Содержание к диссертации
ГЛАВА СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы)1.1 Проблемы реконструктивной ангиохирургии при облитерирующем атеросклерозе артерий
1.2 Гемореологические и микроциркуляторные нарушения при атеросклеротическом поражении артерий
1.3. Шунтирование аутовеной in situ
1.4. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
1.5. Методы непрямой реваскуляризации
1.5.1 поясничная симпатэктомия
1.5.2 Реваскуляризирующая остеотрепанация
1.5.3. Внутриартериальные инфузии
ГЛАВА КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика больных
2.2.1 Общеклиническая лабораторная диагностика
2.2.2 Гемокоагуляция и гемореология
2.2.3 Определение агрегационной способности тромбоцитов
2.2.4 Определение вязкости крови и плазмы
2.2.5 Определение иммунного статуса
2.2.6 Определение парциального давления в тканях
2.2.7 Лазерная флоуметрия
2.2.8 Реовазография
2.2.9 Ультразвуковая допплерография УЗДГ
2.2.10 Исследование артериального русла аорто-бедренно-берцового сегмента по данным дуплексного сканирования
2.2.11 Эхокардиография
2.2.12 Рентгеноконтрастная ангиография
ГЛАВА ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
3.1 Общая характеристика больных пожилого и старческого возраста
3.2 Особенности центральной гемодинамики у больных с хронической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста
3.3 Особенности регионарной макро- и микрогемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей
3.3.1 Реовазография
3.3.2 Ультразвуковая допплерография
3.3.3 Оценка регионарной макрогемодинамики с помощью ангиографии
3.3.4 Оценка регионарной микроциркуляции с помощью чрескожного определения напряжения кислорода в тканях
3.3.5 Оценка регионарной микроциркуляции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии
3.4 Состояние гемореологии и гемокоагуляции у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей
3.5 Характеристика иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей
3.5.1 Изменение иммунного статуса в зависимости от стадии ишемии
3.6. Риск оперативного лечения и предоперационная подготовка
3.6.1 Общая анестезия у лиц пожилого и старческого возраста
3.6.2 Эпидуральная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста
ГЛАВА МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МАКРО- И МИКРОГЕМОДИНАМИКИ, ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ГЕМОРЕОЛОГИИ, ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ИММУННОГО СТАТУСА
4.1 Коррекция нарушений центральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей
4.2 Методы коррекции макро- и микрогемодинамических нарушений у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей
4.3 Коррекция гемореологических и гемокоагуляционных нарушений у больных с ХОЗАНК
4.4 Иммунокоррекция у больных с ХОЗАНК
ГЛАВА IIРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ И ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ БЕДРЕННО-ДИСТАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
5.1. Структура и характеристика хирургических вмешательств в лечении облитерирующего атеросклероза артерий бедренно-берцового сегмента
5.2. Анализ лабораторно-инструментальных исследований больных основной и контрольной групп до и после лечения
5.3. Анализ послеоперационных осложнений и результатов лечения
ГЛАВА РОЛЬ ШУНТИРОВАНИЯ АУТОВЕНОЙ IN SITU В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЗА ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ
6.1. Характеристика групп исследования и методов хирургических вмешательств
6.2. Методика бедренно-подколенно-берцового шунтирования аутовеной in situ
6.3. Результаты лабораторно-инструментальных исследований больных основной и контрольной групп до и после бедренно-подколенно-берцового шунтирования аутовеной in situ
6.4. Анализ послеоперационных осложнений и результатов лечения
ГЛАВА IIРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ШУНТА И ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ «МНОГОЭТАЖНЫХ» РЕКОНСТРУКЦИЯХ АРТЕРИЙ АОРТО-БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА
7.1. Особенности исследуемых групп хирургических вмешательств при «многоэтажных» реконструкциях
7.2. Результаты лабораторно-инструментальных исследований больных основной и контрольной групп до и после лечения
7.3. Анализ послеоперационных осложнений и результатов лечения
ГЛАВА АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
8.1. Анализ ближайших результатов лечения
8.2. Анализ отдаленных результатов лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является одной из трудных задач хирургии. Атеросклеротическое поражение артерий является одной из главных причин смерти лиц данной возрастной группы. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, последствия которого тяжелы и трагичны: несмотря на достижения ангиохирургии, частота развития гангрены у этих больных остается высокой - до 25%, а летальность после ампутаций достигает 30-40%. Только оперативное лечение у больных с критической ишемией может дать шанс на улучшение кровообращения и сохранение конечности (Белов Ю.В. 2002, Савельев B.C. 2003). Порой выполнение реконструктивных операций сопряжено с огромным риском, а у 25-40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окклюзионного процесса (Дибиров М.Д., 1999).
Для большинства больных пожилого и старческого возраста тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяют степень риска хирургических вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения (Покровский А.В. 2002, Леменев В.Л. 2002).
Но следует отметить, что только реконструктивные операции сосудов в большинстве случаев критической ишемии предотвращают неминуемую ампутацию конечности и при регрессе ишемии восстанавливают функцию конечности (Затевахин И.И., 2002; Покровский А.В. 2003).
Задачей хирургического вмешательства у больных с критической ишемией является не только попытка восстановления магистрального артериального кровотока и сохранение жизнеспособности пораженной конечности, но и улучшение кровообращения в ней с целью снижения уровня ампутации, что позволяет повысить качество жизни пациентов в последующем (Савельев B.C., Кошкин В.М. 1997).
Ранние и поздние тромбозы трансплантатов при бедренноподколенно-берцовых шунтированиях являются основной ангиохирурги-ческой проблемой. По данным Sayers R.D. и соавт., 1994, в Великобритании через 30 суток после операции тромбоз наступил у 16% пациентов, через 5 лет тромбоз шунта отмечается у 40-60% больных (Абламасов К.Г. 1997). Более чем у 50% из них производятся высокие ампутации на бедре.
В настоящее время широко применяются рентгенэндоваскулярные вмешательства: баллонная дилатация, роторная и лазерная ангиопластика, внутрисосудистая имплантация стентов и эндопротезов. Однако, несмотря на внедрение новых технологий, приоритет, особенно при тяжелых, муль-тисегментарных атеросклеротических поражениях, остается за традиционными хирургическими вмешательствами - шунтированием, протезированием, эндартерэктомией (17, 40, 65).
Развитие инфекции после имплантации сосудистых протезов является одним из наиболее грозных осложнений в сосудистой хирургии. Несмотря на разработку новых видов трансплантатов и совершенствование антибактериальной терапии, частота развития инфекции вокруг сосудистых трансплантатов колеблется от 1 до 6% и не имеет тенденции к снижению. В лучших европейских и американских клиниках летальность при этом виде осложнений колеблется от 25 до 88% в зависимости от локализации и распространенности инфицирования, а частота ампутаций достигает 45% (Затевахин И.И. 1998).
По мнению большинства ангиохирургов наиболее подходящим трансплантатом при дистальных реконструкциях является аутовена. Перспективным в плане профилактики тромбозов является применение трансплантатов «in situ». Применение большой подкожной вены в позиции in situ значительно расширяет возможности аутовенозного шунтирования бедренно-подколенно-тибиальных окклюзии (Затевахин И.И., 1990; Ло-севР.З., 1994). Аутовенозное шунтирование по методике in situ обеспечивает наилучшие отдаленные результаты и может быть рекомендовано как операция выбора при реконструкциях ниже паховой связки (Гаврилен-ко А.В. соавт., 1999).
Однако любое хирургическое вмешательство в пожилом и старческом возрасте чревато развитием тяжелых осложнений. Выбор того или иного метода лечения и определение показаний к хирургическим операциям у данной категории больных остается чрезвычайно сложной задачей.
Одной из трудно решаемых проблем в современной сосудистой хирургии остаются ранние и поздние тромбозы шунтов после реконструктивных операций. Именно актуальность данной проблемы, необходимость совершенствования хирургической помощи больным старческой и пожилой возрастной группы с выраженной ишемией нижних конечностей, послужили причиной многочисленных исследований в этой области ангиохирургии в последние годы.
Кроме того, нагноение послеоперационной раны, которому чаще всего подвержены больные пожилого и старческого возраста, также считается крайне неприятным осложнением при выполнении реконструктивных операций, так как нагноение может привести к тромбозу реконструированного сосуда и аррозивному кровотечению.
Несмотря на имеющиеся публикации и работы по проблеме хронической ишемии нижних конечностей, недостаточно полно отражены влияния нарушений макрогемодинамики на гемомикроциркуляцию, гемокоагу-ляцию и реологический профиль, а также хирургические методы их коррекции. До сих пор нет четких разграничений показаний и противопоказаний к реконструктивным или реваскуляризирующим операциям при артериальной патологии у лиц пожилого и старческого возраста, что становится причиной частых тромбозов после операции. Кроме того, недостаточно четко определены критерии и особенности хирургических методов профилактики тромбоза шунта после реконструктивных операций. Недостаточно полно изучены вопросы иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с ХОЗАНК, не разработаны критерии профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений на основе иммунокор-рекции.
Вышеуказанные факты определили необходимость поиска наиболее эффективных средств и методов хирургического лечения больных хронической ишемией нижних конечностей и профилактики ранних и поздних тромботических и гнойно-воспалительных осложнений в реконструктивной ангиохирургии.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей путем снижения количества ранних и поздних тромбозов участка реконструкции артерий и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования.
1. Изучить состояние макрогемодинамики и микроциркуляции, центральной гемодинамики, иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от стадии ишемии.
2. Изучить параметры гемокоагуляции, реологического профиля и иммунного статуса в зависимости от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений и сопутствующей патологии.
3. Определить изменения гемокоагуляции в зависимости от времени года и меры профилактики тромботических осложнений.
4. Изучить эффективность иммунокоррегирующей терапии в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивной операции.
5. Определить эффективность бедренно-подколенных и бедренно-тибиальных шунтирований аутовеной по методике in situ у больных пожилого и старческого возраста.
6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов проходимости участка реконструкции в зависимости от вида трансплантата.
7. Обосновать и внедрить в клиническую практику оптимальные схемы профилактики ранних и поздних тромбозов после реконструктивных операций.
Научная новизна исследования.
Доказана эффективность применения операций непрямой реваскуляризации и внутриартериальных инфузий в сочетании с реконструктивными операциями артерий нижних конечностей для профилактики тромбоза шунта в ближайшем и отдаленном периоде после реконструктивной операции.
Исследуя иммунный статус геронтологических больных с хронической ишемией конечности, установлено, что при III-IV стадии ишемии развивается вторичный иммунодефицит. Доказана эффективность имму-нокоррегирующей терапии с использованием отечественного препарата имунофан в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций.
Выявлены особенности изменения показателей гемостаза, реологического статуса крови, состояния регионарной макро- и микрогемодинамики у больных пожилого и старческого возраста, страдающих хронической ишемией нижних конечностей, в зависимости от форм и стадии ишемии и факторов внешней среды (времени года).
Доказано преимущество, в свете ближайших и отдаленных результатов, применения реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента по методике аутовеной in situ в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией.
Практическая значимость.
Разработаны принципы сочетанного использования реконструктивных операций и операций непрямой реваскуляризации с целью профилактики тромботических осложнений после реконструктивных операций.
На основании проведенных исследований определены критерии эффективности использования шунтирования аутовеной по методике in situ с оставлением неперевязанных 1-3 коллатералей большой подкожной вены в профилактике тромботических осложнений после операции.
Использование метода неперевязки 1-3 коллатералей большой подкожной вены при бедренно-подколенно-берцовом шунтировании аутовеной в позиции in situ позволяет расширить показания к реконструктивным операциям у больных с плохим дистальным руслом, не опасаясь «неминуемого» тромбоза шунта.
Внутриартериальное введение лекарств, особенно антибиотиков, при тяжелых степенях ишемии способствует улучшению результатов лечения и сокращению сроков госпитализации больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей.
Иммунокоррегирующая терапия у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой степенью ишемии конечности значительно снижает количество гнойно-воспалительных осложнений после операции.
Результаты исследования значительно повысят эффективность лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и снизят количество послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная программа комплексного хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с использованием длительных внутриартериальных инфу-зий лекарственных препаратов и методов непрямой реваскуляризации в сочетании с реконструктивными операциями на артериях аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов и методов им-мунокоррекции применяется в отделениях хирургии сосудов и гнойной хирургии Госпиталя ветеранов войн №1, Главного клинического госпиталя МВД РФ. Разработанные в диссертации лечебно-диагностические алгоритмы и методические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19-м международном конгрессе сосудистых хирургов (Ghent, Belgium, 2000г.), VIII-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002 г.), Х-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г.), IX-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2005г.), V-м - юбилейной всероссийской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005г.), Всероссийской конференции: «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006г.), ХП-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006г.), V-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2006г.), VII-й Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2006г.), научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (Москва, 2007г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета в 2007 году.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Результаты исследования регионарной макро- и микрогемодинамики, центральной геммодинамики, гемокоагуляции, реологии крови, иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей в зависимости от стадии ишемии позволят адекватно оценить перспективы хирургического лечения и определить наиболее рациональную тактику ведения больных с критической ишемией конечности.
2. Использование операций непрямой реваскуляризации и внутриартериальных инфузий лекарственных препаратов в сочетании с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей, как метода снижения периферического сосудистого сопротивления, позволяет значительно снизить количество тромботических осложнений.
3. Исследования реологических и коагуляционных свойств крови в зависимости от времени года способствуют разработке мер профилактики тромботических осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.
4. Методика использования коллатералей большой подкожной вены при бедренно-подколенно-берцовом шунтировании аутовеной в позиции in situ в качестве коллекторов разгрузки шунта позволяет расширить показания к реконструктивным операциям у больных с плохим дистальным руслом, не опасаясь «неминуемого» тромбоза шунта.
5. Методика длительных внутриартериальных инфузий лекарств у больных с плохим дистальным руслом и тяжелой степенью ишемии способствует снижению регионарного сосудистого сопротивления и, тем самым, уменьшению количества тромботических осложнений после реконструктивных операций.
6. Использование методов иммунотерапии у больных с III - IV стадиями ишемии, при которых выявлены выраженные нарушения иммунитета, позволяет значительно улучшить показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ в научных журналах и сборниках, из них 13 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах. Изданы 4 методических рекомендации, утвержденные отделом методических пособий МЗ РФ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 отечественных и 102 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 46 таблицами.
