Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции репродуктивного здоровья и развития организационно-медицинских основ родовспоможения 11
1.1. Здоровье беременных, рожениц и родильниц 11
1.2. Инфраструктура и организация современной системы 33
Глава 2. Объекты, программа и методика комплексного 58
Глава 3. Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Тюменской области 69
Глава 4. Характеристика лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи роженицам и родильницам с самопроизвольными родами и оценка состояний их 102,
4.1. Медицинская, помощь роженицам и- родильницам с самопроизвольными родами 102
4.2. Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц с самопроизвольными родами 117
4.3. Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц и новорожденных 128
4.4. Характеристика осложнений основного диагноза и сопутствующих заболеваний у родильниц исследуемых групп 143
Глава 5: Результативность медицинской помощи в части» профилактики осложнений, родов и послеродового периода у родильниц 150
5.1. Результативность медицинской помощи родильницам 151
5.2. Результативность процессов, отвечающих за биологическую безопасность пациентов 154
5.3. Оценка прямых затрат на оказание медицинской помощи родильницам при самопроизвольных родах 160
5.4. Эффективность профилактики осложнений родов у родильниц с самопроизвольными родами. 165
5.5. Причины различий результативности профилактики осложнений у родильниц 168
Глава 6. Научное обоснование и разработка организационно-функциональной модели медицинской помощи роженицам, родильницам, опирающейся на семейно- ориентированные технологии родовспоможения ... 212
6.1. Организационная модель программы гуманизации медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, опирающейся на семейно-ориентированные технологии/ родовспоможения 212
6.2. Постоянное улучшение деятельности акушерского. стационара 214
6.3. стратегия управления на основе всеобщего качества 218
6.4. Акушерский стационар как система взаимосвязанных производственных процессов 219
6.5. Факторы риска, способные дестабилизировать процессы медицинской помощи пациенткам родильного дома и. требования,обеспечивающие минимизацию их негативной активности
6.6. Система мероприятий по созданию системы* мотивациисотрудников родильного дома направленная на- повышение качествамедицинской помощи и снижению непроизводительных затрат 238
Глава 7. Оценка удовлетворенности женщин медицинскрй помощью в родильных домах . 249
7.к Результаты анкетирования родильница начальном этапе внедрения программы РОУС 250
7.2. Результаты анкетирования родильниц на «этапе реализации программы РОУС 257
Заключениевыводы и практические предложения 268.
Список использованной литературы 286
Приложения. 338
- Инфраструктура и организация современной системы
- Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц с самопроизвольными родами
- Оценка прямых затрат на оказание медицинской помощи родильницам при самопроизвольных родах
- Акушерский стационар как система взаимосвязанных производственных процессов
Введение к работе
Актуальность исследования. Демографическая ситуация в стране продолжает оставаться неблагоприятной и требует разработки и принятия управленческих решений по ее оптимизации в регионах Российской Федерации (О.П. Щепин, 2008; М.В. Кулигина и соавт., 2008В.И. Стародубов, 2009,).
Проблема низкой рождаемости усложняется ростом гинекологических и соматических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста, осложнений беременности и родов, а также повышения заболеваемости новорожденных (О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, 2004; Г.А. Шемаринов, 2005; Е.И. Клещенко, 2006; Т.И. Садыкова, 2006; М.В. Кулигина, 2008; О.Г. Фролова, 2009). По официальным данным, физиологически протекающие роды встречаются только у каждой третьей рожающей женщины. Патологические отклонения в состоянии здоровья встречаются у новорожденных почти в 40% случаев и являются основной причиной младенческой смертности.
Все более очевидным становится повышение частоты применения приемов и тактики «агрессивного» ведения беременности и родов, и негативных последствий этого для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных (В.Е. Радзинский, 2006).
Растет неудовлетворенности населения акушерско-гинекологической помощью. По данным социологических опросов, медицинскими услугами в акушерско-гинекологических учреждениях удовлетворены более половины женщин. Родовспоможение становится все более затратным, однако ожидаемые результаты не всегда достигаются (О.Г.Фролова, 2006).
Повышается актуальность разработки и внедрения технологий акушерско-гинекологической помощи с привлечением семьи, с учетом особенностей медицинской функции семьи и репродуктивного здоровья женщин (Денисов И.Н., 2005; Д.И. Кича, 2007; О.Е. Коновалов, 2008). Нуждается в методологическом обосновании понятие «семейно-ориентированной технологии».
Требуется совершенствование системы акушерско-гинекологической помощи, в том числе на основе разработки и внедрения инновационных технологий достижения результатов при минимальных затратах. Одним из актуальных наименее затратных направлений рассматривается разработка и внедрение в систему родовспоможения семейно-ориентированных технологий, с учетом рекомендаций международного проекта «Мать и дитя» (2004).
С учетом изложенного была определена цель настоящего исследования по научному обоснованию и внедрению организационно-функциональной модели медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, опирающейся на семейно - ориентированную технологию родовспоможения.
Задачи исследования:
1 .Проанализировать динамику и тенденции медико-демографических
процессов и репродуктивного здоровья жительниц Тюменской области.
2.Провести сравнительную характеристику лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи роженицам и родильницам при использовании семейно-ориентированных технологий (основная группа) и рутинных методов родовспоможения (контрольная группа).
3.Исследовать характер связей между группами осложнений самопроизвольных родов у родильниц и вызвавших отклонения в состоянии здоровья новорожденных.
4.Проанализировать эффективность мероприятий по профилактике осложнений родов у родильниц и новорожденных в сравниваемых группах.
5.Разработать организационно-функциональную модель медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, опирающуюся на семеино - ориентированную технологию родовспоможения, с учетом механизмов повышения качества стационарной акушерско-гинекологической помощи.
6.Оценить уровень удовлетворенности медицинской помощью рожениц и родильниц после внедрения семейно-ориентированной технологии родовспоможения .
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
-
В ходе исследования дано обоснование м разработаны методические основы положения о семейно - ориентированной технологии родовспоможения.
-
Проведен сравнительный анализ и получены данные эффективности профилактики осложнений среди родильниц и новорожденных при использовании технологии родовспоможения, ориентированной на участие семьи, и традиционных методов родовспоможения.
-
Получены данные о преимуществах семейно-ориентированной технологии родовспоможения, включающей базовые характеристики семьи.
-
Разработана научно-обоснованная организационно-функциональная модель медицинской помощи при беременности и родах, опирающаяся на семейно - ориентированные технологии родовспоможения и принципы управления качеством.
-
Обоснован алгоритм оценки и принятия решений по реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения, с оценкой основных параметров характеристики семьи.
-
Изучена удовлетворенность стационарной акушерско-гинекологической помощью рожениц и родильниц после внедрения семейно-ориентированной модели родовспоможения.
Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов заключается в том, что внедрение предлагаемой модели, опирающаяся на семейно - ориентированную технологию родовспоможения, позволяет существенно повысить эффективность лечебно-профилактической помощи в родах, улучшить состояние здоровья рожениц, родильниц и новорожденных,
повысить удовлетворенность женщин и членов их семей предоставленной помощью. Система дает возможность оперативно предупреждать возникновение осложнений и заболеваний у родильниц и новорожденных, своевременно проводить необходимые корректирующие действия по устранению причин снижения качества лечебно-диагностического процесса, а также снижения экономических издержек при родовспоможении.
В ходе исследования сформулировано положение о семейно - ориентированных технологиях родовспоможения и осуществлено внедрение в акушерскую практику обоснованной технологии привлечения семьи к оказанию помощи и поддержки женщины во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Разработан и внедрен алгоритм программы повышения качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным с ориентацией на семью, реализуемый посредством оценки и принятия решений по реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
Получены данные о преимуществах семейно-ориентированной технологии родовспоможения, включающей базовые характеристики структуры, функции и стадии развития семьи, составляющие инновационные подходы к охране материнства и детства.
В ходе сравнительного анализа получены данные об эффективности профилактики осложнений среди родильниц и новорожденных при использовании технологии родовспоможения, ориентированной на участие семьи, и традиционных методов родовспоможения.
Практическая значимость организационно-функциональной модели подтверждается достигнутым уровнем удовлетворенности пациенток акушерских стационаров, повышением качества акушерской помощи, оптимизацией отношений в системе «семья-беременная-роженица-родильница».
Внедрение в практику полученных результатов. Содержащиеся в диссертации материалы и полученные результаты нашли широкое практическое применение на разных уровнях системы охраны материнства и детства :
Используются акушерско-гинекологическими службами субъектов Российской Федерации, территорий Уральского федерального округа для повышения эффективности медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.
Внедрены в практику работы женских консультаций и родильных домов гг.Тюмени, Ханты-Мансийска, Екатеринбурга при оптимизации организации и управления акушерско-гинекологической помощью беременным, роженицам и родильницам.
Применяются в работе территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области при проведении экспертизы качества медицинской помощи, организации и управлении страхованием в родовспоможении.
Используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии, общей врачебной
практики ряда медицинских ВУЗов страны.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на многих научных форумах, важнейшими из которых являются: Всероссийская конференция «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Екатеринбург, 2005); Третья международная конференция «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008); научно-практическая конференция по проблемам здравоохранения и акушерской помощи» (Москва, 2006); пятый Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2006); межрегиональная научно-практическая конференция «Перинатология сегодня и завтра» и совещание по планированию семьи (Москва, 2008); XIII Республиканская научно-практическая конференция «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2009); ежегодная научно-практическая конференция Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009); Четвертый, Пятый и Шестой терапевтические форумы (Тюмень, 2007-2009); межкафедральное совещание ТюмГМА (Тюмень, 2009); Четвертая международная конференция «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 22-23 апреля 2010г.); ежегодные совещания по реализации российско-американского проекта «Мать и дитя» в департаменте здравоохранения Тюменской области (2004-2009); ежегодные совещания и конференции департамента здравоохранения Тюменской области и кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС Тюменской ГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 10 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России», монография и методические рекомендации (2).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Тенденции репродуктивного здоровья женщин в регионе с особыми условиями проживания и современное состояние медицинской помощи роженицам и родильницам.
-
Эффективность акушерской помощи по результатам оценки профилактики осложнений родов и послеродового периода.
-
Оценка удовлетворенности женщин медицинской помощью в родильных домах в ходе внедрения семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
-
Организационно-функциональная модель семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав,
заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 490 источни
ков, из них 88 иностранных). Диссертация изложена на страницах маши
нописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.
Инфраструктура и организация современной системы
Мотивационной потребности женщин фертильного возраста- в, рождении детей (В.К.Юрьев,2000; А.А. Шевелева 2000; ВЮ.Щепин, 2001; А.С. Ярославцев, 2002; Ф.М. Камалова, 2009).
В связи с негативными тенденциями:в показателях, характеризующих сексуально-репродуктивное-поведение и здоровье в конце; XX - начале ХХІ1 веков Российским законодательством приняты; меры по: реализаций международных документов, в том числе направленных на поддержку материнства и детства, ратифицированных нашей: страной: Всеобщей декларации:прав.человека; Конвенций ООН о правах ребенка и ликвидации? всех форм дискриминации в отношении женщин; Всемирной-декларации об? .обеспечении выживания,.защиты и развития.детей в 90-етоды (А.И: Вялков., 1999; ЛіВі Гаврилова, Н.Г. Баклаенко, Д;И: Зелинская, 1999; О-И. Аккузина; 2000; М. Виенонен, 2000; Ю.А. Галлямова, Т.В: Яковлева, 2003; . Г.А.Шёмаринов, 2005:)..
Важную роль в формировании государственной: политики вРоссиипо-улучшению положений женщин и охране- их здоровья- сыграли: международные конференции ООН" по народонаселению и развитию (Каир, 1994), и положению:женщин (В.И.Кулаков, 1996; ВіИ.Кулаков, В. Н, Серов, Л.В . Адамян и др., 2001).
Еще на первой национальной конференции. «Проблемы планирования: семьи в России», 1994, отмечалось, что в современных социально экономических условиях проблема планирования, семьи чрезвычайно актуальна для России. Сегодня совершенно очевидна необходимость комплексного подхода со стороны государства, общества к решению проблем абортов и планирования семьи. Задача государства в первую очередь, обеспечить население информацией по вопросам планирования семьи и развивать программы поддержки семьи на государственном и муниципальном уровнях (З.Х. Хачирова, 2000; А.И.Вялков, В. О.Щепин,2001; Г.А.Шемаринов,2005.).
Наиболее серьезное обоснование создания службы планирования семьи в бывшем" СССР было принято в 1987-1988 годы. До середины 80-х годов о планировании семьи как сложной комплексной государственной системе даже среди специалистов медиков не было ясного представления. Само понятие «планирование семьи» было сужено до проблемы, абортов (Е.А. Баллаева, 2003).
В течение многих десятилетий доминировала концепция женской консультации - ключевой структуры государственного здравоохранения, которая должна организовать, и осуществлять работу по профилактике абортов (В.И.Кулаков, 2001); по предупреждению отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранению трудоспособности и снижению-частоты гинекологических заболеваний; уменьшению частоты осложнений беременности и родов, проведению лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению послеродовых осложнений; осуществлению мер по перинатальной охране плода (В.И.Кулаков, В:Н.Серов; Ю.1 И. Барашнев,1998; И.О.Макаров, 1998; З.Х. Хачирова, 2000; Л.В. Посисеева, Т.П. Васильева., 2001; Г.А.Шемаринов,2005.).
Вся деятельность женских консультаций проходила на фоне негативных установок в отношении методов и средств предупреждения беременности. Многие поколения акушеров-гинекологов воспитывались на негативном отношении к оральной (гормональной) контрацепции (В.И.Кулаков; В-Н.Серов; Л. В. Адамян, 2001; Г.А.Шемаринов-2005і):
Данное медицинское учреждение не работает с мужской частью населения, однако «мужской: фактор» в планировании семьи имеет очень: большое, нередко решающее значение. Отдельные виды контрацепции применяются исключительно- у мужчин; многие женщины, выбирая тот или-иной способ контрацепции, учитывают мнение мужчин; прерывание . беременности также в большей степени зависит от инициативы мужчины. Кроме того, состояние- здоровья определенной части мужчин ограничивает их репродуктивные возможности и требует соответствующей медицинской помощи (E.Ollila, М. Koivusalo,E.Hemminki, 2000;: Г.А.Шемаринов, Т.ЯІ Клименко; Г.И. Куценко, 2001).
В 1989 году стали создаваться консультации; «Брак, и семья»,» работа которых была регламентирована приказом МЗ СССР № 383 от 28 июня 1989 года «О- совершенствовании: организации работы консультаций «Брак и семья». В этих учреждениях проводилась работа, как отдельно с женщинами; так. и: совместно; с супружескими парами. Однако, w в этих учреждениях постепенно І произошло смещение акцентована решение психо-сексуальных проблем и лечение бесплодного брака (О.И.Линева, В.В.Павлов,, 1998; .П.Щепин, ВЖ.Овчаров, В! С. Нечаев, 2000; F.A. Пенжоян, 2003):
Создание службы планирования семьи (СПС) в; системе здравоохранения началось с 1991 года, после того, как приказом.МЗ.РСФСР1 № 186 от Г5.11.91 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской, Федерации» было: утверждено, положение5 о; СПС в. системе здравоохранения, согласно которому предусматривалось, создание на федеральном, региональном и местном уровнях Центров планирования семьи и репродукции - ЦПСиР (Кенева Кунц, 1996; Л. В:. Гаврилова,. 2000; В. И. Кулаков, В.Н. Серов, Л.В.Адамян, 2001; Г. А. Шемаринов, 2005.). Планирование семьи как целевая Президентская: государственная программа: в. нашей стране была сформирована в 1994 г., когда, стали выделяться финансовые ресурсы. Программа ставит своей,целью изменить: отношение к данной проблеме общества; каждой семьи, каждой личности; с тем, чтобы сформировать у населения потребность в реализации права на планирование семьи, рождение только желанных детей (В.И. Кулаков с соавт., 1994; В. И. Кулаков, 1996; Т.В. Стрыгина, 1997).
В ее реализации наряду с Министерством здравоохранения и другими учреждениями принимает активное участие и Российская ассоциация «Планирование семьи». В основу работы ассоциации взята, идеология МФПС, в состав которой онавходит с 1993 года (В.И;Кулаков, 1996). одним из важных направлений данной программы является совершенствование: законодательной базы.
Начавшаяся реализация Федеральной программы «Планирование семьи» позволила сформировать сеть, государственных учреждений; непосредственно занятых выполнением этой работы, расширить число медико - социальных и общественных организаций. К ним относятся ІрІЄиР, в настоящий; момент таких учреждений около 300; и они включены в. номенклатуру учреждений здравоохранения. Эти учреждения организованы. преимущественно на базе: областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями; а иногда -структурными подразделениями больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров.
Численность персонала этих центров: составляет в среднем 20-30 человек. Одна: должность врача (суммарно по всем специальностям)-приходится: примерно на 60 тысяч обслуживаемого населения (И. А.Шнайдер, 1998; О.П.Аккузина, 2000; В.И.Кулаков; В. Н.Серов, Л.В.Адамян, 2001):
Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц с самопроизвольными родами
В ходе оценки частоты возникновения осложнений самопроизвольных родов у родильниц контрольной и основной группы установлено, что у женщин контрольной выборки относительный риск возникновения осложнений самопроизвольных родов выше, чем у пациенток основной группы (глава 3, раздел 3.1.3.1). Различия определяли шесть групп состояний, которые были объединены в кластер состояний 3.
Сравниваемые выборки различались осложнениями, возникающими вследствие агрессивного ведения родов, количество которых, при соответствующей организации медицинской помощи, должно быть минимальным. Кроме того, в данный кластер попали осложнения; связанные с плацентарными нарушениями, патологией пуповины, с неправильным-предлежанием плода, аномалиями органов таза, стремительными родами.
В. связи с этим; прежде чем оценивать, результативность лечебно-диагностического процесса в контрольной и основной выборках родильниц в части профилактики состояний, характеризующих агрессию в родах, изучена связь между частотой встречаемости осложнений, объединенных в группу (G61; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90Л; 91) и возникновением у женщин исследуемых выборок во время родов плацентарных нарушений, а кроме этого внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности. Подобные сравнения обусловлены тем, что данные состояния могли явиться одной из причин усиления агрессивности ведения родов. Результаты сравнения представлены в таблице 4.10.
Из,рисунка;4.8 следует, что при отсутствии у родильниц плацентарных: нарушений внутриутробной гипоксии; плода и слабости родовой деятельности частота агрессивного ведения родов; с последующим присоединением инфекционных осложнений колебалась в пределах от 23,3% до 23,6%.
В случае появления плацентарных нарушений и патологических состояний пуповины, величина данного показателя возрастала до. 25,3%. При появлении внутриутробной гипоксии плода- до 28;2%, а при- слабости родовой деятельности до 31,7%
Для оценки достоверности выявленной зависимости использована мера ассоциации — Фи. Этот показатель рассчитывается путем#деления статистики xw-квадрат на объем выборки и взятиеміквадратного корня из результата: Фисовпадает с коэффициентом корреляции Пирсона и изменяется от -1 до Ь.Чёмвыше связь, тем ближе величина фи к -1 ИЛИЇ+Ї. Однако: уровень, значимости: статистики является более: важным, чем само значением статистики. Результаты расчетов; меры» ассоциации приведены в таблице 4.11. Из данных таблицы 4.11 следует, что статистически значимая связь между агрессивным ведением родов с последующим присоединением инфекционных осложнений имелась у родильниц с внутриутробной гипоксией плода и со слабостью родовой деятельности. Кроме меры фи, мы рассчитали 95% доверительные интервалы отношение шансов встречаемости среди родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу (Обі; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91), в зависимости от наличия или» отсутствия у них во время родов плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности (табл. 4.12). Из представленных данных следует, что у родильниц с внутриутробной гипоксией плода и слабостью родовой деятельности шансы агрессивного ведения родов с последующим присоединением инфекционных осложнений достоверно выше, чем у женщин, не имевших подобных состояний. Следовательно, внутриутробная гипоксия плода и, особенно слабость родовой деятельности могут являться предпосылками к росту агрессии и последующему возникновению внутрибольничных инфекций среди родильниц. Для окончательного суждения о значимости данных предпосылок в обосновании необходимости агрессивного ведения самопроизвольных родов мы провели повторно аналогичный анализ, но дополнительно ввели стратифицирующую переменную: «исследуемые выборки родильниц». Судя по значимости значения Фи, между принадлежностью пациенток к той или, иной-исследуемой выборки и наличием состояний, характерных для агрессивного ведения родов, имелась выраженная статистически значимая связь, в-не зависимости от наличия или отсутствия у родильниц плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии или слабости родовой деятельности. Аналогичные результаты получены и при расчете 95% доверительных интервалов отношения шансов встречаемости среди родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу (061; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и.(075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91) (табл. 4.15). Оказалось, что не зависимо от наличия или отсутствия плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии и слабости родовой деятельности, шансы агрессивного ведения родов и появления инфекционных осложнений-в контрольной выборке были от 1,5 до 4,0 раз выше, чем в основной группе. Таким образом, главная отличительная черта организации лечебно-диагностического процесса в контрольной выборке родильниц связана не с особенностями течения у них родов, а с корпоративной культурой их ведения, которая по сравнению с пациентками из основной выборки отличалась большей агрессией, а, следовательно, и более высокой частотой возникновения состояний, объединенных в группу (Обі; 70-71 (иск.71.4); 72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91), характеризующих агрессию в родах. Для окончательного подтверждения данного вывода мы вновь прибегли к анализу таблиц сопряженности, поменяв группирующие переменные местами. Результаты этого анализа визуализированы на рисунке 4.10.. Из данных, представленных на рисунке , можно сделать ряд важных заключений: В контрольной выборке родильниц, не зависимо от наличия или отсутствия у женщин плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии плода или слабости родовой деятельности, частота встречаемости состояний, характеризующих агрессивное ведение родов, была значительно выше, чем у пациенток из основной выборки; В обеих исследуемых выборках связь между плацентарными нарушениями и состояниями, возникающими при агрессивном ведении родов, отсутствовала; В контрольной выборке родильниц имелась выраженная зависимость между внутриутробной гипоксией плода и состояниями, обусловленными агрессивным ведением родов, в то время как у женщин основной группы подобной зависимости не обнаружено;
Оценка прямых затрат на оказание медицинской помощи родильницам при самопроизвольных родах
Самые значительные затраты имели место при оказании медицинской помощи пациенткам с осложнениями, возникающими при использовании агрессивных технологий. В контрольной выборке расходы на одну такун женщину составили 9114 рублей, а в основной - 7385 рублей.
Далее в убывающем порядке располагались родильницы со слабостью родовой деятельности, внутриутробной гипоксией плода. Последнее место в исследуемом ряду осложнений занимали женщины, у которых в процессе родов родились дети с родовыми травмами, дыхательными и сердечнососудистыми нарушениями. В контрольной выборке на одну такую пациентку затрачивалось 7093 рубля, а в основной — 5255 рублей.
В отличие от этого медицинская помощь женщинам, у которых отсутствовала слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, а новорожденные появились на свет без родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, была менее затратной. В контрольной выборке на одну такую пациентку тратилось от 6213 до 6284 рублей, а в основной группе от 4327 до 4436 рублей.
Эти данные свидетельствуют о том, что, как в контрольной, так ив основной выборке, средние прямые расходы на оказание медицинской помощи женщинам с самопроизвольными, родами, с перечисленными выше осложнениями, были на 800 — 2500 рублей больше, чем при отсутствии подобных состояний.
Еще большие различия выявлены между затратами на оказание медицинской помощи женщинам, имевшим и не имевшим осложнений, возникающих при использовании агрессивных технологий. Судя по данным, представленным на рисунке 5.6, величина этих различий колебалась в пределах от 3500 до 4000 рублей. Следовательно, если минимизировать» показания к агрессивному ведению родов то можно, при прочих равных условиях, сократить затраты на реализацию лечебно-диагностического процесса при самопроизвольных родах в 1,5 — 2,0 раза, причем не зависимо от наличия или отсутствия у пациенток слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода и плацентарных нарушений. Этот вывод подтверждается информацией, представленной на рисунке 5.7. На данном рисунке визуализированы 95% доверительные интервалы разности средних затрат на оказание-медицинской помощи, пациенткам из. контрольной и основной группы, в зависимости от наличия или отсутствия у. них слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, осложнений, возникающих при использовании агрессивных технологий; а также наличия или отсутствия у новорожденных родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений.
Из представленной информации следует, что в контрольной выборке пациенток, не зависимо от наличия или отсутствия исследуемых групп осложнений, средние затраты были достоверно выше, чем у женщин основной группы. При этом основным отличием сравниваемых выборок является использование в технологии ведении родов, реализуемой в основной группе пациенток, некоторых элементов, минимизирующих угрозу применения агрессивных методов ведения самопроизвольных родові
Таким образом, лечебно-диагностический процесс медицинскош помощи; осуществляющийся в контрольной выборке женщин, в сравненишс основной группой, характеризовался более высокими прямыми затратами;.... особенно в случаях оказания медицинской помощи роженицам, у которых в последующем возникали осложнения, характерные: для агрессивного ведения родов. Минимизация угрозы применения подобной технологи может уменьшить прямые затраты в 1,5 — 2,0 раза.
C позиции систем управления, основанных на всеобщем качестве (Total Quality Management - TQM) под эффективностью следует понимать - связь между достигнутым результатом и использованными ресурсами, которая измеряется- размером фактического положительного результата в пересчете: на единицу затрат израсходованных на достижение этого результата (отношение результата к затратам) [2]. В нашем случае под фактическим положительным результатом следует понимать относительное число женщин, у которых: в процессе родов: и послеродового периода не зарегистрировано осложнений, объединенных в группу (061; 70-71 (иск.71.4);72;,73;74; 75;4; 75;5; 90:2) и (075;2;:75:3;:85-87; 90.0; 90.Т; 91) в пересчете на 1000 родильниц. В ходе настоящего исследования?(см. главу 5; раздел 5.1), установлено, что из каждой 1000 пациенток контрольной выборки, подобных осложнений: не зарегистрировано у 689 женщин. В отличие от этого у родильниц основной группы величина этого показателя была выше и составила 799. При этом в контрольной выборке на реализацию лечебно-диагностического процесса, в пересчете на 1000 родов, затрачивалось 6,36 млн. рублей, а в основной группе - 4,56 млн. рублей; т.е. на 1,8 млн. меньше (см. главу 6, раздел 6.1). Пользуясь этими данными, мы дали количественную оценку эффективности каждой технологии ведения родов, результаты которой приведены в таблице 5.8. В процессе дальнейшего исследования нам удалось оценить эффективность профилактики состояний, объединенных в группу (Обі; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90Л; 91) у родильниц контрольной и основной выборки, имевших слабость, родовой деятельности и / или внутриутробную гипоксию. Результаты этих расчетов представлены в таблице 5.9.
Акушерский стационар как система взаимосвязанных производственных процессов
Необходимость производственных стандартов заключается еще и в том, что без них проблемы с появлением вариаций в качестве медицинского обслуживанияj могут возникать вновь, когда к процессу будут привлечены новые сотрудники. При этом стандарты нельзя внедрить только путем принятия соответствующих документов. Для сотрудников акушерского стационара стандарты должны превратиться в навыки работы и стать привычкой. Чтобы персонал обладал нужными; знаниями и методами для внедрения? стандартов, необходимо наладить, его обучение и подготовку,. которая должнаіосуществлятьсяна постояннойіоснове.
Однако наличие- стандартов не защищает лечебно-диагностический ч процесс родовспоможения от выхода из контролируемого? состояниям Необходима четкая политика руководства, направленная;на.внедрение этих важных документові Главные причины- недоразумений при внедрении производственных стандартов — недостаточная подготовка и отсутствие связи между людьми.
Внедрение стандартов .меняет существующую практику работы, 4TOf может привести к недоразумениям в результате самых обычных ошибок;. Иногда, особенно если при реализации процесса используется система разделения труда, (работа внутри подразделений, разделенных между собой функционально),, возникают трудности на рабочих местах,, когда .в. одном" . подразделении уже применяются новые методы, а в других все еще-. придерживаются старых.
Для того чтобы к стандартам привыкли, нужна соответствующая. подготовка и обучение персонала. Как бы ни были хороши сами стандарты, они не будут соблюдаться, если администрация акушерского стационара не осуществит должную подготовку персонала. В этом случае нельзя предотвратить повторного появления проблем, обусловленных выходом лечебно-диагностического процесса ведения родов из контролируемого состояния.
Иногда проблемы решаются лишь на время и в дальнейшем появляются вновь. Главная причина этого в том, что сначала стандарты соблюдаются, а затем их начинают нарушать. С целью предотвращения возможности появления проблемы нужно установить систему ответственности за соблюдение стандартов и постоянно это проверять. Еще лучше изменить систему мотивации персонала, при которой врачам, акушеркам и санитаркам было выгодно реализовывать процессы оказания медицинской помощи только стандартным образом.
При разработке производственных стандартов важно рассчитать объемы и структуру диагностических тестов, медикаментов и других расходных материалов, необходимых для оказания адекватной акушерской и неонатологической помощи при возникновении определенных состояний у рожениц, родильниц и новорожденных. Определенную услугу в этом отношении могут оказать рекомендации доказательной медицины.
Однако основной упор в дальнейшем совершенствовании стандартов необходимо сделать на собственных данных. Для этого нужен седьмой принцип TQM «Принятие решений, основанное на фактах», который позволит своевременно выявлять особые и общие причины нежелательных вариаций в лечебно-диагностическом процессе родовспоможения и процессе профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных. Опираясь на этот принцип можно всегда выбрать наиболее оптимальные методы ранней диагностики и схемы профилактики угроз опасных осложнений у родильниц и новорожденных.
Важным условием для стабильной реализации производственных стандартов является достаточный объем необходимых расходных материалов (диагностических тестов, медикаментов, перевязочных средств и т.д.). Это достигается путем расчета ожидаемого в следующем году количества пациентов с тем или иным состоянием, требующим применения-соответствующих расходных материалов.
Данные расчеты позволяют определить объем затрат, необходимый для того чтобы лечебно-диагностический процесс ведения родов, и процесс профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных соответствовали требованиям технических стандартов.
Такое соответствие будет обеспечивать минимизацию риска возникновения у пациентов акушерского стационара осложнений, влияющих на их здоровье и не допускать появление дополнительных затрат, связанных с несоответствиями этих процессов. В результате, с одной стороны формируется обоснованная стоимость медицинской помощи,, а с другой формируется заказ на поставку расходных материалов на следующий год.
Работа по обеспечению потребности акушерского стационара.в товарах и услугах - важная часть деятельности, направленная на минимизацию угроз нежелательных вариаций лечебно-диагностического процесса ведения родов и процесса профилактики заболеваний среди пациентов родильного домш Важную помощь в этом деле может окать восьмой принцип TQM «Взаимовыгодные отношения с поставщиками».
Учитывая, что при реализации медицинских услуг есть необходимость защиты жизни и здоровья граждан, как получающих, так и осуществляющих эти услуги, а также окружающей среды обитания от возможной угрозьъ биологического загрязнения, данные услуги должны быть оснащены системой биологической безопасности.
При разработке производственных, стандартов крайне важно, чтобы в их разработке принимали активное участие персонал, реализующий те или иные операции (этапы) соответствующего процесса медицинской помощи. Это условие формирует у сотрудников уважение к разработанным своими руками документам, которым они, в отличие от навязанных сверху стандартов, будут беспрекословно следовать. В задачу руководства входит организация этой работы и обеспечение стандартов необходимыми ресурсами.
Для повышения компетенции и исполнительности сотрудников, участвующих в лечебно-диагностическом процессе и процессе профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных, необходимо опираться на третий принцип TQM «Вовлечение работников».
При этом необходимо вместо функциональных подразделений сформировать команды, которые бы взяли на себя ответственность за-выполнение определенных операций того или иного процесса. Администрация акушерского стационара должна наделить эти команды соответствующими полномочиями и ресурсами, а также согласовать кандидатуру хозяина процесса.
Кроме этого важно создать определенные условия, позволяющие командам постоянно собираться для обсуждения состояния процесса, который они реализуют. Одной из форм таких собраний может быть постоянно действующий научно-практический семинар, где обсуждались бы данные научных публикаций и результаты собственной деятельности в этом направлении. Работу семинаров необходимо строить по типу цикла Шухарта-Деминга, о котором говорится в шестом принципе TQM «Постоянное улучшение». При реализации данного цикла должны вырабатываться предложения, направленные на повышение результативности процессов, отвечающих за качество медицинской помощи пациентам родильного дома.
