Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хроническая венозная и сердечная недостаточность в пожилом возрасте в контексте проблемы полиморбидности у людей пожилого возраста 16
1.1 Хроническая венозная недостаточность в пожилом возрасте: эпидемиология, клиника, качество жизни, прогноз. 16
1.2 Хроническая сердечная недостаточность в пожилом возрасте: эпидемиология, клиники, качество жизни, прогноз . 29
1.3. Поражение вен нижних конечностей в пожилом возрасте как медицинская и медико-социальная проблема 34
1.4. Влияние полиморбидности на проблемы скрининга и оценки степени поражения вен нижних конечностей в пожилом возрасте при сочетании хронической сердечной и венозной недостаточности. 39
Заключение к главе 1 43
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Дизайн исследования 45
2.2. Диагностика хронической венозной недостаточности у пациентов, включенных в исследование 47
2.3. Диагностика хронической сердечной недостаточности у пациентов, включенных в исследование. 50
2.4. Инструментальные и биохимические исследования, использованные в работе. 51
2.5. Внедрение и оценка результатов апробации алгоритма диагностики поражений вен нижних конечностей у людей пожилого возраста на фоне хронической сердечной недостаточности 52
2.6. Математико-статистическая обработка данных. 55
Заключение к главе 2 55
Результаты собственных исследований 56
Глава 3. Клинико-эпидемиологический анализ выявляемости хронической сердечной и хронической венозной недостаточности в реальной клинической практике у людей разных возрастов 56
3.1. Диагностика хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике 56
3.1.1. Диагностика хронической сердечной недостаточности у мужчин зрелого возраста 56
3.1.2. Диагностика хронической сердечной недостаточности у женщин зрелого возраста 59
3.1.3. Диагностика хронической сердечной недостаточности у мужчин пожилого возраста 61
3.1.4. Диагностика хронической сердечной недостаточности у женщин пожилого возраста . 63
3.2. Диагностика хронической венозной недостаточности в реальной клинической практике 66
3.2.1. Диагностика хронической венозной недостаточности у мужчин зрелого возраста 66
3.2.2. Диагностика хронической венозной недостаточности у женщин среднего возраста. 68
3.2.3. Диагностика хронической венозной недостаточности у мужчин пожилого возраста. 70
3.2.4. Диагностика хронической венозной недостаточности у женщин пожилого возраста. 72
3.2.5. Сравнительный возрастной анализ распространенности и выявляемости хронической сердечной и венозной недостаточности. 74
Заключение к главе 3 79
Глава 4. Клинические предикторы поражений вен нижних конечностей при сочетании хронической венозной и сердечной недостаточности 80
4.1. Возможности обнаружения предикторов объективного поражения вен нижних конечностей при врачебном осмотре у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью 80
4.2. Клиническая картина поражений нижних конечностей при хронической сердечной и венозной недостаточности 81
4.2.1. Клиническая картина поражений нижних конечностей при хронической венозной недостаточности 81
4.2.2. Клиническая картина поражения нижних конечностей при хронической сердечной недостаточности 87
4.2.3. Клиническая картина поражения нижних конечностей при хронической сердечной и венозной недостаточности 93
4.3. Однотипность клинической симптоматики поражения нижних конечностей при хронической сердечной и венозной недостаточности как фактор, снижающий возможность изолированного использования клинических предикторов в диагностике заболеваний 96
Заключение к главе 4 102
Глава 5. Инструментальные и биохимические критерии оценки патологических процессов при поражении вен нижних конечностей на фоне хронической сердечной недостаточности у людей пожилого возраста 104
5.1. Возможности инструментального (ультразвукового) исследования состояния вен нижних конечностей у пациентов разных возрастов 104
5.2. Биохимические маркеры сердечно-сосудистого поражения при сочетании хронической венозной и сердечной недостаточности 115
5.2.1. Мозговой натрийуретический пептид 115
5.2.2. Эндотелин-1 117
5.2.2.1. Уровень эндотелина – 1 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 118
5.2.2.2. Уровень эндотелина – 1 у пациентов с хронической венозной недостаточностью 118
5.2.2.3. Уровень эндотелина у пациентов с сочетанным заболеванием хронической венозной и сердечной недостаточностью 118
Заключение к главе 5 120
Глава 6. Разработка и апробация алгоритма диагностики поражений вен нижних конечностей у людей пожилого возраста на фоне хронической сердечной недостаточности 122
6.1. Разработка алгоритма диагностики поражений нижних вен конечностей у людей пожилого возраста на фоне хронической сердечной недостаточности 122
6.2. Результаты внедрения алгоритма диагностики поражений вен нижних конечностей у людей пожилого возраста на фоне хронической сердечной недостаточности 124
6.3. Качество жизни людей пожилого возраста при сочетании хронической сердечной и венозной недостаточности 129
6.3.1. Качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 130
6.3.2.Качество жизни у пациентов с хронической венозной недостаточностью 132
6.3.3. Качество жизни у пациентов с сочетанным заболеванием хронической сердечной и венозной недостаточности 134
Заключение к главе 6 136
Заключение 138
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список использованной литературы 145
- Хроническая сердечная недостаточность в пожилом возрасте: эпидемиология, клиники, качество жизни, прогноз
- Внедрение и оценка результатов апробации алгоритма диагностики поражений вен нижних конечностей у людей пожилого возраста на фоне хронической сердечной недостаточности
- Диагностика хронической сердечной недостаточности у женщин пожилого возраста
- Клиническая картина поражений нижних конечностей при хронической сердечной и венозной недостаточности
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в развитых странах доля лиц старше 60 лет составляет не менее 15-20% населения, к 20-м годам нынешнего столетия, исследователи прогнозируют увеличение количества лиц старших возрастных групп в два-три раза [Дворецкий Л.И., 1997; Куликова Н.Г., 2005; Сафарова Г.Л., 2005; Lehmann P.,1990; Kirk D., 2012].
Уровень заболеваемости у пациентов старшей возрастной группы выше в два и более раза, чем среди людей молодого возраста. Более 25% людей старших возрастных групп имеют сразу по 2-5 заболеваний [Брискин Б.С., 2008; Ломидзе О.В., 2008; Фролова Е.В., 2010; Лазебник Л.Б., 2013]. Заболеваниям у людей старших возрастных групп присуще латентное, малосимптомное, хроническое течение. Вследствие наличия у пациентов сразу нескольких хронических заболеваний, затрудняется диагностика, а как следствие и выбор правильного лечения [Ильницкий А.Н., 2008; Хорошинина Л.П., 2011].
Довольно значимой проблемой пожилого и старческого возраста является сосудистая патология [Милягин В.А. и соавт., 2003, 2004; Милягина И.В. и соавт., 2008]. И если заболеваниям сосудов сердца, головного мозга уделяется очень много внимания [Медведев Н.В., 2007; Боровкова Т.А., 2008], то особенности патологии сосудов нижних конечностей у людей старших возрастных групп изучаются в меньшей степени, особенно в контексте полиморбидности [Роднянский Д.В., 2008]. А ведь именно они являются причиной тромбоэмболий легочной артерии, которые ведут к ухудшению прогноза и летальному исходу [Нижиченко В.Б., 2009].
Среди заболеваний сосудов нижних конечностей наиболее часто встречается хроническая венозная недостаточность (ХВН). Так, по данным различных исследований в странах Евросоюза патология венозной системы встречается у 20-70% женщин и у 10-56% мужчин [Callam О., 1994; Fowkes В., 2001; VandenOever F., 2013]. Прогрессирование заболевания нарастает с возрастом, увеличивается заболеваемость, а также с возрастом увеличивается количество запущенных форм (терминальных классов заболевания). По статистике, наиболее часто к специалистам обращаются пациенты 31-60 лет, люди же старших возрастных групп составляют меньшую долю пациентов сосудистых клиник и кабинетов, что может быть связано с вариабельностью симптоматики, наличием других, более значимых с точки зрения пациентов, заболеваний, по поводу которых они обращаются к врачу [Бурлева Е.П., 2013]. В то же время стоит отметить, что при отсутствии лечения болезнь прогрессирует, что приводит к ухудшению качества жизни, снижению трудоспособности среди работающих пенсионеров. Исследователи отмечают, качество жизни больных с терминальными классами хронической венозной недостаточности схожи с качеством жизни больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Eberhardt R., 2005].
Более чем у половины терапевтических больных хроническая флебопатология присутствует в качестве интеркуррентного заболевания,
негативно влияющего на соматический статус в целом и снижающего качество жизни [Кириенко A.M., 2007]. Эта патология весьма опасна развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), от которой, например, в США умирает около 300 000 человек в год [Кохан Е.П., 2009; Williams D., 2011]. В этом плане интерес представляет хроническая сердечная недостаточность, при которой симптоматика со стороны нижних конечностей во многом является сходной. Не менее 4-5% людей в возрасте старше 55 лет страдают клинически значимыми формами хронической сердечной недостаточности, всего же таких людей во взрослой популяции по данным различных авторов от 8 до 12% [Беленков Ю.Н., 2007; Ардашев А.В., 2009; Черных П.В., 2011;Yaturu S., 2006]. С увеличением возраста увеличивается и заболеваемость хронической сердечной недостаточностью [Захарова Н.О., 2013]. Около 65% пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, составляют лица в возрасте 60-70 лет [Фомин И.В. и соавт., 2006]. Хроническая сердечная недостаточность может имитировать хроническую венозную недостаточность, что создает определенные трудности в диагностике и правильном выборе терапии, приводит к поздней диагностике, и, соответственно, ухудшению прогноза и снижению качества жизни людей старших возрастов [Madyoon H., 2013]. К сожалению, в настоящее время в литературе имеется мало работ, освещающих проблему диагностики хронической венозной недостаточности при наличии других заболеваний со схожими клиническими проявлениями. Кроме того, в настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики хронической венозной недостаточности на ранних стадиях. Дискутируются вопросы, может ли сам факт расширения вен свидетельствовать о наличии хронической венозной недостаточности, не до конца определена роль рефлюкса крови по венам в диагностике хронической венозной недостаточности [Гавриленко А.В., 2006; Золотухин И.А., 2011, 2012; Odenburg J., 2013]. Все это, актуализирует необходимость научных исследований в этом направлении.
Цель исследования
Цель исследования – научно обосновать клинические и медико-организационные подходы к диагностике поражений вен нижних конечностей на фоне хронической сердечной недостаточности у людей пожилого возраста.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности сочетания
хронической сердечной и венозной недостаточности у людей пожилого
возраста.
2. Изучить возрастные особенности клинической картины поражений вен
нижних конечностей при сочетании хронической сердечной и венозной
недостаточности у людей пожилого возраста.
3. Выявить причины поздней диагностики поражений вен нижних
конечностей на фоне хронической сердечной недостаточности у людей
пожилого возраста.
4. Изучить возможности методов лабораторного и инструментального
обследования для осуществления диагностики поражений вен нижних
конечностей при сочетании хронической сердечной и венозной
недостаточности у людей пожилого возраста.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики поражений вен нижних конечностей на фоне хронической сердечной недостаточности у людей пожилого возраста.
Научная новизна
Впервые проведено исследование, посвященное поражению вен нижних
конечностей при сочетании хронической венозной и сердечной
недостаточности в пожилом возрасте.
Впервые показано, что в пожилом возрасте у больных хронической сердечной недостаточностью около трети случаев хронической венозной недостаточности протекает без внешних признаков расширения и варикозного изменения поверхностных вен.
Установлено, что возраст является самостоятельным фактором,
определяющим сложности в диагностике хронической венозной
недостаточности на ранних стадиях у пациентов пожилого возраста с
хронической сердечной недостаточностью. Показаны половые отличия в
восприятии симптомов хронической венозной недостаточности,
заключающиеся в том, что женщины чаще обращают внимание на такие симптомы как парестезии и тяжесть в нижних конечностях, что приводит к более раннему обращению за медицинской помощью и раннему выявлению хронической венозной недостаточности в отличие от пациентов мужского пола.
Доказано, что увеличение диаметра поверхностных вен в пожилом
возрасте у больных с хронической сердечной недостаточностью не является ни
признаком возрастных изменений, ни следствием хронической сердечной
недостаточности, а является проявлением хронической венозной
недостаточности. Также показано, что хроническая венозная недостаточность может развиваться при нормальном диаметре глубоких вен при наличии рефлюкса крови.
Показано, что при сочетании хронической сердечной и венозной недостаточности уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в сыворотке крови коррелирует только с вкладом хронической сердечной недостаточности в тяжесть состояния пациента, а уровень эндотелина-1 (ЕТ-1) коррелирует со степенью общей патологической пораженности организма.
Практическая значимость
На основании исследования впервые разработан алгоритм диагностики поражения вен нижних конечностей у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью для применения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Использование данного алгоритма в амбулаторно-поликлинической практике дает возможность выявить хроническую венозную недостаточность у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью на ранних стадиях, что позволяет начать своевременное лечение, уменьшить долю пациентов с хронической венозной недостаточностью в поздних стадиях, улучшить прогноз, снизить степень инвалидизации людей пожилого возраста,
уменьшить летальность от тромбоэмболии легочной артерии, повысить качество жизни людей пожилого возраста.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Хроническая венозная недостаточность является эпидемиологически
значимым заболеванием у людей пожилого возраста, поскольку заболеваемость
этой патологией в данной возрастной категории составляет 56,7 случаев на
1000 человек, а возраст является самостоятельнымфактором, влияющим на
уровень накопленной заболеваемости.
-
У женщин зрелого возраста на ранних стадиях хронической венозной недостаточности по сравнению с мужчинами наблюдается более выраженная степень парестезий и тяжести в ногах, что коррелирует с более высокой выявляемостью у них хронической венозной недостаточности. У пожилых людей нозологические и возрастные отличия нивелируются, что на фоне увеличения количества пациентов с хронической сердечной недостаточностью затрудняет диагностику хронической венозной недостаточности.
-
Достоверными причинами поздней диагностики хронической венозной недостаточности при наличии хронической сердечной недостаточности является схожесть клинической симптоматики, отсутствие на ранних стадиях хронической венозной недостаточности значимого влияния на общее состояние и качество жизни, отсутствие у трети больных пожилого возраста с сочетанием хронической сердечной и венозной недостаточности внешних признаков поражения вен нижних конечностей.
-
При сочетании хронической сердечной и венозной недостаточности уровень мозгового натрийуретического пептида отражает тяжесть течения хронической сердечной недостаточности, а уровень эндотелина-1 коррелирует с тяжестью общего патологического процесса.
-
Расширение подкожных и глубоких вен в пожилом возрасте как у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, так и без нее, не является проявлением возрастных и застойных изменений, связанных с хронической сердечной недостаточностью, а является признаком хронической венозной недостаточности. При этом отсутствие рефлюкса не является основанием для снятия диагноза хронической венозной недостаточности. В то же время, наличие рефлюкса без расширения вен коррелирует с наличием хронической венозной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
6. Использование разработанного алгоритма диагностики поражений вен
нижних конечностей на фоне хронической сердечной недостаточности у людей
пожилого возраста, состоящего из определения предикторов отнесения
пациентов к группе обязательного обследования, факторов риска усложнения
диагностического поиска, проведения ультразвукового исследования вен
нижних конечностей стоя или сидя с оценкой ширины вен и определения
наличия/отсутствия рефлюкса, определения уровней специфических
сигнальных молекул в сыворотке крови, позволяет в краткосрочной
перспективе выявить латентно протекающую хроническую венозную
недостаточность, а в долгосрочной перспективе, снизить нетрудоспособность, выход на инвалидность и смертность от тромбоэмболии легочной артерии.
Связь с научными программами
Диссертационная работа выполнена в рамках по основному плану Санкт-
Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН,
поддержана грантами Вроцлавской медицинской академии (Польша, 2004-2006
гг., рег. № 18352), Автономной некоммерческой организации «Научно-
исследовательский медицинский центр «Геронтология» (Москва, 2011 г., рег.
№ 2011-PVI), Белорусского республиканского геронтологического
общественного объединения (Витебск, 2011-2012 гг., рег. № 4).
Апробация и реализация результатов
Результаты диссертации доложены и обсуждены на IV Международной
научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI
века» (Витебск, 2004); 57-ой итоговой научной конференции студентов и
молодых учёных ВГМУ «Актуальные вопросы современной медицины»
(Витебск, 2005); 6-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва,
2006); 58-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых
учёных «Актуальные вопросы современной медицины и фармации» (Витебск,
2006); Республиканской конференции, посвященной Дню пожилого человека
(Минск, 2006); 4-й Российской научно-практической конференции «Вопросы
амбулаторной кардиологической практики» (Москва, 2006); Республиканской
научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии»
(Витебск, 2007); 2-й Всепольской конференции по геронтологии и
гериатрической медицине (Краков, 2007); 18-й Международной конференции
российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких
технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007); 3-ей и
5-ой международных научно-практических конференциях «Геронтологические
чтения – 2012» (Белгород, 2010, 2012), Первом международном
геронтологическом интернет-форуме им. В.Ф. Купревича (Москва, 2013).
Личный вклад автора
Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, разработаны методические подходы к проведению исследования. Автор непосредственно производил сбор данных, обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи. Личный вклад автора составляет 85%.
Публикации
По материалам диссертации опубликована 22 работы, из них 8 статей (в т.ч. 7 - в журналах, включенных в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ), 13 тезисов докладов, 1 инструкция на метод.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 172 страницах и содержит 24
таблицы, 24 рисунка. Список литературы включает 255 источников, из них -150 отечественных и 105 иностранных авторов.
Хроническая сердечная недостаточность в пожилом возрасте: эпидемиология, клиники, качество жизни, прогноз
Снижение качества жизни у пациентов с ХСН обусловлено психоэмоциональным дискомфортом, снижением функциональных возможностей [Кутузова А.Э., Дидур М.Д., 2010; Ларина В.Н., 2012; Коваленко В.Н., 2012]. На качество жизни пациентов пожилого возраста оказывает влияние стадия заболевания, выраженность сердечной дисфункции, длительность заболевания, сопутствующая патология. Особенность снижения качества жизни у пациентов пожилого возраста обусловлена психологическими особенностями в данном возрасте, наличием полиморбидности, синдрома взаимного отягощения, снижением работоспособности в связи с возрастом. [Нечаева Г.И. и соавт., 2008].
Диагностика хронической сердечной недостаточности начинается с выявления симптомов и признаков, которые делят на обычные и более специфичные. К обычным симптомам относятся одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отек нижних конечностей. К менее типичным симптомам относят ночной кашель, свистящее дыхание, прибавка массы тела на начальных стадиях, потеря массы тела при тяжелой форме недостаточности, ощущение раздутости, потеря аппетита, депрессия, сильное сердцебиение, обморок. К более специфичным признакам относят высокое давление в яремных венах, гепато-югулярный рефлюкс, ритм галопа, латеральное смещение верхушечного толчка, сердечный шум. Менее специфичными признаками являются периферические отеки, легочная крепитация, притупление перкуссии, тахикардия, неритмичный пульс, учащенное дыхание, гепатомегалия, асцит, кахексия. На ранних стадиях диагностика хронической сердечной недостаточности может вызывать затруднения, учитывая, что симптомы сердечной недостаточности неспецифичны. Специфичные симптомы, такие как ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка более часто появляются на поздних стадиях заболевания [Davie A.P, 1997; Mant J., 2009; Oudejans I., 2011]. Такие признаки, как отеки нижних конечностей, могут возникать при других заболеваниях, поэтому требуют дифференцировки [Чукаева И.И., 2007]. Затрудняется диагностика СН у людей пожилого и старческого возраста, учитывая полиморбидность в данном возрасте [Davie A.P., 1996; Thomas J.T., 2002; Khunti K., 2004; Rutten FH, 2005; Daniels L.B., 2006; Kirkpatrick J.N., 2007; Sicari R., 2008; Ewald B, 2008; Hawkins N.M., 2009; Popescu B.A., 2009; Lancellotti P., 2010; Rudski L.G., 2010; Nagueh S.F., 2011; Madias J.E., 2011; Dokainish H., 2011]. Анамнез заболевания позволяет уточнить причину, которая привела к сердечной недостаточности. Обязательные исходные исследования для диагностики СН: электрокардиография, лабораторные тесты, эхокардиография. Наиболее значимыми методиками исследования являются ЭКГ и эхокардиография. Эхокардиография обеспечивает информацией об объеме камер сердца, систолической и диастолической функции желудочков, толщине стенок и функционировании клапанов [Paulus W.J., 2007; Marwick T.H., 2010; Borlaug B.A., 2011; Paterson D.I., 2011]. ЭКГ дает информацию о сердечном ритме, патологии синоатриальной зоны, позволяет выявить атриовентрикулярную блокаду, нарушение внутрижелудочкового проведения и многие другие нарушения сердечной деятельности. Для определения тактики лечения, эхокардиография и ЭКГ имеют решающее значение. Рутинные биохимические исследования имеют значение для диагностики патологии со стороны ренин – ангиотензин -альдостероновой системы и для определения анемии, которая может имитировать или усилить проявления сердечной недостаточности. Альтернативным методом постановки диагноза ХСН является определение уровня натрийуретического пептида. Нормальный уровень натрийуретического пептида у нелеченого пациента практически исключает сердечную патологию, делает ненужным проведение ЭКГ [Doust J.A., 2004; Zaphiriou A., 2005; Ewald B., 2008; Maisel A., 2008]. Исследование уровня натрийуретического пептида в сыворотке крови предлагается многими исследователями для дифференциальной диагностики сердечной недостаточности [Doust J.A., 2004; Ewald B., 2008]. Многочисленные исследования показали, что определение пороговой концентрации двух, наиболее используемых натрийуретических пептида (В-тип натрийуретического пептида и N - концевого натрийуретического пептида) позволяет исключить или подтвердить наличие хронической сердечной недостаточности. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью оптимально допустимая точка концевого натрийуретического пептида 125 пг/мл и 35 пг/мл для В – типа натрийуретического пептида. [Cowie M.R., 1997; Yamamoto K., 2000; Krishnaswamy P., 2001; Nielsen O.W., 2004; Gustafsson F., 2005; Fuat A., 2006; Kelder J.C., 2011].
Производимая рентгенография органов грудной клетки, позволяет выявить застой по малому кругу кровообращения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. При выраженной систолической дисфункции левого желудочка на рентгенограмме может определяться кардиомегалия. В дополнение к рутинным стандартным биохимическим исследованиям, гематологическим исследованиям, рекомендуется производить исследование тиреотропного гормона, так как сопутствующие заболевания щитовидной железы могут усиливать или имитировать проявления сердечной недостаточности.
Внедрение и оценка результатов апробации алгоритма диагностики поражений вен нижних конечностей у людей пожилого возраста на фоне хронической сердечной недостаточности
Мы проанализировали заболеваемость ХВН в различных возрастных группах мужчин зрелого возраста. В возрасте 40-44 лет ХВН на стадии с1-с3 была выявлена у 1 чел. (3,2% от всех пациентов с ХВН данной возрастной группы), на стадии с4 - с5 хроническая венозная недостаточность выявлена у 14 чел. (45,2%), на стадии с6 у - 16 чел. (51, %), всего в данной возрастной группе ХВН впервые была выявлена у 31 человека. В возрасте 45- 49 лет ХВН впервые выявлена у 45 мужчин. ХВН на стадиях с1 - с3 в данной возрастной группе была выявлена у 2 чел. (4,4%), с4 - с5 - у 18 чел. (40,0%), с6 - у 25 чел. (55,6%). В возрасте 50-54 лет ХВН впервые установлена у 43 мужчин. В данном возрасте у мужчин клинические классы с1-с3 ХВН были выявлены у 1 чел. (2,3%), с4 - с5 - у 24 чел. (55,8%), с6 – у 18 чел. (41,9%). В возрасте 55-59 лет ХВН впервые выявлена у 64 мужчин. Из них клинические классы с1 - с3 хронической венозной недостаточности были выявлены у 6 чел. (9,4% от всего количества мужчин данной возрастной группы), с4 - с5 были выявлены у 39 (60,9%), с6 - у 19 (29,7%).
Мы провели анализ структуры хронической венозной недостаточности у мужчин зрелого возраста (рис.5).
При анализе полученных данных мы выявили, что у мужчин в возрасте 40-44 года, доля с1 - с3 выявленных клинических классов ХВН была на 48,4 % меньше, с6 и на 51 % меньше, чем с4 - с5. У мужчин в возрасте 45-50 лет наиболее редко выявлялась ХВН начальных клинических классов, так доля выявленных с1 - с3 классов была на 35,6 % меньше, чем с4 - с5 и на 51 % меньше, чем с6. Доля выявленных клинических классов с1 - с3 ХВН у мужчин в возрасте 50-54 года была на 39,6 % меньше, чем с6 и на 53 % меньше, чем с4 - с5. У мужчин в возрасте 55 - 59 лет доля выявленных с1 - с3 классов ХВН была 20,3 % меньше, чем с6 и на 51,5 % меньше чем с4 - с5.
Исходя из полученных результатов анализа выявляемости ХВН следует отметить, что данное заболевание у мужчин зрелого возраста чаще выявляется на стадии с4 - с6 клинических классов, т. е. при наличии уже развившихся трофических нарушений. Начальные стадии ХВН выявляются редко.
Диагностика хронической венозной недостаточности у женщин зрелого возраста В анализируемом году ХВН впервые была выявлена у 380 женщин среднего возраста (табл. 6). Мы проанализировали структуру клинических классов ХВН в разных возрастных группах женщин зрелого возраста. У женщин возрасте 40 - 44 года с с1 - с3 классами заболевания выявлено 21 чел. (35,6% от всех женщин данного возраста с впервые установленной ХВН), с с4 - с5 классами было выявлено – 29 чел. (49,1%), с с6 – 9 чел. (15,3%), всего было выявлено 59 женщин данного возраста с ХВН. В возрасте 45 - 49 лет с с1 - с3 классами было выявлено 23 чел. (26,4% от всех женщин данного возраста с ХВН), с классами с4 - с5 – 46 чел. (52,9%) пациенток, с с6 – 18 чел. (20,7%), всего в данном возрасте впервые было выявлено 87 женщин с ХВН. У женщин в возрасте 50 - 54 года ХВН была впервые выявлена у 116 человек, из них с с1 - с3 классами выявлено 20 чел. (17,8% от всех женщин с впервые выявленной ХВН в данном возрасте), с с4 - с5 выявлено 75 чел. (64,7%), с с6 - 21 чел. (18,1%). Нами выявлено 118 женщин в возрасте 55- 59 лет, которым впервые установлен диагноз ХВН в анализируемом году. Клинические классы с1 - с3 хронической венозной недостаточности были выявлены у 21 чел. (17,8% от всех женщин с ХВН в возрасте 55-59 лет), с4 - с5 - у 67 чел. (56,8%), с6 - у 30 чел. (25,4%).
Мы проанализировали структуру выявленных клинических классов ХВН у женщин зрелого возраста. Наиболее часто выявлялись с4 - с5 клинические классы, так в возрасте 40 - 44 лет у пациенток с ХВН доля выявленных с4 - с5 классов была на 13,5% больше, чем с1 - с3 и на 33,8% больше, чем c6. В возрасте 45 - 49 лет доля выявленных с4 - с5 была на 26,5 % больше, чем с1 - с3 клинических классов ХВН и на 32,2% больше, чем клинического класса с6. У женщин в возрасте 50 - 54 года доля выявленных классов с4 - с5 ХВН была на 47,5% больше, чем с1 - с3 и на 46,6% больше, чем с6. У женщин в возрасте 55 - 59 лет доля выявленных с4 - с5 клинических классов ХВН была на 34,7% больше, чем с1 - с3 и на 31,4% больше, чем с6. (рис.6)
Диагностика хронической венозной недостаточности у мужчин пожилого возраста В возрасте 60 - 64 года (табл. 7) ХВН впервые в анализируемом году была выявлена у 59 чел., из них хроническая венозная недостаточность с1 - с3 классов была установлена у 1 чел. (1,7% от всех пациентов с ХВН данной возрастной группы), с4 - с5 клинических классов была выявлена у 38 чел. (64,4%), с6 – у 20 чел. (33,9%). Из обратившихся в поликлинику мужчин в возрасте 65 - 69 лет ХВН впервые была выявлена у 32 человек, с1 - с3 клинические классы были выявлены у 4 чел. (12,5% от всех мужчин с ХВН в возрасте 65-69 лет), с4 - с5 – у 24 чел. (75,0%), с6 – у 4 чел. (12,5%). У мужчин возрасте 70 - 74 года ХВН была выявлена у 21 пациента, с1 - с3 классы были установлены у 0 чел. (0%), с4 - с5 у 9 чел. (42,9%), с6 у 12 чел. (57,1%). В данной возрастной группе с возрастом наблюдается уменьшение количества выявленных случаев заболевания ХВН. Наибольшее количество выявленной ХВН было на стадии с4 - с5 клинических классов, меньше с6, наиболее малое количество с с1 - с3.
Мы проанализировали структуру клинических классов у мужчин пожилого возраста с ХВН. Наибольшее количество мужчин пожилого возраста с ХВН в возрасте 60 - 69 лет было выявлено с с4 - с5 клиническими классами, а в 70 - 74 года – с с6. У мужчин возрасте 60 - 64 года доля выявленных клинических классов с4 - с5 в была на 30,5 % больше, чем с6 и на 62,7 % больше, чем с1 - с3. В возрасте 65 - 70 лет у мужчин доля выявленных с4 - с6 клинических классов была на 62,5 % больше, чем с1 - с3 и с6 классов ХВН. В возрасте 70 - 74 лет у мужчин, доля выявленного с6 класса ХВН была на 14,2 % больше, чем с4 - с5, ХВН с классами с1 - с3 в данном возрасте выявлено не было (рис. 7).
Диагностика хронической сердечной недостаточности у женщин пожилого возраста
Диаметр ПБВ также был достоверно (p 0,05) больше в зрелом и пожилом возрасте у пациентов с ХВН, чем у пациентов с ХСН и практически здоровых людей (p 0,05). В зрелом возрасте диаметр ПБВ у пациентов с ХВН в положении стоя был на 2,0±0,09 мм. больше, чем у пациентов с ХСН и на 1,9±0,09 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении лежа диаметр ПБВ пациентов с ХВН зрелого возраста был на 1,33±0,9 5мм. больше, чем у пациентов с ХСН и на 1,34±0,1 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении лежа у пожилых людей с ХВН диаметр ОБВ был на 1,44±0,13 мм. больше, чем у пациентов с ХСН и на 1,34±0,13 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении стоя у пациентов с ХВН пожилого возраста диаметр ПБВ был на 2,13±0,15 мм. больше, чем у пациентов с ХСН и на 2,23±0,13 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05).
У пациентов с ХВН зрелого возраста диаметр ГБВ был достоверно (p 0,05) больше в положении лежа и стоя, чем у пациентов с ХСН и практически здоровых людей. У пациентов зрелого возраста с ХВН в положении стоя диаметр ГБВ был на 1,3±0,14 мм больше, чем у пациентов с ХСН и на 1,06±0,11 мм больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении лежа у пациентов зрелого возраста с ХВН диаметр ГБВ был на 0,71±0,13 мм. больше, чем у пациентов с ХСН и на 0,8±0,12 мм больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В пожилом возрасте наблюдалась иная картина, а именно у пациентов с ХВН диаметр ГБВ был достоверно (p 0,05) меньше, в положении лежа и стоя, чем у пациентов с ХСН и практически здоровых людей. Диаметр ГБВ у пациентов с ХВН пожилого возраста в положении стоя был на 2,02±0,16 мм меньше, чем у пациентов с ХСН и на 1,82±0,13 мм меньше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении лежа у пациентов с ХВН пожилого возраста диаметр ГБВ был на 1,19±0,14 мм меньше, чем у пациентов с ХСН и на 1,29±0,11 мм меньше, чем у практически здоровых людей (p 0,05).
Диаметр БПВ у пациентов с ХВН пожилого и зрелого возраста в положении стоя и лежа был достоверно (p 0,05) больше, чем у пациентов с ХСН и практически здоровых людей. Диаметр БПВ у пациентов с ХВН зрелого возраста в положении стоя был на 7,55±0,18 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 7,5±0,16мм больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). Диаметр БПВ у пациентов зрелого возраста с ХВН в положении лежа был на 4,95±0,17 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 4,89±0,16 мм., чем у практически здоровых людей (p 0,05). У пациентов пожилого возраста с ХВН диаметр БПВ в положении стоя был на 4,1±0,14 мм. больше (p 0,05), чем пациентов с ХСН и на 4,2±0,16мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). Диаметр БПВ у пациентов пожилого возраста с ХВН в положении лежа был на 1,16±0,13 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 1,26±0,12 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05).
Диаметр подколенной вены (ПВ) у пациентов с ХВН пожилого и зрелого возраста в положении стоя и лежа был достоверно (p 0,05) больше, чем у пациентов с ХСН и практически здоровых людей. У пациентов с ХВН зрелого возраста диаметр ПВ в положении стоя был на 2,33±0,11мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 2,43±0,1 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении лежа у пациентов с ХВН диаметр ПВ был на 0,53±0,13 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 0,63±0,12 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). У пациентов с ХВН пожилого возраста диаметр ПВ в положении стоя был на 3,3±0,13 мм. больше, чем у пациентов с ХСН и на 3,3±0,13 мм. больше (p 0,05), чем у практически здоровых людей (p 0,05). У пациентов с ХВН пожилого возраста диаметр ПВ в положении лежа был на 2,89±0,12 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 2,91±0,11 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05).
Диаметр МПВ у пациентов с ХВН зрелого возраста в положении стоя был на 0,57±0,15 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 0,67±0,13 мм. больше (p 0,05), чем у практически здоровых людей. В положении лежа диаметр МПВ у пациентов с ХВН зрелого возраста был на 0,11±0,04 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 0,36±0,06 мм. больше(p 0,05), чем у практически здоровых людей. У пациентов с ХВН пожилого возраста в положении стоя диаметр МПВ был на 1,3±0,13 мм меньше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 1,3±0,12 мм. меньше (p 0,05), чем у практически здоровых людей. У пациентов пожилого возраста с с1-с3 ХВН в положении лежа диаметр МПВ был на 0,04±0,03 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 0,06±0,04 мм. меньше (p 0,05), чем у практически здоровых людей, но эти различия не были достоверными.
Диаметр ВСВ у пациентов с ХВН зрелого возраста в положении стоя был на 2,03±0,12 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 2,41±0,12 мм. больше, чем у практически здоровых людей. У пациентов зрелого возраста с ХВН в положении лежа диаметр ВСВ был на 1,53±0,14 мм. больше (p 0,05), чем у пациентов с ХСН и на 1,33±0,14 мм. больше (p 0,05), чем у практически здоровых людей. У пациентов с классами ХВН пожилого возраста диаметр ВСВ в положении стоя был на 2,17±0,13 мм. больше, чем у пациентов с ХСН (p 0,05) и на 2,16±0,13 мм. больше, чем у практически здоровых людей (p 0,05). В положении лежа диаметр ВСВ у пожилых людей с ХВН был на 0,19±0,14 мм. больше, чем у пациентов в ХСН и на 0,29±0,14 мм. больше, чем у практически здоровых людей, но эти отличия не были достоверны (p 0,05).
Клиническая картина поражений нижних конечностей при хронической сердечной и венозной недостаточности
В настоящее время имеются затруднения выявления заболеваний вен нижних конечностей у пациентов пожилого возраста на фоне полиморбидности. На это указывает большое количество пациентов пожилого возраста с трофическими нарушениями нижних конечностей. Достоверными причинами поздней диагностики хронической венозной недостаточности при наличии хронической сердечной недостаточности является схожесть клинической симптоматики, отсутствие на ранних стадиях хронической венозной недостаточности значимого влияния на общее состояние и качество жизни, отсутствие у трети больных пожилого возраста с сочетанием хронической сердечной и венозной недостаточности внешних признаков поражения вен нижних конечностей. Интересным оказался тот факт, что имеются половые отличия в восприятии симптомов хронической венозной недостаточности, заключающиеся в том, что женщины чаще обращают внимание на такие симптомы как парестезии и тяжесть в нижних конечностях, что приводит к более раннему обращению за медицинской помощью и раннему выявлению хронической венозной недостаточности в отличие от пациентов мужского пола. Однако в пожилом возрасте и нозологические отличия нивелируются, что на фоне увеличения количества пациентов с хронической сердечной недостаточностью затрудняет диагностику хронической венозной недостаточности.
Для дифференциальной диагностики хронической сердечной и венозной недостаточности важное значение имеет определение уровня мозгового натрийуретического пептида, который отражает тяжесть течения хронической сердечной недостаточности, а также уровня эндотелина-1, который коррелирует с тяжестью общего патологического процесса при сочетанном заболевании хронической сердечной и венозной недостаточностью. Вместе с тем, для диагностики хронической венозной недостаточности большее значение имеет ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
Расширение подкожных и глубоких вен в пожилом возрасте как у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, так и без нее, является сугубо признаком хронической венозной недостаточности. При этом не у всех пациентов с хронической венозной недостаточностью может иметь место рефлюкс крови в глубоких венах нижних конечностей, а заболевание может поражать только поверхностные вены и наоборот, проявления венозной недостаточности может быть без расширенных подкожных вен при поражении клапанного аппарата глубоких вен. В ходе работы нами был разработан алгоритм диагностики поражений вен нижних конечностей на фоне хронической сердечной недостаточности у людей пожилого возраста, состоящего из определения предикторов отнесения пациентов к группе обязательного обследования, факторов риска усложнения диагностического поиска, проведения ультразвукового исследования вен нижних конечностей стоя или сидя с оценкой ширины вен и определения наличия/отсутствия рефлюкса, определения уровней мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови. Его использование в амбулаторно-поликлинической практике позволяет в краткосрочной перспективе выявить латентно протекающую хроническую венозную недостаточность, повысить распространенность применения немедикаментозных и медикаментозных методов лечения хронической венозной недостаточности, а в долгосрочной перспективе, снизить нетрудоспособность, выход на инвалидность и смертность от тромбоэмболии легочной артерии.
В реальной клинической практике уровень выявляемости хронической венозной недостаточности у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью не соответствует эпидемиологической распространенности этих форм и составляет 3,4 при реальной - 43,7. 2. Пожилой возраст, мужской пол, наличие у пациента хронической сердечной недостаточности являются самостоятельными факторами риска поздней диагностики хронической венозной недостаточности на фоне хронической сердечной недостаточности, при этом с увеличением возраста возрастные различия нивелируются.
У 34,3% пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью хроническая венозная недостаточность на ранних стадиях не сопровождается внешними объективными признаками поражения поверхностных вен нижних конечностей, при этом доля таких больных является достоверно более высокой, чем среди пожилых пациентов без хронической сердечной недостаточности (12,2%), пациентов зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью (18,2%) и пациентов зрелого возраста без хронической сердечной недостаточности (3,7%).
У пациентов пожилого возраста, как с хронической сердечной недостаточностью, так и без нее клинические проявления хронической венозной недостаточности могут наблюдаться при наличии расширенных поверхностных вен нижних конечностей (например, при расширении большой подкожной вены до 11 мм) при отсутствии внешних проявлений варикозного расширения. 5. У 10,0% пациентов пожилого возраста без хронической сердечной недостаточности и у 10,2% пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью хроническая венозная недостаточность наблюдается при нормальной ширине поверхностных и глубоких вен и обусловлена только наличием рефлюкса крови по глубоким венам нижних конечностей. 6. При сочетании хронической сердечной и венозной недостаточности в пожилом возрасте уровень мозгового натрийуретического пептида отражает тяжесть течения хронической сердечной недостаточности, а уровень эндотелина - 1 коррелирует с общей тяжестью общего патологического процесса и достоверно увеличивается с 32,4 пмоль/л у пациентов сочетанием ранних стадий заболеваний до 44,8 пмоль/л у пациентов с сочетанием поздних стадий хронической сердечной и венозной недостаточности.
