анализ и оценка реформ здравоохранения, проводимых в России (включая советский период) и в зарубежных странах (страны ОЭСР и Китай), а также имеющихся предложений по развитию здравоохранения до 2018-2020 гг. Для этого были сформулированы 14 основных вопросов (тем) здравоохранения РФ, по которым приведен как позитивный опыт (достижение лучших результатов), так и примеры решений, приводящих к негативным последствиям для здоровья населения. Каждое из предложений по решению проблемы было оценено с точки зрения его влияния на достижение целей по улучшению здоровья населения и повышению эффективности деятельности здравоохранения. В завершение анализа каждой проблемы были сформулированы уроки и рекомендации для РФ. Материалами для данной части исследования стали официальные публикации министерств здравоохранения развитых стран, публикации ВОЗ и ОЭСР, а также аналитические статьи. На этом же этапе исследования были также проанализированы имеющиеся в настоящий момент отдельные предложения по реформированию здравоохранения РФ. Каждое из предложений было оценено с точки зрения его влияния на достижение ключевых целей развития системы здравоохранения.
Материалами для этой части исследования стали Государственная Программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», «Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической Стратегии России на период до 2020 г.», подготовленный Высшей школой экономики.
В пятой главе (решение задачи 5) сделан прогноз изменения демографических, эпидемиологических, социально-экономических и технологических факторов, влияние которых скажется на системе здравоохранения до 2020 г. Для этого построены прогнозы изменения этих факторов, а также проанализированы ожидания заинтересованных сторон (пациентов, медицинских работников и государства). Были использованы демографические прогнозы Росстата, прогнозы социально-экономического развития Минэкономразвития РФ и данные опросов населения и медицинских работников.
В шестой главе (решение задачи 6 и 7) на основании проведенного анализа методом синтеза были сформулированы цели, приоритеты и задачи программы развития здравоохранения до 2018 г., а также механизмы реализации ключевых задач. По ключевым задачам рассчитаны необходимые объемы финансирования. Исходя из поставленных целей, проблем и внешних вызовов системе здравоохранения сформулированы 7 приоритетных направлений, 37 задач, разбитых по основным функциям системы здравоохранения с указанием механизмов и показателей для контроля с целевым значением к разным годам. Для 4 важнейших задач более подробно описаны механизмы реализации. Предложены порядок разработки, обсуждения и внедрения Стратегии развития здравоохранения в практику, пути нивелирования возможных рисков. Обозначены вопросы, требующие скорейшего изучения. В этой же главе смоделирован экономический эффект, который будет достигнут в результате достижения запланированных целей по улучшению здоровья населения и оценена рентабельность дополнительных вложений в систему здравоохранения. Для этого построены различные сценарии финансирования здравоохранения и изменений показателей здоровья населения.
Обосновать цели развития здравоохранения РФ на среднесрочный период (2018-2020 гг.), приоритетные направления, задачи и механизмы для достижения этих целей (сформировать проект стратегии развития здравоохранения РФ). Определить возможный социально-экономический эффект от достижения целей по улучшению здоровья населения РФ.
Разработать механизмы реализации стратегии на примере решения 4-х важнейших задач: распределение дополнительных средств в здравоохранении; формирование нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий; определение объемов лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях; формирование программы развития непрерывного медицинского образования. Определить дополнительные задачи по реализации стратегии.
Объект исследования: система здравоохранения РФ (результаты и деятельность). Предмет исследования: стратегическая программа развития системы здравоохранения РФ. Методы исследования: анализ литературы, стратегический анализ, сравнительный анализ, построение зависимостей показателей, метод синтеза.
Источники информации: федеральные законы РФ, нормативно-правовые и информационные документы Правительства РФ, Минздрава России, ФОМС и региональных органов управления здравоохранением. Статистические базы данных (за последние 30 лет) Росстата, ВОЗ, ОЭСР. Официальные отчеты и публикации о деятельности систем здравоохранения развитых стран, материалы научных конференций. Аналитические материалы ВОЗ, ОЭСР, научные публикации.
Расходы населения на медицинскую помощь (частные расходы)
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) — это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившемуся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель. Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастах. С 2006 г. ОПЖ в России начала заметно расти и составила в 2011 г. 70,3 года (в 2010 г. - 68,8 года, в 2009 г. - 68,9 года, в 2008 г. - 67,9 года, в 2007 г. — 67,5 года, в 2006 г. - 66,6 года, в 2005 г. — 65,3 года), рисунок 7. Тем не менее, она остается низкой: на 5 лет меньше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС; это 12 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 г., а также Болгария и Румыния), и на 10,7 года меньше, чем в «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 г.). Этот показатель только сейчас достиг уровня РСФСР 1987 г.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России, «старых» и «новых» странах ЕС с 1980 по 2010/2011 г.
К началу XXI столетия Россия вернулась по ожидаемой продолжительности жизни примерно на тот же уровень отставания от развитых стран, что был в царской России в начале XX в., а у мужчин в сравнении со многими развитыми странами отличие стало даже большим, чем в 1900 г. (таблица 2).
При этом следует отметить, что в России сохраняется катастрофическая (самая высокая в мире) разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин — 11,8 года в 2011 г. Ключевую роль в снижении ожидаемой продолжительности жизни населения РФ играет увеличение смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с 1990 г. возросла на 32%.
Заметное повышение величины ОПЖ почти на 2 года (с 68,0 до 70,1 года) в период с 1985 по 1987 гг. (за 2 года) связан с антиалкогольной компанией, проводимой в то время в СССР.
Катастрофическое снижение ОПЖ на 5 лет (с 68,9 до 63,9 лет) в период с 1991 по 1994 гг. (за 3 года) вызван социально-экономической катастрофой, связанной с распадом СССР и последующими экономическими реформами, в результате которых произошло резкое повышение уровня смертности в стране.
Рост ОПЖ на 3,2 года (с 63,9 до 67,1 года) с 1994 по 1998 год (за 4 года) связан с некоторым улучшением социально-экономической обстановки и снижением уровня сверхсмертности в стране. Дефолт в 1998 году снизил величину ОПЖ на 2,2 года (с 67,1 до сверхнизкого уровня 64,9 года), в период с 1998 по 2003 гг. (за 5 лет).
Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» (см. раздел 4.14) и определенное улучшение социально-экономической обстановки в стране снизил уровень смертности и, соответственно, увеличилась величина ОПЖ на 3,4 года (с 65,3 до 68,7 года) в период с 2005 по 2009 гг. (за 4 года). Однако, уже в 2009-2010 гг. значение ОПЖ оставалось практически постоянным (68,7 - 68,8 лет) или на 1 год меньше, чем величина ОПЖ в 1985-1987 гг. в РСФСР. С 2010 по 2011 г. в связи с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны (увеличение тарифов страховых взносов в систему ОМС на 2%), рост ОПЖ составил 1,5 года (с 68,8 до 70,3 года).
Общий коэффициент смертности (число умерших от всех причин на 1000 человек) с 2005 г. уменьшается и в 2011 г. составил 13,5, в 2010 и 2009 гг. - 14,2, в 2008 г. - 14,7, в 2007 г. - 14,6, в 2006 г. - 15,2 и в 2005 г. - 16,1 (рис. 9). Тем не менее, общий коэффициент смертности остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,5 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в 1987 г. смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; общий коэффициент смертности в те годы в РФ равнялся 10,4.
В РФ в 2010 г. доля населения старше 65 лет ниже, чем в «новых» и «старых» странах ЕС: 13, 15 и 18% соответственно, поэтому стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще большую разницу значений. Стандартизованный коэффициент смертности в РФ в 1,4 раза выше, чем в «новых» и в 2,3 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (12,4, 8,6 и 5,5 на 1 тыс. населения, соответственно, база данных ВОЗ).
На рисунке 9 видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной компании - на 10%; с 1995 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране - на 13%; с 2005 по 2007 г. в период реализации ПНП «Здоровье» - на 11% и с 2010 по 2011 г. - на 5%, что совпадает с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и с увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны (за счет увеличения тарифов страховых взносов в систему ОМС на 2%).
Благодаря этим мерам в период с 2005 по 2010 г. было спасено 950 тыс. жизней наших граждан, а с 2010 по 2011 г. - 50 тыс. чел. Важнейший урок этих четырех периодов -увеличение финансирования здравоохранения, реализация целевых государственных программ по охране здоровья и политическая воля руководителей страны позволяют добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.
На рисунке 10 представлена динамика коэффициента младенческой смертности (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми). Этот показатель постоянно улучшается и в 2011 г. составил 7,3 - снизился в 3 раза с 2005 г., однако остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует учесть, что показатель младенческой смертности в РФ учитывает смертность родившихся с массой тела 1 кг и выше, а в европейских странах — от 0,5 кг. Таким образом, при переходе в РФ на учет младенческой смертности по европейской методике этот показатель окажется еще выше, чем сегодня.
Сокращение младенческой смертности могло быть более значительным, однако оно сдерживается неблагоприятными тенденциями в репродуктивном здоровье населения России. Из 4 млн девушек в возрасте от 16 до 18 лет (будущие матери), по экспертным оценкам, абсолютно здоровыми являются 3-20%, остальные страдают теми или иными заболеваниями (в том числе злоупотребляют алкоголем и принимают наркотики), которые влияют на репродуктивную
Имеются существенные различия в ожидаемой продолжительности жизни между населением субъектов РФ. Например, в Амурской, Новгородской, Псковской и Сахалинской областях этот показатель на 3,5-4,5 лет ниже, чем средний по России. Коэффициент общей смертности в ряде областей (Ивановской, Новгородской, Псковской, Смоленской, Тверской и Тульской) в 1,4 раза выше, чем в среднем по России.
Ожидаемая продолжительность жизни сельского населения оказалась в 2009 г. ниже, чем городского, на 2,7 года, а смертность — выше почти на 20%. При этом разница в ОПЖ населения в городе и на селе возросла с 1986 г. по 2011 г. на 1,7 года (в 1986 г. эта разница составляла чуть более одного года). Связано это как с поведенческими факторами (употребление алкоголя), так и с меньшей доступностью медицинской помощи в сельской местности.
В России самый большой в мире разрыв в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин (11,8 года), что свидетельствует о преимущественном влиянии специфических поведенческих факторов. Так, по данным РМЭЗ (2005), мужчины в России употребляют алкоголь в 6 раз больше, чем женщины, а распространенность курения среди них выше в 4 раза, причем мужчины выкуривают в среднем 16 сигарет в день, а женщины — 11 (Bobak М., Gilmore А., МсКее М. et al., 2006).
Хотя женщины в России и живут гораздо дольше мужчин (ожидаемая продолжительность жизни женщин в 2011 г. — 76,1, мужчин — 64,3), состояние их здоровья значительно хуже, чем у жительниц стран ЕС. ОПЖ российских женщин соответственно на 7,5 и 3,2 года меньше, чем у женщин, живущих в «старых» (83,6) и «новых» странах ЕС (79,3).
Динамика смертности населения России по основным классам причин на 100 тыс. человек показана на рисунке 11. Видно, что в 1998-2004 гг. смертность населения России постоянно увеличивалась по всем основным классам причин. Определенная стабилизация и улучшение наступили только в 2005-2007 гг. При этом основная доля в росте смертности населения страны приходится на болезни системы кровообращения (рост более чем в 1,3 раза за последние 15 лет); далее следует смертность от новообразований и от внешних причин (самоубийств, транспортных несчастных случаев, травм, отравлений алкоголем, убийств и т.д.).
Система медицинского образования и квалификация медицинских кадров Выводы по разделу
Упрощение процесса отбора страхового плана для населения - создается «биржа» страховых планов, на которой граждане и работодатели могут на конкурентной основе выбрать страховой план наиболее подходящий им и получить консультации. Эта деятельность будет поддерживаться через Интернет и call-центры.
Регулирование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи - для этого предложены следующие инструменты:
Налог на «Кадиллак». Сегодня большинство работодателей в США имеют налоговые вычеты за медицинское страхование, это их стимулирует формировать щедрые отчисления на страхование и не задумываться о стоимости медицинской помощи. С одной стороны - это снижает налоговые поступления в государственный бюджет. С другой -страховые компании и поставщики медицинских услуг формируют высокие тарифы на свои услуги. Для того чтобы избежать этой ситуации, введен дополнительный налог на страховые компании, которые имеют самые высокие тарифы страховых взносов.
Создание «Независимого консультативного совета по финансированию» (ГРАВ -Independent payment advisory board). Решения этого совета должны обязательно рассматриваться в Конгрессе.
Создание комиссии, которая будет заниматься «Сравнительной оценкой медицинских технологий» (СЕТ - comparative effectiveness research). Другими словами, оплата из государственного кармана, да и частных страховых компаний, которые также заинтересованы в снижении издержек, будет происходить только за высокоэффективные медицинские вмешательства.
Включение медицинских организаций в план «Подотчетных медицинских организаций» (АСО - Accountable care organizations). Суть этого начинания состоит в том, что если медицинская организация или частнопрактикующий врач (врачи) вступили в эту программу, то они обязаны отчитываться перед государством за качество и результаты оказания медицинской помощи по установленным показателям (всего 33 таких показателя). Если значения этих показателей будут на должном уровне, и организация смогла сэкономить от 2 до 4% от установленных тарифов за услуги, то она получает от 60 до 70% от сэкономленных средств в качестве бонуса. Предполагается, что экономия может быть достигнута за счет внедрения стандартов, уменьшения дублирования процедур, интеграции оказания медицинской помощи пациентам. Таким образом, эта модель мотивирует поставщиков медицинских услуг экономить средства государственных программ при условии поддержания качества на высоком уровне.
Общее финансирование реформы предполагается проводить преимущественно за счет федерального бюджета (90%) и только оставшиеся 10% будут потрачены за счет бюджетов штатов (Are ACOs the Answer to High-Value Healthcare, 2011). Всего на реформу планируется потратить около 940 млрд $ за 10 лет. Источниками дополнительного финансирования системы здравоохранения предполагается сделать налог на богатых - тех, кто получает доходы более 200 тыс. $ в год. Причем, базой для исчисления налога будет не только заработная плата, но и доходы от инвестиций. Несмотря на огромные затраты, по подсчетам экспертов (Are ACOs the Answer to High-Value Healthcare, 2011), это единственная реформа, которая уже через 10 лет за счет снижения расходов на оказание медицинской помощи позволит уменьшить дефицит федерального бюджета США на 1 трлн $.
Эксперты провели расчеты, согласно которым от реализации реформы будут следующие результаты (Gruber J., 2011). Для населения: 32 млн. американцев будут дополнительно застрахованы к 2019 г., пожилые американцы получат возможность увеличения объемов лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, уменьшения размера содоплат за эти лекарства, также им будет обеспечено включение в страховые планы возможность скрининга заболеваний. Страховые компании получат увеличение числа застрахованных как минимум на 25 млн чел. Поставщики медицинских услуг - дополнительные доходы за счет вновь застрахованных. Государство избежит роста дефицита федерального бюджета.
Следует отметить, что данная реформа уже прошла апробацию в штатах Массачусетс и Вермонт. Результат - число незастрахованных в штате Массачусетс за год упало на 67%, страховые тарифы на рынке негруппового страхования снизились на 50% и 2/3 населения активно поддерживают эту реформу. Более того, в трех штатах (Нью-Йорк, Мэн и Аризона) расширение объемов финансирования государственной программы страхования для малоимущих (Medicaid), и, как следствие, увеличение числа застрахованных и увеличение объемов бесплатной медицинской помощи для всех застрахованных по этой программе, привели к снижению смертности населения, повышению доступности медицинской помощи и общему улучшению здоровья по оценкам самих застрахованных (Sommers B.D., 2012).
После 70 лет существования рыночных отношений в здравоохранении (нерегулируемое государством добровольное медицинское страхование для большинства населения, нерегулируемые цены на медицинские услуги, а также свобода выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации), здравоохранение США столкнулось с неразрешимыми проблемами: неэффективность, неконтролируемый рост расходов на здравоохранение, снижение доступности медицинской помощи населению.
В этой связи Правительство США разработало, провело через Парламент и приступило к реализации комплекса реформ, суть которых сводится к переходу на солидарную систему обязательного медицинского страхования населения (реализуемую через частные СМО) и на установление взамен рыночного - государственного регулирования деятельности частных страховых компаний и поставщиков медицинских услуг. Государство также установило базовый «пакет» государственных гарантий, который должен быть обеспечен за счет средств обязательного медицинского страхования. Внедрение реформы в пилотных регионах привело к положительным результатам в решении имеющихся проблем. так и бюджетов всех уровней. От внедрения рыночных отношений в системе финансирования государственных гарантий, а именно: замена ОМС для части населения на ДМС, конкуренция частных СМО за застрахованных и либерализация государственного контроля в части установления гарантий и страховых тарифов) следует воздержаться. В части управления государственным здравоохранением введение таких рыночных механизмов (норм), как право выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации, свободное установление цен на медицинские услуги, следует производить под контролем государства. Это необходимо в виду того, что в отсутствие государственного регулирования такие нормы могут привести к снижению доступности медицинской помощи для населения и ее дезинтеграции, как это произошло в США.
Нет необходимости вводить дополнительные налоговые льготы для предприятий на добровольное медицинское страхование, так как по опыту США, это может привести к снижению поступлений в бюджет и нерегулируемому росту тарифов на медицинское страхование и, как следствие, приводит к росту потребления медицинской помощи.
При внедрении новой системы оплаты труда медицинских работников в РФ и при совершенствовании системы оплаты медицинских организаций, можно использовать опыт США по оплате поставщиков медицинских услуг в зависимости от результатов и качества медицинской помощи. За основу могут быть взяты индикаторы, принятые в США.
Анализ объемов бесплатной медицинской помощи населению в разных jog странах
Эта программа включает 5 основных направлений: улучшение экологических условий, улучшение качества пищевых продуктов и рациональности питания населения; улучшение условий труда на производстве; создание условий для занятий спортом и активного отдыха; повышение ответственности населения за собственное здоровье.
Реализация Национального плана действий по гигиене окружающей среды должна включать следующие мероприятия: усиление контроля и надзора за загрязнением окружающей среды; внедрение современных методов очистки воды, сточных вод и др.; строительство сооружений, осуществляющих высокоэффективную очистку выбросов в атмосферу, и контроль за их работой; переселение граждан, проживающих в санитарно-защитных зонах предприятий; расширение использования подземных вод; увеличение штрафов предприятиям и организациям, не соблюдающим экологические нормы. Совершенствование технологических процессов водоподготовки (очистки и обеззараживания) на водозаборах из открытых водоемов; приведение в надлежащее техническое состояние водопроводных и канализационных сетей; строительство современных мусороперерабатывающих заводов; внедрение современных способов утилизации и обеззараживания отходов, в том числе в медицинских учреждениях. Строгое выполнение нормативов по общей площади и расположению рекреационных зон городов и поселков.
? План мероприятий по повышению качества питания населения должен включать: обеспечение безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов — снижение риска отравлений вследствие пищевых инфекций, снижение риска распространения сальмонеллеза через пищевые продукты, снижение содержания пестицидов в пищевых продуктах, а также риска летальных исходов, связанных с пищевой аллергией, и др. Повышение доступности основных продуктов, необходимых для полноценного и рационального питания, путем развития агропромышленного комплекса, в том числе увеличение доступности фруктов и ненасыщенных жиров (растительных масел). Мониторинг питания населения и образование последнего в вопросах здорового питания (в частности, повышение потребления дошкольниками и школьниками свежих фруктов). Совершенствование системы организации питания в детских дошкольных и школьных учреждениях. Повышение потребления населением растительных масел; пищевых продуктов, обогащенных витаминами (А, группы В, С, Д, Е, РР и т.д.) и микроэлементами (йод, железо, кальций и т.д.); пропаганда грудного вскармливания.
План мероприятий по повышению безопасности и охраны здоровья на производстве должен включать: разработку и внедрение на предприятиях безопасных технологий; производство средств индивидуальной и коллективной защиты работников от вредных условий производства; совершенствование социально-трудовых отношений между работода-елями и работниками, проведение оценки профессиональных рисков и управление ими; совершенствование государственной защиты работников, пострадавших от профессиональных заболеваний.
План мероприятий по развитию условий для активных занятий физической культурой и спортом должен предусматривать: включение в градостроительные нормативы спортивных площадок и зон отдыха, велосипедных дорожек; введение налоговых льгот производителям продукции для массового отдыха и занятий спортом (например, производителям велосипедов) при одновременном внедрении системы ценорегулирования на эти товары. Введение налоговых льгот при строительстве учреждений для занятий спортом при одновременном внедрении системы ценорегулирования на их услуги.
Ограничительные: выполнение РФ требований рамочной Конвенции по борьбе с табакокурением; отмена Технического регламента на табачную продукцию; повышение налогов на табачные изделия; ограничение мест и времени продажи табака (например, запрещение продажи табачных изделий рядом со школами, в уличных киосках, размещение в магазинах на стендах у касс); запрет рекламы табака; запрет курения в общественных местах и повышение мер административной ответственности по борьбе с табакокурением.
Образовательно-просветительские меры: разработка и проведение комплексной антитабачной образовательно-информационной программы (через СМИ и образовательные учреждения), особенно для подростков и молодежи; расширение возможностей для занятий физической культурой и спортом, в первую очередь для детей, подростков и молодежи.
Меры по борьбе с уже имеющимися проявлениями табакокурения: предоставление медико-социальных услуг лицам, страдающим табачной зависимостью; бесплатное обеспечение ЛС, направленными на снижение зависимости от табакокурения; совершенствование статистической отчетности с целью получения достоверных данных о смертности и заболеваемости, ассоциированных с табакокурением.
Запретительные: эти меры реализуются сегодня в РФ специальными организациями: Федеральной службой РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСНК) и Государственным антинаркотическим комитетом (ГАК) по борьбе с распространением наркотиков, которые обеспечивают реализацию (ФСКН) и координацию (ГАК) мер по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, проводимых органами государственной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также осуществляют подготовку предложений для Президента РФ. В этой работе также принимают участие Министерство внутренних дел РФ (МВД) и Федеральная служба безопасности РФ (ФСБ).
Похожие диссертации на Научное обоснование направлений развития здравоохранения РФ на среднесрочный период
-
