Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 .Теоретические предпосылки создания геронтостоматологическои службы 13
1.2. Демографические тенденции и прогнозы 17
1.3. Роль эпидемиологических исследований в геронтостоматологии 21
1.4. Медико-социологические исследования, как инструмент контроля качества стоматологической помощи 24
1.5 Проблемы организации стоматологической помощи пожилым 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Методика изучения демографических показателей 31
2.2. Методика эпидемиологических исследований 32
2.3 Методика изучения объемов различных видов геронтостоматологическои помощи 36
2.4. Методика медико-социологического исследования 37
2.5. Статистические методы анализа результатов исследования 40
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Анализ демографической ситуации в Самарской области и тенденции ее развития 41
3.2. Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения пожилого и старческого возраста 63
3.3. Организационная структура оказания стоматологической помощи пожилым 85
3.4. Фактические объемы различных видов геронтостоматологическои помощи з
3.4.1. Фактические объемы стационарной и стационарозамещающей стоматологической помощи населению пожилого и старческого возраста на территории Самарской области 88
3.4.2. Фактические объемы и проблемы стоматологической амбулаторно-поликлинической помощи населению пожилого и старческого возраста на территории Самарской области 93
3.4.3. Анализ доступности ортопедической стоматологической помощи городскому и сельскому населению старших возрастных групп на территории Самарской области 105
3.4.4. Анализ оказания геронтостоматологическои помощи населению старших возрастных групп при госпитализации в ГБУЗ
СОКГВВ 113
3.5. Социологическая оценка стоматологической помощи и социальных факторов, определяющих спрос на стоматологические услуги лиц пожилого и старческого возраста 121
3.5.1. Результаты медико-социологического исследования пациентов.. 121
3.5.2. Результаты медико-социологического исследования врачей 137
3.6. Оптимизация стоматологической помощи пожилым на территории Самарской области 141
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 146
Выводы 171
Практические рекомендации 174
Список литературы
- Медико-социологические исследования, как инструмент контроля качества стоматологической помощи
- Проблемы организации стоматологической помощи пожилым
- Методика медико-социологического исследования
- Фактические объемы и проблемы стоматологической амбулаторно-поликлинической помощи населению пожилого и старческого возраста на территории Самарской области
Введение к работе
Актуальность исследования. Характерной особенностью последних десятилетий для России, как и для большинства других стран, является прогрессивное старение населения. Одной из основных задач Указа Президента Российской Федерации от 09.10.2007 г. № 1351 «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» является разработка мер, направленных на сохранение здоровья, продление трудоспособного периода жизни пожилых людей и развитие геронтологической помощи. Для реализации региональных демографических программ необходим учет региональных особенностей демографического развития. В этой связи актуальность исследования комплекса показателей старения и половозрастной структуры населения старше трудоспособного возраста г.о. Самара, городов и сельских районов Самарской области становится очевидной (Гридасов Г.Н. и соавт., 2011). Научные исследования по разработке вопросов оптимизации геронтологической помощи традиционно ведутся в области соматической патологии (Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997; Лобжанидзе А.А., 2005; Шабалин В.Н., 2010; Бабичева О.В., 2010; Хавинсон В.Г. и соавт., 2011; Гехт И.А., 2011; Пономарева И.П., 2013) и в меньшей мере в области стоматологической помощи (Алимский А.В., 2007; Борисенко Л.Г., 2007; Арьева Г.Т., Арьев А.Л., 2008; Русакова И.В., 2008; Ботабаев Б.К., 2010; Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., 2010; Кузьмна И.Н., 2013; Музыкин М.И., 2013). Однако, в условиях старения населения возникает необходимость внедрения новых организационных форм оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. В последние годы изучались отдельные вопросы оказания стоматологической помощи пожилому населению на территории Самарской области (Трунин Д.А., Архипов В.Д., 1997; Беззубов Е.А., 2003; Рахимов Р.М., 2010; Линник Л.Н., 2011; Хамадеева А.М., 2011). Вместе с тем комплексных исследований, посвященных вопросам состояния стоматологического здоровья населения старше трудоспособного возраста, находящегося в разных социальных условиях городов и сел региона, организации, объемам и уровню стоматологической помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста за счет разных источников финансирования, удовлетворенности пожилых пациентов доступностью и качеством стоматологических услуг не проводилось. В этой связи изучение фактического состояния стоматологического здоровья пожилого населения и сложившихся объемов различных видов стоматологической помощи с учетом региональных особенностей современной демографической ситуации Самарской области в настоящее время приобретает особую актуальность.
Цель исследования: разработать предложения по оптимизации стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста на основе анализа демографической ситуации, данных статистических отчетов, социологических и эпидемиологических исследований.
Задачи исследования:
-
Проанализировать особенности демографической ситуации в Самарской области и тенденции ее развития.
-
Изучить состояние стоматологического здоровья различных возрастно-половых групп пожилого населения Самарской области в зависимости от уровня стоматологической помощи и социальных условий.
-
Определить фактические объемы стоматологической помощи, оказанной различным возрастно-половым группам пожилого населения Самарской области.
-
Провести социологическую оценку стоматологической помощи и социальных факторов, влияющих на потребление стоматологических услуг лицами старше трудоспособного возраста.
-
Разработать предложения по совершенствованию оказания стоматологической помощи пожилому населению.
Научная новизна исследования. На основании сравнительного анализа динамики комплекса показателей установлена внутрирегиональная дифференциация демографического старения населения. Выявлена региональная специфика миграционного прироста и расселения мигрантов старше трудоспособного возраста обоего пола в сравнении с другими возрастно-половыми группами мигрантов.
Разработана и реализована программа социологического исследования удовлетворенности объемами, качеством, доступностью и организацией стоматологической помощи пенсионерам, проведен сравнительный анализ мнения врачей стоматологов и пациентов по вопросам геронтостоматологии.
Получены новые данные возрастной динамики показателей стоматологического здоровья по области в целом, в городах и селах, у мужчин и женщин по результатам расширенного эпидемиологического стоматологического обследования пожилых. Выявлены особенности стоматологического здоровья и дана оценка социально-демографических групп пожилого населения, отличающихся по возрасту, полу, месту жительства (город/село); по социальным условиям проживания (в домашних условиях/в стационарных учреждениях социального обслуживания, городов и сел). Рассчитаны уровни стоматологической помощи и корреляционные связи между показателями. Разработана «Программа определения индекса состояния стоматологической помощи» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012612527 от 07.03.2012 г.).
Проанализированы в динамике по годам фактические объемы основных видов стоматологической помощи (стационарной; стационарозамещающей; амбулаторно-поликлинической: лечебно-хирургической, профилактической, ортопедической), оказанной населению различных возрастно-половых групп городов и сел региона из разных источников финансирования и во время стационарного лечения в ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» (СОКГВВ).
На основе изучения особенностей демографического старения региона, интенсивности и распространенности стоматологической патологии населения старших возрастных групп, данных анкетирования, оценки фактических объемов стоматологической помощи пожилому населению разработаны предложения по развитию геронтостоматологической помощи на территории Самарской области.
Практическая значимость. Результаты демографического, эпидемиологического, медико-экономического и социологического исследований, полученные в диссертационной работе, могут стать основой управленческих решений для оптимизации оказания стоматологической помощи пожилым на территории Самарской области по основным видам (амбулаторно-поликлиническая, стационарозамещающая, стационарная).
Анализ мониторинга результатов работы стоматологического отделения ГБУЗ СОКГВВ свидетельствует о преимуществе такой организационной формы, позволяющей пожилым со сниженной мобильностью и способностью к самообслуживанию, получать комплексную амбулаторно-поликлиническую стоматологической услугу во время лечения соматической патологии в круглосуточном стационаре.
Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в работе стоматолога, геронтолога, врача общей практики, организатора здравоохранения поликлинических и стационарных учреждений, а так же учреждений социальной защиты населения.
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе для преподавания на кафедре гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Демографическая ситуация в Самарской области характеризуется сохраняющейся депопуляцией, феминизацией, увеличением миграционного прироста пожилых и усилением неравномерности демографического старения населения городов и сел региона. Вектор миграционного прироста лиц старше трудоспособного возраста сместился в сельскую местность в основном за счет женского населения.
-
Показатели состояния стоматологического здоровья имеют существенные отличия в зависимости от возраста, пола, места проживания (город/село), условий проживания пожилых граждан (домашнее/в учреждениях социальной защиты населения), состояния стоматологической помощи. Уровень стоматологической помощи, оказываемой пожилому населению городов и сел Самарской области, находящихся в разных социальных условиях, во всех случаях является недостаточным. Объемные показатели бесплатной для пациента лечебной (терапевтической), профилактической, ортопедической стоматологической помощи пожилым в динамике по годам снижаются, хирургической (удаление зубов) – увеличиваются.
-
Результаты социологических опросов населения и врачей
стоматологического профиля свидетельствует о неудовлетворенности различными аспектами организации, доступности и качества геронтостоматологической помощи. -
Демографическое старение населения и одновременное снижение объемных показателей, неудовлетворительное состояние стоматологического здоровья и уровня оказания стоматологической помощи пожилым, диктуют необходимость оптимизации, путем внедрения новых организационных форм оказания стоматологической помощи, как меры социальной защиты пенсионеров.
Личный вклад автора. Лично автором рассчитаны и изучены в динамике показатели, характеризующие старение населения Самарской области в целом, городов, сел и районов г.Самара; проведен расчет и сравнительный анализ особенностей миграционного прироста и расселения лиц старше трудоспособного возраста.
Е.С. Балуева лично провела медико-социологическое исследование (877 пациентов старше трудоспособного возраста, 230 врачей-стоматологов) и проанализировала полученные результаты; провела эпидемиологическое стоматологическое обследование 1213 человек пожилого и старческого возраста населения городов и сел Самарской области по методике ВОЗ, находящихся в разных социальных условиях (проживающих в домашних условиях и в стационарных учреждениях социального обслуживания).
Автором лично проведен анализ объемов стоматологической помощи, фактически оказанных пожилому населению региона в динамке по годам: по разным формам: стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической (АПП); по разным профилям: лечебно-хирургическая, профилактическая, ортопедическая; по разным источникам финансирования: ОМС, бюджет, платные услуги; по разным уровням: областной, городской, сельский; по лечебным учреждениям: ГБУЗ СОКГВВ. Всего автором было проанализировано 240 отчетных форм.
Выражаю благодарность заведующему кафедрой медицинского страхования ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, министру здравоохранения Самарской области, заслуженному врачу РФ, к.м.н., доценту Гридасову Геннадию Николаевичу за организационную и консультативную помощь при проведении данного исследования.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Центра стоматологического здоровья на базе ГБУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника», ММБУ «Стоматологическая поликлиника № 2» г. Самара, МУЗ «Новокуйбышевская городская стоматологическая поликлиника», ЗАО МСК «АСКО-ВАЗ».
Основные положения диссертации и внедрения включены в курс лекций и практических занятий кафедры гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России
Апробация работы. Результаты исследования доложены на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения 2009 (Самара, 2009); Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения 2010 (Самара, 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения 2011 (Самара, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения 2012 (Самара, 2012). Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры гериатрии, первичная апробация проведена 13 февраля 2013 г. на совместном заседании кафедр гериатрии и стоматологии ИПО СамГМУ Минздрава России (протокол №7).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации разработано и издано учебно-методическое пособие для системы послевузовского образования (Диплом I международного конкурса учебно-методической, учебной и научной литературы, изданной в 2011году № 155-12 от 10 декабря 2012 г.); получены свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 219 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 247 источников, в том числе 201 – отечественных и 46 – зарубежных авторов.
Медико-социологические исследования, как инструмент контроля качества стоматологической помощи
В условиях демографического старения населения возникает необходимость появления новых организационных форм оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Поэтому изучение возрастных особенностей болезней полости рта у гериатрических больных, проведение демографических и эпидемиологических исследований, реорганизация системы оказания стоматологической помощи пожилым являются насущными задачами, которые должны решаться совместными усилиями гериатров, стоматологов и организаторов здравоохранения (Трунин, Д.А., 1997; Алимский А.В. и соавт., 2004, 2006; Захарова И.О., 2007, 2009, 2011; Шабалин В.Н., 2009,2010, 2011; Линник Л.Н., 2011; Щепин О. П., 2007,2011; Hobdell М., Petersen Р.Е, Clarkson J. et al., 2003; Ziller S., Micheelis W., Oesterreich D. et al., 2006).
Международной ассоциацией геронтологов и гериатров (IAGG) было введено понятие «геронтостоматология», которое учитывает специфику стоматологической патологии лиц старших возрастных групп, а так же их соматический и психический статус (Ольховская Е.Б., 2003; Борисенко Л.Г., 2006; Арьева Г. Т., Арьев А.Л., 2008). Сегодня наука о лечении заболеваний зубов и полости рта людей старших возрастных групп рассматривается, как комплексная дисциплина, в развитии которой участвуют кроме клиницистов геронтологов и стоматологов, еще и организаторы здравоохранения. Более того, существует мнение о том, что стоматологическое обслуживание пожилых людей должно рассматриваться, как приоритетное, по аналогии с детской стоматологией и наравне с населением младших возрастных групп (КюнцельВ., 1990). Врачи стоматологического профиля указывают на необходимость создания службы геронтостоматологической помощи, направленной на профилактику потери зубов, реабилитацию больных преклонного возраста с пародонтитом и пародонтозом (Алимский А.В., 2004; Борисенко Л.Г., 2006, 2007; Зинченко СВ., 2008; Ботабаев Б.К., 2010; Линник Л.Н., 2011; Petersen Р.Е., Yamamoto Т., 2005; Bias Е., Sivansankara Kupur А., 2010; Petersen Р.Е., Kwan S., 2010). Особенно актуальным является усиление роли профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение потери зубов в гериатрической практике (Зинченко С. В., 2008; БеленоваИ.А., 2009).
О необходимости развитии геронтостоматологии говорилось еще в «Общей концепции развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года», утвержденной приказом СЗ СССР от 18 ноября 1988 г. № 830 «О комплексной программе развития стоматологии в СССР до 2000 года». В концепции указывалось, что планирование должно определяться для административной территории (район, город, область, край, республика) исходя из уровня и структуры стоматологической заболеваемости и нуждаемости населения в различных видах стоматологической помощи. В целях изыскания новых, более эффективных форм организации стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста планировалось осуществить в течение 1990-1995 г.г. специальные организационные эксперименты. Однако, экономическая нестабильность в стране, частичный отказ от государственного финансирования здравоохранения и введение обязательного медицинского страхования внесло свои коррективы в реализацию концепции. Только через 20 лет в июне 2009 года на совместных слушаниях Министерства здравоохранения РФ и Стоматологической ассоциации России был оглашен проект новой концепции развития стоматологической службы, в котором вновь прозвучал тезис о необходимости развития стоматологии для пожилых. Учитывая сложность оказания полноценной медицинской помощи пожилым и престарелым гражданам на уровне стоматологической поликлиники, что связано с имеющимися у них сопутствующими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиосклероз, нарушение гемостаза), в ряде случаев требуется лечение в условиях стационара (Гончарова Г.Н., Тихонова Н.В., Крамаровская Н.Ю., 2000; Богдашева Н.И., Иссам Е.М.А., 2007; Yoneyama Т., Yoshida М., Ohrui Т. et al., 2002; De Visschere L.M., Vanobbergen J.N., 2006). В амбулаторно-поликлинических условиях проведение лечебных мероприятий у пожилых может быть небезопасным, учитывая не только общее состояние пациентов, но и необходимость после завершения лечения самостоятельного возвращения домой. Исходя из этих предпосылок, стоматологическую помощь в подобных ситуациях предпочтительнее было бы оказывать в специализированных отделениях многопрофильных стационаров (Гончарова Г.Н., Тихонова Н.В., Крамаровская Н.Ю., 2000; Усова Н.Ф., 2006; Petersen Р.Е., Yamamoto Т., 2005; Triantos D., 2005; Tramini P., Montal S., Valcarcel J., 2007; Arpin S, Brodeur J.M., Corbeil P., 2008).
Так A.B. Алимский (2012), говоря о проблемах современной геронтостоматологии и путях их решения, сообщает о положительном опыте краткосрочных госпитализаций пожилых для лечения зубов и других заболеваний полости рта.
Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев (2008) считают геронтостоматологию объективной реальностью и в своих работах проводят медико-социальное обоснование выделения геронтостоматологии в самостоятельное направление, поскольку стоматологические заболевания пожилых и старых людей имеют ряд особенностей, обусловленных самой природой старения. Это является аргументом в пользу выделения в дисциплине «стоматология» специального раздела «геронтостоматология», что позволит разработать и обосновать новую, соответствующую времени стратегию стоматологического обслуживания пожилого населения страны.
В последние годы появились работы социологов, посвященные различным аспектам геронтостоматологии. Социологический анализ проблем геронтостоматологии имеет теоретическое и практическое значение, поскольку к настоящему времени назрел вопрос о месте геронтостоматологии, как отрасли стоматологии, по аналогии с детской стоматологией (Скачкова О.В., 2009; Варгина С.А., 2012).
С.А. Варгина (2012) отмечает, что решение вопросов медико-социального статуса геронтостоматологии имеет значение, в первую очередь, в плане улучшения медицинского обслуживания пожилых, а так же для определения финансовой стратегии в области здравоохранения и для планирования высшего медицинского образования.
В исследовании О.В. Скачковой (2009), посвященном клиническим возможностям и социальным перспективам геронтостоматологии, сделан вывод о том, что в сегодняшней ситуации в здравоохранении геронтостоматология самостоятельной подотраслью стоматологии или геронтологии не является, и даны рекомендации ограничиться созданием геронтологических кабинетов в стоматологических поликлиниках. Развитие геронтостоматологии, по мнению автора, в нашей стране может идти не по пути создания специальной службы, а по пути совершенствования всех направлений стоматологии за счет включения в них теоретических и практических компонентов работы с пожилыми пациентами.
Проблемы организации стоматологической помощи пожилым
Проведенный нами анализ показал, что процесс демографического старения районов г.о. Самара проходит неравномерно и имеет свои особенности.
Использование комплекса интегральных показателей, характеризующих процесс демографического старения, позволило установить ухудшение социально-демографической ситуации в городах Самарской области. При планировании средств обязательного медицинского страхования и бюджетов для оказания медицинской и социальной помощи следует учитывать стабильный рост демографической нагрузки пенсионерами.
При сравнении интегральных показателей городского и сельского населения установлены значительные отличия (табл.3.1.5). Индекс старения сельского населения и прирост показателя с 2001 по 2009г.г. меньше, чем городского. Таблица № 3.1.5 Показатели старения населения Самарской области
Несмотря на то, что в сельской местности доля лиц старших возрастов в 2009 году была больше, чем в городах (соответственно 23,6% и 22,1%), средний возраст сельчан меньше, чем жителей городов. Это связано с тем, что удельный вес лиц моложе трудоспособного в сельской местности больше, чем в городах (16,5% и 14,6% соответственно).
Индекс старения сельского населения и абсолютный прирост показателя за период с 2001 по 2009г.г. меньше, чем городского: Д+33,6 в селах, Д +36,2 в городах. Темп прироста показателя городского населения 30,9%, сельского 31,2%. Процесс старения, характерный как для населения городов, так и сел Самарской области, в сельской местности менее выражен (рис.3.1.4).
Анализ комплекса показателей старения населения, проживающего в сельской местности Самарской области, позволил выделить значительные отличия по районам (табл.3.1.6).
Среди «традиционно старых» районов региона на первом стоит Шигонский район, который можно назвать не только самым «традиционно старым» и продолжающим стареть сельским районом. Удельный вес пожилых граждан вырос с 26,0% в 2001 году до 27,5% от общей численности населения района в 2008 году, что явилось самым высоким показателем для районов области. КДНп вырос до уровня 480 пенсионеров на 1000 лиц трудоспособного возраста и достиг самого высокого значения показателя среди городского и сельского населения Самарской области за все годы. Средний возраст жителей с.Шигоны также стабильно самый высокий и был равен в 2001г. - 40,4 лет; в 2008г. - 42,0 лет. Индекс старения также вырос за изучаемый период с 139,8 до 180,9; абсолютный прирост показателя составил А +41,1; темп прироста 29,4%.
Темп прироста индекса старения в «традиционно старом» Шенталинском районе наоборот резко затормозился с составил всего 12,9%, несмотря на то, что в 2008 году ИС по абсолютной величине оставался одним из самых высоких и составлял 160,0; абсолютный пророст показателя составил Д +18,5. Удельный вес лиц старше трудоспособного возраста в структуре населения снизился с 27,5% до 25,9%; КДНп уменьшился с 518 до 466 пожилых на 1000 трудоспособных.
К 2008 году сформировалась целая группа «быстро стареющих» сельских поселений: с.Алексеевка, с.Безенчук, с.Богатое, с.Борское. В структуре населения этих сел значительно вырос удельный вес лиц старше трудоспособного возраста и уменьшился - детского. Индекс старения превысил уровень 150,0, а абсолютный прирост ИС за 2001-2008г.г. составил в с. Безенчук Д +61,2; в с. Алексеевка Д +55,3; в с. Богатое Д+50,1; в с.Борское 45,7. К этой группе тесно примыкает с.Кинель, в котором ИС хотя был меньше (142,0), но прирост показателя составил Д + 53,7.
Еще два района можно отнести к группе «стареющих», где ИС к 2008 году превысил 150,0, но абсолютный прирост показателя был ниже: Ставропольский район - ИС=155,3, прирост ИС Д + 33,4; Похвистневский район - ИС = 152,1, прирост ИС Д +26,9.
Из 28 сельских районов Самарской области в 11-и КДНп превышает уровень в 400,0. Это выше показателя для сельского населения и по области в целом.
Проведенный нами анализ показывает, что процессы депопуляции и демографического старения характерны для всего Самарского региона. Но имеются внутрирегиональные районные особенности демографического развития городов и сел, которые проводят к увеличению дифференциации территорий по показателям старения.
Одним из основных процессов, характеризующих демографическую ситуацию в Самарской области, является миграция. Вопрос о вкладе миграционного процесса в старение населения региона остается не изученным.
За период 2002-2009г.г. миграционный прирост (МП) населения Самарской области был самый значительный среди регионов Приволжского федерального округа.
Изучение динамики миграционного прироста населения после 2002 года показало, что произошло увеличение численности населения Самарской области за счет мигрантов в 2002 году на 6381человек (40756 человек прибыло, 34375 выехало), в 2007 году на 8289 человек (4478 человек прибыло, 36489 выехало), 2009 году на 8552 человек (38784 человека прибыло, 30232 выехало). Нарастание миграционных потоков в Самарской области во многом явилось итогом исторически обусловленных демографических процессов, а так же политических и социально-экономических изменений, происшедших в стране и в регионе за последние 10 лет. Приток обеспечен внешней миграцией: международной (в большей степени за счет притока трудовых мигрантов из ближнего зарубежья бывших республик Советского Союза - Казахстана, Туркменистана и Узбекистана) и межрегиональной - за счет восточных районов страны.
Положительным моментом для демографической ситуации Самарской области является то, что МП из года в год обеспечивается в основном за счет трудоспособного населения: 4439 человек в 2002 году, 6787 человек в 2007году и 7075 человек в 2009 году (табл.3.2.7). Удельный вес МП данной возрастной группы по годам составил 69,5% - 81,8% - 82,7% в структуре общего МП соответствующего года (рис.3.2.5). Большая часть мигрантов этой возрастной группы стабильно селилась в городах (рис.3.2.6). И это естественно, учитывая то, что Самарская область относится к высокоурбанизированным регионам (более 81% жителей сконцентрировано в городах). Кроме того, область отличается уникальной двухцентровой Самаро-Тольяттинской городской агломерацией - третьей по численности населения в стране (почти 2 млн. человек, включая г.Новокуйбышевск).
Методика медико-социологического исследования
ГБУЗ СОКГВВ имеет статус областного учреждения, оказывает консультативно-диагностическую и лечебную помощь, в основном жителям пожилого и старческого возраста (75% - 86% от числа всех госпитализаций по годам); является клинической и научной базой кафедры гериатрии Самарского государственного медицинского университета (ГБОУ ВПО СамГМУ) и «Гериатрического научно-практического центра» (ГБУЗ СО «ГНПЦ»). Госпитализации осуществляются по 4-м основным профилям (хирургия, терапия, неврология, урология). При этом, каждый пациент проходит обследование в стоматологическом отделении, осуществляющим помощь в объеме первичной и специализированной в период госпитализации по основному соматическому заболеванию с учетом общего состояния.
Поскольку врачи-стоматологи ГБУЗ СОКГВВ обслуживают преимущественно пациентов пожилого и старческого возраста, они учитывают возрастную специфику контингента, с которым работают, особенности стоматологического статуса пожилых и наличие у них полиморбидной соматической патологии. Фактически отделение работает как геронтостоматологическое, оказывающее комплексную стоматологическую услугу во время госпитализации по поводу соматического заболевания, если общее состояние пациента позволяет провести санацию полости рта и протезирование.
Подобная организационная форма оказания геронтостоматологической помощи стала возможной благодаря специально созданным тарифам за госпитализации в ГБУЗ СОКГВВ со средненормативным пребыванием 20-22 койко-дня. При этом лечебно-хирургические стоматологические услуги оказываются за счет средств ОМС в объеме «Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи», но в рамках тарифа КСГ соответствующего профиля и отдельными счетами по ОМС, сверх тарифа за госпитализацию, не выставляются. Это является несомненным преимуществом не только для пожилого населения, но и для системы, т.к. экономит средства ОМС. Ортопедическое стоматологическое лечение оказывается за счет средств бюджета или на платной основе.
Изучение общего числа госпитализаций пациентов старше 60 лет в динамке по годам из разных источников финансирования показало, 82,6% госпитализаций пожилых оплачивается по ОМС и 17,4% - по платным услугам (табл.3.4.4.1). За последние 5 лет сформировалась стойкая тенденция уменьшения числа госпитализаций по ОМС (с 4076 в 2006 году до 3289 в 2010 году) и увеличения по платным услугам в 1,7 раз (с 648 в 2006 году до 1111 в 2010 году). Удельный вес числа госпитализаций пожилых в общем объеме госпитализаций по ОМС в динамике по годам также снизился с 86% в 2006 году до 75% в 2010 году.
Основной профиль госпитализаций по ОМС - терапевтический. Но постепенно происходит снижение общего число госпитализаций пожилых по ОМС по всем профилям, кроме терапии, с 4067 в 2006 году до 3289 в 2010 году - (табл.3.4.4.2).
Во время госпитализации пациенты посещают стоматолога для осмотра, плановой санации и ортопедического стоматологического лечения. Общее число стоматологических посещений бесплатных для пациента (за счет
Изучение динамики числа посещений врачей-стоматологов пациентами разных возрастов показало, что увеличилось число посещений во всех возрастных группах, даже среди долгожителей, но основной объем работы на 70-75% стабильно обеспечивается III группой. Это связано с возрастным составом пациентов, находящихся на госпитализации в госпитале: 71-73% -это пациенты 80-89 лет (ветераны, участники, инвалиды ВОВ и члены их семей). Всего санировано в порядке плановой санации за 4 года 1866 человек старше 60 лет, из них пациентов III группы - 1185. По годам число санированных в среднем составило 477 человек с некоторыми колебаниями по годам (табл.3.4.4.4). В динамике уменьшилось число удаленных зубов в 1,7 раз, проведено операций в 2008году - 14 , в 2010 - 18 (в основном пациенты 80 - 89 лет). Произошло снижение объемов лечебно-хирургической помощи пожилым за последние годы в 1,7 раз (с 11 3434 УЕТ в 2007 году до -116 6540 УЕТ в 2010 году, с некоторыми колебаниями по годам), что связано с комплексом причин, основные из которых: снижение числа госпитализации пациентов старше 60 лет; применение более современных материалов на приеме по ОМС, что дает возможность больше зубов сохранять и меньше - удалять; многие пожилые пациенты госпитализируются и лечатся у стоматолога ГБУЗ СОКГВВ неоднократно и не нуждаются в санации полости рта.
Общее число лиц старше 60 лет, получивших зубные протезы во время госпитализации в ГБУЗ СОКГВВ, составило в 2008 году 4,5% от числа госпитализаций, в 2009 году - 3,8% , в 2010 году - 5,2%. Пожилые пациенты имеют возможность получить зубные протезы, как на платной основе, так и за счет средств бюджета, при наличии права на льготное протезирование (табл.3.4.4.5).
Так в 2008 году число лиц, которые воспользовались возможностью провести платное ортопедическое стоматологическое лечение было в 4,3 раз больше, чем пациентов, получивших зубные протезы по бюджету; в 2009 году - в 3,2 раз; в 2010 году в 4 раза (табл.3.4.4.5). На платной основе больше всего протезируются пациенты III группы (80-89 лет), получающие повышенные пенсии ветеранов или инвалидов ВОВ, а так же I группы — это пенсионеры, часто продолжающие трудовую деятельность.
Число лиц старше 60 лет, получивших зубные протезы за счет средств бюджета во время госпитализации по ОМС в ГБУЗ СОКГВВ, незначительно снижается по годам (табл.3.4.4.6).
Основной возрастной группой по льготному ортопедическому лечению являются пациенты 60-69 лет, что обусловлено перечнем категорий населения, имеющих право на льготное изготовление зубных протезов в соответствии с федеральным и региональным законодательством.
Хотя общий объем работы по льготному ортопедическому стоматологическому лечению за поселение годы остался прежним, но изменилась структура изделий, полученных пациентами (табл.3.4.4.6).
Фактические объемы и проблемы стоматологической амбулаторно-поликлинической помощи населению пожилого и старческого возраста на территории Самарской области
Высказанное ранее рядом автором предложение по оптимизации стоматологической помощи путем открытия отдельных гериатрических кабинетов (приема) в амбулаторно-поликлиническом звене (Шарин С. В., 2005; Скачкова О.В, 2009) представляется недостаточным по нескольким причинам: - отсутствие вертикальной структуры, создание разрозненных кабинетов без головного, руководящего центра, не способствует формированию геронтостоматологического направления в гериатрии и в стоматологии на уровне региона. Самарская гериатрическая школа является одной из ведущих в стране, но в этом поступательном движении науки и практики, продиктованном демографической ситуацией, стоматологическая служба региона не участвует, - получение помощи будет распространяться только на население, прикрепленное к ЖГУ, в котором имеется геронтостоматологический кабинет. Остальные группы пожилых пациентов смогут обслуживаться бесплатно при наличии направлений из ЛПУ-прикрепления, в чем последние экономически не заинтересованы. Оказание плановой геронтостоматологической помощи в специализированном кабинете без направления, по инициативе пожилого пациента, возможно только за счет личных средств или ДМС. ограничивает возможности врачей стоматологов в получении консультативной, методической, экспертной, образовательной помощи.
Более того, именно областной «Центр стоматологического здоровья пожилых», а не врач отдельного геронтостоматологического кабинета, имеет больше возможностей участвовать в комплексном целевом планировании стоматологической помощи, включении профильных вопросов и их реализации в региональной программе «Старшее поколение», а так же в формировании стоматологического раздела ТПГТ.
Другим направлением развития геронтостоматологической помощи на территории Самарской области является развитие стационарозамещающей формы в виде стационара дневного пребывания. Введение в прейскурант по ОМС тарифа по профилю койки «стоматология для взрослых» позволит врачу-стоматологу направлять пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидной соматической патологией и сохраненной мобильностью для обследования, лечения зубов и проведения хирургических вмешательств на койках СДП на базе многопрофильного стационара с меньшим риском для больного. На территории региона уже проведен расчет стоимости 1 койко-дня для стационарозамещающих технологий (Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2008-2010 годы, 2008; Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2009-2011 годы, 2009).
Еще одно направление, требующее реализации в интересах пациента -это использование возможности стоматологического скринингового обследования по поводу заболевания зубов, лечения хронического парадонтита и парадонтоза у пожилых пациентов при краткосрочной госпитализации на круглосуточные койки стоматологического профиля для взрослых по уже имеющимся в Прейскуранте КСГ 120180, 120184. Для организации потока пациентов необходима разработка критериев отбора и показаний для направления лиц пожилого и старческого возраста, а так же расширение трактовки диагнозов по КСГ 120180 в плане не только обследования, но для лечения зубов, с последующим доведением информации до первичного звена.
Следующим направлением расширения доступности является предоставление возможности санации ротовой полости и зубного протезирования во время длительных плановых госпитализаций для лечения соматической патологии по ОМС и по платным услугам. Аналогичная возможность должна быть предоставлена и при длительных госпитализациях на социальных койках за счет средств бюджета (особенно для пациентов со сниженной способностью к передвижению и тяжелой соматической патологией). При этом стоматологическая и зубопротезная помощь может предоставляться за счет разных источников финансирования - ОМС, бюджета, платных услуг.
На примере работы стоматологического отделения ГБУЗ СОКГВВ уставлено, что оказание лечебно-хирургической и ортопедической стоматологической помощи во время госпитализации является предпочтительной организационной формой для пациентов пожилого и старческого возраста, а так же долгожителей, со сниженной мобильностью и способностью к самообслуживанию. Это повышает доступность получения комплексной стоматологической услуги для данного контингента в стоматологическом отделении одновременно с лечением соматической патологии, находясь под наблюдением врачей разных специальностей, ориентированных на обслуживание пожилых. В этой связи одним из направлений повышения доступности стоматологической помощи является расширение показаний к госпитализации в ГБУЗ СОКГВ и перечня лиц старше трудоспособного возраста, имеющих право на госпитализацию в ГБУЗ СОКГВВ.
Учитывая высокую нуждаемость в зубном протезировании пожилого населения, еще одним направлением оптимизации стоматологической помощи пожилым является расширение категорий лиц, имеющих право на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов на уровне региона. Это позволит хотя бы частично привести в соответствие потребность пенсионеров в протезировании и фактическую реализацию объемов.
Все указанные направления (кроме дополнительного бесплатного протезирования) требуют не столько увеличения ресурсообеспечения стоматологической службы, столько политической воли и организационных решений для реализации стоматологического раздела программы государственных гарантий, что является мерой социальной защиты населения старше трудоспособного возраста.
