Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Основные направления (дифференциальная этио логия и врачебная тактика) профилактики случаев повторного самопроизвольного прерывания беременности (обзор отечественных и зарубежных источников) стр. 12-65
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические ма териалы наблюдения, методы исследования и лечения, стр. 66-
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 66
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 66-67
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования . стр. 67-70
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 70-74
Глава 3. Талассопроцедуры как ингредиент преемственного мониторинга (врачами муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев) показателей репродуктивного здоровья женщин с привычным невынашиванием беременности стр. 75-107
3.1 Аэро-, гелио-. ландшафтотерапия и морские процедуры как саногенетическии фактор ауто- и аллоиммунных механизмов повторного самопроизвольного прерывания беременности. стр. 81-98
3.2. Бальнеолеченис природными минеральными водами российского Причерноморья (в сочетании с прогрессивными формами аппаратной физиотерапии, ЛФК и пизко-дозовой фармакотерапией) как обязательное условие санаторно-курортной коррекции алтифосфолииидного синдрома и асинхронной фертилизации у названного контингента пациенток, стр. 98-107
Глава 4. Преемственность амбулаторного (поликлинического) и санаторного этапов восстановительной коррекции клинико-функцнональных характеристик, а также психоэмоционального, биохимического и иммунного статуса женщин с привычным невынашиванием беременности . стр. 108-119
Глава 5 Системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской модификации алгоритма совместной тактики врачей ЛПУ и здравниц в процессе восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, имеющих в анамнезе повторные случаи само произвольного прерывания беременности . стр. 120-122
Заключение. стр. 122-135
Выводы. стр. 136-139
Рекомендации. стр. 139
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Бальнеолеченис природными минеральными водами российского Причерноморья (в сочетании с прогрессивными формами аппаратной физиотерапии, ЛФК и пизко-дозовой фармакотерапией) как обязательное условие санаторно-курортной коррекции алтифосфолииидного синдрома и асинхронной фертилизации у названного контингента пациенток,
- Системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской модификации алгоритма совместной тактики врачей ЛПУ и здравниц в процессе восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, имеющих в анамнезе повторные случаи само произвольного прерывания беременности
Введение к работе
Актуальность темы настоящей научной работы органично связана с данными ведущих отечественных гинекологов и организаторов здравоохранения (В.И. Кулаков, 2001; В.А. Голубев, 2002; Г.М. Савельева, 2003; В.Н. Серов, 2004; А.Н. Стрижаков, 2005; В.И. Стародубов, 2006), указывающих, что за последние 5 лет частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8,2 до 17,8% населения в отдельных субъектах РФ. При этом экспертами Всемирной Организации Здравоохранения L. Keith (США), A. Gennazani (Италия), U. Ulmsten (Швеция) установлен критический уровень этого показателя - 15%, при котором бесплодие начинает рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющий собой государственную проблему. По сведениям М.В. Федоровой (2003), одной из главных причин роста патологии репродуктивной системы женщин в России на рубеже XX и XXI веков является вредное влияние условий труда, напряженности трудового процесса, а также стрессов на фоне снижения уровня жизни, что сопровождается гиподинамией, распространением пьянства (включая потребление ^сертифицированных спиртосодержащих веществ и суррогатного алкоголя) и ухудшением качества питания женщин. Но сведениям Ю.П, Лисицына, в России число предприятий с неудовлетворительными условиями труда достигло 45%, а с крайне неудовлетворительными - 42,5%. По выборочным данным Госкомстата России продолжается рост удельного веса женщин, занятых в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. Суммарно в промышленности, в строительстве, на транспорте и па предприятиях связи в 1999г. в условиях, не удовлетворяющих санитарно-гигиеническим нормам, работало 12,1% женщин, в 2000г.- 12,5%, в 2005 году - 13,4%. Всего к 2006 году в условиях, не удовлетворяющих санитарно-гигиеническим нормам, работало 853,2 тыс. женщин. Из них
в условиях воздействия повышенных уровней шума, ульчра- и инфразвука 400,7 тыс., повышенной загазованности воздуха рабочей зоны -221,3 тыс,, повышенного уровня вибрации - 43,3 тыс. Тяжелым трудом в этот же период было занято 75,9 тыс. россиянок. На предприятиях частной формы собственности в таких условиях (Э.К. Айламазян, 2002; Б.И. Медведев, 2004) работает почти в 2 раза больше женщин, чим на государственных предприятиях. По мнению В.Е. Радзинекого и соавт, (2005) наиболее частые и серьезные осложнения репродуктивного здоровья у женщин (бесплодие, спонтанные аборты, патологическое течение беременности и родов, рождение ослабленных детей) вызваны воздействием химических веществ. Например, у работниц лакокрасочного производства нарушения менструальной функции, которая является интегральным показателем репродуктивного здоровья, отмечались в 35,7% случаев, в нефтехимическом производстве - в 92% случаев, причем отмечалось ранее наступление климакса. Распространенность этих, нарушений при окрасочных работах при воздействии органических растворителей в концентрациях выше ПДК четко увеличивалась со стажем работы с 8/7% при стаже 3-4 года до 25% при стаже более 10 лет. При производстве и переработке фенолформальдегидных смол частота менструальных нарушения была 29,3% и 12% соответственно, а частота раннего климакса встречаласьв 22 и 12 раз чаще. Следует отметить, что в производстве синтетического каучука при воздействии большого количества химических веществ, концентрации которых для каждого не превышали ПДК, менструальные нарушения встречались в 32% случаев. Между тем анализ публикаций по затронутой теме позволяет утверждать, что повторное самопроизвольное прерывание беременности остается одной из самых серьёзных проблем гинекологии и акушерской практики (В.М.Сидельникова, A3. Ледина, 2003; А.Л. Тихомиров, 2004; Н.ІО. Владимирова, Е_Б. Наговицына, А.Л. Сятковская, 2005), хотя по
і.
мнению ведущих гинекологов российских НИИ курортологии и восстановительной медицины (О.В. Ярустовская и соавт.3 2000; Т.В. Мельникова, 2002, 2003; К.В. Гордон, 2004, 2005) отсутствие в действующих методических рекомендациях единого параграфа о показаниях и противопоказаниях направления на курорты названного контингента женщин, существенно затрудняет реализацию лечебно-профилактических мероприятий (в формате преемственной деятельности женских консультаций и здравниц) при санаторном оздоровлении женщин с привычным невынашиванием беременности.
В качестве цели исследования выступало научное обоснование моделирования и реализации инновационных индивидуальных схем немедикаментозного восстановительного лечения (с обязательным включением талассопроцедур и природных минеральных вод российского Причерноморья) для коррекции показателей репродуктивного здоровья женщин с привычным невынашиванием беременности. Поставленная цель обусловила решение следующих задач:
* изучить (на базе контент-анализа отечественных и зарубежных ис
точников) основные направления (дифференциальная этиология и вра
чебная тактика) задействования физических (природных и преформиро-
ванных) лечебных курортных факторов для профилактики случаев по
вторного самопроизвольного прерывания беременности;
дать научное обоснование современным формам аэро-, гелио-, ланд-шафтотерапии и морским процедурам как саногенетическому фактору ауто- и аллоиммунных механизмов повторного самопроизвольного прерывания беременности;
разработать инновационные схемы бальнеолечения природными ми
неральными водами российского Причерноморья (в сочетании с про
грессивными формами аппаратной физиотерапии, ЛФК и низкодозовой
фармакотерапией) как обязательное условие санаторно-курортной кор-
рекции антифосфолипидного синдрома и асинхронной фертилизации у названного контингента пациенток;
сформировать и реализовать (в условиях эксперимента на базе ЛПУ г. Москвы и здравниц Сочи) оригинальные медицинские технологии преемственности амбулаторного (поликлинического) и санаторного этапов восстановительной коррекции клинико-функциональных характеристик, а также психоэмоционального, биохимического и иммунного статуса женщин с привычным невынашиванием беременности; на статистически достоверном уровне наблюдений провести системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской модификации алгоритма совместной тактики врачей ЛПУ и здравниц в процессе восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, имеющих в анамнезе повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности.
Научная новизна представленного исследования определяется тем, что диссертанткой впервые (в течение последних 5 лег в рамках собственных исследований):
Научно обоснована оригинальная медицинская технология (кратность, последовательность, продолжительность, взаимосочетание) врачебных назначений талассолечения в виде аэро-, гелио-, ландшафтоте-рапии и морских процедур как саногенетического фактора ауто- и алло-иммунных механизмов повторного самопроизвольного прерывания беременности.
Проведено научное моделирование современных форм бальнеолече-ния природными минеральными водами российского Причерноморья (в сочетании с прогрессивными формами аппаратной физиотерапии, ЛФК и низкодозовой фармакотерапией) как обязательного условия санаторно-курортной коррекции антифосфолипидного синдрома и асинхронной фертилизации у названного контингента пациенток»
Теоретический значимость представленной научной работы для специальности 14.00.51 заключается в научном обосновании диссертанткой новой методики проведения системно-структурного анализа критериев и результатов внедрения предложенной модификации алгоритма совместной тактики врачей ЛПУ и здравниц в процессе восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, имеющих в анамнезе повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности.
Практическая значимость и соответегеие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Практической значимостью для специальности 14.00,51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является разработанная и внедренная диссертанткой в период 2001-2005 годов оригинальная схема преемственной деятельности лечебно-профилактических учреждений г, Москвы и здравниц Сочи при совместной реализации амбулаторного (поликлинического) и санаторного этапов восстановительной коррекции клинико-" "функциональных- характеристик, а также психоэмоционального, биохимического и иммунного статуса женщин с привычным невынашиванием беременности.
Личный вклад соискателя состоит в том, что сю (как врачом гинекологического отделения городской клинической больницы №67 Департамента здравоохранения города Москвы) осуществлялись: а) отбор на плановое санаторно-курортное лечение женщин с привычным невынашиванием беременности; б) консультативная помощь врачам баз исследования (санаториев федерального курорта Сочи) и направленным в эти же здравницы пациенткам с привычным невынашиванием беременности в определении преемственной тактики восстановительной коррекции показателей репродуктивного здоровья у этих пациенток; в) изучение
динамики проявлений асинхронной фертилизации, а также антифосфо-липидного синдрома у названного контингента пациенток в ходе реализации им авторского комплекса (и режимов назначения) Taj і ассо процедур, бальнеолечения в сочетании с прогрессивными формами физиотерапии, ЛФК и низкодозовой фармакотерапией; г) статистическая обработка полученных результатов, включая группировку и зонирование, данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок; д) проведение катампе-стических опросов пациенток о качестве их жизни и уровне восстановления показателей репродуктивного здоровья после лечения на базах исследования.
Структура и объем работы. Представленная диссертация состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (118 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения г, Москвы и здравниц курорта Сочи. Текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч_ 25 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки).
Апробация работы. Результаты исследования докладывались на: XI и XII ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001, 2002); II и III ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003, 2004); на IV региональной научно-практической конференции «Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004).
Публикации, По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы следующих муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц: санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи), гинекологическая клиника Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; отделение коррекции репродуктивного здоровья Сочинского муниципального института семьи; гинекологическое отделение городской клинической больницы №67 Департамента здравоохранения г, Москвы; женская консультация №1 Управления здравоохранения Администрации г. Сочи,
Положения, выносимые на защиту.
Критический анализ уровня интенсивности использования физических природных и преформированных лечебных курортных факторов Российской Федерации для профилактики случаев повторного самопроизвольного прерывания беременности.
Талассопроцедуры как ингредиент преемственного мониторинга (врачами муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев) показателей репродуктивного здоровья женщин с привычным невынашиванием беременности.
Аэро-, гелно-, ландшафтотерапия и морские процедуры как саногеие-тический фактор ауто- и аллоиммунных механизмов повторного самопроизвольного прерывания беременности.
Бальнеолечение природными минеральными водами российского Причерноморья (в сочетании с прогрессивными формами аппаратной
физиотерапии, ЛФК и низкодозовой фармакотерапией) как обязательное условие санаторно-курортной коррекции антифосфолипидного синдрома и асинхронной фертилизации этих пациенток.
Научное обоснование инновационных авторских схем моделирования и реализации амбулаторного (поликлинического) и санаторного этапов восстановительной коррекции клинико-функциональных характеристик, психоэмоционального, биохимического и иммуннот статуса женщин с привычным невынашиванием беременности.
Системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской модификации алгоритма совместной тактики врачей ЛПУ и здравниц в процессе восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, имеющих в анамнезе повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности.
Базы исследования и единицы наблюдения
Бачами исследования являлись сочинский санаторий «Ставрополье», профильные отделения НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС Росздрава и Сочинского муниципального института здоровья семьи, а также гинекологическое отделение городской клинической больницы №67 Департамента здравоохранения г. Москвы. Единицы наблюдения представлены в таблице 12.
Комментируя данные таблицы 12 следует отмстить, что основные и контрольные группы наблюдения формировались методом непреднамеренного отбора в рандомизированные группы пациентов. При этом следует остановиться на уточнении понятия «рандомизированные группы больных». Так, например, известный отечественный специалист по медицинской статистике О.Ю. Реброва (2002) предлагает формулировку термина «рандомизация» как «случайное распределение участников рандомизированных клинических испытаний (соответствующих критериям включения) по группам с целью рандомизации, т.е. достижения сопоставимости групп по характеристикам, способным влиять на изучаемый результат проводимых исследований». Однако в рамках настоящего исследования автор считал необходимым пользоваться другой формулировкой определения рандомизированных групп больных (Б.Л, Винокуров, 1998), по которому «...рандомизированные группы больных - это необходимое количество единиц наблюдения в рамках одного исследования, которое позволяет на статистически достоверном уровне провести многофакторный анализ однородных характеристик, несущественно разнящихся по количественным и качественным признакам (пол, возраст, вредные привычки, профессиональный анамнез, объек-тивные и субъективные (клинические) проявления болезни, включая показатели лабораторной и функциональной диагностики).» 23 Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. Для объективизации динамики показателей здоровья пациенток в обеих (основной и контрольной) группах наблюдения проводилось обследование по следующим схемам: измерение базальной температуры в течение 3-х менструальных циклов, бактериологический посев из цервикального капала, анализ крови на содержание гормонов (пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, прогестерон, эстрадиол и т.д.) при использовании тест-наборов СП «Белорис» (Мипск)с учетом фаз менструального цикла. Исследование системы гомеостаза включало: а) определение концентрации фибриногена по Рудбергу; б) анализ показателей тромбоэласто-граммы крови, включая агрегацию тромбоцитов с адреналином и АДФ по методике G.Bom-J. O Brien и исчисление фибринолитической активности крови по методике Е. Bidwcll. Кроме того угроза прерывания беременности идентифицировалась (уже в ходе её наступления и течения) определением концентрации в сыворотке крови пациенток трофобла-стического бета-1-гликопротеина по методике Р.Н. Богданович и соавт. (2001) с помощью отечественного набора реагентов «ТБГ-ИФА-Бест-стрил». Аптифосфолипидпые антитела определяли в сыворотке периферической крови методом иммуноферментного анализа, используя тест-системы "IgG anti-cardiolipin ELISA KIT" производства GENESIS Diagnostics (British medlab Technology) и "TgG anti-phosphatidyl Serin with human b-2 Glycoprotein 1 as cofactor" производства ORGenTcc Diagnostika GmbH (Germany). При этом проводилось определение уровня волчаночного антикоагулянта, относящегося к иммуноглобулинам класса IgG и представляющего собой гетерогенную группу антител против отрицательно заряженных фосфолипидов (норма в плазме крови 038-] ,2 усл.ед.), а также определение антикардиолипиновых и антифосфати-дилсериновых антител классов IgG и IgM. Иммунологическое обследование пациенток проводили путем определения внутриклеточного синтеза цитокинов.
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
Для объективизации динамики показателей здоровья пациенток в обеих (основной и контрольной) группах наблюдения проводилось обследование по следующим схемам: измерение базальной температуры в течение 3-х менструальных циклов, бактериологический посев из цервикального капала, анализ крови на содержание гормонов (пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, прогестерон, эстрадиол и т.д.) при использовании тест-наборов СП «Белорис» (Мипск)с учетом фаз менструального цикла. Исследование системы гомеостаза включало: а) определение концентрации фибриногена по Рудбергу; б) анализ показателей тромбоэласто-граммы крови, включая агрегацию тромбоцитов с адреналином и АДФ по методике G.Bom-J. O Brien и исчисление фибринолитической активности крови по методике Е. Bidwcll. Кроме того угроза прерывания беременности идентифицировалась (уже в ходе её наступления и течения) определением концентрации в сыворотке крови пациенток трофобла-стического бета-1-гликопротеина по методике Р.Н. Богданович и соавт. (2001) с помощью отечественного набора реагентов «ТБГ-ИФА-Бест-стрил». Аптифосфолипидпые антитела определяли в сыворотке периферической крови методом иммуноферментного анализа, используя тест-системы "IgG anti-cardiolipin ELISA KIT" производства GENESIS Diagnostics (British medlab Technology) и "TgG anti-phosphatidyl Serin with human b-2 Glycoprotein 1 as cofactor" производства ORGenTcc Diagnostika GmbH (Germany).
При этом проводилось определение уровня волчаночного антикоагулянта, относящегося к иммуноглобулинам класса IgG и представляющего собой гетерогенную группу антител против отрицательно заряженных фосфолипидов (норма в плазме крови 038-] ,2 усл.ед.), а также определение антикардиолипиновых и антифосфати-дилсериновых антител классов IgG и IgM. Иммунологическое обследование пациенток проводили путем определения внутриклеточного синтеза цитокинов. Оценивали процентное содержание CD4 -лимфоцитов в крови, синтезирующих интерлейкин-4 (ИЛ-4) и у-интерферон (ИФН-у), после чего определяли соотношение Т-хелперов I и II типов (Thl/Th2). В слизи цервикального канала определяли концентрации ФИО, ИЛ-1 и ИЛ-6 (по методике В.Е. Радзинского и соавт,)- Интенсивность процессов перскисного окисления липидов (ПОЛ) определяли методом индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) на отечественном биохемолгомино-метре (БХЛ-06). Показатели общей антиокислительной активности крови (ОАОА) определяли методом спектрофотометри и на аппарате СФЭК-486. УЗИ органов малого таза производилось на аппарате Aloka-900 с помощью вагинального датчика в 3,5 МГц, Мультипраймерная полиме-разная цепная реакция (ПЦР-диагностика) осуществлялась на праймерах фирмы «Хоффман ля Рош» для изучения генетических факторов предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков. Методом полимеразной цепной реакции исследована частота нулевого аллеля генов GSTT1, GSTM1 и частоты полиморфных аллелей гена GSTP1.Смесь для амплификации, объемом 25 мкл, включала 15 нМ каждого лраймера, 67 мМ трис-HCl, рП 8,8, 16,6 мМ сульфата аммония, 6,7 мМ MgC12, 6,7 мкМ ЭДТА, 10 мМ меркаптоэтанола, 170 мкг BSA, 1,0 мМ каждого dNTP и 1U Taq-ДНК-полимеразы (производства «Бион», Москва). Для амплификации фрагментов генов GSTM1, GSTT 1, GSTP 1 использовали следующие условия ПЦР: после денатурации (94С, 7 мин) проводили 32 цикла амплификации в режиме 94С - 1 мин; 53С - t мин; 72С - 1 мин 20 сек. После амплификации продукты ПЦР подвергались расщеплению с помощью специфических эндонукле-аз Bso MAI (пранмеры GST р IF и GST р 2R) и BstFNl (праймеры GS Г р 3F и GST р 4R) по прописям, рекомендованы фирмой-изготовителем рестриктаз в буфере, прилагаемом к ферменту.
Продукты реакции анализировали в 7,0?/о полиакриламидном геле с последующей окраской этидиум бромидом и визуализацией в проходящем УФ свете. Статистическую обработку подученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ «Microsoft ExceI-2000», раздел программы «Анализ данных» на персональном компьютере. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критериям Стьюдента. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при уровне значимости р 0,05.
Бальнеолеченис природными минеральными водами российского Причерноморья (в сочетании с прогрессивными формами аппаратной физиотерапии, ЛФК и пизко-дозовой фармакотерапией) как обязательное условие санаторно-курортной коррекции алтифосфолииидного синдрома и асинхронной фертилизации у названного контингента пациенток,
Исследуя закономерности развития клинических проявлений асинхронной фертилизации у женщин с привычным невынашиванием беременности, И.И. Гузов (2004) вкладывает в этот термин: а) негативную роль хромосомных нарушений в генезе повторяющихся самопроизвольных абортов; б) значимость семейного анамнеза (включая, цитоге-нетическое обследование родителей супругов); в) превалирование нарушений в эндокринном статусе пациенток, а также в плазменных и тромбоцитарных звеньях их гемостаза. При этом, названный исследователь пишет, 4-і о «вероятность обнаружения сбалансированной хромосомной перестройки у одного из супругов в паре с двумя и более самопроизвольными абортами в анамнезе составляет около 7%. Диагностика структурных нарушений хромосом у родителей необходима с целью: 1. определения причины прерывания беременности; 2. определения риска рождения живого ребенка с потенциально серьезными аномалиями, а также риска повторения самопроизвольного выкидыша при последующих беременностях; 3. определения целесообразности проведения пренатальной диагностики во время следующей беременности; 4. определения риска для родственников, планирующих беременность и возможно нуждающихся в цитогенетическом обследова ПИИ.
Семьи, в которых один из супругов имеет хромосомные аберрации, на этапе планирования беременности должны проходить генетическое консультирование, включающее в себя; 1. разъяснение обнаруженных изменений; 2. определение риска повторного прерывания беременности или рождения ребенка с стенотипическими аномалиями; 3. обсуждение возможностей репродуктивных технологий, включающих пренатальную диагностику (амниоцентез, биопсия ворсин хориона), использование спермы донора (если, носитель супруг) или яйцеклетки донора (если носитель жена).
Кроме того, обсуждается возможная роль обнаруженных нарушений для остальных членов семьи и оказывается помощь в информировании близких родственников. Все это входит в систему предгравидариой подготовки. Более целесообразным является проведение генетической консультации на этапе планирования береметгости, когда возможно полное обследование. Несмотря па тоэ что в данной ситуации некоторые супружеские пары отказываются от планирования беременности, большинство успокаивает себя чем, что шанс рождения здорового потомства достаточно высок. Нарушения в плазменном и тромбоцитарном звене гемостаза, сопутствующие синдрому привычного невынашивания беременности, включают дефекты факторов XIII и XII свертывающей системы крови, дисфибриногенемию, антифосфолипидный синдром (антитела к кардиолипипу (АКЛ) и волчапочный антикоагулянт (ВА)), дефекты плазминогена, другие нарушения в системе фибринолиза, такие как повышение уровня ингибитора активатора плазмшюгена 1-го типа (РАЫ) или снижение уровня тканевого активатора плазминогена (t-PA), наследственный дефицит протеина S; синдром слипчивых тромбоцитов. Дефект XIII фактора, так же как и большинство случаев дисфибриногенемии или других наследственных или приобретенных геморрагических дефектов, приводит к нарушению фибрин-опосредованной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в децидуальную ткань, Антифосфолипид-иыи синдром, дефекты плазминогепа, дефекты фибринолитической системы, некоторые случаи дисфибриногенемии, и ряд других состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией и нарушениями в тромбоцитар-ном звене, связаны с тромбообразованием в ранних сосудах плаценты, приводя к нарушению жизнедеятельности имплантировавшегося плодного яйца, а на более поздних сроках беременности — плода. Тем не менее, можно утверждать, что дефект любого белка свертывающей системы крови или нарушения в тромбоцитарном звене, приводящие к гиперкоагуляции и тромбозу, могут выступать в качестве причины тромбоза сосудов плаценты и привычного невынашивания беременности. Синдром привычного невынашивания беременности, обусловленный дефектом в плазменном или тромбоцитарном звене гемостаза, необходимо заподозрить в случае двух и более пеобъясненпых самопроизвольных выкидышей (как правило, в первом триместре), а также на основании результатов клинического наблюдения и лабораторного анализа. Обследование пациентов с синдромом привычного невынашивания беременности и предположительными нарушениями в системе гемостаза 50% - 60% пациентов с привычными выкидышами имеют скрытый дефект коагуляции, диагностика которого с последующей адекватной терапией в 98% приводит к нормальному вынашиванию беременности Пациентам предлагается обследование в два этапа. Первый этап: подробный анамнез и полное общеклиническое обследование.
Системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской модификации алгоритма совместной тактики врачей ЛПУ и здравниц в процессе восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин, имеющих в анамнезе повторные случаи само произвольного прерывания беременности
Для более углубленной оценки состояния изучаемой категории больных использовался метод определения моноклональных антител для исчисления динамики Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией и Т-лимфоцитов с суирессор-ной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс, У этих же больных производилось исследование динамики концентрации иммуноглобулинов класса Л, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле, что представлено в таблице 22. Как показывают данные этой таблицы, традиционная схема реабилитации привела по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной іруїпіьг Одновременно у изучаемых больных - из основной подгруппы наблюдения по завершению этапа активной курортной терапии наблюдалась существенная позитивная дишшнка показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основной подгруппы наблюдения па статистически достоверном уровне наблюдений (р 0,05) отмечалась, практически, нормализация уровня естественных киллеров (CD16+), которые в контрольной группе наблюдения продолжали оставаться после завершения этапа восстановительного лечения на достаточно высоком уровне (17?25±0,25%), тогда как в основной группе наблюдения исходно повышенные значения CD 16" (19,22 0,13%) к моменту завершения амбулаторной реабилитации практически нормализовались (11,0=Ю,09% при N-11,1%). Вмесіе с тем достоверно сниженное содержание 1ILA-DR -лимфоцитов и маркёров CD25+, CD95 являлось свидетельством угнетения нммуномодуляр-ной функции у женщин с привычным невынашиванием беременности. При этом усиление экспрессии HL A- DR- антигена периферическими лимфоцитами на фоне экспрессии лимфоцитами СП25-молекулы свидетельствовало о позитивном влиянии предложенных автором индивидуальных схем восстановительного лечения пациенток основной группы наблюдения в здравницах курорта Сочи и ЛПУ г. Москвы. Одновременно в контрольной группе наблюдения даже при завершении полного курса восстановительных мероприятий по традиционным схемам реабилитации продолжало отмечаться увеличение количества естественных киллеров на фоне снижения экспрессии СВ95-молекул периферическими лимфоцитами.
Указанные в таблице 22 показатели находились в прямой корреляционной зависимости с уровнем противовоспалительных цитокинов в крови и слизи цервикального канала изучаемого контингента пациенток, что представлено в таблице 23.
Обсуждая данные таблицы 23 надлежит констатировать у изучае мого контингента пациенток существенный рост противовоспалительных цитокинов крови, что в свою очередь вызвало активизацию иммунных агентов, а именно, повышение содержания у-интреферона (ИФН-у) и гиперсинтез интерлейкина-4 (ИЛ-4) как продуцента СВ4 -лимфоцитов крови. При этом изначальное повышение (до лечения на базах исследования) процентного соотношения Т—хелперов I и II типов (Thl/Th2) свидетельствовало о том, что иммунный ответ сдвигался в сторону оптимизации местной иммуносупрессии, которая необходима для нормального течения потенциальной беременности. Вместе с тем, в контрольной ipyrnie наблюдения не удалось стандартными методами компенсировать избыточное количество противовоспалительных цитокинов в крови изучаемых пациенток, что спровоцировало тромбозы и инфаркты трофобласта, вызывая его отслойку, завершившуюся у 20,8% забеременевших женщин из этой группы наблюдения самопроизвольным прерыванием беременности уже в I триместре. Что касается пациенток основной группы наблюдения, то изначально повышенный уровень цити-кинов крови удалось нормализовать в ходе авторских мероприятий предгравидаріюй подготовки. Это позволило завершить наступившую беременность у 88,9% пациенток этой группы наблюдения рождением доношенных детей. Одновременно с этим цитокипы слизи цервикально-го капала являлись диагностически значимыми иммунологическими детерминантами привычного невынашивания беременности, когда почти у 2/3 (62,1% при р 0,05) пациенток контрольной группы наблюдения, закончивших очередную беременность процессом самопроизвольного её прерывания, уровни интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) существенно превышали их нормальную концентрацию в слизи церви-кального канала. Последнее, несомненно, является не только значимым маркёром нарушений показателей иммунного статуса изучаемых пациенток, но и свидетельством необходимости осуществления им активной медикаментозной терапии аптитромботического действия.
![Влияние бальнео- и пелоидотерапии на восстановление репродуктивного здоровья у больных хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков [Электронный ресурс]](/i/i/4376/209547.png "Влияние бальнео- и пелоидотерапии на восстановление репродуктивного здоровья у больных хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков [Электронный ресурс] Гречкина Виктория Станиславовна")
