Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы.
1.1. Современные взгляды на проблему дорсопатий 10
1.2. Вопросы тракционной терапии в вертеброневрологии .
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Клиническая характеристика обследованного контингента.. 27
2.2. Инструментальные методы исследования 33
Глава 3. Метод подводного вертикального вытяжения позвоночника в комплексе восстановительного лечения у больных с дорсопатиями .
3.1. Описание устройства, техники проведения процедуры 43
3.2. Дифференцированный алгоритм назначения подводной тракции 46
3.3. Применение подводного вертикального вытяжения позвоночника в комплексной терапии 50
Глава 4. Оценка эффективности технологии подводного вертикального вытяжения позвоночника в комплексном восстановительном лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня.
4.1. Клинико-неврологическая эффективность технологии... 54
4.2. Динамика инструментальных методов исследования 63
4.3. Катамнестический анализ длительности ремиссии 77
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Вопросы тракционной терапии в вертеброневрологии
- Инструментальные методы исследования
- Дифференцированный алгоритм назначения подводной тракции
- Динамика инструментальных методов исследования
Введение к работе
Боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. До 80% населения в экономически развитых странах периодически испытывают боли в спине, при этом у около трети из них - 28,4%, болевой синдром приобретает затяжной хронический характер. Обострения данного заболевания являются самой частой причиной временной нетрудоспособности, что составляет до 160 дней в год на 100 работающих, и в итоге приводят к значительным экономическим потерям. Основной контингент пациентов - это лица в наиболее трудоспособном возрасте (40 - 60 лет), как правило, с достаточным профессиональным стажем и опытом. Известно, что не менее 20% всех заболевших становятся инвалидами (Насонова В.А., 2000, Скоромец А.А., 2001, Попелянский Я.Ю., 2002, S.D.Boden, A.L.Swanson, 1998).
Высокий уровень заболеваемости и инвалидности при данной патологии наносят значительный социально-экономический ущерб обществу, поэтому разработка научных основ профилактики, лечения, медицинской реабилитации больных является чрезвычайно актуальной проблемой.
Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны. При этом ведущая роль в их возникновении отводится дегенеративно-дистрофическим изменениям в позвоночнике. В настоящее время вопросы диагностики, клиники и лечения болевых синдромов, ведущая роль, в формировании которых принадлежит патологии позвоночника (дорсопатии по классификации МКБ X), широко представлены в работах отечественных и зарубежных авторов. Наиболее полно это нашло отражение в трудах Я.Ю. Попелянского (1974-1989), В.П. Веселовского (1977-1997), О.Г. Когана (1981-1991), И.П. Антонова (1982-1998).
Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций, в практическом аспекте, лечение данного заболевания, по-прежнему, представляет определенные трудности и не во всех случаях имеет место положительные результаты. Во многом, причиной этого является долгие годы искусственно культивируемая формула «неврологические проявления или осложнения остеохондроза позвоночника», что затрудняло понимание сущности процесса, и, как следствие, приводило к назначению неадекватной терапии. В последние годы внимание исследователей все больше привлекает первичная миофасциальная патология, как ведущий патогенетический фактор в формировании болевого синдрома в спине. Не исключая полностью значение конкремирующего механического фактора в возникновении разнообразных болевых синдромов в спине, современная концепция формирования дорсопатии, предполагает в первую очередь нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланс мышечно-связочно-фасциального аппарата (Иваничев Г.А., 1998, Епифанов В.А., 2000, Скоромец А.А., 2002, Жаров A.M., Хелимский, 2000).
Понимая всю сложность биомеханических расстройств, реализующих патогенетические механизмы дорсопатий, при выборе наиболее адекватных лечебно-восстановительных мероприятий, представляется наиболее важным решение основной задачи - восстановление нормальной модели движения. Поэтому применение методов кинезиотерапии и тракционных методов, становится наиболее обоснованными.
Исходя из вышесказанного, изучение особенностей применения технологии подводного вертикального вытяжения позвоночника (ПВВП) в комплексном восстановительном лечении дорсопатий пояснично-крестцового уровня, как метода, наиболее интенсивного по рефлекторному воздействию и наиболее физиологичного по восстановлению статико-динамического стереотипа, является актуальной проблемой восстановительной медицины.
До настоящего времени, практически не разработаны принципы и методические подходы к назначению и проведению процедур ПВВП. Поэтому разработка алгоритма дифференцированных схем ПВВП с учетом степени выраженности клинико-функциональных проявлений, максимальная оптимизация показаний и противопоказаний позволит совершенствовать проведение реабилитационных мероприятий на основе ПВВП и повысить эффективность восстановительного лечения.
Большой научно-практический интерес представляет разработка дифференцированного алгоритма ПВВП применительно пациентам с дорсопатиями, как следствие дегенерации межпозвонковых дисков поясничного уровня.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Научно-практическая разработка методики подводного вертикального вытяжения позвоночника в комплексной программе восстановительного лечения больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела.
Задачи исследования:
Провести медико-техническое усовершенствование технологии подводной вертикальной тракции.
Выявить клинико-физиологические особенности метода проведения процедур ПВВП с различными грузами на специальной автоматической установке.
Разработать дифференцированный алгоритм применения метода ПВВП с учетом клинической картины и данных дополнительных исследований.
Оценить эффективность методики подводного вертикального вытяжения позвоночника в комплексном восстановительном лечении больных с дорсопатией пояснично-крестцового уровня.
Вопросы тракционной терапии в вертеброневрологии .
Как следует из большинства работ, наиболее рациональным лечебно-реабилитационным мероприятием при выраженном болевом синдроме на втором этапе лечения является тракция позвоночника (Епифанов В.А., 2000, Белова А.Н., 2000, Олефиренко В.Т., 1981).
Вытяжение, как один из методов лечения больных с болью в спине, применяется в медицинской практике еще со времен Гиппократа (Ситель А.Б., 1998, Хелимский A.M., 2000). В современной медицине данный метод активно стал использоваться с 50-х годов, и наибольшее распространение получил в 70-80-х годах. Тракция позвоночника является патогенетическим методом лечения больных с компрессионно-корешковыми синдромами (Веселовский В.П. и др., 1987). По мнению многих авторов, вытяжение позвоночника - один из распространенных и хорошо зарекомендовавших себя способов лечения неврологических синдромов дорсопатий (Григорьева В.Н., Белова А.Н., 2000Бурлак A.M. и др., 2000, Гойденко B.C., Сувак В.В., 1985, Карлов В.А., 1996, Krause М. et al., 2000). Во Франции, например, спинальныя тяга используется при лечении люмбоишалгии в 38% ревматологических центров (Liegrand Е., Rozenberg S., Pascaretti С, 1998).
Саногенетические механизмы при вытяжении позвоночника крайне сложны. По мнению авторов наиболее важные из них следующие: разгрузка позвоночно-двигательного сегмента, увеличение межпозвонкового и межсуставного расстояний, расширение межпозвонковых отверстий, уменьшение внутридискового давления, выравнивание деформаций позвоночника, натяжение задней продольной связки, воздействие на рецепторы патологически измененных тканей в области позвоночного столба. (Карлов А.В., Карлов В.А., 1997, Janke A.W. et al., 1997, Krause M. et al., 2000, Onel D. et al., 1989, Tekeoglu I. et al., 1998). Все вышеуказанные механизмы приводят к уменьшению размеров выстояния протрузии диска в просвет спинномозгового канала, устранению подвывихов в межпозвонковых суставах, уменьшению мышечного гипертонуса, уменьшению травматизации сосудистых и невральных структур (Мирютова Н.Ф. и др., 1998, Попелянский Я.Ю., 1989,
Щепкина Т.П., 1998).Однако, по мнению Скоромца А.А. с соавторами (2001), главное в методе тракции то, что она не только изменяет механическую ситуацию в позвоночном сегменте, но и воздействует на проприорецепторы мышц и фиброзных тканей.
Рассматривая методические подходы к проведению процедур следует отметить, что в работах Усмановой А.И. (1971), Третьякова В.П. (1975) имеются указания на то, что большие грузы и резкое растяжение мышц могут вызвать их напряжение. В то же время плавное и медленное воздействие на мышцы, корешки и очаги нейроостеофиброза дает значительный эффект без воздействия на задние отделы измененного фиброзного кольца. И другие исследователи (Krause A.U. et alt., 2000) считают более оправданным и достаточно эффективным применение тракции с использованием малых грузов.
Условно, существующие виды тракции можно разделить на две группы: сухое тракционное воздействие и подводное вытяжение.
Сухие тракции включают: 1. тракцию собственным весом на наклонной плоскости; 2. тракцию с помощью грузов или дозированное вытяжение в горизонтальной плоскости с использованием различных механических и электромеханических устройств;
Инструментальные методы исследования
Рентгенографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (рентгенография в прямой и боковой проекции), проведенное в комплексе клинического обследования подтвердило наличие у всех пациентов дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Наиболее часто среди рентгеноморфологических изменений отмечалось снижение высоты МПД -96%, выпрямление поясничного лордоза - 84%, формирование краевых разрастаний, деформирующий артроз межпозвоночных суставов - 78%.
В дополнение к обзорной рентгенографии всем больным были проведены КТ - или МРТ - исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника на аппаратах «Somatom -DR-J», «Magnetom Open» (Simens, ФРГ). Во всех 100% случаев обследования имело место поражение межпозвонковых дисков дегенеративно-дистрофического характера, что проявлялось пролапсами и грыжами. Выраженность морфологических изменений была оценена в баллах: 1 балл - грыжа МПД на одном уровне 6-8 мм, 2 балла - грыжа МПД на одном уровне 8-10 мм, пролапсы МПД на 1-2 уровнях, 3 балла - грыжа МПД более 10 мм, множественные пролапсы и протрузии.
Поражение МПД на одном уровне отмечалось у 45,1% обследованных, у 32,2% обследованных - на двух уровнях, на трех и больше уровнях - у 22,7% обследованных. Чаще определялись заднелатеральная и парамедиальная локализации грыж МПД. По размерам грыжевого выпячивания выделены грыжи следующих размеров: 6-8 мм - 85 пациентов (58,9%),8-10 мм - 35 пациентов (24,4%),болыпе 10 мм - 24 пациента (16,7%).При этом прямой зависимости между величиной грыж МПД и выраженностью клинико-неврологической симптоматики определить не удалось.
Стабилометрическое исследование (СМ) было проведено с целью функциональной диагностики двигательной патологии, постуральных нарушений. Чувствительность метода стабилометрии позволяет осуществлять эффективный контроль за лечебным процессом (Скворцов Д.В., 2000, Geurts А.С. et. al., 1992, Burt М.М., 1992). Получаемые с помощью стабилометрии показатели позволяют оценить опороспособность нижних конечностей, выраженность отклонения центра давления во фронтальной и сагитальной плоскостях.
При оценке постуральной устойчивости и ее динамики в процессе лечения был применен стабилометрический комплекс со стационарной четырех-датчиковой платформой (НМФ «МБН», Россия). Исследование проводилось по стандартной методике европейского варианта основной стойки (Скворцов Д.В., 2000).
Информативным критерием оценки формирующегося двигательного стереотипа в нашей работе явилось определение колебаний общего центра давления (ОЦД) во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади стабилограммы. Показатели стабилометрии представлены в таблице № 2.2 .
Проведено стабилометрическое исследование 105 пациентов, из них 35 человек составили пациенты основной группы и 10 - контрольной.
Выявлено, что у 61 больного (58%) ОЦЦ смещен в здоровую сторону, у остальных 42% - в больную. Амплитуда колебаний в сагиттальной плоскости составила 13,65±4,02, что на 4,2±2,23 выше амплитуды колебаний во фронтальной плоскости. Отмечено увеличение площади стабилограммы у обследованных по сравнению со среднестатистическими данными здоровых людей (395,62±163,28 мм2 и 182,2±42,2 мм2 соответственно).
Таким образом, у обследованных пациентов выявлена нестабильность основной стойки с преимущественным нарушением в сагиттальной плоскости, и только 58% больных имеют физиологическую саногенетически направленную разгрузку пораженной конечности. У значительной части пациентов (42%) имеется перегрузка больной конечности. Нестабильность основной стойки нами оценивалась в баллах:
1 балл - увеличение площади опоры и отклонение ОЦД во фронтальной плоскости в сторону здоровой конечности (компенсация),
2 балла - увеличение площади опоры и отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости (относительная компенсация),
3 балла - увеличение площади опоры и отклонение ОЦД во фронтальной плоскости в сторону больной конечности (декомпенсация).
Электромиографическое исследование (ЭМГ) проводилось с целью: определения уровня биоэлектрической активности мышц позвоночника, в состоянии покоя (и.п. лежа) и при постуральной активности (и.п. стоя), объективизации тонического и контрактурного напряжения длинных мышц спины; - оценки динамики функционального состояния нейро-мышечного аппарата под влиянием однократной процедуры ПВВП и курса восстановительного лечения.
Дифференцированный алгоритм назначения подводной тракции
Дозировка и длительность курса рассчитывались индивидуально с учетом данных клинико-неврологического обследования результатов рентгенографического исследования, MPT, КТ позвоночника и показателей стабилометрии.
Нами предложены три основные схемы подводного вертикального вытяжения позвоночника в зависимости от характера клинических проявлений и морфологических нарушений.
схема №3 - использовалась у пациентов с выраженными клиническими проявлениями и морфо-функциональными нарушениями (сумма признаков 20-30 баллов): выраженный болевой синдром, сохраняющийся в покое, резко положительные симптомы натяжения (Лассега меньше 45 град), наличие антальгической позы, минимальный объем движений, блок крестцово-повздошного сочленения, при пальпации выраженное напряжение прямых мышц спины до каменистой плотности, отсутствие ахиллового рефлекса, выраженная анестезия в зоне соответствующего корешка, парез 1 пальца, наличие грыж МПД более 10мм или множественных грыж и пролапсов дисков, декомпенсированный баланс основной стойки в виде смещения ОЦД в сторону больной конечности и увеличения площади стабилограммы.
схема №2 - применялась пациентам со средней степенью выраженности клинических проявлений и морфо-функциональных нарушений, с суммой признаков в 10-20 баллов: болевой синдром средней интенсивности, не купируется в покое, положительны симптомы натяжения (Лассега от 45 до 65 град), ограничение флексии позвоночника (не возможно достать ладонями уровня колен), умеренный сколиоз, уменьшающийся в покое, умеренно выраженная плотность прямых мышц спины, удовлетворительный мышечный корсет, наличие грыж МПД до 8-10мм в сочетании с пролапсами на другом уровне, субкомпенсированная нестабильность основной стойки (увеличение площади опоры и отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости).
схема №1 - назначалась при легкой степени выраженности клинических проявлений и морфо-функциональных нарушений (сумма признаков до 10 баллов): болевой синдром средней и малой интенсивности при движении или статической позе, положительные и слабо положительные синдромы натяжения (Лассега больше 65 град), объем движений умеренно ограничен (не возможно достать ладонями голени), умеренно выраженный сколиоз, купирующийся в покое), контурирующие длинные мышцы спины, сухожильные рефлексы с легкой асимметрией, нарушение чувствительности и снижение мышечной силы отсутствует или слабо выражено, повреждение МПД на одном уровне, грыжа 6-8мм, компенсированный баланс основной стойки (увеличение площади опоры и отклонение ОЦД в сторону здоровой конечности).
Показания и противопоказания к подводному вертикальному вытяжению позвоночника. Основываясь на литературных данных и собственном опыте, нами использовались следующие показания и противопоказания к ПВВП при дорсопатиях.
Показания. 1. Дорсопатии. М51 Поражение межпозвонковых дисков других отделов. Включено: поражение межпозвонковых дисков грудного, пояснич-но-грудного и пояснично-крестцового отделов. 2. Дорсопатия. М51.1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Противопоказания. 1. Резко выраженный болевой синдром в острой стадии заболевания, не позволяющий принять исходное положение лежа на спине. 2. Секвестрированные грыжи, особенно при сдавлении конского хвоста. 3. Нестабильность позвоночно-двигательных сегментов. 4. Фиксированный поясничный гиперлордоз. 5. Спондиллез, выраженная сколиотическая деформация позвоночника. 6. Состояние после дискэктомий. 7. Нарушение спинального кровообращения. 8. Воспалительные спинальные синдромы (арахноидит, рубцово-спаечный эпидурит.) 9. Индивидуальная плохая переносимость процедуры вытяжения (субъективно отмечаемое усиление болевого синдрома). 10. Все противопоказания к гидро и бальнеотерапии (опухоли, острые воспалительные процессы, сердечно-легочная декомпенсация, некоторые кожные заболевания.
Динамика инструментальных методов исследования
Повторные электромиографические исследования позволили выявить динамику биоэлектрической активности разгибателей спины под влиянием как однократной процедуры ПВВП с различным грузом, так и курсового лечения. Эффективность однократной процедуры оценивали на основании записи ЭМГ после первой процедуры ПВВП с грузом 2кг и после процедуры с максимальным грузом 6-8 кг в середине курса лечения. Данные динамики показателей электромиограмм в процессе лечения методом ПВВП представлены в таблице № 4.7. - р 0,05
Повторные ЭМГ - исследования позволили выявить динамику биоэлектрической активности длинных мышц спины под влиянием как однократной процедуры ПВВП, так и курсового лечения. Анализ исходной и контрольной электромиограмм после первой процедуры ПВВП с грузом 2 кг показал повышение биоэлектрической активности разгибателей спины больше всего с контрлатеральной стороны (в 1,4 раза) как в положении лежа, так и стоя. Так, амплитуда биопотенциала (мкВ) длинных мышц до процедуры составляла с контрлатеральной стороны в покое 7,2±0,9мкВ, после процедуры -10,3±1,1, в и.п. стоя - 111,4±2,9 и 132,6±3,1 соответственно. Коэффициент асимметрии снизился с 1,8 до 1,4 в и.п. лежа, и незначительно изменился в и.п. стоя (на 0,2). Выявленное повышение биоэлектрической активности познотонической мускулатуры с одновременным уменьшением проявлений асимметрии свидетельствует о включении механизмов «самоконтроля» правильной вертикальной осанки, восстановления оптимального статико динамического стереотипа.
При достижении середины курса лечения методом ПВВП контрольное элктромиографическое исследование после процедуры тракции с грузом 6 кг показало уменьшение амплитуды биопотенциалов, повышенных после первого сеанса с 14,6±1,4 до 10,2±1,3 на ипсилатеральной стороне и с 10,3±1,1 до 8,5±1,4 - на контрлатеральной стороне при исследовании в и.п. лежа. В и.п. стоя наблюдались аналогичные изменения. Коэффициент асимметрии сохраняет тенденцию к снижению на 0,2 единицы по сравнению с показателями после первой процедуры, и на 0,4 - по сравнению с исходными. Показатели биоэлектрической активности длинных мышц спины после курса лечения в обеих группах представлены в таблице № 4.8.
Результаты контрольных электромиограмм после курса лечения свидетельствуют о достоверном снижении амплитуды биоэлектрической активности мышц на больной стороне до уровня здоровой (с 13,1±1,2 до 8,1±1,9 в покое, и со 111,4±2,9 до 58,6±3,4 в и.п. стоя. Коэффициент асимметрии уменьшился с 1,8 до 1,1. В контрольной группе коэффициент асимметрии при исследовании в и.п. лежа снизился на 0,3 единицы, а в и.п. стоя увеличился на 0,2, то есть такие колебания этого показателя оказались недостоверны.
Таким образом, полученные данных электромиографического исследования длинных мышц спины в динамике при проведении восстановительного лечения больных с дорсопатиямиях с включением метода ПВВП подтверждают эффективность проведенного лечения за счет уменьшения амплитуды биопотенциалов разгибателей спины на больной стороне в результате снижения рефлекторно-болевой импульсации и нормализации механизмов формирования статико-динамического стереотипа.
Стабилометрическое исследование в процессе курса лечения и по окончании его выявило изменение баланса основной стойки в обеих группах. Изменение показателей стабилограмм в процессе лечения больных дорсопатией пояснично-крестцового уровня с использованием технологии ПВВП представлены в таблице №4,9. При анализе динамики статокинезограмм в процессе лечения отмечается значительное увеличение отклонения общего центра давления (ОЦД) во фронтальной плоскости после первой процедуры (Х=-3,24±7,18), в середине курса лечения ОЦД приближается к центру (Х=-0,17±7,18), и практически возвращается к норме после курса лечения (Х=0,03±7,86). Отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости менее выражены после первой процедуры и в середине курса лечения, но достоверно уменьшаются после окончания курса лечения с 25,82±17,27 до 20,93±14,62. Амплитуда колебаний ОЦД как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, имеет тенденцию к росту с последующим постепенным снижением к концу курса лечения ниже исходных данных на 13% во фронтальной плоскости и 24% - в сагиттальной плоскости. Длина статокинезограммы в процессе лечения недостоверно колебалась в сторону уменьшения и увеличения, но в конце курса лечения достоверно уменьшилась на 7% (р 0,05).
![Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4340/195379.png "Влияние учумской грязи на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов в динамике лечения у больных остеохондрозом позвоночника [Электронный ресурс] Евдокимова Елена Викторовна")
