Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Конгрегативные методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегета тивной нервной системы (обзор российских и иностранных тематических публикаций) . стр. 17-75
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 76-84
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 76
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 76-77
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 77-80
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 80-84
Глава 3. Бальнео- и талассопроцедуры как ингредиенты ме теопрофилактики и восстановительной терапии для больных с различными клиническими проявлениями нейроциркуля-торной астении . стр. 85-131
3.1. Сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергического типа у больных нейроциркуляторной астенией. стр. 111-122
3.2. Терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах . стр. 123-126
3.3. Научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов. стр. 126-131
Глава 4. Конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстано вительного лечения изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальне опроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегу ляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мы шечную релаксацию и т.д.). стр. 132-139
Глава 5. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенных схем восстанови тельной терапии с использованием природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении. стр. 140-141
Заключение. стр. 142-151
Выводы. стр. 152-154
Рекомендации стр. 155
Список литературы. стр. 156-171
Акты внедрения результатов исследования в практику. стр. 172-175
- Конгрегативные методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегета тивной нервной системы (обзор российских и иностранных тематических публикаций) .
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах
- Конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстано вительного лечения изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальне опроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегу ляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мы шечную релаксацию и т.д.).
Введение к работе
Актуальность исследования состоит в прямой корреляционной зависимости с результатами работ российских и иностранных ученых (Г.Р. Табева, A.M. Вейн, 2000; СМ. Кушнир, 2000, 2004; В.И. Дубровский, 2006; А.И. Бережнова, Е.А. Романова, 2006; A.M. Куликов, 2008; G. Csabi, S. Juricskay, 2000; С. Yakinci, 2002; R.M. Hir-schfeld, 2007; et al.), где указывается, что в той или иной степени 60-70% населения земного шара подвержено клиническим проявлениям соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. В частности, на Женевской Конференции по Десятому пересмотру Международной классификации болезней докладчики от ВОЗ Р. Ма-guin (Франция) и Е. Taylor (Канада) ссылались на то, что первые проявления соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (СДВНС) могут возникнуть в детском или юношеском возрасте, но наиболее частые проявления этой патологии встречаются в возрасте 20-45 лет. У женщин СДВНС встречается в три раза чаще, чем у мужчин (Т.В. Брябрина, 2007). Одновременно А.А. Бова (2008) отмечает наследственную предрасположенность к развитию соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Особенно подвержены этой патологии подростки, у которых происходит гормональная перестройка на фоне больших нагрузок в школе, экзаменов; бизнесмены, работающие по 12-14 часов в сутки и их жены: женщины в климактерическом периоде (B.C. Подкорытов, О.И. Серикова, 2007). По мнению А.А. Курочкина, В.В. Аникина и др. (2008) актуализирует проблему изучения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы тот факт, что СДВНС - это нарушение высшей нервной деятельности, связанное с ответственностью за сохранность и поддержание постоянства внутренней среды организма (температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, потоотделения, скорости обмена веществ и т.д.) и мобилизацию организма для адаптации к меняющимся условиям внешней среды (М.Ю. Дробижев, 2002). Вместе с тем, ряд известных западных исследователей (J. Falcon, С. Thibault, С. Martin, 2006) называют несовершенной существующую систему медикаментозной коррекции клинических проявлений соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, а отечественные ученые В.П. Михайлов, Т.Л. Визило, А.А. Кузьмичев, К.В. Петрушенко в цикле системных публикаций 2001-2005 годов называют нелекарственные схемы восстановительной терапии наиболее эффективным методологическим инструментарием коррекции (изначально нарушенной) проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем у пациентов, страдающих различными клиническими формами СДВНС, включая нейроциркуляторную астению. В этой связи актуализируется научный интерес к задействованию природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в ликвидации проявлений тканевой гипоксии, нормализации кровообращения, регуляции водно-солевого обмена и нейрометаболизма у больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (F45.3 по МКБ-Х).
Степень проработанности проблемы. В профильных отечественных источниках после введения в действие обязательной к исполнению в Российской Федерации Международной классификации болезней Десятого пересмотра развернулась активная
научная дискуссия о выборе терминологии в обозначении симптомокомплекса жалоб, который в течении нескольких дсятилетий классифицировался в ЛПУ бывшего СССР как «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В частности, как писали известные исследователи В.И. Маколкин и С.А. Аббакумова еще в середине 80х годов прошлого века, в силу целого ряда причин (недостаточный клинический опыт, дефицит времени, слабая техническая оснащенность тогдашних медицинских пунктов и т.д.) верный диагноз НЦД выставлялся только 20% наблюдавшихся больных, а остальные 80% пациентов были неправильно ориентированы относительно своего здоровья и получали не то лечение, какое нужно. При этом у 30% из них последовательно диагностировали два органических заболевания, а у 10%— 3 и более. У лиц моложе 35 лет среди ошибочных диагнозов преобладали ревматический и неревматический миокардиты, пороки сердца, тиреотоксикоз, в возрасте старше 35 лет — разные формы ИБС (А.А. Бова, 2008). Сегодня по данным Н.А. Яковлева и соавт. (2007), во время профилактических осмотров российских школьников, не предъявляющих «активных» жалоб, в 58,3 -74,6 % случаев обнаруживаются признаки функциональных расстройств системы кровообращения, проявляющиеся «синдромом общей дезадаптации» в виде снижения толерантности к физической нагрузке и измененного вегетативного статуса (вегетативная лабильность или вегетативная дисфункция). Ряд известных исследователей (Ю.А. Александровский, 2000, 2002; В.А. Алмазов, 2004; Г.М. Дюкова, 2005) оспаривают сам термин НЦД и определение данной патологии как самостоятельной нозологической единицы. Например, A.M. Вейн и соавт. (2002) считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, это лишь «осколок» вегетососудистой дисто-нии (ВСД). В связи с этим, при наличии у пациентов клинических признаков вегетативной дисрегуляции предлагается использовать термин «соматоформная вегетативная дисфункция», характер течения которой определяется типом исходного вегетативного тонуса: эйтонический, ваготонический, симпатикотонический (В.Ф. Виноградов, 2003). Последнее по мнению СМ. Мороз и А.А. Горбунова (2008) делает правомочным интеграцию этих и других клинических проявлений в сущностное наполнение термина «нейроциркуляторная астения» (F 45.3 по МКБ-Х), способ диагностики которой, основанный на оригинальном анализе амплитудно-частотного спектра лазерной допплеровской флоуграммы, запатентован ведущими российскими специалистами по восстановительной медицине (Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Петрова, И.П. Боб-ровницкий и др., 2005). По свидетельству А.Н. Разумова, Е.С. Валигурской и соавт. (2006), действующие ныне нормативные документы не дают исчерпывающей информации о формах и методах санаторно-курортной реабилитации больных с сомато-формной дисфункцией вегетативной нервной системы, включая её часто встречающуюся форму - нейроциркуляторную астению, что и предопределило необходимость проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.
Цель исследования - научное обоснование прикладной медицинской перспективы соединения или функционального слияния (т.е. конгрегации) природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи и прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия в рамках авторских схем метеопрофилактики и восстановительного лечения больных с различными клиническими проявле-
ниями нейроциркуляторной астении (F 45.3 по МКБ-Х).
Названная цель обусловила постановку следующих задач исследования:
проанализировать в ходе проведения собственного обзора тематических российских и иностранных публикаций существующие методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих сомато-формной дисфункцией нервной системы;
выделить сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и адренергическо-го типа у больных нейроциркуляторной астенией;
провести терапевтический мониторинг (коррекцию) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах;
дать научное обоснование использования прогрессивных методов физиотерапевтического воздействия на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов;
получить на достоверном уровне наблюдений в рамках экспериментальной части исследования конгрегативный (от лат. congregatio - функционально соединяю) эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов немедикаментозного лечения в здравницах изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х):
доказать лечебно-профилактическую эффективность предложенных схем восстановительной терапии с использованием природных физических факторов Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи в реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в форме нейроциркуляторной астении.
Научная новизна работы заключается в следующем:
Впервые сформирована с использованием научного принципа конгрегации (т.е. методологического соединения или функционального слияния саногенетических качеств нескольких немедикаментозных факторов) оригинальная схема достижения терапевтического эффекта за счет вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстановительного лечения изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальнеопроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегуляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию и т.д.).
Впервые дано научное обоснование частной методике физиотерапевтического воздействия (сеансами ультратонтерапип с использованием отечественного аппарата III поколения «Ультрадар-МедТеКо»: частота релаксационных колебаний 110 кГц; частота гармонических колебаний 22 кГц; время процедур при установке точечного и шейного электродов 3-5-10-15-20-25 мин. по нарастающей; N 8-Ю в дни, свободные от общих минеральных ванн; в чередовании с сеансами биологической обратной связи на аппаратно-программном комплексе «БИОсвязь» - сертификат соответствия РОСС RU. ME 20/325) на больных с нейроциркуляторной астенией при купировании «панических атак» как следствия симпатико-адреналовых кризов.
Существенность отличий в новизне этих научных положений от результатов, полученных другими авторами, заключается в следующем:
Впервые разработаны особые (щадящие) методики талассопроцедур для предупреждения негативных метеопатических реакций и купирования патофизиологических состояний (развития головокружения и головной боли, появления неприятных ощущений в области сердца, общей слабости, учащенного ритма сердечных сокращений на фоне дискомфорта в эпигастрии или суставах) у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах (как следствие резкого изменения парциального давления кислорода в воздухе, сочетанных термобарических ситуаций или других фронтальных погодных окклюзии).
Впервые обоснованы сущностные отличия в моделировании научных принципов курортной терапии в рамках профилактики и лечения кризов холинергического и ад-ренергического типа у больных иейроциркуляторной астенией.
Теоретическая и методологическая основа диссертации базируется на существующих научных подходах к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией нервной системы, который был наработан и сегодня практикуется ведущими российскими и зарубежными школами неврологов, невропатологов и курортологов (A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, 2002; Б.Д. Карвасарский, 2003; В.М. Боголюбов, 2004; А.Н. Разумов, 2005; И.П. Бобровницкий, 2007; М.В. Никитин, 2008; E.G. Peniston, D.A. Marnman, W.A. Deming, 2001; С Ranghiasci, P. Vecchia, E. Chiotti, 2004; K.H. Usadel, 2008; et al.). Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия» базируется на полученном за бти-летний период (с 2003 по 2009 годы) позитивном эффекте сочетанного задействования авторских методик талассолечения, прогрессивных методов аппаратной физиотерапии, новых общих наружных и питьевых режимов местных природных минеральных вод в комплексной санаторной реабилитации в Лазаревском районе курорта Сочи пациентов, страдающих иейроциркуляторной астенией. Кроме этого практическую значимость представляет разработанная автором оригинальная методика исчисления лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности вышеприведенных схем немедикаментозной восстановительной терапии, предложенной в здравницах - базах исследования рекреационной зоны пос. Лазаревское Краснодарского края больным с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 49 зарубежных источников), приложений, в т.ч. до-
Конгрегативные методические и методологические подходы к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегета тивной нервной системы (обзор российских и иностранных тематических публикаций).
Ведущие отечественные и мировые школы неврологов, невропатологов, терапевтов и специалистов по восстановительной медицине (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1998; A.M. Вейн, 1998, 2000; СМ. Кушнир, 2004; Г.М. Покалев, 2004; А.Н. Разумов, 2005; Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Петрова, И.П. Бобровницкий и соавт., 2005; R. Adler, N. Cohen, D. Felten, 2000; D.A. Weigent, J.E. Blalock, 2006; et al.) представляют сегодня сома-тоформную дисфункцию вегетативной нервной системы как генерализованный симптомокомплекс психонейроэндокринноиммунной дизадап-тации. Обычно рассматриваются трудности и противоречия в трактовке вегетативной дистонии интернистами и неврологами. При этом, излагая исторические аспекты проблемы, авторы приводят данные о физиологии вегетативной нервной системы и ее взаимосвязи с другими отделами нервной системы. Как отмечает А.В. Куликов (2008) «пожалуй, ни одно из известных заболеваний не вызывает столь непримиримых споров в трактовке и не имеет такого количества дефиниций, как вегетативная дисфункция. Трудно найти еще одну нозологическую форму, которая имела бы такое количество этиологических факторов и проявлялась столь пестрой и многочисленной клинической симптоматикой. Например, Г.М. Покалев (2004) приводит свыше 150 признаков вегетативной дисфункции и ни одного патогномоничного синдрома. Сутью заболевания следует считать нарушение вегетативной регуляции функций внутренних органов. Страдают как центральные регуляторные механизмы (гипоталамическая дисфункция), так и периферические (дисбаланс вегетативного рецепторного аппарата). Уникальность и своеобразие заболевания состоит в том, что являясь по природе нервно-психическим заболеванием (прерогатива неврологов), оно клинически прежде всего проявляется висцеральными нарушениями и на практике переходит в компетенцию терапевтов. Параллельно существуют понятия нейроциркуляторная дистония (НЦД), вегетососудистая дистония (ВСД), сомато-формная вегетативная дисфункция (СВД), которые отражают практически одно и то же состояние. С точки зрения унификации понятий было бы целесообразно остановиться на рекомендуемом МКБ-10 термине «соматоформная вегетативная дисфункция». Вместе с тем, в практике врачебной экспертизы, а следовательно и восстановительной медицины, в силу ряда причин еще долго будет существовать понятие «нейроциркуляторная дистония». Предтечей СВД был «синдром раздраженного сердца», описанный в США в конце прошлого века у молодых солдат. Его также называли «невроз сердца», «солдатское сердце», «нейроциркуляторная астения». Принципиально важно, что это заболевание было впервые отмечено у самых здоровых в популяции людей. Первые определения однозначно подчеркивали его нервно-психическую принадлежность. Особо значимым представляется и тот факт, что с самого начала заболевание оказалось связанным с проблемами медицины. Это обстоятельство красной нитью прослеживается во взглядах на НЦД в отечественной литературе. После Великой Отечественной войны при медицинском освидетельствовании призывников врачи все чаще стали выявлять лиц с колебаниями артериального давления (АД) и болями в сердце. Потребовалось отличать эти изменения от органических заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего от гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Выполняя социальный заказ ЦВМУ, академик Н.Н.Савицкий (1952) ввел представление о функциональных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, которые он обозначил как НЦД — нарушения тонуса (дистонию) центрального регулирующего функцию кровообращения аппарата. Однако автор не дал клинического разъяснения болезни, и в термин НЦД стали вкладывать разный смысл. Чаще всего НЦД связывали с изменением собственно сосудистого тонуса и с колебаниями АД психогенной природы. Некоторая искусственность термина привела к выделению типов НЦД по гипотоническому, гипертоническому и кардиальному типу. К сожалению, принципы формальной логики при классификации заболевания пришлось нарушить в угоду требованиям военно-врачебной экспертизы». В последующие годы представления военно-медицинской службы не претерпели существенных изменений. Приказ Минобороны СССР № 263 требовал расценивать НЦД как общий невроз с преимущественными нарушениями сосудистого тонуса и регуляции сердечно-сосудистой системы. Если первое из приведенных определений отражает патогенетические механизмы заболевания, то второе подчеркивает роль психоэмоциональных факторов в его развитии. Такой подход наиболее популярен в западной медицине, что нашло отражение в рекомендациях экспертов ВОЗ. Сердечный невроз — группа сердечнососудистых симптомов, часто ассоциируемых с дисфункцией других физиологических систем, представляющих собой вегетативные проявления состояния тревоги. Жалобы маскируют лежащую в их основе тревогу и приступы паники (A.M. Вейн, 2003). Следует обратить внимание на подчеркиваемую множественность нарушений при, казалось бы, чисто кардиальном заболевании и указание на вегетативную природу жалоб. Полисистемный характер расстройств при над-сегментарных вегетативных нарушениях отмечают и неврологи-веге-тологи (R.M. Hirschfeld, 2001; J.F. Delaney, 2006). По их мнению, популярный у практических неврологов термин «вегето-сосудистая дисто-ния» фактически отражает лишь небольшую часть имеющихся нарушений. Правильнее было бы говорить о сочетании ВСД с вегетореспира-торной, вегетогастральной, вегетоинтестинальной, вегетожелчнопузыр ной и прочими вариантами дистоний. Поэтому А.М.Вейн (2000) рекомендовал применять обобщенное понятие вегетативная дистония, которое включает в себя все формы нарушений вегетативной регуляции. По его мнению, синдром вегетативной дистоний складывается из трех ведущих компонентов:
Психовегетативный синдром — результат дисфункции надсегментар-ной вегетативной нервной системы. Первичные нарушения при нем представлены вегетативно-эмоциональным синдромом конституционального характера, вегетативно-эмоциональным синдромом при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дисто-ния). Вторичные нарушения: неврозы, психические заболевания, в том числе и психосоматические, гормональные перестройки (пубертат, климакс) и пр.
Прогрессирующая вегетативная недостаточность возникает при периферических (сегментарных), а также сочетанных вегетативных расстройствах. Клинически проявляется обмороками, слабостью, артериальной гипертензией, похуданием, запорами.
Вегетативно-сосудисто-трофический синдром (ангиотрофический). В его основе лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих конечности» (A.M. Куликов, 2003).
Базы исследования и единицы наблюдения
Эмпирической базой исследования являлся терапевтический мониторинг единиц наблюдения (побщ=560), т.е. больных нейроциркуля-торной астенией, объединенных (по возрасту, полу, профессиональному признаку и клиническим проявлениям основного заболевания) в рандомизированные группы, первую из которых составила основная (п=281, где пациенты лечились по авторским технологиям), а второй являлась контрольная группа (п=279), проходившая реабилитацию в санаториях и ЛПУ пос. Лазаревское Краснодарского края в минувший 6-ти летний период по стандартным (сформировавшимся ещё в середине прошлого века) методикам. Как в основной, так и в контрольной группе наблюдения возраст пациентов ограничивался рамками 25-45 лет, количество мужчин составляло п=269 (48,04%), а женщин п=291 (51,96%). Диагноз нейроциркуляторной астении был поставлен 1-3 года назад у 122 пациентов (21,79%); 4-5 лет назад у 322 человек (57,5%), а свыше 5 лет у 116 больных (20,71%). Почти половина наблюдаемых пациентов (п=278 или 49,64%) уже ранее принимали процедуры санаторно-курортного лечения (по тривиальным методикам и в иных здравницах, т.е. на Азовском побережье, в санаториях Кавказских Минеральных Вод или в Подмосковье).
Базами исследования являлись: а) санатории Лазаревской рекреационной зоны «Тихий Дон» и «Морская звезда»; б) расположенные в пос. Лазаревское Краснодарского края: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская больница №1», где большинство (п=351 или 62,68%) наблюдаемых пациентов находились на диспансерном наблюдении по поводу соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы; ООО «Научно-исследовательский институт нейроор-топедии и восстановительной медицины». 2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования.
Для объективизации полученных результатов в рамках исследования дифференцировалась динамика объективных и субъективных показателей здоровья, в т.ч. при симптомах холинергического криза (чувство страха, тоски, тошнота, гиперсаливация, «урчание» в животе, диарея; поллакиурия; обильная потливость головы и туловища; миоз, брадикар-дия; в редких случаях также гипертонус скелетных мышц, фасцикуля-ции, подъем АД), а также при симптомах адренергического криза: чувство тревоги, возбуждение; пятнистая гиперемия кожи лица, шеи, груди (иногда резкая бледность), тремор пальцев кистей, дрожь в теле (чаще без ощущения холода); расширение зрачков; тахикардия, повышение АД; полиурия; иногда императивная дефекация). При этом превалирование активности парасимпатических отделов вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали (в период кризов) по урежению пульса более, чем на 10 уд/мин в сочетании со снижением АД более, чем на 10 мм рт.ст., в пробах Ортнера (при энергичном отклонении головы назад) и в пробах Ашнера (при надавливании на глазные яблоки). Одновременно повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечалось по отсутствию снижения частоты пульса в пробах Ортнера и Ашнера, повышению его частоты более чем на 12 в 1 мин на фоне подъема АД на 15 мм рт. ст. и выше в ортостатической пробе (переход из горизонтального в вертикальное положение). Использовался (как диагностический тест) способ определения нейроциркуляторной астении по Д.Б. Кульчицкой, Т.В. Петровой, И.П. Бобровницкому (2005), когда с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 (Россия) производили запись кровотока пациента в состоянии покоя в течение 2-х минут, рассчитывался параметр В по дискриминант-ному уравнению B=2,0xCAfl+0,lx(ALF\xl00%) - 135,05, где ALF\xl00% - показатели сосудистого тонуса и где ALF - медленные волны гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене мирососудов, -среднее квадратическое отклонение статистически значимых колебаний скорости потока эритроцитов в перфузионных единицах. При значении В ниже 106,96 отн.ед. и более 68,07 отн.ед. диагностировали у пациента наличие нейроциркуляторной астении. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной астении с тиреотоксикозом Пнновацилась при ультразвуковом исследовании щитовидной железы на аппарате фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенном секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52. Ультразвуковая биометрия выполнялась пациентам основной и контрольной групп наблюдения по унифицированной методике, предложенной J.Brunn et al. и модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН (А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Е.Г. Матвиенко, 1990). Линейные размеры ЩЖ определялись в положении пациента лежа на спине, с подложенным под плечи валиком высотой 7-10 см. Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (СвТ4). Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция).
Терапевтический мониторинг (коррекция) в здравницах метеопатических реакций и патофизиологических состояний у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при вагоинсулярных кризах
Обзор открытых литературных отечественных и зарубежных источников, проведенный в рамках настоящего исследования (1 глава представленной работы), позволяет утверждать об определенном приоритете российской школы врачей-курортологов в вопросах классификации, этиологии и патогенеза метеопатических реакций, патофизиологических (в т.ч. бальнеореакций) и патоморфологических изменений, возникающих на курортах у тех больных, которые (не имея достаточного информационного уровня о потенциальных осложнениях хронических заболеваний) произвольно используют аэро-, гелио-, бальнеопро-цедуры или морские купания. Еще патриархи отечественной и мировой курортологии в конце XIX - начале XX веков (Ф.А. Баталии, 1861; А.И. Воейков, 1884; Г.А. Захарьин, 1885; Ф.П. Гааз, 1897; О.Д. Зальцман, 1899; Л.Я. Волгош, 1906; А.А. Лозинский, 1908, 1910; В.Ф. Подгурский, 1908, 1911), а позднее — целая плеяда известных ученых советского и современного российского периодов развития отечественной курортотера-пии (Ю.Е. Данилов, П.Г. Царфис, И.З. Вульфсон, Е.Б. Выгоднер, Н.И. Стрелкова, и др., 19973; Н.Е. Романов, Н.А. Гавриков и др., 1974; А.Д. Цибадзе, 1988; Е.И. Сорокина, 1989, 1998; Т.В. Хутиев, 1992; А.Н. Разумов, 1996, 2000, 2001; С.Н. Мамишев, 1996; В.М. Боголюбов, 1998; Б.Н. Семенов, 1999; Г.Н. Пономаренко, 2000, 2001; И.П. Бобровницкий, 2001; и др.) предупреждали о возможных ухудшениях основных показателей состояния здоровья рекреантов в связи с возникновением у них специфических метеотропных реакций из-за резких изменений типов погоды на горных (Кавказские Минеральные Воды) или на причерноморских курортах (Анапа, Геленджик, Новороссийск, Сочи, Сухуми, Батуми и т.д.). В рамках настоящего исследования были отслежены не только различные типы подобных метеопатических реакций, но и научно обоснована, а также внедрена в практику здравниц - баз исследования система профилактики указанных состояний у различных контингентов больных, страдающих (прежде всего) нейроциркуляторной астенией, что подробно описано в главе 5 данной работы. Как показали наши исследования на статистически достоверном уровне, у этих больных, а также у части здоровых лиц, прибывших в здравницы Лазаревской рекреационной зоны курорта Сочи на активный отдых, метеопатические (метеофизиологические) реакции проявлялись в виде определенных продромальных явлений вследствие следующих климатических и погодных факторов на курорте: - среднемесячных и среднесуточных колебаний плотности кислорода в воздухе; - резкой амплитуды температурных колебаний в течение конкретных суток; - сочетанных термобарических погодных ситуаций, характеризующихся внезапными одномоментными колебаниями температуры окружающей среды вкупе с падением парциального давления кислорода в воздухе; - сочетанных быстротекущих процессов изменения погодных условий на горных и прибрежных курортах, возникающих в связи с быстрым прохождением антициклонов, в результате которых наступали резкие изменения влажности воздуха одномоментно с повышением плотности кислорода; - глубокие циклоны или фронтальные погодные окклюзии (резко теплые), сопровождающиеся снижением содержания кислорода в атмосфере и т.д.
Наши наблюдения названных контингентов пациентов здравниц в период 2003-2009 годов позволили установить прямую корреляционную связь между названными климатическими окклюзиями и развитием у указанных пациентов здравниц на курорте Сочи изменений окислительно-восстановительного потенциала тканей (снижение активности кокар-боксилазных систем, уменьшение ресинтеза макроэргических фосфатных соединений, который не может в достаточной степени обеспечиваться за счет гликолиза из-за гипооксигенации, что неизбежно приводит к различным формам гипоксии или гипоксической гипоксемии). При этом прослеживается прямая корреляционная зависимость между данными сочинского Гидрометцентра о прогнозируемых ухудшениях погодных условий и наступлением вышеописанных патофизиологических и патоморфологических изменений (гипертонические кризы, инсульты, интенсивные приступы стенокардии напряжения, острые инфаркты миокарда, пневмонии, острые бронхиты и др.) у изучаемой группы пациентов здравниц и неорганизованных отдыхающих именно в дни, характеризующиеся фронтальными климатическими окклюзиями на курорте Сочи. По данным Ю.Е. Данилова, П.Г. Царфиса и др., 1973; Н.Е. Романова, Н.А. Гаврикова и др., 1974; Т.В. Хутиева и соавт., 1987, 1992; Б.Л. Винокурова и соавт., 1998, среднемесячные и среднесуточные колебания содержания кислорода в воздухе, в т.ч. на курорте Сочи, различны. Наиболее выраженные амплитуды суточных колебаний плотности кислорода наблюдаются в апреле и июле, наименьшие — в ноябре, декабре и январе. Среднемесячная плотность кислорода в весенне-летнее время равна 287—269,9, а в зимнее время — 297,5—301,4 г/м3. Минимальная плотность кислорода в воздухе наблюдается в 13 часов, максимальная — в 7 часов. По данным Сочинского гидрометцентра, в 2003-2009 годах оценка парциального давления кислорода в воздухе при различных термобарических ситуациях позволила установить, что при теплом фронте плотность кислорода в воздухе на курорте Сочи падает (на 15—40 г/м ), а глубокий циклон и фронт окклюзии по типу теплого также вызывают снижение содержания кислорода в атмосфере. При снижении парциальной плотности кислорода в воздухе внешняя гипоксия приводит к тканевой, которая резко меняет метаболические процессы и способствует возникновению различных заболеваний, в том числе и развитию сосудистых катастроф. Эти же погодные окклюзии провоцировали у больных нейроциркуляторной астенией развитие вагоинсуляр-ных кризов. При этом учитывалось, что вагоинсулярные кризы (A.M. Вейн и соавт., 2003) при ВСД проявляются в виде обмороков, внезапной резкой боли в животе, "медвежьей болезни". Криз сопровождается выбросом в кровь большого количества инсулина, снижением уровня сахара в крови, стимуляцией активности желудочно-кишечного тракта.
Конгрегативный эффект вегетокорригирующего, спазмолитического и седативного компонентов восстано вительного лечения изучаемого контингента больных (F 45.3 по МКБ-Х) при взаимосочетании талассо-, бальне опроцедур, аппаратной физиотерапии, рациональной и суггестивной психотерапии, включая методики саморегу ляции (аутогенную тренировку, пассивную нервно-мы шечную релаксацию и т.д.).
Проводя анализ эффективности представленных конгрегативных методических и методологических подходов к алгоритму реабилитационных мероприятий для больных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, следует подчеркнуть, что в диагностике и лечении подобных пациентов ведущие мировые научные школы все больше опираются на аппаратные способы объективизации состояния этих индивидуумов. Одним из подобных способов является лазерная допплеровская флоуметрия, что в рамках настоящего исследования выполнялась по методике Д.Б. Кульчицкой, Т.В. Петровой, И.П. Бобровницкого (2003) на отечественном аппарате ЛАКК-01 (таблица 21). Комментируя данные таблицы 21 следует указать, что показатель ПМ (т.е. среднее значение микроциркуляции) позволяет определить (при N=4,05-4,1 перф.ед.) не только количество функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи, но и дать представление о скорости движения эритроцитов, а также определить величину гематокрита в микрососудах. Превышение этого показателя до лечения (4,38-4,39 перф. ед.) свидетельствовало о том, что среди пациентов обеих групп наблюдения лабильность сосудов была существенно повышена, с чем и связывались такие клинические проявления нейроциркуляторной астении, как повышенная утомляемость, головные боли, нарушения сна и регуляции потоотделения, учащенное сердцебиение на фоне пониженного АД до 85/56 мм рт.ст. утром в покое и достижения границ 137/86 мм рт.ст. вечером.
Следует отметить, что предложенные нами схемы конгрегативной курортной терапии позволили после лечения оптимизировать так называемый параметр «В» (N=106,95-130,48 отн.ед.), который оказался равен у больных основной группы наблюдения значению 121,15±0,12 отн.ед. (т.е. нормализовался), а в контрольной группе не смог преодолеть верхний порог нормы, оставшись на уровне 131,89±0,14 отн.ед. в рамках амплитудно-частотного анализа параметров ЛДФ-грамм наблюдаемых пациентов с нейроциркуляторной астенией. Иные методы аппаратного и лабораторного обследования использовались в рамках дифференциальной диагностики тиреотоксикоза и клинических проявлений изучаемых форм соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, что представлено в таблице 22. Как показывают данные таблицы 22, проведенная нами систематизация показателей секреции тиреоидных гормонов свидетельствует о том, что предложенные формы немедикаментозного лечения в здравницах (в частности, интенсивного использования богатых йодом природных минеральных вод Лазаревской рекреационной зоны и задействования морских процедур по вышеописанной инновационной схеме) предопределяли развертывание последовательной цепи естественных приспособительных реакций организма, что в свою очередь, стимулировало механизмы функционального захвата природного йода щитовидной железой с последующей активизацией этапов его внутритиреоидного метаболизма. Косвенным подтверждением этого служит тот факт, что имевшееся изначально функциональное превышение размеров щитовидной железы при её УЗИ-диагностике у 21-22% наблюдаемых больных не восстановилось лишь у 0,71% пациентов из основной группы наблюдения, что было в 7,5 раза ниже, чем у больных из контрольной группы наблюдения, где использовались только устаревшие (стандартные) схемы реабилитации больных нейроциркуляторной астенией. Одновременно секреция тиреоидного гормона, достоверно повышенного до уровня 3,13-3,15 мЮ/мл (при N=0,27-2,71 мЮ/мл) у пациентов обеих групп наблюдения при поступлении на базы исследования, нормализовалась у 90,3% (п=254, р 0,050 больных основной группы наблюдения, достигнув уровня 1,91±0,56 мЮ/мл. Вместе с тем, в контрольной группе наблюдения секреция свободного тироксина (NCBT4=10-25 pmol/л) и трийодтиронина (NT3=0,6-2,0 нг/мл) оставалась низкопродуцентной, так и не достигнув нормы (9,51±0,02 pmol/л и 0,54±0,01 нг/мл соответственно). По данным таблицы 23 результаты ве-лоэргометрических проб показывают, что предложенные нами схемы восстановительного лечения позволяли увеличивать продолжительность указанных проб у пациентов основной группы наблюдения в 1,8 раза, тогда как аналогичный критерий ВЭМ-проб у пациентов из контрольной группы при выписке из баз исследования увеличился лишь в 1,5 раза. Соответственно возрос и объем выполненной работы, составив (при истечении срока санаторной реабилитации по авторским схемам) 5516±0,47 кгм/мин в основной группе наблюдения и лишь 4546±31,0 кгм/мин в контрольной группе. В этих условиях количество пациентов в основной группе наблюдения, которые могли достигать намеченную частоту сердечных сокращений, итогово возросло в 1,79 раза, составив 88,6% (против изначальных 49,4%), а отрицательный характер ВЭМ-проб (т.е. отсутствие возникновения болевых ощущений в сердце) регистрировался у 92,17% пациентов этой группы (против 70,6% аналогичных клинических проявлений в контрольной группе наблюдения, где так называемые «положительные», т.е. пробы, завершающиеся возникновением боли или иного дискомфорта в проекции сердца, сохранялись у четверти наблюдаемых больных). Комментируя данные таблицы 24 следует указать, что проведенный нами количественный анализ характерне Примечание: ФМ - фронтомастоидальный; ОМ - окципитомастоидальный. тик реографических кривых позволил констатировать позитивную динамику артериального компонента (А), который у больных основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении (ФМ) увеличился до значений 0,163±0,03 Ом (при N=0,162-0,166 Ом) и при окципито-мастоидальном отведении (ОМ) вырос до уровня 0,147±0,01 Ом (при N=0,146-0,149 Ом). Обратная динамика отмечалась у показателя периферического сосудистого сопротивления (В/А), который при выписке из здравниц - баз исследования снизился у пациентов основной группы наблюдения в фронтомастоидальном отведении до 91,3% (при N=90-92%), а при окципитомастоидальном отведении до 108,4% (при N=107,9 -109,2%). Показатель венозного оттока (ВО), изначально увеличенный до 38,6% у этой же группы больных (при N=29-32%) снизился во фрон-томастоидальных отведениях по завершению санаторной реабилитации по нашим методикам до 30,5±0,1%, а в окципитомастоидальных отведениях до 40,3±0,1% на фоне нормализации другого ведущего компонента церебральной гемодинамики - коэффициента асимметрии (КА) до 35,8±0,6%и 28,6±0,2% (соответственно) в названных отведениях. Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что по правилам ВОЗ, принятым в 2002 году, уровень концентрации глюкозы натощак не должен превышать в цельной капиллярной или венозной крови значений 5,19 ммоль/л и 5,59 ммоль/л в плазме крови, взятой из вены.
