Однокамерные сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности [Электронный ресурс] Попов Андрей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 .Обзор литературы 10

1.1. Современное состояние вопроса патогенеза и клиники трофической язвы нижних конечностей при хронической венозной недостаточности 10

1.2. Углекислые минеральные ванны в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей 23

Глава 2. Методики исследования и лечения 27

2.1. Методики исследования 27

2.2. Методика лечения 31

Глава 3. Общая характеристика больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей 36

3.1. Общая характеристика больных 36

3.2. Результаты инструментальных методов обследования 42

3.3. Результаты лабораторных методов исследования 45

Глава 4. Динамика клинических и лабораторно - инструментальных показа телей до и после применения бальнеотерапии 50

Глава 5. Динамика клинических и лабораторно - инструментальных показа телей в контрольной группе больных хронической венозной недоста точностью с трофическими язвами нижних конечностей 73

Глава 6. Сравнительная оценка эффективности лечения больных с трофи ческими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности 86

Глава 7. Обсуждение результатов исследования 100

Выводы 113

Практические рекомендации 114

Литература

• Современное состояние вопроса патогенеза и клиники трофической язвы нижних конечностей при хронической венозной недостаточности
• Общая характеристика больных
• Результаты инструментальных методов обследования
• Динамика клинических и лабораторно - инструментальных показа телей в контрольной группе больных хронической венозной недоста точностью с трофическими язвами нижних конечностей

Введение к работе

Актуальность темы. Проблема лечения трофических язв (ТЯ) различной этиологии является важнейшей медико - социальной проблемой современного общества, в связи с большим распространением этого заболевания (СП.Протопопов, 1950; В.К.Гостищев с соавт., 1991; C.S.Burton, 1993). Анализ причин показывает, что среди этиологических факторов развития язв большой процент приходится на хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей (F.Nemes, 1986). Последнее десятилетие наблюдается тенденция к росту венозной патологии нижних конечностей, которая охватывает около 17-20% населения развитых стран (В.С.Савельев и др.2000; K.Rick, 1999). Данный рост заболеваемости связан с малоподвижным образом жизни, нерациональным питанием, неадекватным использованием контрацептивов, которые на фоне генетической предрасположенности слабости вен, нарушения гемостаза и регуляции жидкого состояния-крови-в условиях повышенного венозного давления в нижних конечностях, приводят к ХВН нижних конечностей (Й.П.Даудярис, 1984). В этиологической, структуре ТЯ нижних конечностей наиболее часто возникают у больных с варикозной болезнью - 52 % и посттромбофлебитической болезнью - 14 %. Решающее значение в развитии ТЯ как варикозной, так и при посттромбофлебитической болезни принадлежит венозной гипертензии, которая приводит к реализации целого каскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне (T.Cheatle, H.Scott, 1998). В результате данной перестройки микроциркуляторного русла возникают расстройства перфузии тканей. Данное нарушение в свою очередь приводит к накоплению продуктов метаболизма, распаду форменных элементов крови, запускающих механизмы аутоиммунной агрессии, образованию фиброза тканей. Дальнейшее присоединение нарушения лимфатического- оттока и артериальной недостаточности приводят к атрофии кожи, инфаркту её и возникновению язв (В.С.Савельев и др., 2000; Б.С.Суковатых и др., 2000).

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространённость ТЯ венозного генеза остаётся своего рода константой (1 - 2 % взрослого населения), которая выявляется в результате многочисленных исследований (Ф.Вин,1998; В.С.Савельев, 1996; В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачёв, 2000). ТЯ нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных (П.Балас, 1997; N.Bosanguet, P.Franks, 1996; MJ.Callam, C.V.Ruckley, D.R.Harper, J.J.Dale, 1987). Стойкое заживление ТЯ при ХВН возможно только после хирургической коррекции нарушений венозного кровотока конечности (Н.В. Проценко, В.Я. Васютков, 1993).Это является основным радикальным методом воздействия на патогенез заболевания (т.е. устранение патологических вено-венозных рефлюксов, имеющих место вследствие недостаточности клапанного аппарата поверхностных, коммуникантных и глубоких вен, что в свою очередь, ведёт к основным расстройствам микроциркуляции).

Важнейшим этапом лечения является полноценная предоперационная подготовка, итог которой - очищение или значительное уменьшение размеров ТЯ. В ряде случаев данное предоперационное лечение оказывается единственным и окончательным лечебным пособием. Оперативное патогенетическое лечение не всегда возможно по целому ряду причин. Основные из них - характер патологических изменений в венозной системе (окклюзивные формы посттромбофлебитической болезни), а также пожилой и старческий возраст больных, часто осложненный тяжелой сопутствующей патологией. Успех консервативного лечения во многом зависит от использования эффективных лекарственных препаратов. К сожалению, у ряда больных лечение часто приводит к аллергическим реакциям (-15,4%). Учитывая частоту распространения, тяжесть течения,

высокий процент инвалидизации, у больных с ХВН, осложненной ТЯ, остается актуальным поиск не медикаментозных методов лечения, которые будут воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания и усиливать эффект комплексного лечения. Одним из путей решения этой' проблемы представляется использование минеральных ванн. В существующих немногочисленных работах (В.Т.Олефиренко, 1986; В.В.Гориневская, 1942; С.П.Мовчан,1964; Р.Ф.Акулова, 1953-1959) показано положительное влияние минеральных ванн на заживление ТЯ.

Наряду с этим существуют работы и рекомендации, отражающие противоречивость подхода в использовании минеральных ванн (виды, время использования, влияние их на бактериальную флору, микроциркуляцию). В то же время, в доступной нам литературе, сведений о применении однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных ванн в комплексном лечении ТЯ нижних конечностей венозной этиологии, мы не обнаружили. На курортах ангиологического профиля данный метод не применялся, что и послужило основанием для планирования данной работы.

Цель исследования.

Разработать и научно обосновать методику использования углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной воды в комплексном лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Задачи исследования.

1 .Изучить клинический статус и «местные» проявления ХВН, осложненной трофическими язвами на основании анализа ультразвуковых, электрофизиологических, полярографических, цитологических, бактериологических и планиметрических исследований.

2.Изучить влияние однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных ванн на течение раневого процесса трофической язвы в зависимости от её стадии.

3.Изучить изменения гемодинамики конечности под воздействием бальнеотерапии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой.

4.Изучить влияние бальнеотерапии углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой на микрофлору, цитологический состав и скорость репаративных процессов в зоне язвенного дефекта.

5. Провести сравнительную оценку эффективности консервативного лечения ТЯ при ХВН нижних конечностей с применением бальнеотерапии и без неё по данным непосредственных и отдаленных наблюдений.

6.Разработать практические рекомендации к бальнеолечению углекислой сульфатно-гидрокарбонатной минеральной водой ТЯ при ХВН нижних конечностей.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного исследования впервые научно обосновано использование углекислой сульфатно-гидрокарбонатной воды при венозных ТЯ нижних конечностей, в зависимости от стадии раневого процесса. Установлено, что эти воды способствуют повышению парциального давления кислорода в тканях, улучшению венозного оттока, снижению периферического сосудистого сопротивления. Доказана активизация макрофагоцитарной и фибробластной реакций и как следствие ускорение репаративных процессов ТЯ нижних конечностей венозной этиологии. Выявлен гипосенсибилизирующий эффект, проявляющийся во временном укорочении купирования периульцерозных эпидермальных нарушений. Углекислая сульфатно-гидрокарбонатная минеральная вода не оказывает антибактериального и некролитического действия, но в то же время

потенцирует терапевтический эффект антибактериальных препаратов. Впервые установлена целесообразность использования углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных вод в терапии ТЯ, так как в комплексе с медикаментами ускоряют процесс их заживления.

Практическая значимость.

Методика, разработанная с учётом патогенетических механизмов венозных ТЯ нижних конечностей, позволяет значительно повысить эффективность комплексного лечения. Предлагаемый способ лечения, помогает расширить арсенал не медикаментозных способов лечения больных. Проведённые исследования позволяют рекомендовать данный метод лечения больных с ТЯ нижних конечностей при ХВН в сети учреждений санаторно-курортного типа, центров восстановительной медицины, а также практического здравоохранения при наличии бальнеологического комплекса.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Бальнеотерапия однокамерными углекислыми сульфатно-гидрокарбонатными минеральными ваннами - метод патогенетической терапии у больных с ТЯ нижних конечностей на фоне ХВН вследствие её флеботонического, лимфакинетического, микроциркуляторного воздействия на функциональное состояние гемодинамики нижней конечности, о чём свидетельствуют результаты курсового применения.

2.Сочетание комплексной терапии с однокамерными углекислыми сульфатно-гидрокарбонатными минеральными ваннами ускоряет процесс эпителизации и рубцевания раневой поверхности ТЯ венозной этиологии.

3.Применение однокамерных углекислых сульфатно-гидрокарбонатных минеральных ванн в комплексной терапии ускоряет купирование

периульцерозных осложнений у больных с венозными ТЯ нижних конечностей.

Апробация и внедрение результатов исследований.

Разработанный метод лечения применяется в отделении сосудистой хирургии и во 2-м хирургическом отделении Кисловодской городской больницы, в хирургическом отделении поликлиники № 2 г. Кисловодска. Материалы диссертационной работы доложены на Третьей конференции ассоциации флебологов России (г. Ростов - на- Дону, 2001), на IX итоговой научной конференции молодых учёных и студентов Ставропольской Государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001), на конференции молодых научных сотрудников и специалистов Пятигорского Государственного научно - исследовательского института курортологии (г. Пятигорск, 2003), на 588 заседании Научно-хирургического общества на Кавказских Минеральных водах (г. Кисловодск, 2004). По теме диссертации опубликовано 10 статей.

Объём и структура диссертации.

Основной текст диссертационной работы изложен на 114 страницах ма
шинописи, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и
лечения, клинико - инструментальных характеристик больных, материа
лов собственных исследований, сравнительной характеристики
эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюст
рирована 35 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 219
источников, из них 154 отечественных и 65 зарубежных.

Современное состояние вопроса патогенеза и клиники трофической язвы нижних конечностей при хронической венозной недостаточности

Проблема трофических язв нижних конечностей при ХВН остается значимой и её актуальность не теряет своего значения с годами, как в нашей стране, так и во многих развитых странах мира. За последние десятилетия отмечается рост хронической венозной патологии нижних конечностей, охватывающей около пятой части населения континентов, включающей высокую распространенность трофических нарушений. В России различными её формами страдают более 35 миллионов человек, причём у 15 % из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие ТЯ (Е.Г. Яблоков и др., 1999).

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что ТЯ связанны с нарушением венозного«оттока. Они поражают до 1 - 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран (M.J. Callam, 1985; B.C. Савельев и др., 2000). В 0,3 % случаев они длительно не заживают и многочисленно рецидивируют, не смотря на самое современное комплексное лечение (T.R. Cheatle, H.J. Scott, 1998). ХВН -относительно самостоятельная патология, первопричиной которой являются инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым признаком данной патологии (B.C. Савельев и др., 2001). ХВН нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бассейне. Развитие ХВН может быть обусловлено тремя причинами: 1) патологией механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе 2) количественной недостаточностью путей оттока, т.е. уменьшением про пускной способности венозного русла. 3) недостаточностью сердечной деятельности (В.Ю. Богачев, И.А.Золо тухин 2001).

Основными нозоологиями, вызывающими ХВН нижних конечностей, являются варикозная и посттромбофлебитическая (окклюзионная ирека-нализированная формы) болезни нижних конечностей (П.Г. Швальб, 2001). Основная доля-трофических язв приходится на варикозную болезнь, и составляет 78,8 % от общего числа венозных трофических язв. Несмотря на полиэтиологичность ХВН нижних конечностей, заключающуюся в многоэтапных патологических реакциях, данные заболевания приводят к повышению венозного сопротивления.

ХВН нижних конечностей (хронический венозный стаз) можно рассмат-ревать, как производное повышенного венозного сопротивления; гиперволе-мии (внутрисосудистой ил» внесосудистой) и патологических рефлюксов (П.Г. Швальб, 2001). Основными причинами повышения венозного давле-ния являются ортостатический флебостаз и динамическая флебогипертензия (гидравлическая «бомбардировка» мягких тканей). Длительные статические нагрузки, всегда чреваты депонированием крови, увеличением капиллярной фильтрации, развитием отёка и могут быть пусковым механизмом возникновения ХВН. Причиной ХВН можно рассматривать- сочетание совместного воздействия статического фактора, флебогипертензии и направленности кро -вотока в разные фазы мышечной активности. Как отмечено в ряде исследований (Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб, 1982; И.Г. Костенко, 1979) полноценный венозный отток обеспечивается мышечной помпой нижних конечностей, ягодичных мышц и брюшного пресса при наличии функционально сохранного клапанного аппарата вен. Повышение давления при мышечной «систоле» в нормальных условиях обеспечивает продвижение крови проксимально. При нефункционирующих в дистальных отделах клапанах, повышенное давление во время сокращения мышц преобразуется в ретроградно направленный кровоток. В норме микроциркуляторная система находится под надёжной защитой функционирующих клапанов, а при их несостоятельности периферический отдел венозной системы вынужден оказывать сопротивление гидродинамическому давлению, что приводит с течением времени к расстройству микроциркуляции. Основной зоной этих патологических процессов, естественно, являются дистальные отделы голени. Таким образом, не венозная гипертензия, не само гидростатическое или гидродинамическое давление, а обусловленный ими извращённый кровоток играет основную роль в возникновении ХВН (П.Г.Швальб,1997; В.Ю. Богачёв, И.А. Золотухин, 2001).

Существуют определенные отличия в характере и последовательности изменений венозного кровотока при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, являющихся основными причинами развития ХВН.

В основе варикозной болезни может лежать врождённая или приобретённая (травма, дисгормональные состояния, беременность и др.) органическая клапанная недостаточность сегментов поверхностных или глубоких вен, что в свою очередь может инициировать вертикальный (поверхностный или глубокий) рефлюкс. Развитие варикозной болезни сопровождается гемодина-мическими нарушениями, приводящими в тяжелых случаях к дезорганизации мышечно - венозной помпы, с увеличением максимальной венозной «ёмкости». И.Г.Костенко в своей работе показал, что в данной ситуации деятельность мышечно - венозной помпы не может разгрузить полностью венозную систему, а гидродинамические удары через несостоятельные перфоранты Коккета приводят к нарушениям в системе микроциркуляции, развитию отёка и трофических осложнений.

Общая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 150 больных с ТЯ нижних конечностей на фоне ХВН нижних конечностей, поступивших на лечение в отделение сосудистой хирургии Кисловодской городской больницы. Все больные были распределены на 2 группы: основная - 100 человек, которые помимо консервативного лечения получали углекислые сульфатно-гидрокарбонатные минеральные ванны и контрольная группа - 50 человек, которые получали только консервативное лечение.

Возрастной состав больных представлен в таблице № 3.1.1, из которой следует, что преобладали пациенты старше 60 лет (52%), то есть люди пожилого возраста. Обращает на себя внимание своей многочисленностью рядом находящаяся возрастная группа (от 51 до 60 лет), составляющая 30 % в основной группе. В контрольной группе соответственно 52 % и 34 % .Данное возрастное распределение подтверждает, что ТЯ венозной этиологии преобладающе страдают люди старшего и пожилого возрастов

Среди обследованных было 77 женщин и 23 мужчины (средний возраст 59,5 лет). Соотношение больных по половому признаку (4:1) подтверждает данные проведенного международного исследования ХВН нижних конечностей RELIEF (март 1997 - декабрь 1998). Такое распределение больных по половому признаку отображает характерное распределение больных по основным нозологическим заболеваниям венозной патологии нижних конечностей. Основными заболеваниями, приведшими к возникновению ТЯ послужили у 66 человек (66%) варикозная болезнь и у 34 (34 %) больных - посттромбофлебитическая болезнь. Данное соотношение входит в клиническую дискуссию о ведущем заболевании, приведшим к ТЯ. Так, И.П. Даудярис (1984) и В.М. Кошкин с соавторами (1997) считают, что ТЯ чаще возникают у

Где : абс.ч - абсолютное число больных % - процентное соотношение в группе больных мес. - месяцев больных с посттромбофлебитической болезнью - 60 %, a B.C. Савельев соавторами (2001) варикозной болезнью в 72 %.

Давность основного заболевания колебалась от 6 до 40 лет (в среднем 23 + 17 лет). Наибольшую группу составили больные страдающие ХВН от 10 до лет (65 %). Время существования ТЯ варьировало от 1 месяца до 10 лет, процентное распределение ТЯ в зависимости от срока представлено в таблице №3.1.1 (у 70 % больных в среднем составила 4,2 месяца). Из таблицы № 3.1.1 следует, что преимущественное существование ТЯ составила группа от 1 до 6 месяцев - 53 %.

У 69 больных (69 %) имелась одна ТЯ, а у 31 (31%) - от 2 до 5 ТЯ. Семь человек имели язвенные поражения на двух конечностях (таблица № 3.1.2). Исследованию подлежали в основной группе 152 ТЯ и в контрольной 83 ТЯ.

Анализ собранного анамнеза показал, что 68 ТЯ (у 46 больных) являются впервые возникшими. Временной период рецидивов ТЯ составил до 1 года - 21 человек (38,9 %), свыше 1 года - 33 человека (61,1 %). 12 больным ранее были выполнены в других лечебных учреждениях оперативные вмешательства (флебэктомия, аутодермальная пластика), что состави ло 12 %. Сопоставляя полученные результаты с зарубежными 0,3 % (T.R. Cheatle, HJ. Scott, 1988), значительное расхождение можно объяснить особенностью лечения данной патологии в отечественных хирургических стационарах и поздней обращаемостью больных за медицинской помощью.

Изучение ТЯ нижних конечностей в группах как в основной, так и в контрольной, проходило во вторую стадию раневого процесса.

Внешний вид и функциональное состояние язвенной поверхности ТЯ характеризовались: отсутствие краевой эпителизации; отсутствие или единичными очагами грануляционной ткани. Грануляционная ткань вялая, бледно - розового цвета, при контакте скудно кровоточащая (грануляции инертные).

Периульцерозные ткани были представлены истонченными, атрофичными кожными покровами с различной степенью гиперпигментации и, в боль-шенстве случаев, с очагами белесоватого вида, так называемой белой атрофией кожи, то есть предъязвенным состоянием. Подкожная жировая клетчатка индуративно изменена за счет фиброза тканей или отёка, особенно у больных посттромбофлебитической болезнью. Часто периульцерозные ткани были поражены паратравматическими осложнениями (дерматит, экзема, острый целлюлит, эпидермальные эрозии).

Площадь ТЯ варьировала от 121 мм2 до 3504 мм2. ТЯ, по предложенной нами классификации, распределены на 3 группы: до 500 мм2 - малые, до 1000 мм" - средние, свыше 1000 мм2 большие (таблица № 3.1.3).

По данным таблицы №3.1.3. необходимо отметить, что и в контрольной и основной групах «средние» язвы составляют большую часть (57,3%; 51,8%) от всех видов ТЯ. Анализируя детально анамнез больных имевших «средние» язвы, причинами высокого процентного соотношения данного вида мы считаем следующие предпосылки (причины):

1. высокая частота рецидивных форм - 53 случая (63,1 % от всех рецидивных ТЯ). Как отмечено при возникновении повторных ТЯ скорость увеличения раневой поверхности выше, чем у впервые возникших.

2. Длительное, неадекватное лечение в амбулаторных условиях, осложняющиеся паратравматическими повреждениями кожных покровов, что так же способствует увеличению зоны кожного некроза.

При лечении ТЯ немаловажное значение имеет состояние периульцероз-ных тканей (В.Я. Васютков, Н.В. Проценко, 1993). Проводилась оценка выраженности и распрастраненность липодерматосклероза, гиперпигментации кожи. Периульцерозные осложнения встречались: экзема - в 33 %, дерматит - в 17 %, острый целлюлит - в 28 %, что совпадает с результатами наблюдений ряда исследователей (С.А. Боровиков и др., 1975; И.П. Даудярис, 1984; В.С.Савельев и др.,2001). Среди паратравматических повреждений кожи нами не встречались булёзная и некротическая формы дерматита и пиодермии, что можно объяснить широким применением лекарственных препаратов и медицинских мероприятий на догоспитальном и амбулаторном этапах лечения данного заболевания. Сопоставление с контрольной группой представлено в таблице № 3.1.4.

Эпидермальные эрозии рассматривались нами как повреждение поверхност-ных слоев кожи с площадью до 121 мм . В большинстве случаев они являлись следствием перенесенных паратравматических пиодермии и экзем.

Основными жалобами, предъявляемыми при сборе анамнеза были: а) наличие ТЯ — 100 % больных; б) боль в язве и прилегающих тканях -87% больных; в) отек конечности - 82 % больных; г) жжение в области язвы - 42 % больных; д) зуд - у 62 % больных. Также наблюдались характерные для всех категорий больных ХВН нижних конечностей жалобы: чувство тяжести в стопах, голенях; жгучие боли по внутренней поверхности голеней; ночное «бесспокойство» ног, периодические мышечные судороги нижних конечностей.

Результаты инструментальных методов обследования

Важное место в обследовании больных с ХВН нижних конечностей занимает место ультразвуковая допплерография и реовазография, позволяющие объективно характеризовать состояние венозной и артериальных систем в исследуемой зоне.

Использование ультразвуковой допплерографии отразило в основном состояние магистральных сосудов, степень их облитерации, степень клапанной недостаточности, регионарное давление. Данное исследование позволило распределить больных по нозологическим группам. Анализируя АВИ, было отмечено значительное его повышение у всех обследуемых больных. Так у 83 (83%) больных основной группы АВИ превышал 25,0% + 2,6%. Среднеарифметический показатель АВИ в группе составил 34,4% + 12,0 % (при норме 11,3% + 0,7%). Данные результаты свидетельствуют о низкой степени перфузии тканей и грубых микроциркуляторных нарушениях.

Изучение артериальной системы нижних конечностей подтвердило магистральный тип кровотока при определении регионального систолического давления и лодыжечно - плечевого индекса. ЛПИ у 88 % больных составил 1,0 и более, а у остальных больных больше 0,8 , что позволило исключить категорию смешанных трофических язв из исследуемой группы больных (П.Г. Швальб, 2001; B.C. Савельев и др., 2001).

Реовазографические исследования проводили на участках стопа и голень, которые позволили дополнительно определить степень затруднения ВО, величину кровенаполнения РИ и ИПС исследуемой зоны. Результаты исследований приведены в таблице № 3.2.1

ВО косвенно характеризующий состояние венозного оттока, был значительно затруднён, что соответствует клинико - локальному статусу.

РИ соответствовал норме, подтверждая венозную этиологию ТЯ. Полученные результаты ИПС соответствуют состоянию умеренного или резко повышенного периферического сосудистого сопротивления в изучаемых областях нижних конечностей.

Учитывая показания РИ, можно констатировать повышение ИПС за счет посткардиальнои нагрузки, что характеризует венозную гипертензию в данной зоне исследования.

Характер кислородного режима тканей в зоне трофических нарушений конечностей, неотъемлемое звено в представлении понятий патологических процессов тканевого метаболизма, прослеживался с помощью полярографии.

Измерение парциального давления кислорода (рОг) в исследуемых участках нижних конечностей (стопа, голень) производилось на аппарате МАК — Т -02 транскутанным датчиком. Участками измерения были выбраны: на стопе -свод, на голени средняя - нижняя трети голени. Результаты представлены в таблице № 3.2.2.

В сравнительной характеристике показателей рОг на данных участках у здоровых людей, необходимо отметить некоторое снижение парциального давления на 10 - 15 мм.рт.ст (нормативные данные на стопе 100,0 + 5,0 мм.рт.ст., нормативные данные на голени 110,0 + 5,0 мм.рт.ст). Данная тенденция в снижении кислорода- в тканях нижних конечностей при ХВН отмечается в ряде зарубежных исследований (М:С. Stacey; et al.,, 1987; C.A.G. dyne et al:, 1985; H.H: Moosa, 1987): В нашей работе нашло подтверждение, что парциальное давление кислорода; в тканях зависит от степени выраженности липодермато склероза. Сопоставление показателей р02 в участках без видимых трофичес-ких нарушений кожи (« а ») и участках с; умеренной; гиперпигментацией; и ли подерматосклерозом (« в») при ХВН нижних конечностей представлены в таблице №3.2.3

Динамика клинических и лабораторно - инструментальных показа телей в контрольной группе больных хронической венозной недоста точностью с трофическими язвами нижних конечностей

Комплексное консервативное лечение было проведено у 50 больных контрольной группы. Анамнестические данные и анализ выявленной у них симптоматики представлены в таб.№ 3.1.1-4. Больные контрольной группы получали стандартное общепринятое комплексное медикаментозное лечение (пентоксифиллин, никотиновая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, витамины, флеботоники), периодические перевязки раневой поверхности ТЯ, согласно течению раневого процесса. Так же, как и у больных основной группы, в контрольной группе у обследуемых проводилось динамическое изучение данных планиметрии, бактериологических и цитологических исследований, УЗДГ, РВГ, полярографии и проводилась оценка субъективного состояния больных и изменения клинической симптоматики. Динамика клинических симптомов больных контрольной группы представлена в таблице № 5.1.

Оценивая динамику клинической картины ульцеро - периульцерозной зоны у больных контрольной группы, необходимо отметить уменьшение гиперпигментации кожных покровов лишь у 3 больных (7,5 %), а в остальных случаях без перемен. Как видно из таблицы у 22 больных (64,7 %) болевой синдром полностью купирован. У всех больных (100 %) за время курса лечения исчезли зуд и эпидермальные эрозии. Дерматологические осложнения излечены не полностью, лишь у 8 больных (88,8 %) с дерматитом, у 10 больных (66,6 %) с экземой, у 10 больных (83,3 %) с острым целлюлитом они купированы. Но, в целом, эти изменения менее выражены чем у больных основной группы. Временное купирование клинических симптомов представлено в таблице № 5.2.

Где: N - количество купированных случаев данного симптома Т — среднее значения продолжительности купирования данного симптома (сутки), t - среднее отклонение от среднеарифметического значения продолжительности купирования данного симптома (сутки). N! - количество некупированных случаев данного симптома. Ті - время лечения (сутки).

При исследовании периферического кровообращения нижних конечностей. По данным реовазографии выявлено некоторое улучшение венозного оттока (р 0,05 ) при неизменном периферическом сосудистом сопротивлении. Динамика показателей кровообращения отражена в таблице № 5.3

Оценка содержания кислорода в тканях нижних конечностей, в участках без видимых трофических нарушений кожи (« А ») и участках с умеренной гиперпигментацией и липодерматосклероза (« В ») представлены по данным полярографии в таблице № 5.4.

За время лечения в тканях исследуемых областей не отмечается значимого повышения парциального давления кислорода.

При бактериологическом исследовании раневых поверхностей ТЯ, как и в основной группе, наиболее часто высевались штаммы Staphylococcus aureus (43,6%) и Pseudomonas aeruginosa (14,9%). Результаты исходных посевов перед комплексным леченим представлены в таблицах № 5.5-6.

Примечание: в числителе дан процент по видам возбудителя, в знаменателе - по степени обсеменения в подгруппах.

Динамика степени микробного обсеменения раневой поверхности ТЯ в процессе лечения отражена в таблице № 5.7.

При анализе динамики микробного пейзажа отмечается значительное снижение на 3 сутки процентного соотношения степеней обсемененности: 10б в 2,1 раза и 105 в 1,5 раз. В тоже время происходит процентное увеличение случаев 103 степени обсемененности в 2,3 раза. Данное увеличение можно объяснить снижением интенсивности обсемененности раневых поверхностей и переход их в разряд умеренной и скудной обсемененности (10 ). Оценка количества абсолютных случаев микробной загрязненности раневых поверхностей, отражает положительную динамику: 3 сутки уменьшение на 24,5%, 5 сутки на 49,3%. В 11 случаях (11,7%) происходило высевание микробной флоры с раневых поверхностей до полной эпителизации, что не влияло на её скорость.

Динамика цитограмм контрольной группы представлена в таблице № 5.8. Однако учитывая выраженные различия клеточного состава раневых отпечатков ТЯ с паратравматическими осложнениями и без них, цитограммы больных контрольной группы разделены на 2 подгруппы: «А» - раневые отпечатки язв с дерматоаллергическими осложнениями периульцеральных тканей и «В» -раневые отпечатки язв без дерматоаллергических осложнений. Результаты цитологических исследований представлены в таблицах 5.8-10.

При анализе цитограмм обращает на себя внимание в подгруппе «А» также высокое содержание эозинофилов (8,2 + 0,2) и дефицит лимфоцитов (1,6 + 0,2). В процессе лечения происходит нормализация клеточной дифференциации, но более длительно, чем в основной группе, что подтверждается динамикой клинической картины периульцерозных тканей. В подгруппе «А» макрофа-го - фибробластный сдвиг цитограмм замедлен, что в свою очередь отражается на скорости репаративных процессов раневой поверхности ТЯ.

Похожие диссертации на Однокамерные сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности [Электронный ресурс]

Однокамерные углекислые сульфатно-гидрокарбонатные натриево-магниево-кальциевые ванны в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточностиПопов, Андрей Владимирович

Комплексное применение низкочастотных импульсных токов и радоновых ванн в восстановительном лечении больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне цервикальной дорсопатииВыговская Светлана Николаевна

Сероводородные ванны и пелоиды в комплексной терапии хронической венозной недостаточностиРодионова Виолетта Анатольевна

Азотно-термальные минеральные ванны в курортном лечении больных ИБС с метаболическими нарушениямиБалатчиев Анзор Хызырович

Комбинированное применение электросна и углекислых ванн в восстановительном лечении больных стабильной стенокардией в амбулаторных условияхПрусова Яна Андреевна

Димефосфон-электрофорез СМТ в комплексе с радоновыми ваннами в восстановительном лечении больных с неврологическими проявлениями цервикальной дорсопатииПенионжкевич Дарья Юрьевна

Применение общих скипидарных ванн в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легкихПоликанова Елена Борисовна

Интерференционные токи, хлоридные натриевые ванны в комплексном лечении сколиоза у детейПодгорная Ольга Владимировна

Азотно-термальные минеральные ванны в курортном лечении больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениямиБолатчиев Анзор Хызырович

Лазеротерапия и сухие углекислые ванны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердцаТеперина Ольга Алексеевна