Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1. Психофункциональное состояние больных синдромом хронической усталости, роль психогенных факторов в формировании болезни 13
1.2.Состояние иммунной системы у больных синдромом хронической усталости, значение вирусных инфекций 20
1.3. Применение лечебных физических факторов бальнеологического курорта в лечении больных синдромом хронической усталости 27
1.4.Современные представления о механизме действия иммуномодулятора полиоксидония 33
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Общеклинические методы исследования 37
2.3. Методы оценки психофункционального состояния 38
2.4.Методы иммунологических исследований 40
2.5. Общая характеристика больных 42
2.6. Методы лечения больных 46
2.7. Методы статистической обработки материала 47
Глава 3. Психофункциональное состояние больных синдромом хронической усталости
3.1 Психогенные факторы и их характер у больных синдромом хронической усталости 48
3.2 Особенности психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости в зависимости от возраста больных, продолжительности и степени тяжести заболевания, наличия стрессогенных факторов
Глава 4. Иммунный статус больных синдромом хронической усталости
4.1.1 Распространенность иммунопатологических синдромов 59
4.1.2 Клинические проявления инфекционного иммунопатологического синдрома у больных синдромом хронической усталости 60
4.2. Основные показатели клеточного иммунитета: 62
4.2.1 Т-клеточный иммунитет 62
4.2.2 Система естественных киллеров (НК-клеток) 62
4.3 Основные показатели гуморального иммунитета 65
4.4 Содержание цитокина ФНО-а у больных синдромом хронической уста лости 66
4.5.Иммунный ответ на небактериальные возбудители 68
Глава 5. Влияние применения полиоксидония и лечебных физических факторов на клинико-функциональные и лабораторные показатели, состояние психофункциональной сферы и иммунный статус больных синдромом хронической усталости
5.1. Динамика клинических проявлений заболевания у больных синдромом хронической усталости после лечения 71
5.2. Динамика показателей психофункционального состояния исследуемых групп больных синдромом хронической усталости после курса лечения 75
5.3. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных синдромом хронической усталости 78
5.4. Суммарная оценка эффективности лечения исследуемых групп больных синдромом хронической усталости 83
Глава 6. Отдаленные результаты лечения больных синдромом хронической усталости с использованием полиоксидония и лечебных физических факторов курорта
6.1. Динамика клинических симптомов синдрома хронической усталости у больных через 6 и 12 месяцев после лечения 92
6.2. Динамика показателей психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости в течение 12 месяцев после лечения 96
6.3. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных синдромом хронической усталости в течение 12 месяцев после лечения 100
6.4. Суммарная оценка отдаленных результатов лечения больных синдромом хронической усталости 108
Обсуждение результатов исследования 109
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Применение лечебных физических факторов бальнеологического курорта в лечении больных синдромом хронической усталости
- Особенности психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости в зависимости от возраста больных, продолжительности и степени тяжести заболевания, наличия стрессогенных факторов
- Содержание цитокина ФНО-а у больных синдромом хронической уста лости
- Динамика показателей психофункционального состояния исследуемых групп больных синдромом хронической усталости после курса лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром хронической усталости (СХУ) в качестве самостоятельного заболевания впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control - CDC, Атланта, США). В журнале "Annals of Internal Medicine" в марте 1988 г. в докладе CDC впервые были сформулированы диагностические критерии (большие и малые) синдрома хронической усталости.
СХУ - это заболевание, которое в последнее время привлекает к себе пристальное внимание исследователей в разных странах мира. Актуальность проводимых исследований определяется значительной распространенностью СХУ, чаще в трудоспособном возрасте, сложностью его диагностики и лечения. По данным национального Центра инфекционных заболеваний и Центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, Атланта, США) с 1996 по 2000 гг. в США зафиксировано от 4 доЮ случаев СХУ на 100 000 взрослых (с 18 лет и старше) независимо от пола и расы. A. Lloyd, I. Hickie et al. (1990) сообщили, что в Австралии при тщательном анализе было выявлено 37,1 случаев СХУ на 100 000 человек. Совершенно очевидно, что общее количество больных СХУ неуклонно растет.
Не до конца осознан возможный общественный ущерб, который может нанести это заболевание. По мнению Р.К. Thomas (1993) и G.S. Вагок (1996) пациенты сталкиваются с главным следствием СХУ - потерей трудоспособности. Поэтому одной из первоочередных задач является восстановительная терапия больных с СХУ.
В развитии СХУ придается большое значение вирусной инфекции, в частности вирусам герпес-группы. D. Buchwald (1991), J. Cascon et al. (1994) рассматривают СХУ, как вирусный или поствирусный синдром. Персисти-рующая вирусная инфекция при СХУ может приводить к нарушению функции лимфоидных и/или нервных клеток, следствием чего являются изменения показателей системы иммунитета и появления ряда характерных симптомов, а сами вирусы, поражая клетки, способны привести к аутоиммунной агрессии. Увеличение количества заболеваний, связанных с нарушениями нейроиммуногормональных систем, обусловлено резким ухудшением экологической ситуации, активацией латентных вирусов, возрастанием психоэмоциональных нагрузок, ведущих к снижению устойчивости организма и усилению невротических и иммунных нарушений при СХУ, что обусловливает необходимость комплексного системного подхода к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания.
Много спорных вопросов остается в отношении лечения больных СХУ и прогноза болезни, так как пока не разработаны стандартные и эффективные методы терапии данной патологии (А.Е. Вермель, 1999; Б.М. Гехт, 2003).
Перспективной в отношении оценки патогенеза заболевания и разработки новых методов лечения является точка зрения М.П. Товбушенко на СХУ, как на выраженный дизадаптационный синдром, на фоне которого проявляются влияние вирусной инфекции и нарушения иммунной системы. Применение лечебных факторов курорта является важным фактором в восстановительном лечении больных СХУ (М.П. Товбушенко, 2003-2006 гг.), учитывая также их иммуномодулирующее действие (Ю.М. Гринзайд, 2005).
Целесообразным можно считать применение в комплексе восстановительного лечения полиоксидония - нммуномодулятора, обладающего также детоксицирующим, антиоксидантним и мембраностабилизирующим свойствами.
Цель исследования. Обоснование и разработка технологии комплексного лечения больных синдромом хронической усталости посредством применения естественных лечебных факторов курорта и нммуномодулятора полиоксидония.
Задачи исследования:
-
Изучить наличие психогенных факторов и их характер у больных синдромом хронической усталости, оценить психофункциональное состояние больных.
-
Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета больных синдромом хронической усталости.
-
Изучить влияние применения естественных лечебных факторов Железноводского курорта на клинические проявления заболевания, психофункциональное состояние и иммунный статус при синдроме хронической усталости.
-
Определить эффективность применения нммуномодулятора полиоксидония в комплексе курортной терапии больных синдромом хронической усталости по данным клинических проявлений заболевания, психофункционального состояния и иммунного статуса больных.
-
Изучить отдаленные результаты восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости.
Научная новизна исследования. Впервые на основе многосторонней оценки с использованием психометрических методик выявлены особенности психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости.
Установлены особенности и закономерности изменений показателей иммунного статуса больных синдромом хронической усталости в зависимости от возраста пациентов, продолжительности и степени тяжести заболевания.
Впервые научно обоснована возможность и определена эффективность лечения больных синдромом хронической усталости посредством применения полиоксидония в комплексе с естественными лечебными факторами курорта. Выявлено, что применение естественных лечебных факто-
5 ров курорта уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает психофункциональное состояние больных и показатели иммунного статуса. Применение в комплексе восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости полиоксидония повышает эффективность лечения. Определена стойкость терапевтического эффекта в отдаленном периоде после лечения больных.
Практическая значимость. Проведенная оценка психофункционального состояния, стрессоустойчивое и установленные закономерности в изменениях показателей иммунного статуса больных синдромом хронической усталости позволяют выявить предрасполагающие факторы развития синдрома хронической усталости и определить характер лечебно-реабилитационных мероприятий.
Разработана новая медицинская технология лечения больных синдромом хронической усталости с использованием иммуномодулнрующей терапии полиоксидонием в комплексе с лечебными физическими факторами курорта, что позволяет повысить эффективность лечения данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Больные синдромом хронической усталости имеют пониженный уровень стрессоустойчивости и социальной адаптации и высокий уровень стрессогенных событий в анамнезе. На наличие психотравмирующих ситуаций указали большинство (89,4%) больных, более чем у половины (59,2%) больных сопротивляемость стрессу и социальной адаптации является пороговой и низкой. Более чем у половины (51,4%) больных синдромом хронической усталости выявлены признаки социально-психологической дизадаптации в виде выраженных симптомов ригидности и невротизма, психастении, расстройств депрессивного характера. У 52,4% больных синдромом хронической усталости определена эмоциональная нестабильность.
-
Дисфункция системы иммунитета у больных синдромом хронической усталости проявляется снижением абсолютного и относительного содержания СБ8-лимфоцитов, повышением относительного содержания CD4-лимфоцитов и, вследствие этого, увеличением иммунорегуляторного индекса, снижением относительного числа НК-клеток с маркерами CD 16-, CD 56-лимфоцитов; повышением содержания ФНО-а в сыворотке крови, снижением уровня иммуноглобулина класса А и повышением уровня иммуноглобулина класса G. Это свидетельствует о значительных нарушениях как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.
-
Применение лечебных физических факторов курорта является эффективным средством восстановительного лечения больных синдромом хронической усталости, так как улучшает состояние психофункциональной сферы, уменьшает степень клинических проявлений заболевания, улучшает показатели иммунного статуса больных непосредственно после проведенного лечения и в отдаленном периоде (через 6, 12 месяцев).
4. Включение инъекций иммуномодулятора полиоксидония в комплекс курортной терапии повышает эффективность восстановительного лечения больных СХУ по данным динамики клинических проявлений заболевания, способствует более выраженному улучшению состояния клеточного и гуморального иммунитета, в том числе и в отдаленном периоде после лечения.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации были представлены на: II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, 2005г.); научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2005г.); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2005г.); VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ: Российский национальный конгресс аллергологов иммунологов, III Российская конференция по иммунотерапии (Москва, 2006г.).
По материалам диссертации опубликованы І0 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская больница №2» города Барнаула и ФГУЗ МСЧ Госпиталь Главного управления внутренних дел Алтайского края, а также филиала Железновод-ская клиника ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России». Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах, содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы с результатами собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации, иллюстрирована 8 рисунками и 46 таблицами. Список литературы включает 126 отечественных и 93 иностранных источников.
Применение лечебных физических факторов бальнеологического курорта в лечении больных синдромом хронической усталости
В последние два десятилетия резко ухудшились показатели экологической обстановки во всем мире, что во многом связано с техническим прогрессом. Во многих странах, включая Россию, стала более напряженной социальная обстановка. Негативные жизненные ситуации и различные трудности, постоянный пресс разнообразных обстоятельств, бурный темп жизни - все это стало привычным сопутствующим фоном нашей жизни и, несомненно, приводит к усталости, и к тому, что болезни приобретают социальный оттенок (Б.Н. Пивень, 2001). Поиски этиологических факторов привели многих исследователей (D. Bonner, М. Ron, Т. Chalder et al., 1994) к выводам о возможном существовании социальных факторов, способствующих развитию СХУ.
С первых шагов изучение социально-психологических аспектов СХУ занимает центральное место. Влияние стрессоров на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных экспериментальных исследований (А.Б. Смулевич, 2000). Сегодня роль стресса в соматической патологии представляется вполне очевидной. A. Kleiman (1986); М. Dobbins, A. Komaroff et al. (1994) придерживаются мнения, что очень часто стресс выступает инициирующим фактором в цепи реакций, приводящих к развитию СХУ - так называемая социальная модель развития заболевания (56% пациентов с СХУ). По мнению J. Vercoulen, С. Swanink (1996), существенное значение имеет образ жизни пациентов до и после заболевания. Все больные СХУ отмечали, что внезапно вторгшаяся в их жизнь хроническая усталость значительно повлияла на их профессиональную деятельность и образ жизни в целом. Среди испытуемых 80% были женщины, возраст которых колебался от 23 до 60 лет и составил в среднем 30 лет. Почти половина (48% ) из этой группы имели высшее образование, а примерно четвертая часть (22%) - среднее. Продолжительность заболевания составила 5 14 6 лет. Опрошенные отмечали, что в период, предшествующий их заболеванию, они вели весьма активный образ жизни, работая около 80 часов в неделю. Столь интенсивная нагрузка продолжалась довольно долго, от нескольких месяцев до нескольких лет. Преморбидная повышенная активность оказалась тем параметром, по которому были обнаружены различия между группами пациентов с СХУ и группой сравнения. Пациенты с СХУ сообщали о большем количестве часов активности до болезни, чем из группы условно здоровых испытуемых. Очевидно, что завышенная планка собственных возможностей, некоторая амбициозность, тенденция все время что-то доказывать себе и окружающим могут служить двигателем активности многих людей. Культ бизнеса становиться главенствующим в их жизни. И в результате - срыв деловой активности приводит к нервному истощению личности. W. Heneine, T.S. Goods, S.D. Sisha et al. (1994) не сомневаются в существовании прямой зависимости между стрессом, ускоренным темпом жизни, возникновением СХУ.
Ряд научных работ (A. Kleiman, 1986; J. Hickie, D. Silove, С. Hickie et al., 1990) раскрывает другую категорию пациентов с СХУ - люди, перенесшие какие-либо серьезные негативные жизненные события, такие, как разочарования, потерю работы, смерть членов семьи или близких друзей. Хронические трудности, включая серьезные заболевания членов семьи, разводы или сохраняемые неудачные браки, постоянные проблемы на работе очень часто описывают многие пациенты с СХУ. A. Kleiman (1986) утверждает, что примерно половина пациентов с СХУ, вспоминая школьные годы, отмечают заниженную самооценку в подростковом возрасте, плохую атмосферу и драки в семье, тяжелые депрессии в прошлом, пристрастие к алкоголю, физическое насилие со стороны родителей или других членов семьи. Исследователи A. Kleiman (1986); R. Powell, R. Dolan, S. Wessly (1990) даже рекомендуют при опросе больных с подозрением на СХУ включать в список вопросы, способствующие прояснению психологической обстановки в настоящее время и в прошлом, особенно в период становления личности пациентов. D. Gold, F. Goodwin, G.P. Chrousos (1998) у больных СХУ провели серологические пробы на определение инфекционного агента и тестирование по опроснику на определение числа и значимости стрессовых ситуаций, которые имели место за год до возникновения заболевания СХУ. Хотя большинство пациентов считало, что именно инфекция была причиной их заболевания, серологические исследования показали, что у половины из них не выявлено наличия инфекции, и лишь 20% исследованных были инфицированы. При этом 85% пациентов сообщали о значимых стрессовых событиях, предшествующих заболеванию. Именно из-за такой тесной связи с эмоциональным стрессом это заболевание многие (В. Marcel, 1992; L.V. Krupp, 1996) ученые характеризуют, как психосоматическое. W. Heneine, T.S. Goods, S.D. Sisha et al. (1994) пришли к выводу, что СХУ — это защитная форма организма (резистентность) против макро- или микросоциального давления на личность.
В целом, социальные аспекты СХУ заслуживают особого внимания. Ведь большинство пациентов с СХУ - 30-40-летние люди, занятые в основном умственным трудом. Некоторые авторы (М. Sharpe, К. Hawton, S. Simkin et al., 1996) СХУ называют «светской инфекцией», они утверждают, что данным заболеванием чаще страдают люди высокообразованные, энергичные, с развитым интеллектом. A. Cagpar (1996) считает, что рамки болезни сужаются до весьма ограниченного круга молодых людей стремительно взбирающихся вверх по социальной лестнице и, что СХУ -это «болезнь белых воротничков». Сообщается о том, что у пациентов с СХУ выражено стремление к успеху и боязнь совершения ошибок, их описывают как людей компульсивных (М. Dobbins, А. Ко-maroffet al., 1994). В то же время, по мнению Н.Т. Altay, В.В. Toner, Н. Broker et al., (1990) эти предположения представляются недостаточно обоснованными, они сравнили по данным параметрам группу пациентов с СХУ и группу условно здоровых испытуемых. Различий между группами по параметрам стремления к успеху и боязни совершения ошибок не установлено, поэтому исследователи считают, что пациентов с СХУ нельзя отнести к компульсивным. Р.К. Thomas (1993); Е.К. Van Waveren (1996) пришли к выводу, что СХУ не ограничивается узкой социальной группой, а поражает представителей всех социально-экономических слоев.
Особенности психофункционального состояния больных синдромом хронической усталости в зависимости от возраста больных, продолжительности и степени тяжести заболевания, наличия стрессогенных факторов
Девятая шкала - шкала гипомании, отражает характерный для гипомании повышенный уровень активности, преувеличение своих возможностей. б). С целью диагностики эмоциональной нестабильности использован тест-опросник Г. Айзенка, адаптированный А.Г. Шмелевым. Этот тест используется для выявления эмоциональной стабильности, либо эмоциональной нестабильности (нейротизма). В проведении исследования нас интересовала шкала «Ней-ротизм», показатели которой характеризуют человека со стороны его эмоциональной устойчивости. Этот показатель биполярен и образует шкалу, на одном полюсе которой находятся люди, характеризующиеся чрезвычайной эмоциональной устойчивостью (показатель 0-11 по шкале «Нейротизм»), а на другом полюсе - чрезвычайно нервозный, плохо адаптированный тип (показатель с 14-24 по шкале «Нейротизм»).
Степень сопротивляемости стрессу и определение жизненных событий за последний год, влияющих на состояние больного, изучались при помощи методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Pare, которые изучили зависимость заболеваний от различных стрессогенных жизненных событий более чем у 5 тысяч пациентов. Жизненные события были ранжированы по степени значимости для здоровья с присвоением каждому событию баллов.
1 .Клиническая диагностика иммунопатологических состояний проводилась по единой методике и унифицированной системе Института иммунологии МЗ России и рекомендованной Проблемной комиссией «Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса» на основе карт-анкет.
2. Для оценки иммунного статуса использовался комплекс стандартных лабораторных унифицированных методов (Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин, 2001). Проводилась оценка гуморального иммунитета: определение концентрации сывороточных Ig основных классов-А,С,М. Количественное определение IgA, IgG, IgM B сыворотке крови проводили методом радиальной диффузии в геле. В основу данного исследования положен метод Манчини с соавт. (1965), который заключается в том, что в агар с диспергированной моноспецифической антисывороткой вносится антиген Ig — (эталонная сыворотка крови человека). При этом образуются кольца преципитации, диаметры которых прямопропорцио-нальны количеству внесенного антигена. В работе использованы диагностические сыворотки против IgA (Н), IgG (Н), IgM (Н), представляющие собой сыворотки крови овец, коз, гипериммунизированные Ig человека. Уровень Ig определяется по калибровочной кривой.
Иммунофенотипирование лимфоцитов: определение абсолютного и относительного содержания Т-, В - лимфоцитов, количественное определение относительного и абсолютного числа субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4-, СБ8-лим-фоцитов, количественное определение относительного и абсолютного числа НК-клеток - CD 16-, СБ56-лимфоцитов в иммунофлюоресцентном тесте с МКАТ с использованием метода проточной цитофлюорометрии. Метод основан на определении специфических рецепторов на Т- и В-лимфоциты с помощью МКАТ, направленных к СБЗ-клеткам - общая субпопуляция Т-лимфоцитов, к CD4-KFieTKaM, к CDS-клеткам, а так же МКАТ к CD-72-антигену -маркер В-лимфоцитов, HLA-DR -клетки, GDI6- и СБ56-клетки - киллерная популяция. Результаты выражали в процентах. Абсолютное число Т- и В-лимфоцитов в 1 мкл подсчитывали по лимфоцитарной формуле. По полученным данным рассчитывали ИРИ - соотношение СВ4Л2Ю8-лимфоцитов.
Оценка цитокинового статуса: определения содержания ФНО-а - продук 42 цию цитокина определяли с использованием ИФА, применяя тест-систему ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.
Определения ДНК методом ПНР-диагностики в сыворотке крови антигенов ВГЧ 6 типа, ВЭБ проводилось наборами «АмплиСенс-100-R HHV-VI -380», «Амп-лиСенс-100-R EBV-290», ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск. Методы определения противовирусных антител к ЦМВ класссов IgG (количественно), IgM (качественно) методом ИФА на автоматическом анализаторе GOBAS GORE и наборами ВектоЦМВ- IgG -стрип, ВектоЦМВ- IgM, Векто-ЦМВ- IEA - стрип ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск. 2.5. Общая характеристика больных
В соответствии с поставленными задачами в комплексное исследование были включены 103 больных СХУ, диагноз был поставлен в соответствии с диагностическими критериями CDC. Каждый больной был под индивидуальным наблюдением с оценкой результатов клинического, лабораторного и функциональных методов исследования. При проведении группировки больных учитывались пол, возраст, степень тяжести СХУ. Среди наблюдаемых больных мужчин было 21 (20,4%); женщин - 82 (79,6%).
Кроме того, исследовали группу практически здоровых лиц (32 человека), которые были адекватны больным СХУ по полу, возрасту, образованию, региону проживания, методам клинико-лабораторных и психологических исследований для сравнения клинических и лабораторных показателей, выявлению особенностей состояния больных СХУ.
В группе больных СХУ и практически здоровых лиц число женщин преобладало над числом мужчин. Средний возраст больных СХУ- 36,7±0,90 лет, минимальный - 21, максимальный - 55, из них 79,6% женщин и 20,4% мужчин. В группе практически здоровых лиц средний возраст - 35,9±1,5 лет, минимальный - 20, максимальный - 53 года, из них 71,8% женщин и 28,2% мужчин. Основная доля лиц в обеих группах приходится на трудоспособный возраст. Исследуемые группы сопоставимы по полу и возрасту.
В таблице 2.5.1. представлено распределение больных СХУ по полу, воз 43 расту, продолжительности и степени тяжести заболевания. Среди больных СХУ преобладали лица в возрасте 31-40 лет и 20-30 лет (57,4%), далее следовали лица в возрасте 41-50 лет (33,9% наблюдаемых), наименьшее число составили лица в возрасте 51-55 лет (8,7% больных).
Анализ распределения больных СХУ по продолжительности заболевания следующий: преобладали больные с продолжительностью СХУ от 3 до 5 лет и от 1 до 3 лет, наименьшее число больных с продолжительностью заболевания свыше 5 лет По степени тяжести СХУ (классификация Вильфред А. Нике, 1996) - у большинства больных СХУ отмечена средняя степень тяжести течения заболевания - 96 (93,2%) больных.
В таблице 2.5.2. представлено распределение больных СХУ по степени тяжести СХУ в зависимости от возраста больных и продолжительности заболевания и половой принадлежности. Выявлено, что уровень возраста больных прямо коррелировал со степенью тяжести заболевания (г=+0,29; р 0,05). Распределение больных СХУ по степени тяжести в зависимости от продолжительности заболевания следующее: у больных с легкой степенью тяжести преобладала продолжительность заболевания от 1 до 3 лет; со средней степенью - продолжительность заболевания от 3 до 5 лет и от 1 до 3 лет, с тяжелым течением - свыше 5 лет.
Содержание цитокина ФНО-а у больных синдромом хронической уста лости
Проведен анализ динамики содержания уровня НК-клеток в крови исследуемых групп после лечения (таблица 5.3.3.), данные свидетельствуют, что после завершения лечения выявлено достоверное увеличение сниженного уровня содержания СБ16-лимфоцитов в I и II группе (р 0,001); а также увеличение относительного содержания СЭ56-лимфоцитов в I группе с 18,13±0,50% до 24,71 ±0,61% (р 0,001) и во II группе с 19,11±0,73% до 23,84±0,91% (р 0,001). Достоверные различия при сравнении повышения уровня НК-клеток после лечения в исследуемых группах были выявлены в повышении относительного содержания СБІб-лимфоцитов в I группе на 17,7% (р 0,05), сравнительно со II группой больных СХУ, так как в I группе относительное содержание С016-лимфоцитов возросло с 7,15±0,21% до 15,7±0,64%(р 0,001), а во II группе с 7,68±0,58% до 12,92±1,01% (р 0,001). Таблица 5.3.3.
Таким образом, в обеих исследуемых группах после лечения наблюдается положительная динамика иммунного статуса больных. При анализе динамики таких показателей системы иммунитета, как CDS-лимфоциты, ИРИ, CD 19-лимфоциты, Ig класса А, НК-клетки - достоверных различий у больных I и II групп не выявлено, хотя и отмечается некоторая тенденция к более благоприятным сдвигам в I группе больных; по уровню Ig G и относительному содержанию СБІб-лимфоцитов наблюдается достоверная разница. Наличие положительных сдвигов в состоянии больных II группы подтверждает иммуномодулирующее действие минеральных вод в виде активации иммунной системы, нормализации иммунных реакций организма. Анализ динамики уровня ФНО-а показал, что более выраженное снижение уровня данного цитокина наблюдалось в I группе больных СХУ, что указывает на более выраженный иммуномодулирующий эффект при сочетании применения иммуномодулятора полиоксидония и естественных лечебных физических факторов курорта. 5.4. Суммарная оценка эффективности санаторно-курортного лечения исследуемых групп больных СХУ
Нами проведена общая суммарная оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных СХУ по критериям, изложенным в главе 2 («методика работы»), она представлена в таблице 5.4.1. Санаторно-курортный этап реабилитации больных в обеих группах завершен- положительным результатом — у 77,6% всех наблюдаемых больных отмечено значительное улучшение и улучшение, это свидетельствует о высокой эффективности лечебных факторов курорта, что подтверждено положительной динамикой клинических проявлений СХУ, улучшением психофункциональной сферы и показателей иммунного статуса. При использовании только лечебных физических факторов курорта во II группе больных СХУ положительныйфезультат лечения отмечен - у 62,5% больных, в I группе - у 84,5% больных. Включение иммуно-модулятора полиоксидония в. санаторно-курортный этап реабилитации способствует повышению общей эффективности лечения на 22% (р 0,05).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что санаторно-курортное лечение является эффективным средством медицинской реабилитации больных СХУ. Применение в комплексе восстановительных мероприятий инъекций полиоксидония повышает эффективность данной терапии. В качестве иллюстрации к вышеприведенным данным приводим выписки из истории болезни больных СХУ.
Выписка из истории болезни: Больная Н., 1964г. страдает СХУ в течение 1 года. Начало заболевания постепенное, связывает с хронической стрессовой ситуацией на работе, нерациональным режимом.труда и отдыха. Проведены курсы лечения у терапевта с применением седативной и общеукрепляющей медикаментозной терапии, ЛФК. Эффект от лечения был кратковременным и не давал ощущения восстановления здоровья. Оперативные вмешательства: аппенд-эктомия в 1972 году.
Основными клиническими проявлениями заболевания были общая слабость, головные боли, миалгии, нарушение сна, светобоязнь, артралгии, проявления фарингита, они приведены в карте симптомов СХУ у данной больной.
Зев - бледно-розовый. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Перкуторно над легкими легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/90 мм.рт.ст., ЧСС 74 в минуту. Границы сердца перкуторно - в пределах возрастной нормы. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову:9/8/7 см. Селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков в области голеней и стоп нет. Клинико-лабораторные и инструментальные исследования: OAK: гемоглобин 123 г/л; лейкоциты 7,6; п-2, 6-1, с-50, л-42, м-4, э-1; СОЭ
Динамика показателей психофункционального состояния исследуемых групп больных синдромом хронической усталости после курса лечения
У 42 (40,7%) из 103 больных СХУ отмечалось сочетание нескольких характерологических типов, что проявилось выраженными психофункциональными нарушениями, более выраженная социально-психологическая. дезадаптация согласно опроснику СМОЛ определена: по полу - у женщин; по степени тяжести - в. группе больных с тяжелым течением, по возрасту — у больных возрастной группы 20-30 лет, что соответствует данным исследователей (I. Hickie., D. Silove, С. Hickie et al., 1990; J. Vercoulen, С Svanink et al., 1996).
При оценке психологического статуса по шкале «Нейротизм» теста Айзенка эмоциональная нестабильность определена у 54,3% больных СХУ, в группе практически здоровых лиц - у 18,7% человек (р 0,05). Среди больных СХУ выявлен более высокий уровень нейротизма у женщин (р 0,001), а также в возрастных группах 31-40 лет и 20-30 лет и. в группе больных с тяжелым течением; более низкий уровень нейротизма отмечен в возрастной группе больных 51-55 лет, что сочетается с данными психологического теста СМОЛ и опросника Холмса и Pare.
Формированию нарушений в психофункциональном состоянии больных СХУ способствуют не только психотравмирующие ситуации, но и повышенная степень восприятия стресса, которая обусловлена эмоциональной нестабильностью (J. Vercoulen, С. Svanink, 1996).
Проведенные нами исследования свидетельствуют о наличие у больных СХУ явлений социально-психологической дизадапатации, что, на наш взгляд, играет важную роль в развитии данного патологического состояния.
Гипотеза о СХУ, как одной из форм заболевания иммунной системы, выдвигалась в процессе изучения большого числа пациентов в различных научных медицинских центрах США, Англии, Австралии и других стран. Состоянию иммунной системы при СХУ посвящено много работ, но их данные нередко противоречивы. Во многих работах показано нарушение функционирования Т-лимфоцитов. У небольшого процента пациентов наблюдалась анергия (D. Buchwald, A.L. Komaroff, 1991), но в основном был снижен ответ на стимуляцию лимфоцитов митогеном in vitro (В.Н. Natelson., J.J. La Manca et al., 1998). По данным других авторов у пациентов с СХУ была увеличена экспрессия HLA-DR у CD4+ и у СБ8+-клеток (С.С. Stewart, D.L. Cookfair, К.М. Hovey et al., 2003). Эти данные вносят свой вклад в подтверждение гипотезы об активации иммунной системы у пациентов с СХУ (особенно Т-лимфоцитов) и согласуются с вирусной гипотезой этиологии и патогенеза СХУ (I. Hassan, А. Akbar et al., 1998). Большинство авторов согласны и подтверждают, что изменение фенотипа иммунокомпетентных клеток и дисфункция НК-клеток - общее проявление СХУ, что подтверждается многими исследователями из разных стран мира (I.S. Hassan, В.A. Bannister et al., 1988; С.С. Stewart, D.L. Cookfair, К.М. Hovey et al., 2003).
Результаты наших исследований фенотипа лимфоцитов свидетельствуют, что у больных СХУ выявлено достоверное снижение абсолютного и относительного содержания С08-лимфоцитов, повышение относительного содержания С04-лимфоцитов (р 0,05) и вследствие этого увеличение ИРИ (С04/С08-лимфоцитов) (р 0,05). При изучении системы НК-клеток в сыворотке крови выявлено снижение относительного содержания CD 16-, С056-лимфоцитов у больных СХУ (р 0,05). Выявлен дефект гуморального звена иммунитета - установлена тенденция к снижению абсолютного и относительного содержания С019-лимфоцитов (р 0,05); снижению уровня IgA (р 0,05) и повышению уровня IgG (р 0,05). A.L. Bennet (1996) считает, что в среднем у 31% больных СХУ снижен уровень сывороточных IgA, IgG и IgM. Дефицит IgG, обычно подклассов IgGl или IgG3, наблюдается у 45% обследованных пациентов с СХУ. В других работах (D. Bates, D. Buchwald, J. Lee, 1995), напротив, сообщается, что уровень иммуноглобулинов повышен у 30% больных СХУ, или вообще не имеет тенденции к отклонениям.
Большая роль отводится нарушениям в системе цитокинов. В исследова 116 ниях (D; Dekaris, A. Sabioncello, R. Mazuran et al., 1993) при изучении; уровней цитокинов у больных СХУ было выявлено, что нейропсихические симптомы тесно связаны с нарушениями, продукции- цитокинов глиальными: клетками ЦНС, и менее- с циркулирующими: цитокинами. Так, A. Kelso (1998) полагает, что слабость при СХУ возникает вследствие действия цитокинов на ЦНС. Изменения в цитокиновом звене иммунитета у больных СХУ играют патогенетическую роль (Е. Borish et al., 1998); по нашим данным в сыворотке крови больных СХУ уровень цитокина ФНО-а повышен на 44,2% сравнительно с показателями практически здоровых лиц.
При оценке содержания ФНО-а в. сыворотке крови больных СХУ нами выявлены различные изменения; в возрастных; группах: отмечен более высокий уровень,этого; цитокина в возрасте 31-40 лет (р 0;05) по сравнению с данным возрастом группы контроля и другими возрастными группами больных СХУ. У больных. ЄХУ в 8 ;7% случаев выявленыЛ Ml к ЦМВ,. антигены: к ВЭБ в 10,7% случаев, и у 37,9% пациентов антигены, к. BF4-6, что говорит об остром инфекционном процессе; в группе практически здоровых лиц в; 3-1% случае выявлены Ig класса: М; к ЦМВ:. Антитела класса.IgG к ЦМВ; ниже нормативных,, не свидетельствующих о латентной персистирующей инфекции встречаются в 100%= случаев, у больных СХУ против 71,8% случаев в группе практически здоровых лиц. Полученные нами; данные с выявлении признаков инфекционного процесса у больных СХУ заставляют думать о наличии у них сочетаний (микст) иммунных ответов на различные небактериальные возбудители. Мы выявили, что наиболее частыми такими сочетаниями являются: сочетание; антигена ВГЧ-6 и антитела к ЦМВ; антигены В ЭБ и антитела к ЦМВ
![Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс]](/i/i/4335/190165.png "Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс] Паршикова Ирина Геннадьевна")
