Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о патогенезе гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца 12
1.2. Медикаментозное лечение гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца
1.3. Немедикаментозные методы в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической 34
болезнью сердца
1.4. Магнитолазерная терапия и сухие углекислые ванны в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца 39
1.5. Резюме 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика обследованных больных 51
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Клинические методы исследования 53
2.2.2. Инструментальные методы исследования 53
2.2.3. Лабораторные методы исследования 55
2.3. Методика проведения магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн
2.4. Методика статистической обработки 50
ГЛАВА 3. Собственные исследования 63
3.1. Динамика клинического статуса у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
3.2. Динамика инструментальных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца 56
3.2.1. Динамика показателей СМАД 66
3.2.2. Велоэргометрическая проба 69
3.2.3. Динамика показателей холтеровского мониторирования ЭКГ
3.2.4. Показатели эхокардиографии У2
3.3. Динамика лабораторных показателей у больных 73
гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
3.4. Математическая модель прогноза эффективности магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у больных
гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Приложение 101
Список литературы
- Медикаментозное лечение гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца
- Магнитолазерная терапия и сухие углекислые ванны в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
- Инструментальные методы исследования
- Динамика инструментальных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляют большой интерес для терапевтической практики, так как занимают ведущее место в структуре сердечно-сосудистой патологии и являются причиной высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации населения (Оганов Р.Г. и соавт.,2006).
Распространенность ГБ среди трудоспособного населения составляет около 20%; при этом в России у 65% лиц трудоспособного возраста определяются начальные стадии болезни (Гогин Е.Е., 1997). В 1992 - 1999 г.г. в России распространенность ГБ составила 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин трудоспособного возраста (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997; Шальнова С.А. и соавт., 2000). Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, а также поражения почек. Смертность от ИБС занимает ведущее место в структуре общей смертности населения России и составляет более половины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 25,7% от общей смертности населения (Оганов Р.Г. и соавт, 2002).
Одним из важных медицинских аспектов проблемы роста заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них является сочетанная патология, влияющая на клиническую картину и подходы к лечению основного заболевания. Наиболее важными вариантами сочетанной патологии являются сочетания гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, существенно ухудшающие прогноз больных сердечнососудистыми заболеваниями. При сочетанных формах гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, наблюдаемых все чаще и преобладающих над частотой встречаемости самостоятельных клинических форм гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, существенно возрастает смертность и инвалидизация кардиологических больных.
При сочетании гипертонической болезни и ишемической болезни сердца состояние пациентов утяжеляется развитием атеросклероза коронарных
7 артерий, гипертрофии левого желудочка, формированием тяжелых нарушений
ритма и проводимости сердца, прогрессированием митральной и аортальной
недостаточности. Возникающие при этом гемодинамические нарушения
приводят к ухудшению коронарного кровотока, прогрессированию поражения
миокарда, нарастанию числа и выраженности эпизодов ишемии, а также к
быстрому истощению резервных возможностей сердца и возникновению
сердечной недостаточности. Отмеченный «порочный круг» ухудшает прогноз
заболевания, приводит к увеличению инвалидности, летальности и внезапной
коронарной смерти (Денисюк В.И., 1995).
Трудности выбора оптимального сочетания медикаментозных средств для лечения больных с сочетанной патологией, большое количество противопоказаний и высокая стоимость препаратов побуждают исследователей искать альтернативные методы лечения, среди которых внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы (Богданов Н.Н. и соавт., 1996; Сорокина Е.И., 2000).
В последние годы внимание исследователей привлекают немедикаментозные методы. Комплексное применение лечебных физических факторов позволяет уменьшить количество ежедневно применяемых методов физиотерапии, быстрее получить ожидаемый эффект, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность побочных реакций, адаптацию к факторам (Пономаренко Г.Н., 2006).
Одним из патогенетически обоснованных методов лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца является комбинация магнитолазерной терапии (МЛТ) и сухих углекислых ванн (СУВ), так как гипоальгезивный, гиполипидемический, гипокоагулирующий, коронаролитический и кардиопротекторный эффекты лазерного излучения и сухих углекислых ванн способны потенцировать гипотензивное и кардиотоническое действие такой комбинации на пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (Дмитриева Г.В., 1999; Макушкин А.К., 1990; Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008).
8 Сухие углекислые ванны восстанавливают уровень АД, оказывает
антиишемический эффект путем устранения дисбаланса функционирования
основных гормональных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-
альдостероновой, каликреин-кининовой, эндотелиновой и др.) (Милославский
Д.К. и соавт., 2001), лазерное излучение усиливает метаболизм
кардиомиоцитов и стимулирует клеточное дыхание, улучшает
микроциркуляцию в вазоактивных областях (почки, головной мозг) (Любшйна
О.В и соавт., 2001), восстанавливает рецепторные взаимоотношения в
синокаротидной зоне, дуге аорты, центрах головного мозга и почек, в том
числе и афинность мембранных рецепторов эндотелиоцитов (Золотарева Т.А.
и соавт., 2001; Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008).
Несмотря на значительное количество сообщений об успешном применении МЛТ (Титов В.И. и соавт., 1995; Шувалова И.Н., 2001) и СУВ (Николаева Л.Ф., Сорокина Е.И., 2007) у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, в литературе отсутствуют данные о клинической эффективности их комбинированного применения в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Изучение клинической эффективности МЛТ в комбинации с СУВ у пациентов с изолированными и сочетанными вариантами гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, определение на этой основе детерминант эффективности данных физических методов лечения и разработка персонализированного подхода к их назначению является одной из актуальных научных проблем современной физиотерапии и терапии и лежит в русле перспективных направлений научного развития современной медицины - персонализированной и доказательной медицины (Крысюк О.Б. и соавт., 2006). Научная оценка роли физических лечебных факторов в формировании лечебных эффектов у больных с социально значимыми заболеваниями предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии и терапии, определенных «Концепцией развития
9 здравоохранения и медицинской науки на 2001 - 2005 г.г. и на период до 2010
г.».
Цель исследования. Определить лечебные эффекты магнитолазерной терапии комбинированной с сухими углекислыми ваннами в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования.
Изучить влияние комбинации лечебных физических факторов -магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн - на основные клинические проявления у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Исследовать влияние магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн на системную гемодинамику, толерантность к физической-нагрузке у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Выявить влияние магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн на динамику лабораторных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Провести сравнительный анализ эффективности магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Выявить детерминанты эффективности лазеротерапии и сухих углекислых ванн у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Научная новизна. В работе представлено научное обоснование
синдромно-патогенетического действия комбинации магнитолазерной терапии
с сухими углекислыми ваннами на ведущие звенья патогенеза у больных
гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Верифицированы гипоальгезивный, гиполипидемический,
гипокоагуляционный, коронаролитический и кардиотонический эффекты.
10 Установлен регресс клинических проявлений заболевания, устойчивое
снижение артериального давления, повышение коронарного резерва миокарда,
улучшение показателей липидного обмена у больных гипертонической
болезнью в сочетании с ишемической болезнью под действием комбинации
МЛТ и СУВ.
Эффективность МЛТ с СУВ у пациентов с гипертонической болезнью составляет 86%, у пациентов с ишемической болезнью сердца 85%, у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью 74%. Установлены детерминанты эффективности комбинации МЛТ и СУВ, которыми являются у больных гипертонической болезнью величина среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического артериального давления, показатели метаболизма липидов - общий холестерин (общий ХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогешюсти (КА); у пациентов с ишемической болезнью сердца - ФК стенокардии, толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии, величина депрессии сегмента ST при холтеровском мониторировании; у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца - величины среднесуточного и среднедневного систолического артериального давления (САДсут, САДд), толерантность к физической нагрузке (ТФН), пороговая мощность нагрузки (W), показатели метаболизма липидов общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА).
Практическая значимость. Научно обосновано включение магнитолазерной терапии в комбинации с сухими углекислыми ваннами в схемы лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.
Выявлена различная эффективность комбинации МЛТ с СУВ в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и у больных с изолированными формами гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, что позволяет персонализировать их назначение.
Высокая эффективность применения МЛТ с СУВ в комплексном лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Определены параметры методики МЛТ в комбинации с СУВ, показания и противопоказания к использованию МЛТ в комбинации с СУВ у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур магнитолазерной терапии, СУВ, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической
болезнью комбинированное применение магнитолазерной терапии и сухих
углекислых ванн обеспечивает лечебный эффект, связанный с коррекцией
субъективных проявлений, со снижением артериального давления,
повышением коронарного резерва миокарда и улучшением показателей
липидного обмена.
Комбинация магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн формирует гипотензивный, гипоальгезивный, кардиотонический, коронаролитический и гиполипидемический эффекты.
Детерминантами эффективности комбинации магнитолазерной терапии и сухих углекислых ванн у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца являются - стадия гипертонической болезни, длительность ишемической болезни сердца, среднесуточное и среднедневное систолическое артериальное давление, толерантность к физической нагрузке, пороговая мощность нагрузки и показатели метаболизма липидов.
12 Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета, в лечебной работе Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские верфи».
Апробация и публикация материалов исследования.
Материалы исследования доложены и обсуждены на:
Международном Конгрессе 60 сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК) (Червня, Италия, 2007 г.);
Всероссийском форуме «Здравница 2007» (Уфа, 2007);
Международном научном конгрессе (Санкт-Петербург, 2008);
II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007);
Научно-практической конференции «100 лет медицине Адмиралтейских верфей» (Санкт-Петербург, 2008);
заседании научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемом журнале.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописи, иллюстрированы 19 таблицами и 3 рисунками.
Библиографический указатель содержит 190 наименований, включающих 112 отечественных и 78 зарубежных источников.
Медикаментозное лечение гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца
Гипертоническая болезнь относится к числу наиболее распространённых форм патологии сердечно-сосудистой системы. Частота встречаемости этой нозологии составляет около 20%, а если включить в это число лиц с пограничной АГ, то доля населения планеты с повышенным артериальным давлением возрастает до 30% (Шустов СБ. и соавт., 1997). Артериальная гипертензия является одним из важных факторов риска смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых по данным ВОЗ (1996), в структуре общей смертности составляет 20-50%. Причинами летального исхода АГ чаще являются ишемическая болезнь сердца с развитием инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, инсульта головного мозга, прогрессирующей почечной недостаточности (Шхвацабая И.К., 1987; Оганов Р.Г. и соавт., 2006; Heprin D. et al., 2000).
В изучении патогенеза гипертонической болезни в последние годы достигнуты несомненные успехи. Уровень артериального давления (АД) по современным представлениям определяется тремя основными гемодинамическими показателями: минутным объемом кровообращения, общим периферическим сосудистым сопротивлением и объемом циркулирующей крови (ОЦК) (Алмазов В.А. и соавт., 1999). Нарушения взаимосвязи этих показателей лежат в основе изменений уровня АД. Однако, в начальных стадиях гипертонической болезни отсутствуют специфические трансформации гемодинамики, и грань между характером системной гемодинамики у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью довольно условна. Для большинства больных с начальными признаками гипертонической болезни более характерно повышение МОК, по мере развития болезни и стабилизации АД на высоком уровне неуклонно возрастает участие ОПСС, что вызвано морфологическими изменениями в виде утолщения стенок и уменьшения внутреннего просвета сосудов сопротивления, сочетающихся с наклонностью к вазоспазму (Шляхто Е.В., 2007). К нарушениям гемодинамики, лежащим в основе повышения АД, приводят изменения в механизмах регуляции кровообращения. К ним относятся почечные и внепочечные механизмы: симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РАЛС), калликреин-кининовая, гормоны эндотелия - эндотелии и оксид азота (Кутырииа И.М. и соавт., 1999).
К настоящему времени получено большое число данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогеиной регуляции кровообращения в патогенезе гипертонической болезни. Роль этих изменений особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические (наклонность к тахикардии, гиперкинетический тип гемодинамики) и лабораторные (повышение в крови норадреналина) признаки, свидетельствующие о симпатикотонии (Дзяк Г.В. и соавт., 1998; Julius S, Nesbitt S., 1996). Данный феномен часто наблюдается у лиц молодого возраста с начальными проявлениями заболевания (Еремеев B.C. и соавт., 1995; Кушаковский М.С., 1995). Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы может вызвать расстройство центральных механизмов регуляции кровообращения, изменение чувствительности барорецепторов (Pickering W. et al., 1977; Brode О. et al., 1987), нарушение обратного захвата норадреналина из синаптической щели (Brodde О., 1988). Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности а-адренорецепторов и уменьшением парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему.
Симпатикотония, обусловленная, как гиперкатехоламинемией, так и повышением (изменением) чувствительности адренорецепторов, оказывает прямое и опосредованное влияние на кровообращение, в том числе и на уровень АД (Julius S., 1988). Наиболее существенными из прямых воздействий являются: повышение тонуса резистивных сосудов, увеличение числа сокращений сердца и его сократимости из опосредованных -повышение активности ренин-ангиотензиновой системы (Saito Т. et al., 1989). Длительная активация симпатической нервной системы и РААС способствует развитию гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток сосудов (Byyny R., 1990), увеличению количества соединительной ткани в миокарде и сосудистой стенке (Leitschuh М. et al., 1987). Кроме того, при симпатикотонии увеличивается синтез и освобождение ренина, вазопрессина, усиливается реабсорбция натрия и воды в почках. Результатом этих сложных влияний является повышение АД (Шулутко Б.И., 2001).
Работами ряда авторов (Dzau V.J. et al., 1988; Hall J.E. et al., 1990) показано, что наряду с нервной системой, РААС также играет значительную роль в системе регуляции АД и поддержании калий-натриевого баланса. Активация этой системы приводит к повышению АД за счет возрастания ОЦК и увеличения активности других вазоконстрикторных факторов. Установлена важная роль в регуляции АД как гуморальной (эндокринной), так и тканевой (аутокринно-паракринной) ренин-ангиотензиновых систем. При ГБ основная роль принадлежит тканевой РААС, активация которой приводит к структурному ремоделированию органа: гипертрофии стенки сосудов, гипертрофии миокарда, внутриклубочковой гипертензии, антидиуретическому эффекту (Dzau V.J. et al., 1987).
Магнитолазерная терапия и сухие углекислые ванны в лечении больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
Современные стратегии лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца основаны на комплексном подходе, предполагающем применение большого арсенала профилактических и лечебных средств и методов. К ним принадлежат: коррекция образа жизни, физические упражнения, использование различных лекарственных препаратов, диетотерапия, физиотерапия, коррекция факторов риска (в первую очередь отказ от курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления поваренной соли, уменьшение употребления алкоголя), профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, применение хирургических методов лечения (по показаниям) (Шулутко Б.И., 2001; Обрезан А.П, Ковлен Д.В., 2002).
В комплексном лечении и реабилитации больных ГБ и ИБС особое значение принадлежит физическим методам (Боголюбов В.М., Князева Т.А., 1992; Сорокина Е.И., 2000; Lewin В.,1998). За последнее десятилетие существенно пересмотрены принципы использования лечебных физических факторов в кардиологии. Согласно синдром по-патогенетическому подходу, действие физических лечебных факторов у больных ГБ и ИБС должно быть направлено на коррекцию болевого, метаболического и гиперкоаголяционного синдромов, синдрома поражения сердечной мышцы, проявляющегося нарушениями локальной сократимости миокарда и диастолической дисфункцией ЛЖ, на снижение активности симпато-адреналовой системы, уменьшение активности РААС, коррекцию синдрома эндотелиальной дисфункции, коррекцию почечно-объемиого механизма регуляции АД.
В физиотерапии больных ГБ широкое распространение получили седативные методы, используемые для восстановления функционального состояния нервной системы: электросон-терапия, общая транквализация (Боголюбов В.М., 1997), лекарственный электрофорез седативных и транквилизирующих препаратов (Абрамович С.Г., 2000), йодобромные и хвойные ванны (Давыдова О.Б., 1998; Кательницкая Л.И. и соавт., 2001).
С целью снижения АД путем расширения периферических сосудов в физиотерапевтической практике используют теплые пресные углекислые и хлоридно-натриевые ванны (Давыдова О.Б., 1996; Князева Т.А., 1996; Грибанов А.Н., 2001; Аляви А.Л., Арнопольская Д.И., 2003).
К эффективным методам коррекции АГ путем снижения активности симпато-адреналовой системы, за счет преимущественно вегетокорректирующего эффекта, относят: транскраниальную электроанальгезию (Гембицкий Ю.В., Кондратов В.М., 1986), гальванизацию головного мозга и лекарственный электрофорез адренолитиков, ганглиоблокаторов и холиномиметиков (Боголюбов В.М., 1997), УВЧ-терапию на проекцию шейных симпатических узлов и область чревного сплетения (Сорокина Е.И., 2000).
Один из эффектов понижения АД основан на уменьшении объема почечного кровотока путем коррекции почечной гемодинамики и снижения сопротивления в сосудах почек за счет уменьшения активности РААС. К физиотерапевтическим методам, обладающим данным эффектом относят: гальванизацию области почек, диадинамотерапию и амплипульстерапию на область почек, высокочастотную и низкочастотную магнитотерапию на область почек, фототерапию (Иванов С.Г. и соавт., 1990; Боголюбов В.М., 1997, Любшина О.В., Верткин А.Л., 2001).
В физиотерапии больных ИБС широкое распространение получил электрофорез никотиновой кислоты с целью коррекции нарушений липидного метаболизма и свертывающей системы крови (Амиянц В.Ю. и соавт., 1996). Для коррекции гипердинамического состояния миокарда, вызванного повышением симпатоадреналовой активности, широко используют методику анаприлин-электрофореза синусоидальными модулированными токами (Князева Т.А., Чистякова Е.Н., 1989). Воздействие синусоидальных токов на синокаротидные зоны и область сердца повышает физическую работоспособность больных ИБС, что выражается увеличением мощности пороговой нагрузки и двойного произведения при ВЭМ (Клеменков СВ. и соавт., 2002).
Воздействие низкочастотным переменным магнитным полем частотой 50Гц на шейно-воротниковую зону паравертебрально способствует улучшению гемокоагуляционных характеристик и повышению сократительной функции миокарда (Князева Т.А. и соавт., 1997). Электросонтерапию по глазнично-затылочной или лобно-затылочной методикам с частотой импульсов 5-20Гц применяют у больных с кардиофобическим и астеноневротическим синдромами, депрессивным настроением и нарушениями сна, а также при экстрасистолии и синусовой тахикардии. Под влиянием импульсных токов происходит уменьшение эмоциональной лабильности, астеноневротических проявлений, нормализация настроения, сна, исчезновение фобий. Доя коррекции указанных нарушений также успешно используют «гальванический воротник» по Щербаку или бром-кофеин электрофорез по воротниковой методике (Сорокина Е.И. и соавт., 1989).
Инструментальные методы исследования
Суточное мониторирование АД Суточное мониторирование АД выполняли в условиях повседневной деятельности пациента на протяжении 24 часов с интервалами между измерениями, равными 15 минутам в течение дня и 30 минутам в течение ночи (JNC-2007). Для регистрации изменений психоэмоциональной и физической активности в период исследования пациенты вели специальный дневник. На основании дневниковых записей по завершении СМАД производилась коррекция временных интервалов дня и ночи с целью максимально точного определения периодов сна и бодрствования. После предварительной обработки данных, включающих исключение некорректных измерений и результатов первых часов исследования, производился математический анализ всей совокупности удачных измерений с расчетом следующих показателей:
Среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД) и среднее гемодинамическое АД (СГАД) за сутки, день и ночь в мм. рт.ст. (рассчитывались как среднее арифметическое итогов всех измерений за данный промежуток времени);
Показатель «нагрузки давлением» для систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь: индекс измерений (ИИ) - процент измерений АД, превышающий пороговые значения (140 и 90 мм рт.ст. для САД и ДАД (в течение дня, 120 и 80 мм рт.ст. для САД и ДАД в течение ночи);
Вариабельность систолического АД (ВСАД) и диастолического АД (ВДАД) за сутки, день и ночь в мм рт.ст. (рассчитывалась как величина стандартного отклонения от среднего значения АД за данный промежуток времени);
Степень ночного снижения систолического АД (СНССАД) и диастолического АД (СНСДАД) в процентах (рассчитывалась по формуле: (АДдень- АДН0ЧЬ) 100/ АДН0ЧЬ);
Таким образом, для верификации динамики АД в процессе медикаментозной и МЛТ с СУВ пациентов ГБ в сочетании с ИБС использовались современные аппаратные методы и усовершенствованные методики расчета основных показателей АД за сутки.
Нагрузочные пробы проводили с использованием велоэргометра Ergofitt 777 и системы компьютерной обработки данных на базе прибора Bioset 8000 по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 25 Вт каждые 3 мин. Оценивали пороговую величину частоты сердечных сокращений (ЧСС), мощность пороговой нагрузки (МПН), толерантность к физической нагрузке, величину двойного произведения (ДП) при нагрузке.
По достижении пороговой ЧСС, в случае подъема САД выше 230 мм рт. ст., ДАД- 115 мм рт.ст., приступа стенокардии и/или смещения сегмента ST на ЭКГ на 0,1 мм и более от изолинии на протяжении 0,08 с после точки j, а также при появлении других общепринятых клинических и электрокардиографических критериев (нарушение сердечного ритма, сильная одышка, чрезмерная мышечная усталость, падение систолического давления более чем на 10-20 мм рт. ст., нагрузку прекращали.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Для оценки динамики ишемических изменений и суточной эктопической активности больным ИБС и больным с сочетанной патологией в варианте ГБ и ИБС выполняли суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ) с помощью системы «Кардиотехника-4000АД», Санкт-Петербург.
Для регистрации изменений психоэмоциональной и физической активности в период исследования пациенты вели специальный дневник, в котором пациент отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна.
Оценивали количество эпизодов депрессии сегмента ST, количество и длительность эпизодов ишемии, величину максимальной депрессии сегмента ST, пороговую ЧСС ишемии, число наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма (за сутки, в дневное и ночное время).
Эхокардиография.
Исследование производили по стандартной методике (Sahn D.J. et al., 1978). Морфометрию левого желудочка (ЛЖ) выполняли из парастернального доступа по длинной и короткой оси. В М-режиме при срезе ЛЖ на уровне хорд оценивали: конечный систолический размер (КСРлж), конечный диастолический размер (КДРлж), и задней стенки (Тзс) в диастолу и систолу методом Пенна (Devereux R.B. et al., 1977). Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле, предложенной Devereux (Devereux R.B.et al., 1986): ММлж= 0,8 [1,04 ((Тмжп+КДРлж+Тзс)3-КДРлж3)]+0,6 (г), где КДРлж - конечный диастолический размер ЛЖ, см;
Динамика инструментальных показателей у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца
Построение математической модели осуществлялось поэтапно.
На I этапе была проведена. логическая оценка связи между предиктными признаками и признаком-откликом. В качестве предиктных признаков были избраны исходные показатели клинического, метаболического и гемодинамического профиля больных гипертонической болезнью. В качестве признака-отклика использовали показатель, характеризующий динамику среднегемодинамического давления в результате проведенного лечения по данным СМАД: ДСГАД. Поскольку данный показатель количественный, то адекватным методом моделирования может быть избран регрессионный анализ.
На II этапе произведена математическая оценка связи предиктных признаков с признаком-откликом, а также предиктных признаков между собой. Для оценки этой связи между количественными признаками использовался параметрический коэффициент корреляции Пирсена (г). Для оценки связи количественных признаков с качественными использовался непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (R). В результате оценки связи между предиктными признаками и признаком-откликом, выявился ряд признаков, которые продемонстрировали умеренную или сильную статистически значимую корреляционную связь (г 0,5, р 0,05). В числе таких признаков оказались: пол, возраст, наследственность, длительность гипертонической болезни, интенсивность головокружений, среднесуточные САД, ДАД и СГАД, средненочное САД, среднедневное САД, уровень общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП. В результате оценки связи между предиктными признаками выявлялась пара признаков между которыми существовала сильная статистически значимая связь (г 0,7) и из дальнейшей обработки один из них удалялся. В итоге пошагового отбора число признаков, включаемых в математическую модель, существенно уменьшилось. Таким образом, выработанная нами модель включает в себя следующие предиктные признаки: возраст, наследственность, среднесуточные САД, ДАД, СГАД, среднедневное САД, средненочное САД, уровень общего ХС крови, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, уровень значимости которых превышал 70% (р 0,3).
Из показателей клинического статуса в математическую модель вошли 2 - возраст и наследственность. Показатель наследственности был ранжирован следующим образом: отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям - 1, нет - 0.
В качестве гемодинамических детерминант эффективности МЛТ с СУВ в математическую модель вошли исходные показатели системной гемодинамики САД (мм.рт.ст.), ДАД (мм.рт.ст.) и СГАД (мм.рт.ст.), определяемые при СМАД.
Метаболические детерминанты эффективности МЛТ с СУВ представлены показателями общего ХС (ммоль/л), ХС ЛПНП (ммоль/л), ХС ЛПОНП (ммоль/л), определяемыми при лабораторном исследовании липидов крови.
Результаты пошагового моделирования прогноза степени снижения СГАД (Л СГАД) методом регрессионного анализа.
Для определения степени влияния гемодинамических факторов на разницу СГАД мы рассчитали коэффициенты дисперсии Кь выраженные в процентах (табл. 3.16) по следующей формуле: KJ = (100xBETAJ/ZBETAJ) х R2
Результаты проведенных расчетов показывают, что в максимальной степени на дисперсию ДСГАДСут влияют три предиктных признака -САДсут, САДд и САДн- В совокупности эти три признака на 88,3% от общей дисперсии, формируемой предикторами, включенными в модель, определяют изменения АД под действием МЛТ.
Модель, селектированная пошаговым отбором (табл. 3.16), имеет следующий вид: ДСГАД = 33,2 -1,13 xXl + 0,86 Х2 - 8,15 хХЗ-0,6хХ4+ 1,21 х Х5 + 3,8 х Х6 + 3,67 х Х7 - 0,54 х Х8 - 0,01 х Х9 + 2,69 х Х10
Модель оказалась статистически значимой (р 0,001) и информационно способной на 73% (RT = 0,73). То есть включенные в модель признаки на 73%) определяют дисперсию ведущего параметра (ДСГАД), что отражает эффективность МЛТ с СУВ в группе больных ГБ, представленных в данном исследовании.
Математическая модель прогноза эффективности МЛТ с СУВ у больных ишемической болезнью сердца.
При построении данной модели в качестве признака отклика был использован показатель ВЭМ, характеризующий эффект переносимости пациентами физической нагрузки: Д ТФН (толерантность к физической нагрузке). Поскольку признак-отклик качественный, а предиктные признаки как качественные, так и количественные, адекватным методом прогноза эффективности МЛТ с СУВ явился дискриминантный анализ, на основании которого была построена математическая модель.
В результате логического отбора в качестве предиктных признаков избраны показатели клинического, гемодинамического, метаболического статуса, в качестве признака-отклика ДТФН.
Клинические детерминанты эффективности МЛТ с СУВ в данной математической модели представлены показателем ИМТ, ФК стенокардии, а также показателем купируемости боли в сердце. Показатель ФК стенокардии был ранжирован следующим образом: ФК I - 1, ФК II - 2, ФК III - 3, ФК IV -4. Показатель купируемости боли в сердце ранжирован так: боль купируется самостоятельно - 0, боль купируется в состоянии покоя или после приема нитроглицерина - 1. В качестве гемодинамических детерминант, отражающих переносимость пациентом физической нагрузки, в математическую модель вошли два показателя, определяемые при ВЭМ и ХМ: показатель максимальной депрессии сегмента ST и показатель ФК
