Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления о синдроме хронической усталости. 10
Глава 2. Методы исследования и лечения
2.1. Экспериментальные исследования. 29
2.2. Методы клинических исследований. 36
2.3. Методика лечения больных 46
Глава 3. Результаты клинического исследования
3.1. Клиническая характеристика больных синдромом хронической усталости. 48
3.2. Нейрофизиологическая характеристика функциональной активности высших корковых функций обследованных больных . 57
3.2.1. Характерные особенности биоэлектрической активности мозга. 57
3.2.2. Характерные особенности межполушарных взаимодействий. 59
3.2.2.1. Межполушарная асимметрия, энергетический обмен и вегетативные нарушения. 60
3.2.2.2. Межполушарная асимметрия и эмоции. 60
3.2.3. Характерные особенности интеллектуально-мнестических нарушений. 62
3.2.4. Характерные особенности психоэмоциональных нарушений . 62
Глава 4. Результаты собственных исследований
4.1. Динамика клинических проявлений заболевания под влиянием лечения. 65
4.2. Динамика изменений нейрофизиологических характеристик функциональной активности высших корковых функций под влиянием лечения . 69
4.2.1. Динамика показателей биоэлектрической активности мозга под влиянием лечения. 69
4.2.1.1. Динамика показателей альфа-ритма под влиянием лечения. 69
4.2.2. Динамика межполушарных взаимодействий под влиянием лечения 74
4.2.2.1. Динамика межполушарной асимметрии, энергетического обмена и вегетативных нарушений под влиянием лечения. 75
4.2.2.2. Динамика межполушарной асимметрии и эмоций под влиянием лечения 76
4.2.3. Динамика интеллектуально-мнестических нарушений под влиянием лечения. 79
4.2.4. Динамика психоэмоциональных нарушений под влиянием лечения . 80
4.2.5. Терапевтическая эффективность. 85
Глава 5. Обсуждение результатов исследований 86
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список использованной литературы 111
- Нейрофизиологическая характеристика функциональной активности высших корковых функций обследованных больных
- Характерные особенности психоэмоциональных нарушений
- Динамика изменений нейрофизиологических характеристик функциональной активности высших корковых функций под влиянием лечения
- Динамика психоэмоциональных нарушений под влиянием лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Разработка методов коррекции функциональных нарушений, повышения резервных и адаптивных возможностей организма, является одной из актуальных задач, определяющих приоритетное направление научных исследований в области восстановительной медицины (Разумов А.Н.,2002;2008; Бобровницкий И.П.,2007,2009; Пономаренко В.А.,2003, 2008 и др.)
Представляет большой интерес разработка и научное обоснование немедикаментозных здоровьесберегающих технологий, среди которых важное значение имеют методы физиотерапии, устраняющие вегетативный, метаболический, психоэмоцциональный дисбаланс, лежаший в основе в оценке уровня здоровья практически здорового человека.
Особенно это важно при таком нарушении психо-вегетативного состояния, как синдром хронической усталости (СХУ), который является разновидностью так называемых болезней дизадаптации. В развитии реакций организма на стрессорное воздействие ведущая роль принадлежит нервной, гуморальной, гормональной и иммунной системам, устойчивое функционирование которых определяет резистентность организма к психоэмоциональным и другим перегрузкам. Разбалансировка указанных систем служит причиной многих патологических состояний, которые и называются болезнями дезадаптации.
Несмотря на все успехи в области экспериментальной и клинической нейрофизиологии, до настоящего времени нет адекватной терапии синдрома хронической усталости (В. Л. Арцимович, Н. Г. Арцимович, 2002 г.).
Поэтому разработка новых методов, особенно немедикаментозных, при данном патологическом состоянии, представляет большой интерес.
В последние годы получен новый импульс к разработке и расширению возможностей традиционного физиотерапевтического метода – лекарственного электрофореза, позволяющего снизить фармакологическую нагрузку на пациента, используя малые дозы препарата, но имеющего ряд неоспоримых преимуществ перед фармакотерапией. Кортексин представляет собой комплекс полипептидов, нейролептического ряда, являющегося средством интегрального моделирования функций центральной нервной системы (ЦНС) – двигательной активности, памяти, реакции на стресс, ощущение боли и удовольствия, репаративных и других процессов (Рыжак Г. А., Малинин В. В., Платонова Т. Н., 2003).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: разработка и научное обоснование применения эндоназального электрофореза кортексина для коррекции психовегетативных проявлений синдрома хронической усталости.
Задачи исследования:
1. Провести физико-химические исследования для обоснования применения кортексина в методе лекарственного электрофореза.
2. Определить влияние эндоназального электрофореза кортексина на клинические проявления заболевания и психо-вегетативный статус больных с синдромом хронической усталости
3. Выявить особенности влияния эндоназального электрофореза кортексина на функциональное состояние ЦНС и лимбикоректикулярный комплекс у больных с синдромом хронической усталости
4. Оценить терапевтическую эффективность применения эндоназального электрофореза кортексина у больных с синдромом хронической усталости по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна. В работе впервые научно обоснована целесообразность использования эндоназального лекарственного электрофореза кортексина у больных с синдромом хронической усталости, для чего были проведены физико-химические исследования, подтвердившие устойчивость фармакологической структуры кортексина под действием постоянного электрического тока, а также установлены оптимальные параметры воздействия (полярность, концентрация и экспозиция).
Установлено, что применение эндоназального лекарственного электрофореза кортексина способствует более быстрому и выраженному купированию клинических проявлений заболевания у больных с синдромом хронической усталости
Доказано, что высокий терапевтический эффект лекарственного электрофореза кортексина базируется на устранении вегетативной дисфункции, восстановлении психо-эмоционального статуса и когнитивной функции у больных с синдромом хронической усталости.
Результатами проведенных исследований доказана коррекция нарушений функционального состояния центральной нервной системы по данным ЭЭГ в виде восстановления корковых потенциалов и устранения патологической медленноволновой активности глубинных отделов мозга.
Практическая значимость. Для практического здравоохранения разработан новый высокоэффективный метод лечения больных с синдромом хронической усталости с использованием эндоназального лекарственного электрофореза кортексина. Реализация метода основана на применении отечественного сертифицированного физиотерапевтического аппарата «Поток-1» и фармакологического препарата кортексина, оказывающего благоприятное влияние на структуры мозга и разрешенного для применения на территории России.
Разработанный метод позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента в пять раз, облегчая проникновение кортекина через гематоэнцефалический барьер.
Метод эндоназального лекарственного электрофореза кортексина прост в осуществлении, не требует больших финансовых затрат, в связи с чем может быть рекомендован для применения в широкой клинической практике.
Положения, выносимые на защиту:
1.Метод эндоназального лекарственного электрофореза кортексина обоснован результатами физико-химических исследований для использования в лечении больных с синдромом хронической усталости.
2. Применение эндоназального лекарственного электрофореза кортексина у больных с синдромом хронической усталости способствует улучшению функционального состояния центральной нервной системы по данным ЭЭГ, что проявляется восстановлением нарушенных корковых ритмов и устранением патологической медленноволновой активности глубинных отделов мозга, что сопровождается улучшением когнитивной функции в виде улучшения оперативной памяти, активации процессов восприятия и опознания,
3.Под влиянием эндоназального лекарственного электрофореза кортексина у больных с синдромом хронической усталости наблюдается коррекция психо-эмоционального состояния больных, что подтверждается результатами медико-психологического тестирования, а также устранение вегетативной дисфункции независимо от исходных нарушений, в большей степени в виде уменьшения гиперактивности симпатической нервной системы.
4 Разработанный метод эндоназального лекарственного электрофореза кортексина является высокоэффективным методом лечения больных синдромом хронической усталости (88%), что подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующих о сохранении полученного терапевтического эффекта в течение 12 месяцев у всех больных (100%), и свыше одного года (у 25% больных).
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на:
- 6 Всероссийской научно-практической конференции «Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий», Москва, 2006г
- научно-практической конференции социологические инновации «Лучшие проекты для здоровья Москвы и москвичей»,2007,г.Москва..
Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического совета ФГУ «РНЦВМиК Росздрава» 15 июня 2009 г.
Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 2 работы, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего источника, из них зарубежных , иллюстрирована табл. и рис.
Нейрофизиологическая характеристика функциональной активности высших корковых функций обследованных больных
До начала коррекции по данным компьютерной электроэнцефалографии у всех 100 человек с СХУ была выявлена стойкая умеренно выраженная депрессия альфа ритма в виде снижения амплитуды в сочетании с нарастанием (3-волновой активности и даже в 30 %, полным его замещением (табл. 9). а) Среднее значение по группе амплитуды а-ритма в затылочных областях (где он максимально представлен в бодрствующем состоянии) составило справа 19,3 ± 0,91 микровольт; слева 18,7 ± 0,92микровольт. б) Наряду с десинхронизацией у обследуемых обнаружено заметное увеличение представленности медленных ритмов в виде дельта- и тета-волн, Причем максимальное распределение дельта- и тета-воли пришлось на лобные и височные области. Наличие полиморфной медленноволновой активности в височных областях, свидетельствует об усилении активности синхронизирующих систем в височных отделах мозга [14]. Средняя амплитуда дельта-волп в лобных областях составила: (табл. 10) справа 20,9 ± 0,73 мкв, слева 21,1 ± 0,80 микровольт; в височных областях составила: справа 9,3 ± 0,74мкв, слева 12,1 ± 0,83 микровольт. Средняя амплитуда по группе тета-воли в лобных областях составила (табл. 11): справа 6,46 ± 0,43мкв, слева 6,46 ± 0,39 микровольт; в височных областях: справа 1,64 ± 0,21мкв, слева 2,44 ± 0,24 микровольт; Вышеприведенные показатели электроэнцефалограмм обследуемых, укладываются в 2 типа ЭЭГ характеризующие 2 клинические синдрома: астенический синдром, т.е. десинхронный тип ЭЭГ (падает индекс альфа активности, стираются зональные отличия, много бета волн), и тревожно-депрессивный синдром, в виде дезорганизованного альфа ритма с повышенной амплитудой, обильной бета активностью низкой частоты с медленными волнами и усилением реактивности на световые раздражители. Оценка межполушарной асимметрии (МПА) проводилась по основным критериям, которые применяются при анализе ЭЭГ в нейрофизиологии. Сравнивались результаты биоэлектрической активности мозга в гомотопных областях противоположных сторон головы по амплитуде и частоте волн.
Сглаженность межполушарной асимметрии в целом по группе составила до лечения бб±4,7% , что свидетельствует о функциональной разобщенности полушарий. Однако, как видно из таблицы 9, наибольшее значение амплитуды альфа ритма приходится на правое полушарие : 19,3 микровольт справа 18,7 микровольт слева. При анализе медленноволновой активности как видно из таблиц 10 и 11, наибольшее значение амплитуд дельта и тета- ритмов приходится на левое полушарие: Дельта-ритм по лобным областям 21,16 микровольт слева 20,90 микровольт справа; - по височным областям 12,14 микровольт слева 9,32 микровольт справа; Тета-ритм: - по лобным областям равные значения 6,46 микровольт слева и 6,46 микровольт справа; - по височным областям 2,44) микровольт слева 1,64 микровольт справа. Таким образом, выявленная межполушарная асимметрия свидетельствует о преобладании активирующих процессов в правом полушарии, за счет усиления альфа-активности в правых отделах мозга. Усиление дельта и тета активности в левых отделах мозга, в частности в левой височной коре(ЛВК), указывает на угнетение активности левого полушария и на активность правого полушария . Ввиду латерализации внутренних органов, преимущественно используемых правых и левых конечностей и чувствительности соответствующих рецепторов, объем информации, проводимой правым и левым трактами в головной мозг, различен. Выявленная у пациентов до лечения межполушарная асимметрия с латерализацией активности в правом полушарии, может свидетельствовать о преобладании симпатических влияний и роста энтропии, приводя в дальнейшем к «энергетическому истощению » мозга. Преобладание симпатических влияний так же подтверждают данные кардио-ритмографии, по которой до лечения: нормотония выявлена у18% пациентов, симпатотония у 56%, парасимпатотония у 26% пациентов. Так как знак эмоций зависит от соотношения активности левой (ЛФК) и правой (ПФК) фронтальной коры, то это правило можно представить в виде двух неравенств: ЛФК ПФК = положительные эмоции, ПФК ЛФК = отрицательные эмоции. Согласно этому, можно определить знак эмоций у пациентов с СХУ, если распределить и представить данные медленноволновой активности у обследуемых до лечения по ПФК и ЛФК, по ПВК и ЛВК, (табл. 12, 13).
Характерные особенности психоэмоциональных нарушений
У пациентов до лечения ( табл. 14) среднее значение Р2 (конец восприятия и начало опознания информации) составило 216,78 ± 4,25 мс, что больше нормы -168 ±19 мс от 16 до 76 лет). Среднее значение N2 (конец опознания и дифференцировка информации) составило в 283,66 ± 4,28, что больше нормы ( N = 170 ± 18 мс от 16 до 76 лет). Среднее значение латентности Рз (само принятие решений и их запоминание) составило в целом по группе 386,5 ± 3,53, что больше нормы (нормативные показатели по данным разных авторов следующие: средняя ла-тентность Рзоо = 312 ± 25 от 18 до 40 лет с доверительным интервалом 95 % -262-367. По Sadovsky, 1993 г., ср. Р3(Ш 18-30 лет = 312±13, 30-40 лет Рш = 325±15.По другим авторам 310±21 [22]. Помимо когнитивных составляющих были определены процессы активации, которые отражают длительность врабатывания в задачу. Среднее значение до лечения времени процессов активации составило 74,0± 4,4 мс, при средней норме 48± 18мс от 16 до 50 лет [22]. Таким образом, у всех пациентов до лечения в целом по группе выявлено значительное снижение показателей процессов восприятия, опознания и дифференцировки информации, а так же процессов принятия решений, запо минания и снижение процессов активации . Это подтверждают данные ЭЭГ, свидетельствующие, что именно в лобных и височных областях много патологических дельта и тета волн. Результаты медико-психологического тестирования оказались следующими: 1. В тесте Люшера ( табл. 15): среднее значение СО (уровень непродуктивной нервно-психической напряженности,т.е. тревожность, до лечения составило 5,67±0,7. Значение 5,7 означает наличие высокого уровня тревожности, повышенной утомляемости со склонностью к депрессии. В стрессовой ситуации вероятен срыв нервной деятельности и поведения, с ненадежностью в экстремальной ситуации. Т.о. увеличение значений СО отражает низкую стрессоустойчивость, психофизиологическую « беспомощность» перед трудностями.
Прогноз успешной деятельности при этом неблагоприятный. 2. В тесте Дж. Гилфорда и М.Салливена среднее значение социальной адаптации (СИ) в целом по группе составило ( табл. 15) 2,2± 0,09. Значение 2,2 означает СИ ниже среднего, а точнее средне -слабый. Лица с таким СИ испытывают трудности в понимании и прогнозировании поведения людей, что усложняет взаимоотношения и снижает возможности социальной адаптации. 3. В Hand- тесте (табл.16): среднее значение директивности(Оіг)-скрытой агрессии, до лечения составило 28,7± 0,66. Эти значения свидетельствуют о высокой скрытой агрессии и о нежелании приспособиться к социальному окружению. Такие высокие показатели также повышают вероятность проявления агрессии в открытом поведении. Истинная агрессия( Agg), среднее значение которой в целом по группе до лечения составило (- 1,3)± 0,4. Данные цифры свидетельствуют о наличии высокой агрессивности, которая может проявиться в особо значихмых ситуациях. Суммируя полученные значения по этим двум параметрам можно сделать следующий вывод: у всех пациентов до лечения имеется истинная агрессив-HocTb(Agg), но в скрытой форме, в виде директивности( Dir); т.е. присутствует в социально преемлемой форме. Средние показатели тревожности (MAL) или личностной дезадаптации до лечения составили 2,38± 0,09. Эти значения свидетельствуют о высокой тревожности пациентов до лечения. Средние показатели энергетического потенциала (Ер), отражающего степень активированности личности, в целом по группе до лечения составили 20,2± 0,65 . Эти значения указывают на сниженный диапазон психологической активности у пациентов до лечения. Таким образом, у пациентов до лечения, психоэмоциональный статус характеризовался: высокой тревожностью, низкой эффективностью, сопровождающейся высокой директивностью в виде скрытой агрессивности в со циально приемлемой форме, а также низким социальным интеллектом и низкой психологической активностью. В результате приводящей к низкой толерантности к стрессовым воздействиям, сниженной работоспособности со сниженным энергетическим потенциалом, а также неспособностью приспосабливаться к социальному окружению. Все это свидетельствует о наличии социальной дизадаптации умеренной степени у пациентов до лечения.
Динамика изменений нейрофизиологических характеристик функциональной активности высших корковых функций под влиянием лечения
На 15 день от начала лечения по данным повторной компьютерной электроэнцефалографии у всех пациентов 100 человек с СХУ были выявлены изменения биоэлектрической активности мозга, но в различной степени в каждой группе (табл. 18). Анализируя показатели амплитуды альфа ритма существенные их изменения отмечались у пациентов в Ігруппе. В контрольной второй и третьей группах показатели существенно не отличались друг от друга. Итак: а) Среднее значение амплитуды а-ритма в затылочных областях составило в Ігруппе: справа 31,7±1,1 микровольт при (19,3± 1,Змикровольт до лечения); слева 30,8± 1,09микровольт при (18,8 ± 1,Змикровольт до лечения); б) во 2 (контрольной группе) группе: справа 22,2± 1,56микровольт при(19,3± 1,9микровольт до лечения); слева 22,08± 1,63микровольт при(18,8 ± 2микровольт до лечения); в) в Згруппе: справа 22,04± 1,60 микровольт при(19,28± 1,80микровольт до лечения); слева 21,12± 1,57микровольт при(18,32 ± 1,82микровольт до ле чения). Таким образом, помимо увеличения амплитуды альфа ритма в 1,7 раза в первой группе, с нормализацией показателей амплитуды в физиологических рамках, уменьшение его депрессии и общего его доминирования, выявлено и снижение общей бета-волновой активности с «правильным» комбинированием между собой по областям ( максимальная амплитуда альфа ритма в затылочных отделах, по направлению кпереди альфа-ритм уменьшается и комбинируется с бета ритмом, а в лобных областях регистрируется слабо выраженный альфа ритм и бетта-колебания, сравнимые с ним по амплитуде). Это свидетельствует о трансформации выявленной ранее пограничной формы ЭЭГ в сторону нормы. Как видно из таблицы 18 увеличение амплитуды альфа ритма во второй и 3 группах произошло всего в 1,1 раза, без попадания показателей амплитуды даже в нижнюю границу физиологических норм. Это указывает на сохраняющуюся депрессию альфа ритма, но уже в менее выраженной степени. Несмотря на уменьшение депрессии альфа-ритма, сохранилось прежняя Р-волновая активность и 30 %-е полное его замещение. Таким образом, выявленная до лечения у пациентов пограничная форма ЭЭГ, сохранилась в неизменном виде и по прежнему свидетельствует о дисфункции диэнцефальных неспецифических систем мозга, сопровождающейся внутрисистемной дезинтеграцией в соотношениях между активи зирующими и деактивизирующими структурами мозга в пользу преобладания активизирующих процессов. Анализируя показатели амплитуд дельта и тета ритмов существенные их изменения отмечались у пациентов в 1 группе. Во второй и третьей группах показатели существенно не отличались друг от друга, и не было найдено существенных различий. Данные, представленные в таблицах 19 и 20, свидетельствуют о положительном влиянии лечения на функциональную активность головного мозга.
Динамика психоэмоциональных нарушений под влиянием лечения
Психоэмоциональный статус под влиянием лечения у пациентов первой группе изменился следующим образом:
1. В тесте Люшера (табл. 25): СО-уровень непродуктивной нервно-психической напряженности истинная тревожность), составил 2,9±0,1 . Данное значение у субъектов означает существенное снижение уровня тре вожности до незначительного, с «...преобладающей установкой на активную деятельность, достаточным энергоресурсом, с менее регулярными вспышками сверхактивности и напряжения; в условиях мотивированной (интересной ) деятельности не испытывающие трудности с оперативным и долговременным запоминанием и воспроизведением информации, а также довольно устойчивым в стрессовых ситуациях. [41].
Т.о. «здоровое» уменьшение значений СО отражает умеренную стрессоустойчивость, психофизиологическую устойчивость перед трудностями и хороший прогноз успешной профессиональной деятельности. 2. В тесте Дж. Гилфорда и М.Салливена ( табл. 25):
Среднее значение социальной адаптации (СИ) в первой группе составило, (табл. 26) 3,2± 0,1 . Значение 3,2 означает СИ среднего уровня, что соответствует средневыборочной норме. Лица с таким СИ практически не испытывают трудности в понимании и прогнозировании поведения людей, нормально уживаются в коллективе, проявляют изобретательность в работе. В целом возможности социальной адаптации у таких людей на удовлетворительном уровне.
Как видно из полученных результатов, уровень непродуктивной нервно-психической напряженности снизился в 1-й и 2-й группах, но в основной, получавшей эндоназальный электрофорез кортексина, более значительно. Только в этой группе достигли физиологической нормы показатели социальной адаптации. .Результаты Hand- теста представлены в таблице 26.
Как видно из таблицы, после лечения в 1 группе среднее значение Ди-рективности(Оіг)-скрьітой агрессии после лечения составило 26,3± 0,6. Эти значения свидетельствуют о достаточном снижении скрытой агрессии) и о «желании», приспособиться к социальному окружению. Такие показатели уменьшают вероятность проявления агрессии в открытом поведении.
Среднее значение истинной агрессии( Agg) после лечения составило - 0,78± 0,16. Данные цифры свидетельствуют о склонности субъекта к агрессии только с теми, кого хорошо знает. С чужими людьми срабатывает са моконтроль и человек справляется с ней, а чаще «выливает» ее на близких людей.
Суммируя полученные значения по этим двум параметрам можно сделать следующий вывод: у всех пациентов после лечения в первой группе, имеющаяся ранее в скрытой форме в виде директивности ( Dir), истинная arpeccHBHocTb(Agg), существенно достоверно уменьшилась, но все же осталась присутствовать в скрытой социально преемлемой форме, проявляясь только в знакомой домашней обстановке.
Средние показатели тревожности (MAL) в первой группе после лечения составили 1,4± 0,07. Эти значения свидетельствуют об уменьшении выраженности имеющейся ранее у пациентов тревожности и личностной дезадаптации, и о снижении риска развития скрытого невроза.
Средние показатели энергетического потенциала (Ер), отражающего степень активированности личности, в первой группе после лечения составили 24,1± 0,66. Эти значения указывают на средний диапазон психологической активности и удовлетворительную энергетическую (двигательную) активность у пациентов после лечения.
Только в 1-й группе достоверно уменьшилась истинная агрессивность в скрытой форме в виде директивности. Во второй и 3 группах у пациентов после лечения показатели остались на достоверно прежнем уровне.
Таким образом, после проведения курса эндоназального электрофореза кортексина психоэмоциональный статус характеризовался: умеренной тревожностью, высокой эффективностью, сопровождающейся низкой директивностью в виде скрытой агрессивности в социально приемлемой форме, проявляясь только в знакомой домашней обстановке, а также средним социальным интеллектом и удовлетворительной психологической активностью. Это приводит к умеренной стрессоустойчивости, удовлетворительной работоспособности со средним энергетическим потенциалом, а также хорошей приспосабливаемости к социальному окружению, что свидетельствует о наличии у пациентов первой группы после лечения социальной дизадаптации легкой степени.
В группах сравнения и контроля после лечения результаты были менее выраженными.
