Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Сестринский процесс в современной гериатрической практике: проблемы и перспективы (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о сестринском процессе в гериатрии... 13
1.2. Сестринский процесс при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе в домах-интернатах 15
1.3. Особенности клинической эпидемиологии наиболее частых неотложных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста 19
1.4. Качество гериатрической помощи и сестринская практика 25
1.5. Профессиональные стандарты для среднего медицинского работника в
гериатрии 28
Заключение к главе 1 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Методология исследования 33
2.2. Дизайн исследования 34
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 38
Заключение к главе 2 40
ГЛАВА 3. Клиническая эпидемиология основных неотложных состояний в возрастном аспекте у людей, проживающих в домах-интернатах и в домашних условиях 42
3.1. Частота встречаемости неотложных состояний, требующих госпитализации, среди проживающих в домах-интернатах и среди проживающих в домашних условиях 42
3.2. Возрастные особенности частоты развития неотложных состояний у людей разных возрастов 43
3.3. Нозологические и возрастные особенности частоты развития неотложных состояний 49
Заключение к главе 3 66
ГЛАВА 4 Особенности симптоматологии основных неотложных состояний в пожилом и старческом возрасте 68
4.1. Основная клиническая симптоматика при неотложных состояниях в гериатрической практике 68
4.2. Закономерности клинической симптоматики неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста 76
4.3. Основные симптомокомплексы при неотложных состояниях в пожилом и старческом возрасте 78
Заключение к главе 4 82
ГЛАВА 5. Изучение вопросов оказания неотложной помощи людям пожилого и старческого возраста, проживающим в домах-интернатах 84
5.1. Изучение частоты и структуры отказов в госпитализации людей пожилого и старческого возраста, проживающих в домах-интернатах 84
5.2. Изучение частоты и структуры отказов в госпитализации людей пожилого и старческого возраста, проживающих в домашних условиях 85
Заключение к главе 5 86
ГЛАВА 6. Оптимизация сестринского процесса в домах-интернатах при возникновении неотложных состояний у лиц пожилого старческого возраста 87
6.1. Экспертная оценка реализованных медицинских технологий 87
6.2. Оптимизация тактики среднего медицинского работника при возникновении неотложных состояний у лиц пожилого и старческого
возраста проживающих в домах-интернатах 88
6.3. Внедрение в практическую деятельность алгоритма сестринского процесса при оказании помощи людям пожилого и старческого возраста,
проживающим в домах-интернатах, и оценка его эффективности 90
Заключение к главе 6 93
Выводы 94
Список использованных источников 97
- Особенности клинической эпидемиологии наиболее частых неотложных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста
- Статистическая обработка результатов исследования
- Возрастные особенности частоты развития неотложных состояний у людей разных возрастов
- Закономерности клинической симптоматики неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста
Особенности клинической эпидемиологии наиболее частых неотложных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста
Рассмотрение вопросов клинической эпидемиологии неотложных состояний является чрезвычайно важным с точки зрения разработки алгоритмов сестринского процесса, так как позволит выявить те клинические состояния, которые встречаются наиболее часто в практической деятельности.
В целом проблема заболеваемости пациентов пожилого возраста стоит весьма остро, например, уровень заболеваемости у пожилых людей в 2 раза выше по сравнению с лицами среднего возраста, а у лиц старческого возраста - в 6 раз выше; уровень госпитализации в старших возрастных группах высок и составляет около 165 на 1000 человек [Шабалин В.Н., 2008]
В возрасте 60 лет и старше наиболее распространены болезни системы кровообращения. Следующие ранговые места занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и органов чувств. На эти классы болезней приходится более 85% всех заболеваний лиц пожилого и старческого возраста [Шабалин В.Н., 2008].
Рассмотрим вопросы клинической эпидемиологии некоторых наиболее значимых заболеваний в пожилом и старческом возрасте.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) довольно широко распространена среди лиц пожилого и старческого возраста. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ, при этом отмечена тесная взаимосвязь между распространенностью ХОБЛ и возрастом [Щепанская Л.В., 2007; Chalder М. et al, 2007].
В гериатрической практике, в силу характерной для пожилых полиморбид-ности, обострение одного из заболеваний отягощает течение других вплоть до развития декомпенсации сопутствующей патологии. Поэтому своевременное распознавание и лечение обострений ХОБЛ у пожилых особенно актуально.
Высокая распространенность сопутствующих хронических заболеваний у пожилых больных с ХОБЛ влияет на характер течения, лечение и прогноз заболе вания [Двойников СИ., 2007; Hedestig О., Sandman P.O., Widmark А., 2003; Chang J.T. etal.,2004].
Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают около 300 млн. людей в различных странах мира [Braman S., 2006]. Ее распространенность в пожилом и старческом возрасте составляет от 2,5% до 8,4% [Dow L. 1998; Whiters N.J. et al, 1999; Wilson D. et al, 2005]. Риск смерти у пожилых пациентов с БА выше, чем у молодых [Dow L., 1998; Slavin R.G., 2004]. Так, среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений [Braman S., 2006; DowL. 1998].
Диагностика Б А у больных пожилого и старческого возраста часто затруднена. Более чем у половины пациентов это заболевание диагностируется поздно или не диагностируется совсем [Burrow В, 1991; EnrightP.L, 1999].
Почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание [Barnard А, 2005]. Наиболее часто встречаются: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, катаракта, остео-пороз, респираторные инфекции [Soriano J.B. et al, 2005]. Сопутствующие болезни часто видоизменяют типичную клиническую картину БА.
Увеличивается с возрастом и риск развития пневмонии. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4 на 1000, а в США - 20-40 на 1000 [Дворецкий Л.И.; Лазебник Л.Б и соавт., 1997]. По данным National Center for Health Statistics (США), у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10-15 процентов при пневмококковых пневмониях.
Хронический пиелонефрит - самое распространенное заболевание почек у людей пожилого и старческого возраста. С возрастом распространенность пиело нефрита увеличивается, особенно у мужчин - от 12,6% в возрастной группе 60 -69 лет до 36,4% в возрастной группе 80 лет и старше [Борисов И.А., 1995; Salisbury С. et al, 2002; Hornsten A. et al., 2005]. У мужчин пожилого и старческого возраста имеет место обычно вторичный пиелонефрит, развивающийся вследствие обструкции мочевыводящих путей на уровне предстательной железы, которая может быть обусловлена доброкачественной гиперплазией или раком предстательной железы, а также кистами и камнями семявыносящих протоков. У женщин отмечается аналогичная тенденция в распространенности пиелонефрита, хотя не столь резко выраженная (19,4-29,6% в сходных возрастных группах [Конев Ю.В., Левченко СВ., 2005; Lawton М.Р., Brody Е.М., 1969; Brymer С. et al., 2001; Gwyn R., 2002; Muntlin A., Gunningberg L., Carlsson M., 2005; Richardson S., Casey M., HiderP.,2007].
Частота острой почечной недостаточности (ОПН) все время растет, особенно у пожилых людей, хотя распространенность ее варьирует в зависимости от используемой номенклатуры и изучаемой популяции.
В 1993 г. в популяционном исследовании с России тяжелая ОПН (креатинин плазмы крови более 500 ммоль/л) была выявлена у 172 взрослых на 1 млн. в год, из которых 72% были старше 70 лет. У взрослых в возрасте до 50 лет частота составила 17 на 1 млн. в год, в возрасте 80-89 лет - 949 на 1 млн. в год [Турчина Ж.Е., Мягкова Е.Г., 2006; Larsson-Kilgren A. et al., 2004; Larsson-Kilgren A., Nils-son М., Sorlie V., 2005].
Проспективные эпидемиологические исследования последних лет сообщают о развитии 500 случаях ОПН на 1 млн. населения в год [Борисов И.А., 1995] и о 200 случаях ОПН, требующих проведения гемодиализа, на 1 млн. в год [Bastani В. 2004]. Эти показатели в 2 раза выше, чем распространенность терминальной стадии заболеваний почек, требующих диализа в Великобритании [Sussman М., LakeJ. R, 1996].
Статистическая обработка результатов исследования
Исследование выполнено на вышеуказанных базах. Использовались следующие методы: анализ организационно-распорядительной и учетно-отчетной документации домов-интернатов, станций скорой помощи, приемных отделений больниц; непосредственное динамическое клиническое наблюдение за реализуемыми медицинскими технологиями сестринского процесса.
Результат данного этапа исследования: анализ отказов в госпитализации людей пожилого и старческого возраста.
Экспертная оценка реализованных медицинских технологий и раз работка алгоритма сестринского процесса при оказании помощи людям по жилого и старческого возраста, проживающим в домах-интернатах В состав экспертной группы вошло 5 специалистов в области геронтологии и гериатрии (распределение по ученым степеням: 1 - доктор медицинских наук, 4 - кандидаты медицинских наук по специальности 14.01.30 - геронтология и гериатрия; по месту работы: 3 - преподаватели медицинского факультета, 1 - врач госпиталя инвалидов войн, 1 - врач поликлиники. Все члены экспертной группы являются сотрудниками медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета. Ими была проанализирована сестринская тактика 754 случаев оказания помощи людям пожилого и старческого возраста, поступивших в больницу в связи с неотложным состоянием. В результате работы экспертной группы был разработан оптимальный алгоритм сестринского процесса в домах-интернатах по выявлению неотложных со стояний у лиц пожилого и старческого возраста и ведению пациентов в случае их возникновения.
Заключительным этапом исследования стала оценка эффективности внедрения разработанного алгоритма. Внедрение алгоритма и его эффективность осуществлена на базе вышеуказанных домов-интернатов в течение одного календарного 2012 года. В указанных домах-интернатах на момент проведения исследования проживало 925 чел. пожилого и старческого возраста (средний возраст 73,8+6,9 года, мужчин - 249 чел., женщин - 676 чел.)
Критерии включения в исследование - наличие неотложного состояния. Критерии исключения из исследования - отсутствие показаний для комплекса мер, требующих неотложной медицинской помощи Изучение эффективности внедрения алгоритма сестринского процесса при оказании помощи людям пожилого и старческого возраста, проживающим в домах-интернатах, была проведена нами по трем позициям: общее количество направленных на госпитализацию по экстренным показаниям, общее количество госпитализированных по экстренным показаниям, общее количество отказов в госпитализации. 1. Расчет средних абсолютных и относительных величин с расчетом ошибки средней; 2. Определение характера распределения. Для этого нами был использован метод х2 - критерия Пирсона. Цель расчетов заключалась в том, чтобы доказать возможность наличия или отсутствия достоверных различий между сравнивае мыми данными. Метод использован, например, для выявления, различий в симптоматологии неотложных состояний в пожилом и старческом возрасте при различных профилях патологии, при обработке результатов экспертной оценки реализованных медицинских технологий при оказании помощи людям пожилого и старческого возраста, проживающих в домах-интернатах, экспертной оценки эффективности мероприятий при реализации алгоритма сестринского процесса в домах-интернатах при возникновении неотложных состояний у лиц пожилого и старческого возраста и ведению пациентов в случае их возникновения. 3. Оценка значимости различий двух совокупностей. Применен критерий t Стьюдента. Разность показателей является достоверной при t 2, в этом случае р 0,05.
Критерий t Стьюдента использован для выявления достоверных различий между количественными характеристиками результатов исследования, например, при сравнении средних величин частоты неотложных состояний, потребовавших госпитализации у людей среднего, пожилого и старческого возраста, проживающий в домах-интернатах и в домашних условиях. Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.
Возрастные особенности частоты развития неотложных состояний у людей разных возрастов
При изучении возрастных особенностей развития неотложных состояний пульмо-аллергологической группы по данным поступления в приемный покой стационарных учреждений нами были выявлены следующие результаты.
Всего в исследование было включено 116 пациентов среднего возраста, которые поступали в Шебекинскую, Борисовскую и Новооскольскую центральные районные больницы, а также в городскую клиническую больницу № 1 г. Белгорода по поводу развития у них неотложных состояний.
Выявлено, что в среднем возрасте выраженный бронхообструктивный синдром на фоне БА имел место у 35 пациентов (30,2+2,1%), на фоне ХОБЛ разной степени тяжести - 20 пациентов (17,2+1,3%). Такие неотложные состояния как внегоспитальная пневмония средней и тяжелой степени тяжести с выраженной одышкой и гипертемией имела место у 19 пациентов (16,4+1,2%), отек Квинке -18 больных (15,5+1,1%), острый контактный дерматит - 24 случая, что составляло 20,7+2,0%.
У людей пожилого и старческого возраста, которых всего было 121, были выявлены следующие неотложные состояния.
Выраженный бронхообструктивный синдром на фоне БА был зарегистрирован у 37 пациентов (30,6+2,2%), при ХОБЛ разной степени тяжести - 31 пациент (25,6+1,7%), внегоспитальная пневмония средней и тяжелой степени тяжести с выраженной одышкой и гипертемией имела место у 16 пациентов (15,2+1,1%), отек Квинке - 17 больных (14,0+1,2%), острый контактный дерматит - 20 пациентов, что составляло 16,4+2,1% (табл. 4).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у людей пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречается выраженный бронхообструктивный синдром на фоне ХОБЛ по сравнению с лицами среднего возраста. С другой стороны, в среднем возрасте достоверно чаще встречалось такое неотложное состоя ниє как острый контактный дерматит, что обусловлено, очевидно, поведенческими возрастными особенностями и меньшей степенью реактивности иммунной системы у людей старших возрастных групп.
При изучении частоты сопутствующей патологии в сравниваемых возрастных группах нами были получены следующие результаты.
В группе пациентов среднего возраста: патология желудочно-кишечного тракта имела место у 21 пациента (18,1+1,1%), сердечно-сосудистые заболевания -41 случай (35,3+2,2%), патология опорно-двигательного аппарата - 20 пациентов (17,2+1,0%), заболевания нервной системы и органов чувств - 21 случай (18,1+1,1%), эндокринная патология - 15 случаев (12,9+0,9%), онкологическая патология - 4 случая (3,4%+0,1%), патология крови (анемический синдром) - 3 пациента или 2,6+0,1%. В группе пациентов пожилого и старческого возраста: пато логия желудочно-кишечного тракта была выявлена у 57 пациента (47,1+2,4%), сердечно-сосудистые заболевания имели место в 72 случаях (59,5+2,6%), патология опорно-двигательного аппарата - 71 пациент (58,7+2,5%), заболевания нервной системы и органов чувств - 34 случая (28,1+1,3%), эндокринная патология -21 случай (17,4+1,1%), онкологическая патология - 17 случаев заболевания (14,0+1,0%), патология крови (анемический синдром) - 20 случаев (16,5+1,1%) (табл. 5).
Патология желудочно-кишечного тракта 21 18,1+1,1 57 47,1+2,4 Патология сердечнососудистой системы 41 35,3+2,2 72 59,5+2,6 Патология опорно-двигательного аппарата 20 17,2+1,0 71 58,7+2,5 Патология нервной системы 21 18,1+1,1 34 28,1+1,3 Эндокринная патология 15 12,9+0,9 21 17,4+1,1 Онкологическая патология 4 3,4+0,1 17 14,0+1,0 Патология крови 3 2,6+0,1 20 16,5+1,1 р 0,05- по сравнению с пациентами среднего возраста
Согласно полученным данным, у людей пожилого и старческого возраста имело место достоверно более частое наличие неургентной патологии при всех изученных группах заболеваний. Данный фактор является одной из причин более сложной дифференциальной диагностики неотложной патологии за счет множественности заболеваний и возникновения, в этой связи, атипичной, стертой клинической картины.
В связи с неотложными состояниями нефрологической группы в стационарные учреждения поступило 12 пациентов среднего возраста. Выявлено, что в среднем возрасте острая задержка мочи на фоне ДГПЖ, катетеризации мочевого пузыря имела место у 2 пациентов (16,7+3,4%), острый пиелонефрит - у 4 пациентов (33,3+5,2%), острый нефротический синдром - у 4 пациентов (33,3+5,2%), обострение мочекаменной болезни с выраженным болевым синдромом - 2 больных (16,7+3,4%).
В связи с неотложными состояниями в стационарные учреждения, которые явились базовыми при проведении исследования, поступило 30 пациентов. При этом острая задержка мочи была зарегистрирована у 17 пациентов (56,7+2,8%), острый пиелонефрит - у 5 пациентов (16,7+1,2%), острый нефротический синдром - 4 пациента (13,3+1,1%), мочекаменная болезнь в фазе обострения - 4 больных (13,3+1,1%) (табл. 6).
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречался такой синдром, требующий неотложной помощи, как острая задержка мочи на фоне ДГПЖ, катетеризации мочевого пузыря, в то время как другие состояния - обострение мочекаменной болезни, острый нефротический синдром, острый пиелонефрит были в большей степени характерны для людей среднего возраста. Таблица б
При изучении частоты сопутствующей патологии нами были получены следующие результаты. У пациентов среднего возраста: патология желудочно-кишечного тракта имела место у 3 пациентов (25,0+4,8%), сердечно-сосудистые заболевания - 4 случая (33,3+5,0%), патология опорно-двигательного аппарата - 1 пациент (8,3+1,2%), заболевания нервной системы и органов чувств - 2 случая (16,7+2,3%), эндокринная патология - 1 случай (8,3+1,2%), патология крови (анемический синдром) - 8 случаев или 66,7+5,3%. В пожилом и старческом возрасте: патология желудочно-кишечного тракта была выявлена у 14 пациентов (46,7+2,5%), сердечно-сосудистые заболевания имели место в 15 случаях (50,0+2,6%), патология опорно-двигательного аппарата - 15 пациентов (50,0+2,6%), заболевания нервной системы и органов чувств - 10 случаев (33,3+2,3%), эндокринная патология - 8 случаев (17,4+1,1%), онкологическая патология - 2 случая (6,7+1,5%), патология крови - 27 случаев (90,0+7,3%) (табл. 7).
Патология желудочно-кишечного тракта 3 25,0+4,8 14 46,7+2,5 Патология сердечно-сосудистой системы 4 33,3+5,0 15 50,0+2,6 Патология опорно-двигательного аппарата 1 8,3±1,2 15 50,0±2,6 Патология нервной системы 2 16,7+2,3 10 33,3+2,3 Эндокринная патология 1 8,3+1,2 8 26,7+2,1 Онкологическая патология - - 2 6,7+1,5 Патология крови 8 66,7+5,3 27 90,0+7,3 р 0,05- по сравнению с пациентами среднего возраста
Как видно из представленных данных, в пожилом и старческом возрасте имело место достоверно более частое наличие неургентной патологии при всех изученных группах заболеваний.
Нами показано, что в данной возрастной группе острый коронарный синдром имел место у 121 пациента (38,9+6,1%), гипертонический криз - 52 пациента (16,7+3,7%). Такие неотложные состояния как тромбоэмболия легочной артерии имела место у 8 пациентов (2,6+0,9%), декомпенсация хронической сердечной недостаточности - у 71 больного (22,8+3,1%), острые нарушения ритма сердца (час тая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, клинически значимая атриовентрикулярная блокада) - 59 случаев, что составляло 18,9+3,9%.
Закономерности клинической симптоматики неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста
Всего в течение одного календарного года было направлено в круглосуточный стационар по экстренным показаниям из домов-интернатов, входящих в базы исследования, 168 и 899 чел. Из них госпитализировано было 133 чел. Таким образом, доля отказов в госпитализации в среднем составила 20,8+1,2%.
Среди направленных по экстренным показаниям из домов-интернатов, 16 чел. было направлено врачами домов-интернатов, 75 чел. было направлено средним медицинским персоналом, 77 чел. - бригадами скорой помощи, вызванными в дома-интернаты.
Анализ отказов в госпитализации показал, что при направлении врачом дома-интерната отказов в госпитализации не было (0%), при направлении средним медицинским персоналом было отказано в 33 случаях (доля отказов составила 44,0%), при направлении бригадами скорой помощи - в 2 случаях (доля отказов составила 2,6%). Причина отказов в госпитализации - отсутствие неотложного состояния, требовавшего госпитализации.
Корреляционный анализ показал, что отказы в госпитализации людей пожилого и старческого возраста связаны с необоснованными направлениями пациентов средним медицинским персоналом из домов-интернатов (связь положительная, коэффициент корреляции составил г=0,894, р 0,05). 5.2. Изучение частоты и структуры отказов в госпитализации людей пожилого и старческого возраста, проживающих в домашних условиях Всего в течение одного календарного года было направлено в круглосуточный стационар по экстренным показаниям людей пожилого и старческого возраста проживающих домашних условиях, 792 и 6298 чел. Из них госпитализировано было 754 чел. Таким образом, доля отказов в госпитализации в среднем составила 4,8+0,2% (достоверно меньше, чем доля отказов направленным из домов-интернатов). Госпитализация по самообращаемости в настоящем исследовании не анализировалась. Среди направленных по экстренным показаниям проживающих дома, 180 чел. было направлено врачами поликлиник, 612 - бригадами скорой помощи. Анализ отказов в госпитализации показал, что при направлении врачами поликлиник было отказано в 11 случаях (доля отказов составила 6,1%), при направлении бригадами скорой помощи - в 27 случаях (доля отказов составила 4,4%). Причина отказов в госпитализации - отсутствие неотложного состояния, требовавшего госпитализации.
Корреляционный анализ показал, что отказы в госпитализации людей пожилого и старческого возраста связаны с необоснованными направлениями врачами поликлиник (связь положительная, коэффициент корреляции составил г=0,532, р 0,05) и бригадами скорой помощи (связь положительная, коэффициент корреляции составил г=0,488, р 0,05). Заключение к главе 5
Таким образом, доля отказов в экстренной госпитализации людям пожилого и старческого возраста по причине необоснованного направления из домов-интернатов была на 16,0% выше, чем среди проживающих в домашних условиях и была достоверно связано с действиями среднего медицинского персонала домов-интернатов. В то же время, именно средний медицинский персонал домов-интернатов наиболее часто выявлял неотложные состояния, требующие госпитализации, поэтому необходимо оптимизировать сестринский процесс при возникновении неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста, проживающих в условиях домов-интернатов.
При проведении дальнейшего этапа исследования нами на основе проведенной экспертной оценки был разработан алгоритм сестринского процесса при оказании помощи людям пожилого и старческого возраста, проживающим в домах-интернатах
Экспертная оценка реализованных медицинских технологий показала, что основной причиной необоснованного направления людей пожилого и старческого возраста в стационары по причине развития неотложных состояний были необос-нованные действия среднего медицинского персонала (% = 9,2, р 0,05).
Причинами этого были: - отсутствие действующих алгоритмов сестринского процесса при возникновении неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста, про-живающих в домах-интернатах (% = 9,0, р 0,05); - стремление среднего медицинского персонала перестраховаться (х2 = 7,6, р 0,05); - отсутствие в доме-интернате на момент возникновения неотложного состояния специалиста в области оказания скорой и неотложной помощи (врача-терапевта дома-интерната, специалиста бригады скорой помощи) (х2 = 6,4, р 0,05); - отсутствие установленного регионального и учрежденческого регламента взаимодействия домов-интернатов и станций скорой помощи при возникновении неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста, проживающих в домах-интернатах (х = 6,1, р 0,05); - отсутствие скрининга неотложных состояний у проживающих в домах-интернатах (%2 = 5,8, р 0,05).
