Восстановительное лечение больных в раннем периоде после минимально-инвазивных операций при дискогенных радикулопатиях [Электронный ресурс] Луппова Ирина Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о комбинированном. лечении дискогенных радикулопатии (аналитический обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 28

2.1. Общая характеристика собственного материала 28

2.2. Анализ основных медико-социальных проблем у обследованных больных 38

2.3. Специальные методы обследования 39

2.3.1. Количественные методы оценки клинико-функционального состояния пациентов 39

2.3.2. Инструментальные методы обследования 43

2.4. Методы лечения больных 45

2.4.1. Методы хирургического лечения 45

2.4.2. Методы восстановительного лечения в послеоперационном периоде. 46

2.5. Статистическая обработка 51

ГЛАВА III. Результаты лечения больных в послеоперационном периоде 52

3.1. Результаты восстановительного лечения пациентов после пункционной лазерной вапоризации диска 53

3.1.1. Динамика клинико-функциональных нарушений после лазерной вапоризации в сравниваемых группах в ближайшем послеоперационном периоде . 54

3.1.2. Возможности прогноза результатов лечения в течение первого года после пункционной лазерной вапоризации дисков 63

3.1.3 Отдаленные результаты восстановительного лечения пациентов после пункционной лазерной вапоризации диска и курса вос становительного лечения 66

3.2. Результаты восстановительного лечения пациентов после микродискэктомии 74

3.2.1. Динамика клинико-функциональных нарушений после микро-дискэктомии в сравниваемых группах в ближайшем послеоперационном периоде 76

3.2.2. Возможности прогноза результатов лечения в течение первого года после микродискэктомии 84

3.2.3. Отдаленные результаты восстановительного лечения пациентов после микродискэктомии и курса восстановительного лечения 86

Заключение 95

Выводы 114

Практические рекомендации 116

Список литературы

• Анализ основных медико-социальных проблем у обследованных больных
• Количественные методы оценки клинико-функционального состояния пациентов
• Динамика клинико-функциональных нарушений после лазерной вапоризации в сравниваемых группах в ближайшем послеоперационном периоде
• Отдаленные результаты восстановительного лечения пациентов после пункционной лазерной вапоризации диска и курса вос становительного лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков (МПД) носит не только социальный, но и экономический характер. Совершенствование методов консервативного и оперативного лечения данной патологии является одной из важнейших медицинских задач [52, 75, 101, 132].

Оперативное лечение дискогенных корешковых синдромов даже при хороших непосредственных результатах не исключает возможность рецидивов заболевания, так как декомпрессия сосудисто-нервного пучка устраняет только один, хотя и очень важный патогенетический механизм заболевания - механический компрессионный фактор. Патологические отклонения в ряде функциональных систем, вовлеченных в процесс, не ликвидируются, и при неблагоприятных условиях остается реальная возможность их активизации. Наряду с этим у 20,0-25,0 % больных после дискэк-томии не происходит устранения двигательных нарушений вследствие выраженных морфологических дооперационных изменений в корешках.

Развитие в послеоперационном периоде рубцово-спаечного процесса, нестабильности в оперированном сегменте снижало эффективность хирургического лечения в поздние сроки. В связи с этим в последние годы появилась тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при лечении компрессионного корешкового синдрома. Это выразилось в применении микрохирургической техники при удалении грыж МПД и использовании минимально-инвазивных пункционных методов лечения [28, 55,83, 109,133, 135].

Однако многие факторы, являющиеся причиной возникновения грыжи МПД, после устранения компрессионного фактора не исчезают и требуют последующей коррекции. Отсутствие единой точки зрения на ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде после минимально инвазивных методов лечения грыж МПД, разброс данных по результатам лечения определили актуальность исследования.

Цель исследования - разработать и научно обосновать программу восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде после минимально-инвазивных операций при дискогенных радикулопатиях.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинико-функциональных нарушений у больных с грыжами межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне до операции и в раннем послеоперационном периоде после минимально-инвазивных вмешательств.

2. Разработать комплексную программу восстановительного лечения больных в раннем периоде после минимально-инвазивных операций с учетом клинико-функциональных нарушений.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков после минимально-инвазивных хирургических вмешательств и курса комплексной восстановительной терапии.

4. Определить показания и противопоказания к использованию программы восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде после минимально-инвазивных хирургических методов лечения дискогенных радикулопатий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После минимально-инвазивных операций у больных с дискогенными радикулопатиями восстановительная терапия должна проводится с первых суток после операции, предусматривать этапность в восстановительном лечении (миорелаксацию с последующей миокоррекцией) и раннюю активизацию пациентов.

2. Комплексное восстановительное лечение в раннем послеоперационном периоде должно быть дифференцированным и индивидуальным, проводиться с учетом длительности болевого синдрома, степени выраженности неврологической симптоматики, общего состояния, возраста и толерантности больного к физическим нагрузкам.

3. Проведение повторных курсов лечения в стационаре или амбулаторно позволяет уменьшить проявление дегенеративных процессов в позвоночнике и стабилизировать саногенетические механизмы.

Научная новизна исследования

Впервые разработана и научно обоснован алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после пункционной лазерной вапоризации дисков и микродискэктомий. Показана необходимость использования мультидисциплинарного подхода при составлении программы восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде, рационального сочетания средств реабилитации, соблюдения этапов в лечении.

Практическая значимость

На основании полученных результатов определены сроки, показания и противопоказания к применению индивидуальных программ послеоперационной реабилитации пациентов с дискогенными радикулопатиями, тактика ведения больных в раннем периоде после минимально-инвазивных вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков в зависимости от метода хирургического вмешательства с учетом клинико-функциональных нарушений.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения Главного клинического госпиталя МВД РФ, неврологического, физиотерапевтического и реабилитационного отделений ФГУ 7 Центрального военного клинического авиационного госпиталя, Центральной поликлиники №2 МВД РФ, использовались на лекциях и практических занятиях кафедры нейрохирургии ГОУ высшего профессио нального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и обучающих курсах.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на III Съезде нейрохирургов России «Чрескожная лазерная вапоризация в лечении грыж межпозвонковых дисков», Санкт-Петербург, 2002; VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005; II научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении», Москва, 2005.

Апробация диссертации проведена на заседании Научно-практического совета Главного клинического госпиталя МВД 28 декабря 2005 года (протокол № 7/2005, номер государственной регистрации 10602676).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа содержит: введение; три главы; заключение; выводы; практические рекомендации; список литературы, включающий, 104 источника на русском языке и 70 - на иностранных. Работа изложена на 135 страницах машинописного текса, иллюстрирована 28 таблицами и 33 рисунками.

Анализ основных медико-социальных проблем у обследованных больных

Для определения оптимального алгоритма реабилитационных мероприятий и методов обследования были использованы специальные анкеты, включающие перечень клинико-функциональных нарушений выявляемых у пациентов;в до- и послеоперационном периоде. Всем оперированным по поводу грыжи МПД проведено анкетирование. Параллельно: выполнен анализ данных неврологического осмотра больных врачами, с акцентом на наиболее значимые признаки. В процессе обработки полученных данных расхождения между ответами пациентов и результатами осмотров врачей не отмечено.

Таким образом, правомерно акцентирование, основанное на мнении пациентов, принимающих активное участие в реабилитационном процессе и отмечающих изменения в своем состоянии (табл. 8).

К основным проблемам, требующим коррекции в раннем послеоперационном периоде, относились следующие: ограничение движений по звоночника, болевой синдром, нарушения чувствительности, психологическая дезадаптация, двигательные нарушения, изменения качества жизни.

Для изучения динамики клинико-функционального состояния пациентов был сформирован и применен комплекс обследований, включающий объективные (балльная оценка) и субъективные (шкалы и опросники) методы исследования.

Для изучения объема движений в сегментах позвоночника использовали четырехбалльную «Шкалу оценки клинических признаков» [65].

Оценку болевого синдрома, неврологического дефицита, степени нарушения жизнедеятельности проводили с помощью «Шкалы оценки клинических признаков», «Визуально-процентной шкалы боли», адаптированного опросника «Изменения качества жизни в связи с заболеванием» [65].

Для выявления психологической дезадаптации определяли уровень тревожности с применением шкалы Спилбергера - Ханина (1976).

Данные шкалы и опросники адаптированы А. Н. Беловой и И. Н. Морозовым (2001) для пациентов, оперированных по поводу грыж МПД. «Шкала оценки клинических признаков» ( см. приложение 1)

Используя четырехбалльную градацию признаков, количественно оценивали болевой синдром, двигательные нарушения, расстройства чувствительности, тазовые дисфункции, вертебральный синдром (движения в поясничном отделе позвоночника, сколиоз, симптомы натяжения): отсутствие нарушений - 0 баллов, их максимальная выраженность - 3 балла.

Степень выраженности болевого синдрома определяли, используя классификацию И. П. Антонова (1985). Отсутствие боли, ее возникновение при значительной физической нагрузке соответствовало 0 баллов, отсутствие спонтанной боли, но появление ее при обычных движениях - 1 баллу, боль при ограничении двигательной активности оценивалась в 2 балла, сильная боль, усиливающаяся при любом движении, - в 3 балла.

Исследование двигательных нарушений включало оценку силы мышц нижних конечностей по четырехбалльной системе. Для сопоставимости изучаемых признаков в предложенной шкале полный объем движений при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием расценивали как 0 баллов, легкий и умеренный парез - 1 балл, выраженный парез - 2 балла, грубый парез, плегию - 3 балла (А. Н. Белова, 1998).

При оценке тазовых функций отсутствие патологии мочеиспускания и дефекации соответствовало 0 баллов. Периодические нарушения задержки мочеиспускания в виде натуживания, при отсутствии остаточной мочи во время катетеризации мочевого пузыря (или по данным УЗИ) принимали за 1 балл. Нарушения мочеиспускания, требующие катетеризации с обнаружением остаточной мочи, и дефекации, требующие ее стимуляции, либо периодическое недержание мочи соответствовали 2 баллам. Невозможность самостоятельного мочеиспускания и дефекации расценивали в 3 балла.

Степень чувствительных расстройств определяли, используя схему кожных дерматомов иннервации спинно-мозговых нервов (Р. Д. Синельников, 1963). Отсутствие нарушений принимали за 0 баллов, непостоянную гипестезию голени, стопы, парестезии — за 1 балл, умеренно выраженные нарушения чувствительности по ходу всего корешка оценивали в 2 балла, анестезию в зоне иннервации спинно-мозгового нерва, а также в анальной и промежностной зонах - в 3 балла.

Количественные методы оценки клинико-функционального состояния пациентов

При характеристике деформации позвоночника была использована классификация Я. Ю. Попелянского (1989). Отсутствие сколиотической деформации - 0, выявление сколиоза при наклоне - 1 балл, сохранявшаяся в покое сколиотическая деформация — 2 балла, наличие сколиоза в положении лежа - 3 балла.

Оценку симптомов натяжения, в основном симптома Лассега, проводили согласно рекомендации F. С. Юмашева (1984). Симптомы натяжения с углом более 60. слабоположительные), соответствовали 1 баллу, 40-60 (положительные) - 2 баллам, менее 40 (резко выраженные) — 3 баллам. «Визуально-процентная шкала боли» СВГШГ) Данная шкала разработана на основе ВАШ и «Процентной шкалы боли» [9, 65]. ВПШ представляет собой систему координат, где по горизонтали отмечены дни лечения, а по вертикали — выраженность болевого синдрома в процентах, пример представлен на рис. 6. 21-й ДНИ

Степень выраженности боли по «Визуально-процентной шкале боли» Этот тест оптимален для оценки болевого синдрома у пациентов, оперированных по поводу грыж МПД, благодаря своей простоте и наглядности. За 100,0 % принимали максимальную выраженность боли, испытанную пациентом.

Для определения качества жизни, количественной оценки ограничений в социальной, производственной и бытовой сферах использовали опросник «Изменения качества жизни в связи с заболеванием», адаптированный для вертеброневрологических больных [9, 65]. Дополнительно к этому проводили оценку психоэмоционального статуса. «Шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера-Ханина» (см. приложение 2)

С помощью данной шкалы определяли уровни реактивной и личностной (изначальной) тревожности (РТ и ЛТ). Данная методика позволяет оценить два вида тревожности: черту характера и ситуативную тревожность, имеющую место в момент самооценки. Преимуществом методики является быстрота исследования и простота в обработке результатов. Тест Спилбергера использовали для оценки психологической дезадаптации у всех пациентов в исследуемых группах.

Опросник «Изменения качества жизни в связи с заболеванием» (см. приложение 3) Преимуществом этого опросника по сравнению с имеющимися шкалой Бартела (D. Т. Wade, 1992), опросником Oswestry для больных с вертеброгенной патологией (J. С. Fairbank et al., 1980) - является то, что он адаптирован к отечественным условиям жизни [9, 65].

Опросник состоит из 17 пунктов, каждый из которых имеет четыре варианта ответа: первый - 0 баллов, второй - 1, третий - 2, четвертый - 3 балла.

Пункты 1-4 отражают оценку больным имеющихся у него субъективных проявлений, отрицательно влияющих на качество жизни, пункты 5-17 характеризуют связанные с заболеванием ограничения в социальной, производственной, бытовой сферах жизнедеятельности. Интегральный показатель изменения качества жизни (ИКЖ) определяли суммой баллов по всем пунктам опросника. Теоретически максимально возможной является оценка нарушения ИКЖ, равная 54 баллам, и минимальная - 0 баллов. Время заполнения больным опросника, как и время, затрачиваемое врачом на подсчет баллов, составляет 10-15 мин. Ни у одного из обследованных больных не возникало каких-либо затруднений при ответах на поставленные вопросы, что доказывает преимущество опросника перед другими методиками [9, 65].

Тестирование всех пациентов основной группы и группы сравнения, оценка клинико-функционального статуса, проведено до хирургического вмешательства, в процессе восстановительного лечения в 1, 5, 14, 21-е сутки и в конце стационарного курса лечения. В рамках катамнести-ческого наблюдения осмотры проводили через 3, 12 месяцев, 3 и 5 лет. Подсчет суммы баллов в процессе реабилитации ив ходе последующего катамнестического наблюдения позволял судить об адекватности проводимого лечения.

Динамика клинико-функциональных нарушений после лазерной вапоризации в сравниваемых группах в ближайшем послеоперационном периоде

После ПЛВД все больные активизированы через 3 ч. В 1-е сутки выполнялось постепенное расширение двигательного режима с удлинением экспозиции вертикальной нагрузки. В основной группе и группе сравнения значительной разницы регресса боли не отмечено. Уменьшение болевого синдрома наблюдалось в 37,3 % случаев, из них боль в пояснице регрессировала у 9,3 % пациентов, иррадиация боли в нижние конечности — в 28,0 % наблюдений. Снижение симптомов натяжения зарегистрировано в 28,5 % случаев.

Восстановление чувствительности в 1-е сутки после операции отмечено у 4,8 % больных в обеих группах. Изменился характер нарушений чувствительности: у 45,5 % пациентов появилось чувство тепла в ноге, у 15,3 % больных возникли преходящие парестезии в одном или нескольких дерматомах вследствие интраоперационного воздействия на корешок.

Учитывая интраоперационное воздействие на ПДС, в 1-е сутки зафиксировано ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника практически во всех случаях. Степень нарушений по «Шкале оценки клинических признаков» в 1-е сутки представлена в табл. 9. Как видно из данных таблицы, перед началом восстановительной терапии в 1-е сутки после операции пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы по клинико-функциональным нарушениям, статистически достоверной разницы показателей не отмечено (р 0,05). Суммарное значение баллов по «Шкале оценки клинических признаков» составило: в основной группе - 9,5 ± 1,9, в группе сравнения - 9,4 ± 2,2.

Регресс послеоперационных изменений и уменьшение болевого синдрома у больных обеих групп наблюдения отмечались с 5 суток (рис. 11).

Выраженность и характер болевого синдрома в 1-е сутки после операции были одинаковыми в обеих группах. Как правило, сразу регрессировала боль, иррадиирущая в нижние конечности (в 27,5 % случаев в обеих группах). Статистически достоверные различия отмечали с 5 суток, при этом в основной группе на фоне лечения болевой синдром регрессировал более чем на 50,0 % уже к 14-м суткам (р 0,05).

Оценивая эффективность восстановительной терапии, акцентировали внимание на двигательных нарушениях, изменении чувствительно

сти, темпах восстановления объема движений в поясничном отделе позвоночника. Расстройства тазовых функций имели умеренный характер нарушений только у 2 пациентов перед операцией и в послеоперационном периоде регрессировали в 1-е сутки. Симптомы натяжения после ПЛВД максимально регрессировали в первые 5 суток (в 65,6 % случаев). При изучении динамики клинико-функциональных нарушений было выявлено, что восстановление статики позвоночника в течение первых 2 недель в основной группе составило 73,0 %, что значительно выше, чем в группе сравнения, - 51,0 %(р 0,01) (рис. 12).

При анализе динамики двигательных нарушений отмечено, что к 14-м суткам регресс основных клинических симптомов статистически достоверно был значительно выше в основной группе (р 0,05).

Восстановление тонуса, силы мышц, объема движений в паретич-ных конечностях наблюдалось в течение первых 2 недель у 66,4 % пациентов основной группы и в 50,5 % случаев - в группе сравнения.

Отдаленные результаты восстановительного лечения пациентов после пункционной лазерной вапоризации диска и курса вос становительного лечения

При проведении корреляционного анализа в обеих группах наблюдений (n = 108) выявлена зависимость между показателями психоэмоционального статуса, ИКЖ и клинико-функциональными нарушениями на протяжении всего курса восстановительного лечения. Наиболее значимые коэффициенты корреляции получены между показателями, зарегистрированными на 21-е сутки после операции, и результатами лечения через 3 месяца и 1 год (табл.16).

Отмечена прямая умеренная связь результатов лечения со следующими показателями: болевым синдромом, ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника, РТ и ЛТ, ИКЖ. Данные показатели использованы в качестве предикторов результатов восстановительного лечения.

На основании полученных данных определены предикторы эффективности комплексной восстановительной терапии, позволяющие спрогнозировать исходы лечения через 3 месяца и 1 год.

Методом множественной линейной регрессии подтвержден выбор данных показателей для составления прогностической модели определения результатов лечения через 3 месяца.

Для определения прогноза по «Шкале оценки клинических признаков» через 3 месяца отобрано три предиктора с максимальными коэффициентами корреляции: суммарное значение по «Шкале оценки клинических признаков» на 21-е сутки, РТ и ЛТ на 21-е сутки. Стандартизированные коэффициенты бета (значимость вклада каждого из параметров) составили: 0,18 (р 0,01) - для РТ, 0,16 (р 0,05) - для ЛТ, 0,89 (р 0,01)- для значений по «Шкале оценки клинических признаков». Составлена следующая формула: ПР-Шзм = -0,17 + 0,04 х РТ21 - 0,04 хЛТ21 + 0,60 х Ш2і, где ПР-Шзм прогноз результатов по «Шкале оценки клинических признаков» через 3 месяца; РТгі- показатель реактивной тревожности; ЛТ2і -показатель личностной тревожности; Шгі- показатель суммарного значения по «Шкале оценки клинических признаков».

Коэффициент корреляции между прогнозом и реальной динамикой показателей в группах с восстановительным курсом лечения после мини-мально-инвазивных операций при грыжах МПД составил г = 0,884 (г2 = 0,781, что соответствует вероятности прогноза — 78,1%)

Аналогично составлена прогностическая модель для ИКЖ через 3 месяца (г = 0,733, г2 = 0,537): ПР-ИКЖ3м = -2,8 + 0,28 - ИКЖ21 + 1,5 х Бц + 0,1 х рт21 где ИКЖ2і - показатель качества жизни на 21 сутки; Б2і — показатель болевого синдрома в баллах (классификация И. П. Антонова, 1985).

При проведении множественной линейной регрессии для определения подобного прогноза через год коэффициент корреляции между прогнозом и реальной динамикой клинико-функциональных нарушений, показателей психоэмоционального статуса и ИКЖ был ниже 0,7 и соответственно вероятность прогноза менее 50 %. ПР-Ш1г= 0,81 + 0,28 х РТ21 -0,05 х ЛТ21+ 0,19 х Ш21 + 0,29 х Б2І (г = 0,585,/= 0,342); ПР-ИКЖ1г =-0,76:+ 0,1 х ИКЖ21 + 1,18 х ДВ21 + 0,1 х РТ21 (г = 0,586, г2= 0,343), где ДВ2і - двигательные нарушения в баллах (0 баллов,— нет нарушений, легкий и умеренный парез — 1 балл, выраженный парез — 2 балла, грубый парез, плегия-3 балла, А. Н.Белова, 1998).

Таким образом, полученная корреляционная зависимость выявила определенные тенденции в восстановительных процессах и представляет перспективу возможности использования вышеуказанных показателей для прогнозирования результатов лечения в ближайшем и отдаленном периодах, при условии проведения исследования на более крупной выборке наблюдений. Настоящие формулы могут быть использованы как ориентировочные для прогноза клинико-функциональных нарушений и качества жизни с достоверностью не более 53,0 - 78,0 % на 3 месячный период после операции и менее 34,0 % — на период более 1 года.

Похожие диссертации на Восстановительное лечение больных в раннем периоде после минимально-инвазивных операций при дискогенных радикулопатиях [Электронный ресурс]

Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерийАретинский Виталий Борисович

Механические и электромагнитные колебания в восстановительном лечении женщин после операций на маточных трубахДиамант Ирина Ивановна

Санаторное восстановительное лечение больных после операции на органах брюшной полостиГильмутдинов Айдар Рашитович

Системность санаторной реабилитации как самостоятельного этапа восстановительного лечения больных молодого возраста после оптикореконструктивных операций при нарушениях рефракцииКлоков Алексей Владимирович

Эффективность восстановительного лечения в здравницах Кисловодска и Сочи больных, перенесших операции по реваскуляризации головного мозгаБиджиева Зумрат Кази-Магометовна

Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной операцииКнязева Светлана Викторовна

Эффективность восстановительного лечения пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией после фоторефракционных операцийНазарова Галина Александровна

Преемственное восстановительное лечение в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитКияшева Ирина Викторовна

Оптимизация восстановительного лечения в раннем периоде инфаркта миокардаГофман Яков Борисович

Сиситемное восстановительное лечение в здравницах Сочи больных в отдаленном периоде закрытой внутричерепной травмыПаначевная Наталья Григорьевна