Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Возрастные особенности состояния сердечно-сосудистой системы пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 12
1.2 Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца 15
1.3 Современные методы диагностики хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста 17
1.4 Психологические особенности пациентов старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью 23
1.5 Влияние социальных факторов на психосоматический статус и качество жизни пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 28
1.6 Качество жизни пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью 30
1.7 Приверженность проводимой терапии у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 35
1.8 Образовательные программы как метод немедикаментозного лечения пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 39
1.9 Значение образовательных программ в лечении кардиологических больных 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1 Общая характеристика обследованных больных 52
2.2.1 Клинико-инструментальное обследование больных 53
2.2.2 Исследование уровня тревожности с помощью шкалы Спилбергера Ханина 60
2.2.3 Определение качества жизни с помощью Миннесотского опросника качества жизни и опросника SF-36 60
2.2.4 Выявление приверженности лечению обследованных больных 63
2.2.5 Оценка когнитивной функции обследованных больных 64
2.2.6 Структурированное обучение больных 66
2.2.7 Методы статистической обработки полученных результатов 69
Глава 3. Результаты собственных исследований 70
3.1 Результаты клинического обследования пациентов 70
3.2 Результаты функциональных методов обследования пациентов 76
3.3 Оценка аффективных нарушений у обследованных больных 83
3.4 Оценка когнитивной функции у обследованных больных 84
3.5 Оценка приверженности к проводимой терапии у пациентов изучаемых групп 86
3.6 Оценка качества жизни у обследованных больных 89
3.7 Взаимосвязи между соматическим статусом, аффективными расстройствами, когнитивной функцией, качеством жизни, приверженностью проводимой терапии у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 92
3.8 Влияние кардиологической образовательной программы в условиях поликлиники на соматический статус, когнитивные, аффективные нарушения и приверженность проводимой терапии у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 94
3.8.1 Влияние кардиологической образовательной программы на приверженность проводимой терапии обследованных больных 94
3.8.2 Влияние участия в кардиологической образовательной программе на клиническое состояние больных 99
3.8.3 Функциональные методы исследования в оценке влияния кардиологической образовательной программы на состояние обследованных больных 102
3.8.4 Оценка влияния образовательной программы на аффективные нарушения у обследованных больных 108
3.8.5 Оценка влияния образовательной программы на когнитивные нарушения у обследованных больных 111
3.8.6 Оценка влияния образовательной программы на качество жизни обследованных больных 113
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 121
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца
- Определение качества жизни с помощью Миннесотского опросника качества жизни и опросника SF-36
- Оценка когнитивной функции у обследованных больных
- Влияние кардиологической образовательной программы на приверженность проводимой терапии обследованных больных
Введение к работе
Актуальность работы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых
распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений
заболеваний сердечно-сосудистой системы [Гордиенко А.В. и др. 2012; Мареев В.Ю. 2003; Ситникова М.Ю. и соавт. 2012; Robin A. P. et al. 2006; Hans-Dirk Dungen et al. 2011]. Все более актуальной становится проблема ХСН у пациентов старческого возраста. Имеющаяся тенденция к увеличению численности населения лиц старческого возраста, частота регистрируемых новых случаев больных с хронической сердечной недостаточностью неуклонно растет и это требует находить новые подходы в оптимизации лечения таких больных на разных этапах оказания медицинской помощи, как в условиях стационара, так и при оказании медицинской помощи в условиях поликлиники и ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Обрезан А.Г., Раймуев К.В. 2009; Anisimov V.N, Khavinson V.Kh. et al. 2011]. У больных старческого возраста имеются множественные соматические и аффективные нарушения, которые вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, что затрудняет их своевременную и правильную диагностику. Отрицательное влияние этих нарушений на течение и прогноз заболевания, приверженность лечению, качество жизни, формирование неадекватной реакции на болезнь создает дополнительные трудности в лечении и коммуникативные проблемы [Беленков Ю.Н. и соавт. 2011; Хорошинина Л.П. и др. 2010; Темникова Е.А. 2011].
В последние годы в лечении ХСН применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, причем среди последних все большее значение приобретает ведение пациентов по программе «Школы для больных ХСН» [Беленков Ю.Н. 2007; Евзерихина А.В. и соавт. 2005; Национальные рекомендации по лечению ХСН 2013; Stromberg A. et al. 2006; Meng K. et al. 2013; Spatola C.F. et al. 2013]. Данный подход способствует установлению партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов [Гиляревский С.Р. и соавт. 2001; Бердников С.В. 2013; Kramholz H.M. 2002]. Однако существующие в настоящее время образовательные программы для больных ХСН не учитывают возрастные особенности пациентов. Представляется, что включение геронтологических аспектов в структурированное обучение позволит улучшить психосоматический статус и качество жизни таких больных.
Цель исследования
Оценить влияние кардиологической образовательной программы у больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью на клиническое течение заболевания, уровень реактивной и личностной тревожности, когнитивную функцию, качество жизни, приверженность терапии.
1.
2.
3. 4.
5.
6.
Задачи исследования
Выявить клинико-функциональные особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца.
Определить уровень реактивной, личностной тревожности и когнитивные нарушения у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Исследовать приверженность проводимой терапии у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Оценить влияние хронической сердечной недостаточности на качество жизни больных старческого возраста.
Выявить взаимосвязи между соматическим статусом, аффективными
расстройствами, когнитивной функцией, качеством жизни,
приверженностью проводимой терапии у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Оценить влияние кардиологической образовательной программы в условиях поликлиники на психосоматический статус, когнитивную функцию, приверженность проводимой терапии и качество жизни у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна работы
Впервые составлена и адаптирована обучающая кардиологическая образовательная программа для лечения больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, учитывающая их возрастные и индивидуальные особенности на основе Национальных рекомендаций по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.
Впервые проведено целенаправленное клинико-психологическое
изучение эффективности применения кардиологической образовательной программы в условиях поликлиники при лечении пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, учитывая их возрастные и индивидуальные особенности. Впервые установлено, что немедикаментозная коррекция с использованием оригинальной кардиологической образовательной программы оказывает положительное воздействие на уровень реактивной и личностной тревожности, когнитивные функции на фоне улучшения приверженности проводимой терапии, клинического состояния и качества жизни.
Научно доказана необходимость использования при оценке тяжести
хронической сердечной недостаточности и контроле проводимой терапии у лиц
старческого возраста комплексного обследования, которое помимо теста
шестиминутной ходьбы и оценки соматического состояния по шкале оценки
клинического состояния, включает суточное мониторирование
электрокардиограммы и артериального давления по Холтеру, оценку вариабельности ритма сердца, определение уровня реактивной и личностной
тревожности по шкале Спилбергера – Ханина и тестирование по краткой шкале оценки психического статуса для определения когнитивной функции.
На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью показаны и научно обоснованы взаимосвязи между психосоматическим статусом, аффективными расстройствами, когнитивными функциями и качеством жизни.
Практическая значимость исследования
Внедрена в гериатрическую и кардиологическую практику
кардиологическая образовательная программа для больных старческого
возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной
недостаточностью с учетом их клинико-функциональных и психосоциальных
особенностей. Внедрение в практику результатов исследования позволяет более
рационально подходить к назначению терапии у данной категории больных.
Оптимизация проводимого лечения с использованием кардиологической
образовательной программы позволила повысить приверженность к
проводимой терапии и улучшить качество жизни больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Соматический статус, аффективные расстройства, когнитивная дисфункция у
больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью
взаимосвязаны и отрицательно влияют на качество жизни.
2. Низкая приверженность проводимой терапии у пациентов старческого
возраста не зависит от тяжести клинического состояния.
-
Обучение в Школе для больных хронической сердечной недостаточностью пациентов старческого возраста снижает уровень реактивной и личностной тревожности, улучшает когнитивные функции.
-
У больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью имеется множественная коморбидная соматическая патология. Включение в кардиологическую образовательную программу в условиях поликлиники информации о возрастных особенностях сердечно-сосудистой патологии и сочетанных заболеваний позволяет улучшить клиническое состояние и качество жизни пациентов старческого возраста, что подтверждается однолетним наблюдением.
Апробация и публикация результатов исследования
Основные результаты исследования и положения диссертационной работы выносимые на защиту, были представлены, доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции с международным участием “Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии” (Санкт-Петербург 2011г.); VIII научно-практической конференции “Пушковские чтения” и Симпозиуме “Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике”; 6 международном конгрессе “Психосоматическая
медицина – 2011” (Санкт-Петербург 2011.); Российской научной конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург 2011г.); 7 международном конгрессе “Психосоматическая медицина – 2012” “Вторичная профилактика психосоматических заболеваний” (Санкт-Петербург 2012 г.).
Основные положения диссертации изложены в 16 научных работах, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, учебное пособие.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического
отделения ФГБУЗ КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России;
кардиологического отделения ГБУЗ Сахалинской области “Холмская ЦРБ”;
МБЛПУ “Городская клиническая больница №29” г. Новокузнецка, СПб ГБУЗ
«Городская поликлиника № 28» г. Санкт-Петербурга. Основные положения
работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних
болезней ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения России и кафедры геронтологии и гериатрии
ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор сформировал группы обследуемых пациентов, подготовил дизайн исследования, принимал непосредственное участие в обследовании больных и наборе материала, брал письменные согласия пациентов на участие в данном исследовании, проводил занятия в Школе для больных ХСН старческого возраста, анализировал полученные данные. Автор участвовал в написании статей, опубликованных в журналах, включенных в Перечень ВАК, а также им написаны и лично представлены доклады на международных конгрессах и научно-практических конференциях. Настоящая работа одобрена Этическим комитетом, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 5 статей в журналах, включенных в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ), 1 методическое пособие, 10 тезисов докладов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 18 таблиц и 30 рисунков. Указатель литературы содержит 177 источников (110 отечественных и 67 зарубежных).
Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца
С возрастом в сердечно-сосудистой системе постепенно формируются морфологические и функциональные изменения, которые могут являться основой для развития заболеваний с исходом в хроническую сердечную недостаточность. Одно из наиболее значимых изменений – это снижение сократительной способности миокарда, которое обусловлено морфологическими изменениями (кардиосклероз, очаговая атрофия мышечных волокон, увеличение количества малоэластичной соединительной ткани), биохимическими сдвигами (снижение энергетического и минерального обмена) и изменениями регуляции (снижение эффективности механизма Франка-Старлинга) [83]. Отмечается уменьшение положительного инотропного влияния эндогенных катехоламинов, снижение чувствительности -адренорецепторов). Постепенно развивается умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, возникают систолическое и диастолическое нарушение функций миокарда. Вследствие снижения диастолической и систолической функций начинает ограничиваться функциональный резерв сердечного выброса при стрессовых воздействиях [81]. При старении характер регуляции кровообращения начинает меняться. Рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы становятся более инертными, что связано с ослаблением вегетативной иннервации сердца и сосудов. На фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции сердечной деятельности, что является предрасполагающим фактором развития нарушений сердечного ритма [96]. После стрессовых воздействий наблюдается замедленное восстановление параметров сердечно-сосудистой системы до исходного уровня, что указывает на несостоятельность механизмов нейрогуморальной регуляции. Эти изменения, в свою очередь, снижают адаптационные возможности стареющего организма и способствуют развитию сердечно-сосудистой патологии [60].
С возрастом начинает страдать клапанный аппарат сердца, причем изменения в двустворчатом (митральном) клапане и клапане аорты более выражены, чем в клапанах правых камер сердца. В старости створки клапанов теряют свою эластичность, в них может откладываться кальций. В результате митральный клапан не способен полностью перекрывать место перехода левого предсердия в левый желудочек. Развивается митральная недостаточность. Изменения в аортальном клапане чаще приводят к сужению выхода из левого желудочка, которому приходится во время сокращения (систолы) преодолевать большее сопротивление. Описанные нарушения сопровождаются перегрузкой левых камер сердца и создают условия для развития сердечной недостаточности и ухудшения питания самой сердечной мышцы через коронарные, или венечные, артерии [84, 89].
С возрастом усиливается проявление атеросклероза. Более всего при атеросклерозе поражаются дуга аорты, коронарные и сонные артерии, артерии вертебробазилярного бассейна, а также одновременно многие сосудистые области [28]. Это сопровождается систолической артериальной гипертензией, различными хроническими синдромами церебральной, вертебробазилярной или экстрапирамидной недостаточности, сенильной деменцией и другими видами аффективных расстройств, окклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей, а также развитием ИБС или инсульта (вследствие тромбоза или эмболии венечных или мозговых артерий).
ИБС в старческом возрасте обусловлена атеросклеротическими поражениями венечных сосудов сердца. Частота развития инфаркта миокарда с возрастом увеличивается. Клиническая картина заболевания у лиц старческого возраста имеет ряд особенностей. Из-за деструкции нервного аппарата сердца, повышения порога болевых ощущений в результате возрастных изменений в ЦНС болевой синдром во время коронарных событий обычно выражен слабо, не всегда имеет типичную локализацию и иррадиацию. Часто встречается безболевая и малосимптомная формы инфаркта миокарда. Выраженные атеросклеротические изменения способствуют развитию обширных зон некроза, преимущественно субэндокардиально. Наряду с этим значительно чаще, чем у молодых людей, наблюдается мелкоочаговый инфаркт миокарда [52].
Течение заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных старческого возраста более тяжелое, часто развиваются острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, тромбоэмболические осложнения, транзиторные нарушения мозгового кровообращения. Люди старческого возраста в 2—3 раза чаще страдают артериальной гипертензией. С возрастом отмечается умеренное повышение АД (свыше 140/90 мм рт. ст.). Повышается преимущественно систолическое давление, в связи с чем увеличивается пульсовое АД. Повышение АД связано главным образом с ухудшением эластических свойств аорты и ее главных ветвей, уменьшением их растяжимости, повышением в итоге общего сосудистого сопротивления артериальной системы. В основе этого процесса лежат морфологические изменения стенки артерий — деструкция эластических волокон, нарушение их связи с гладкомышечными элементами средней оболочки, нарастание количества коллагена. Одновременно понижается чувствительность барорецепторного аппарата, расположенного в зонах дуги аорты и каротидных синусов. В итоге для раздражения барорецепторов и включения их в процесс регуляции АД требуется более высокий уровень давления. Это достигается активным усилением тонуса гладкомышечных элементов стенок артерий и артериол на фоне повышения эластического сопротивления артерий большого и среднего диаметра (пассивный механизм). С возрастом развивается особая, присущая старости, форма артериальной гипертензии — систолическая (атеросклеротическая) гипертензия. Характерная ее особенность — повышение систолического артериального давления при нормальном диастолическом (вторичная АГ). Гипертоническая болезнь в старческом возрасте обусловлена, очевидно, теми же причинами, что и в более молодом.
Определение качества жизни с помощью Миннесотского опросника качества жизни и опросника SF-36
Таким образом, педагогические правила обучения лиц старческого возраста основываются на понятном изложении («голова»), активном участии больного в отработке навыков и повторении пройденного материала («рука») и создании открытой и доброжелательной атмосферы («сердце»). Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному («голова»), эмоциональному («сердце») и сенсомоторному («рука») уровням восприятия и поведения. Все рекомендации даются в виде поиска путей к большей независимости от имеющегося заболевания при поддержании эффективного лечения [26].
Другой способ обучения пациентов – это организация и проведение Школы для больных ХСН на амбулаторном этапе, то есть в поликлинике [1, 65]. В условиях поликлиники наблюдаются и лечатся наибольшее количество больных с ХСН, около 80% [2], что делает лечение на амбулаторном этапе важным компонентом терапии лиц старческого возраста [14]. Амбулаторное обучение проводится в привычной для больного обстановке, поэтому он сразу может применять полученные знания и навыки в жизни. Представляется, что такая форма обучения наиболее рациональна, так как больной находится в стабильном состоянии и ему легче адаптироваться к условиям жизни с ХСН. Наиболее результативным методом является интерактивный метод обучения, в котором каждый участник играет свою роль в обучении и непосредственно контактирует с врачом, проводящим занятие [3, 37]. При интерактивном обучении используется моделирование конкретных ситуаций, совместное решение проблем. Каждый пациент сам активно участвует в обучении. Организуются индивидуальная, парная, групповая работа, направленная на лучшее усвоение материала. Ведущий занятие отказывается от роли своеобразного фильтра, пропускающего через себя учебную информацию, и выполняет функцию помощника в работе, одного из источников информации. Поэтому интерактивное обучение изначально призвано использоваться в интенсивном обучении [10]. Учитывая то, что лица старческого возраста труднее усваивают новый материал, обязательным условием эффективного обучения считается его повторение, а также положительное подкрепление. В этом случае информация усваивается на визуальном, вербальном и моторном уровнях, что дает улучшение качества усвоения материала. Но у таких Школ, проводимых в условиях поликлиники, есть свои недостатки. Они рассчитаны на пациентов более молодого возраста с I - II ФК ХСН, а больным с III и особенно IV ФК достаточно тяжело посещать эти занятия [109]. В таких случаях врач или медсестра проводят работу на дому у больного.
Еще один из вариантов обучения – это дистанционное обучение (обучение на расстоянии). Часто используются информационные печатные материалы для больных, в которых содержится информация о причинах и клинических проявлениях ХСН, применяемых медикаментозных препаратах, а также рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Но такой вариант обучения может использоваться только как подкрепляющий, так как в этом случае нет индивидуального подхода к лечению пациента. Или он может быть использован с целью профилактики ХСН у больных c ССЗ. К дистанционному обучению можно отнести и использование видеодисков, компьютерных программ и интерактивное обучение на интернет-сайтах [114]. В исследовании A. Strmberg (2006) было показано, что компьютерные программы повышают уровень знаний, но влияния на качество жизни пациентов с ХСН не оказывают [167]. Эти формы обучения получили известность в основном за рубежом [174]. В нашей стране приверженность такой форме обучения у пациентов старческого возраста в настоящее время отсутствует, ее использование возможно только как дополнительное, например, для контроля состояния пациентов (телефонные контакты) [1].
Также одним из составных элементов обучения должна быть встреча обучающего персонала с родственниками пациентов [121]. На этой встрече врач, проводящий занятия, рассказывает родственникам о проблемах, с которыми может столкнуться пациент старческого возраста с ХСН. Участие в лечении и психологическая поддержка и помощь родственников улучшают прогноз больных с ХCН [163].
Однозначного мнения, какой вариант проведения Школ для больных ХСН следует считать оптимальными, не существует. В последние десятилетия медицина переходит от принципов патернализма, которые предполагают принятие врачами всех клинических решений и пассивное участие больного в лечении, к более демократичным принципам, при которых врач и пациент выступают в роли партнеров [37]. Одна из главных целей самолечения и самоконтроля при ХСН – предоставить пациентам возможность максимально высокого функционального состояния и качества жизни, несмотря на наличие у них хронического заболевания, поддержание клинической стабильности пациента [139].
Основными моментами в самолечении и самонаблюдении больных с ХСН являются наблюдение за выраженностью симптомов, а также знание ситуаций, при которых необходимо обращаться к медицинскому персоналу [174]. Самоконтроль пациентов с ХСН должен быть индивидуализирован. У пациентов старческого возраста первыми проявлениями начинающейся декомпенсации кровообращения бывает усиление интеллектуально-мнестических расстройств [50].
Оценка когнитивной функции у обследованных больных
Одним из современных подходов к оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности является использование образовательных программ для больных [92]. Очень часто у больных старческого возраста имеет место нарушение психических функций, выражающихся в разной степени проявлений тревожно-депрессивных расстройств, снижение когнитивных функций, что может формировать отрицательное отношение к проводимой терапии, ухудшать качество жизни, вызывать неадекватные реакции и формы поведения, усиливать социальную изоляцию. Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и сочетания разнообразной по характеру и течению патологии, конкурирующей по своей прогностической значимости и влиянию на качество жизни пациента. Для пациентов старческого возраста характерным является полиморбидность с синдромом взаимного отягощения. Проблема сочетанных заболеваний является одной из центральных в современной клинике внутренних болезней. Достаточно отметить, что иногда у пациентов старших возрастных групп одновременно выявляются от четырех до семи заболеваний. В геронтологической практике большое значение уделяется специфике пациентов, их личностным и возрастным особенностям, стремлению помочь им в поддержании и, если возможно, развитию сохранившихся способностей к самостоятельной жизнедеятельности, улучшению качества жизни.
Занятия с больными старческого возраста имеют ряд особенностей. Эта категория пациентов хуже усваивает материал за счет снижения памяти, внимания и способности к сосредоточению. Из-за сопутствующей патологии этой категории пациентов тяжелее ходить, длительно находиться в статистическом положении, кому-то необходимо чаще ходить в туалет, принимать лекарства и т.д. В связи с этим продолжительность занятий была сокращена до 60 минут. Материал подается простым и доступным языком с применением подручных средств: слайды, муляж сердца и аорты. Структурированное обучение больных старческого возраста включало 7 занятий, посвященных основным, наиболее важным проблемам контроля симптомов ХСН. Занятия проводились в небольших группах по шесть, максимум восемь человек в каждой группе. По мере возможности, больные приглашались на занятия вместе с родственниками. В течение каждого занятия через 30 минут делался 10 минутный перерыв. Каждую тему терапевтического обучения больных с ХСН сопоставляли с определенным разделом практики самолечения и самоконтроля. Доступным и простым языком пациенты получали общую информацию о своем заболевании, о его причинах и симптомах. Также был представлен материал по медикаментозной терапии, применяемой при ХСН, обсуждалась необходимость постоянного приема препаратов, обращалось внимание все возможные побочные действия препаратов, включая совместное взаимодействие с препаратами, получаемых при сопутствующей патологии. Для лучшего усвоения материала больным на занятиях раздавались методические пособия, брошюры, буклеты с необходимой информацией. Также с целью более полного усвоения материала использовались методы интерактивного обучения. При интерактивном обучении больной наиболее полно и активно контактирует с группой присутствующих на занятиях пациентов и непосредственно с врачом, проводящим занятия. Практические навыки отрабатывались в парах под руководством ведущего занятие врача, периодически пары менялись. Для программы обучения больных с ХСН основным приемами самолечения и самоконтроля были использованы следующие семь тем: 1. Возрастные особенности пациентов геронтологического профиля;
Занятия в школе имели единую структуру: 1. Вводная часть (5 минут) 2. Информационная часть (20 минут) 3. Активная часть (практические навыки, 25 минут) 4. Заключительная часть (вопросы и ответы, 10 минут). Каждый раздел содержал информационную часть, позволяющую слушателям получить необходимые сведения по представленному разделу. На практике активная и заключительные части занимали немного больше времени, что связано с особенностями обучаемых больных.
Активная часть была направлена на развитие у слушателей умений и навыков, которые необходимы в повседневной жизни для наиболее эффективного контролирования своего состояния и сохранения здоровья. Для более полного усвоения практических навыков и умений все действия повторялись медленно, несколько раз, при необходимости – вместе с врачом. Конечной целью занятия было самостоятельное, без посторонней помощи, выполнение практических навыков, таких как контроль пульса, правильное измерение артериального давления, взвешивание, выполнение упражнений, дыхательной гимнастики, правильного выполнения теста шестиминутной ходьбы. Особое внимание уделялось навыкам самолечения, самоконтроля и методам оказания неотложной помощи. Обсуждались различные случаи, как смоделированные, так и из практики самих пациентов, в каких случаях можно оказать себе помощь самостоятельно, а когда необходимо обратиться к врачу.
Влияние кардиологической образовательной программы на приверженность проводимой терапии обследованных больных
Выявлена тесная корреляционная связь между клиническим состоянием, оцениваемым по шкале оценки клинического состояния и уровнем личностной тревожности, оцениваемой по шкале Спилбергера – Ханина. Коэффициент корреляции r составил у пациентов 1 группы 0,48 (p 0,001), у пациентов 2 группы 0,70 (p 0,001). Умеренная отрицательная корреляционная связь выявлена между клиническим состоянием и когнитивной функцией. У пациентов 1 группы коэффициент корреляции составил -0,33 (p 0,001), у пациентов 2 группы -0,53 (p 0,001). Выявлена статистически значимая корреляционная связь, свидетельствующая о негативном влиянии тяжести клинического состояния на качество жизни. Коэффициент корреляции r между клиническим состоянием составил у пациентов 1 группы 0,36 (p 0,001), у пациентов 2 группы 0,59 (p 0,001). Статистически значимой корреляционной связи между клиническим состоянием и приверженностью проводимой терапии не выявлено. У пациентов 1 группы коэффициент корреляции составил 0,17 (p = 0,26), у пациентов 2 группы – 0,24 (p = 0,86). Полученные данные свидетельствуют о том, что тяжесть клинического состояния на приверженность проводимой терапии не влияет. Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между клиническим состоянием и временным показателем вариабельности сердечного ритма (SDNN). Полученные данные подтверждают отрицательное влияние хронической сердечной недостаточности на вегетативную регуляцию сердца в виде угнетения парасимпатической и повышения активности симпатической нервной системы. Усиление корреляционной связи между личностной тревожностью и клиническим состоянием свидетельствует о понимании пациентами серьезности своего заболевания и осознания и реальной витальной угрозы в результате повышения информированности после участия в образовательной программе. Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил выявить тесную взаимосвязь между клиническим состоянием, когнитивными, аффективными нарушениями и качеством жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Тяжесть хронической сердечной недостаточности не влияет на приверженность проводимой терапии.
Среди включенных в исследование больных было проведено анкетирование с целью выяснения мнения о правилах приема препаратов. Исходно мнение больных о правилах приема препаратов не отличалось. Лишь 27% пациентов, включенных в группу интерактивного обучения (2 группа), считали необходимым постоянный прием препаратов. В группе сравнения (1 группа) о необходимости постоянного приема высказалось 30% больных. Различие между группами недостоверно: c2 с поправкой Йетса на непрерывность 0,00, P точного двустороннего критерия Фишера 1,0000. Исходно в 1 группе 27% пациентов высказались о необходимости приема препаратов только при ухудшении, за необходимость курсового приема высказалось 43%. Во 2 группе 25% пациентов считали необходимым прием препаратов только при ухудшении, 44% высказались о курсовом приеме. Через месяц после проведенного обучения в пользу постоянного приема высказалось 93% больных, участвовавших в образовательной программе. Мнение больных в группе сравнения не изменилось. В пользу необходимости постоянного приема назначенных врачом препаратов высказалось 35% больных. Выявлено достоверное различие между группами (c2 с поправкой Йетса на непрерывность 5,81 P точного двустороннего критерия Фишера p = 0,0142). В группе пациентов, участвовавших в кардиологической образовательной программе, лишь 5% считали необходимым принимать препараты только при ухудшении, 1 больной (2%) придерживался мнения о целесообразности курсового приема. (табл. 14).
Через год в группе участвовавших в кардиологической образовательной программе уменьшилось количество пациентов, придерживающихся необходимости постоянного приема, но процент оставался высоким (76%). В группе сравнения лишь 29% пациентов придерживались схемы постоянного приема. По-прежнему различие между группами оставалось достоверным: c2 с поправкой Йетса на непрерывность 9,82, P точного двустороннего критерия Фишера p = 0,0016. Данные указаны на рисунке 14.
Рис.14 Мнение больных о правилах приема препаратов через год после обучения (n=86). 1 группа – больные, получавшие стандартную терапию (n=44); 2 группа – больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (n=42).
В группе участвовавших в кардиологической образовательной программе через год считали необходимым принимать препараты при ухудшении 14% пациентов, курсового приема придерживалось 12% больных против 32% при ухудшении и 39% курсовой прием в группе сравнения.
Исходно по результатам вопросника для оценки приверженности основным элементам самолечения и самоконтроля выявлена низкая приверженность у пациентов обеих групп. У пациентов, участвующих в образовательной программе, приверженность составила 15,8±2,3 (95% ДИ 15,1 – 16,5), у пациентов группы сравнения 16,1±1,8 (95% ДИ 15,6 – 16,7). Достоверного различия между группами не было (р 0,05). Через месяц после участия в кардиологической образовательной программе приверженность лечению у пациентов, прошедших обучение, составила 24,2±2,3 (95% ДИ 23,5 – 24,9). У пациентов группы сравнения количество набранных баллов через месяц не изменилось и составило 14,8±2,3 (95% ДИ 14,2 – 15,5). Результаты обследования больных по вопроснику для оценки приверженности основным элементам самолечения и самоконтроля представлены в таблице 16 и на рисунке 16.
