Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени одной из важных современных проблем восстановительного лечения остается компенсация укорочения нижней конечности (УНК). С потерей опорной функции нижних конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в пользу здоровой, но и соответствующая функционально выгодная переориентация вышележащих отделов туловища. В результате в процесс компенсации вовлекаются таз, позвоночник, плечевой пояс и верхние конечности. Вместе с тем, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики при нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Определение разновысокости ног затруднено по ряду причин. Для точного определения длины ног необходимо применение таких способов обследования, как орторентгенография (Hernefalk L., Granstrom P., Messner К., 1997; Lampe H.I., Swierstra В.А., Diepstraten A.F., 1996), сонография (Kusswetter W., Hartwig C.H., Willms R., 1995; Krettek C, Koch Т., Henzler D., Blauth M., Hoffmann R., 1996), компьютерная томография (Tokarowski A., Piechota L., Wojciechowski P. Et al., 1995), что трудно применимо при массовых осмотрах. Другие методики - определение асимметрии в положении костных ориентиров таза, измерение длины ноги сантиметровой лентой не обладают достаточной точностью (Rhodes D.W., Mansfield E.R., Bishop P.A., Smith J.F., 1995; Dott G.A., Hart C.L., McKay C, 1994). В связи с этим самыми распространенными методиками оценки постуральных нарушений, связанных с сочетанной патологией нижних конечностей и позвоночника являются: оптическая компьютерная топография, компьютерная стабилометрия, а также различные биомеханические аппаратные установки.
Несмотря на имеющиеся в настоящее время современные технологии в реабилитации, полностью отсутствует методология коррекции одностороннего укорочения нижних конечностей, и до сих пор врачи-ортопеды используют методику компенсации укорочения нижней конечности, основанную на подкладывании компенсатора под укороченную нижнюю конечность и визуальном контроле положения биспинальной линии таза. Одним из спорных моментов является вид компенсации, то есть каблук (Р. Мень, 2004), вкладка в обувь (К. Левит, Й. Захсе, В. Янда, 1990) или компенсация под всю подошву. До сих пор в современной литературе встречается такой термин как «косок», имея в виду подпяточник, а также подбор высоты компенсации по симметрии остей таза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Ишал В.А., 1988; Голдырев А.Ю., 2000). Высоту компенсации подбирают, ориентируясь на ости таза, разность веса на весах.
На наш взгляд, проблема одностороннего укорочения нижних конечностей имеет очень узкую ортопедическую направленность.
Отсутствие принципов и дифференцированных методик компенсации укорочения нижней конечности, механистический подход к данной проблеме снижают качество и уровень консервативного лечения, приводят к увеличению количества больных детей, нуждающихся в оперативном лечении (Реутов А.Н., 2003).
Многолетний опыт РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по успешному удлинению нижних и верхних конечностей (всего вылечено более 5000 больных, которым произведено удлинение от 3 до 50 см) показал, что ликвидация анатомического дефекта далеко не всегда приводит к полному устранению функциональной аномалии. Часто не прекращается хромота (особенно это заметно при быстрой ходьбе или беге), нередко сохраняется симптом Дюшена, как правило, снижены динамометрические показатели мышц удлиняемой конечности.
При данных обстоятельствах нарушение сложившегося сенсорного баланса в процессе дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову приводит к временной дезинтеграции прежних (сложившихся в онтогенезе), в том числе и патологических моторных программ, то есть ослаблению, а затем и перестройке жесткой системы центральных связей под влиянием изменившейся структуры сенсорного притока. Дисбаланс в структуре соматосенсорной афферентации нарушает слаженную работу механизма сенсорных коррекций двигательных актов, что приводит к размыванию сенсорных образов всей совокупности моторных программ, связанных с удлиняемой конечностью. По мнению авторов, это создает уникальную возможность для целенаправленного управления процессами перестройки моторных программ.
С другой стороны отмечено, что в период после снятия аппарата Илизарова прежние моторные программы восстанавливаются быстрее, чем формируются новые. При этом имеющиеся элементы функциональной недостаточности заинтересованных мышечных групп, подвергшихся удлинению, усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности. Это затрудняет коррекцию существующих и выработку новых моторных программ и может стать причиной формирования новой ортопедической патологии, даже спустя некоторое время после успешного окончания лечения. В этих условиях использование комплекса функциональных методов реабилитации, в том числе и использование биологической обратной связи, становится особенно перспективным для целенаправленного формирования обновленной системы сенсорных коррекций, адаптированной к анатомо-биомеханическим условиям удлиненной конечности.
Подобный подход экстраполируется и на ситуацию консервативного лечения укорочения нижней конечности у детей.
Цель исследования: Разработка метода восстановительного лечения детей с постуральными нарушениями, возникшими вследствие одностороннего укорочения нижней конечности, с использованием метода биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией.
Задачи исследования:
-
Определить наиболее информативные параметры стабилометрических показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с односторонним укорочением нижних конечностей.
-
Разработать методика ЛФК, основанную на принципе биологиче-ской обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе, у детей с односторонним укорочением нижней конечности у детей.
-
Разработать дифференцированный подход к применению предлагаемой методики коррекции нарушений функциональной системы движений.
-
Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с укорочением нижней конечности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамическое стабилометрическое исследование является обязательным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с РН как процессе диагностике нарушений функциональной системы движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на стабилометрической платформе.
2. Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с РН, является ее эффективное воздействие на формирование физиологических постуральных стереотипов движений.
Научная новизна исследования
На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 2 типа постуральных нарушений и 3 вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего укорочения нижней конечности, определяющих дифференцированный подход к лечению с использованием показателей стабилометрии.
Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности методики коррекции нарушения опорной функции.
Доказано патогенетическое действие методологии биологической обратной связи, проводимой на стабилометрической платформе, у детей, страдающих ортопедической патологией нижних конечностей.
Практическая значимость
Разработана и обоснована новая методика диагностического обследования детей с РН.
Разработана высокоэффективная система дифференцированной компенсации укорочения нижней конечности с применением биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с РН. В систему включены методика диагностики и методика ЛФК на стабилометрической платформе.
Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:
- уточнить характер постуральных нарушений;
- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений при РН, основанную на данных первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;
- определить прогноз восстановительного лечения;
Разработанная методика ЛФК позволяет:
- сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;
- повысить эффективность лечения.
Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента.
Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.
Внедрение. Предложенная методика восстановительного лечения используется в лечебном процессе в отделении восстановительного лечения Российской Детской Клинической Больницы. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на 1-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение», Москва, 2004; 2-м международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 12 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 57 иностранный источник.
