Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 8
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ, ПСИХИЧЕСКИЙ
СТАТУС, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕБНО -
РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (обзор
литературы) : 17
-
Хроническая сердечная недостаточность - причины развития, клинические проявления 17
-
Психический статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью 23
-
Хронический стресс у соматических больных 23
-
Психический статус пациентов с сердечно-сосудистой патологией 25
-
Отношение кардиологического пациента к болезни 30
-
Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью и методы его определения 33
-
Методы оценки функциональных возможностей больных с хронической сердечной недостаточностью 36
-
Лечебно-реабилитационное вмешательство у больных с хронической сердечной недостаточностью 40
1.5.1. Физические нагрузки у больных с хронической сердечной
недостаточностью 41
-
Миокардиальная цитопротекция у больных с хронической сердечной недостаточностью: оптимизация лечебно-реабилитационного вмешательства 51
-
Психотерапия в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 56
-
Антидепрессанты в комплексной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью 60
-
Возможности обучения больных с хронической сердечной недостаточностью. «Школа» пациента 64
-
Мультидисциплинарные принципы лечения хронической сердечной
недостаточности ишемической этиологии 68
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ
ИССЛЕДОВАНИЯ 74
-
Клиническая характеристика больных и организация вмешательства 74
-
Клинико-инструментальные методы исследования больных 88
-
Методы статистической обработки 94
ГЛАВА 3. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКОЙ
НАГРУЗКИ И ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
(данные сравнительного анализа) 96
-
Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью 96
-
Психический статус больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 98
-
Качество жизни и психический статус больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии в зависимости от уровня тревоги 108
-
Результаты теста с шестиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 112
-
Безопасность теста с шестиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии (данные холтеровского мониторирования ЭКГ) 113
-
Воспроизводимость теста с шестиминутной ходьбой 115
-
Сравнительный анализ результатов теста с шестиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии в зависимости от стандартного медикаментозного лечения 116
3.5. Функциональные возможности больных с хронической сердечной
недостаточностью ишемической этиологии: индивидуальные результаты
теста с шестиминутной хольбой, данные сравнительного анализа 119
-
Результаты теста с шестиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 119
-
Возрастные и половые особенности выполнения теста с шестиминутной ходьбой больными с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 122
-
Индивидуальные особенности результатов теста с шестиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии по данным комплексного обследования 123
3.6. Сравнительный анализ результатов теста с шестиминутной ходьбой у
больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии и
пациентов без сердечной недостаточности 131
ГЛАВА 4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ
ЭТИОЛОГИИ 132
4.1. Стационарные физические тренировки больных с хронической сердечной
недостаточностью ишемической этиологии 132
-
Тренирующая ходьба и ее влияние на функциональные возможности пациентов (стационарное вмешательство)
-
Влияние тренирующей ходьбы на психический статус больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии (стационарное вмешательство) 137
-
Влияние тренирующей ходьбы на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии (стационарное вмешательство) 147
4.2. Влияние миокардиальной цитопротекции на результаты курса
стационарных физических тренировок больных с хронической сердечной
недостаточностью ишемической этиологии 150
-
Воздействие цитопротективнои терапии на функциональные возможности пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 150
-
Влияние цитопротективнои терапии на психический статус и поведение пациентов, участвовавших в стационарных физических тренировках 154
-
Влияние цитопротективнои терапии на качество жизни пациентов, участвовавших в стационарных физических тренировках 156
4.3. Амбулаторные физические тренировки больных с хронической сердечной
недостаточностью ишемической этиологии 158
-
Тренирующая ходьба и ее влияние на функциональные возможности пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии через 3 месяца наблюдения 158
-
Влияние амбулаторной тренирующей ходьбы на психический статус больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии через 3 месяца наблюдения 162
-
Влияние амбулаторной тренирующей ходьбы на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии через 3 месяца наблюдения 168
-
Результаты дополнительной статистической обработки данных, полученных через 3 месяца наблюдения 171
4.4. Результаты длительных амбулаторных физических тренировок у больных
с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 174
-
Тренирующая ходьба и ее влияние на функциональные возможности пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии через год наблюдения 174
-
Влияние тренирующей ходьбы на психический статус больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии через год наблюдения 177
4.4.3. Влияние длительных амбулаторных физических тренировок на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической
этиологии (через год наблюдения) 184
ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ 188
-
Психорегулирующее вмешательство у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и аффективными расстройствами 188
-
Специфическое фармакотерапевтическое реабилитационное вмешательство у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и аффективными расстройствами 205
-
Результаты лечения антидепрессантом тианептином пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и аффективными расстройствами 206
-
Результаты курсового лечения антидепрессантом тразодоном больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и
аффективными расстройствами 220
ГЛАВА 6. БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ, ОТКАЗАВШИЕСЯ ОТ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ: ХРАКТЕРИСТРЖА,
ОСОБЕННОСТИ 233
ГЛАВА 7. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ 240
-
Характеристика посетителей «школы для больных с сердечной недостаточностью»: психический статус и особенности поведения 240
-
Анализ выживаемости знаний, полученных на занятих в «школе
пациента» 246
ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНШ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 249
-
Анализ взаимосвязей психического и соматического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 249
-
Физическая реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 264
-
Психологическая реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии 278
-
Результаты психологической коррекции больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и аффективными расстройствами 278
-
Результаты психотерапевтического вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и аффективными расстройствами 284
-
Особенности больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и низким комплаенсом 294
-
Обучение больных с хронической сердечной недостаточностью —
результаты, характеристика слушателей «школы пациента» 297
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 306
8 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АЛЖ — аневризма левого желудочка
АТФ — аденозинтрифосфат
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
ВП - восстановительный период
ЖЭ - желудочковые экстрасистолы
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ЛГ - лечебная гимнастика
М - милдронат
ПОг - потребление кислорода
СГ - сердечные гликозиды
СЭ - суправентрикулярные экстрасистолы
Т - триметазидин
ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой
ФВ - фракция выброса
ФТ — физические тренировки
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧД - частота дыханий в минуту
ЧСС — частота сердечных сокращений в минуту
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиограмма
MLHFQ - Миннесотский опросник качества жизни «Жизнь с сердечной
недостаточностью» N0 - оксид азота
NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца v - скорость (метры/секунды),
S - расстояние (метры)
t — время (секунды)
А - работа (кг х метры)
F - масса тела (кг)
кГм W - МОЩНОСТЬ ( с ).
SF-36 - «SF-36 Health Status Survey» методика оценки качества жизни
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала одной из самых существенных проблем здравоохранения. Широкая распространенность и неблагоприятный прогноз (Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., 1999; Беленков Ю.Н. и др., 2003; Cowie M.R., 1997; Sharpe N., Doughty R., 1998) определяют актуальность исследований, посвященных разработке новых подходов к реабилитации и лечению больных с сердечной недостаточностью.
Успехи в изучении патогенетических механизмов ХСН предопределили появление новых лекарственных средств, способствующих замедлению ее прогрессирования и устранению симптомов (Мареев В.Ю., 2004; Chirkov Y.Y. et al., 2004; Cohn J.N., 2004; MERIT-HF Study Group, 1999). Однако, высокая смертность и частые повторные госпитализации (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Лазебник Л.Б. и др., 2005; Levy D. et al., 2000; McMurray J. J., 1997; Rosolova H. et al., 2005) указывают на недостаточную эффективность стандартной адекватной фармакотерапии, что объясняет необходимость поиска дополнительных лечебно-реабилитационных мероприятий. В связи с доказанностью положительного воздействия физических нагрузок на функциональные возможности больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией (Аронов Д.М. и др., 2001; Гендлин Г.Е. и др., 2003; Ефремушкин Г.Г., Белоусова Н.С., 1998; Coats A.J., 1998), в качестве немедикаментозного вмешательства у пациентов с ХСН, наряду со школами обучения больных и их родственников (Гиляревский СР. и др., 2002), могут быть широко внедрены физические тренировки (Арутюнов Г.П. и др., 2001; Осипова И.В., 2003; Hambrecht R. et al., 2000). Однако, единой жесткой стандартной программы физической реабилитации пациентов с ХСН до сих пор нет. Остается открытым вопрос о характере и методологии тренировок, адекватных способах дозирования физических нагрузок, их эффективности в зависимости от
10 различной продолжительности курсов занятий и назначения вспомогательных лекарственных средств.
Несмотря на то, что любое прогностически опасное хроническое заболевание становится постоянным источником психо-эмоционального стресса для больного (Dubach P. et al., 1998; Utens Е.М. et al., 1998), а значимость психических факторов в структуре сердечно-сосудистой патологии неуклонно возрастает (Ефремушкин Г.Г., Бобровская Л.А., 1999; Крылова А.А., Крылова Г.С., 2003; Погосова Г.В., 2002; Chierchia S.L., 1997; Musselman D.L. et al., 1998), исследования психического статуса, поведения и качества жизни больных с ХСН на этапах реабилитации, а также сведения о психологических особенностях добровольных слушателей «школы для больных с сердечной недостаточностью» крайне малочисленны (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2004; Majani G. et al., 1999).
В настоящее время доказано негативное влияние аффективных расстройств на клиническое течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (Белялов Ф.И., 2002; Волков B.C. и др., 1998; Рехтина Л.В., Дычкова-Рехтина Н.Н., 2001; Wasertheil-Smoller S. et al., 1996). Однако, значимость вклада психологических и* поведенческих особенностей в совокупность факторов, определяющих функциональные возможности и качество жизни пациентов с ХСН, а также эффективность реабилитационных мероприятий не определена. Кроме того, крайне ограничены представления о целесообразности и сведения о результатах специализированного мультидисциплинарного психотерапевтического или психокорригирующего вмешательства у данного контингента больных (Мищерякова Т.Г., 1998; Сумин А.Н., 1999; Lushkin F. et al., 2002), а обоснованные программы психологической реабилитации не разработаны.
Мультидисциплинарный подход в решении практических задач современной реабилитации требует соответствующей методологии контроля (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Власова А.В., Лямина Н.П., 2002; Либис Р.А., 1998; Новак А.А. и др., 2000; Daubert J.C. et al., 1999; Zugck С. et al, 2000), с этой точки зрения следует считать актуальной разработку, апробацию и внедрение интегративных способов динамической оценки субъективного самочувствия и объективного статуса пациентов с ХСН на этапах реабилитации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать теоретические основы и методологию комплексной реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения с целью повышения ее эффективности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Исследовать безопасность, воспроизводимость, информативность и индивидуальные особенности применения модифицированного теста с шестиминутной ходьбой для динамической оценки функциональных возможностей больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на этапах реабилитации
Провести комплексную оценку функциональных возможностей, психического статуса, особенностей поведения и качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью и определить психо-эмоциональные факторы, оказывающие влияние на эффективность физической реабилитации данной категории больных
Изучить эффективность курса индивидуальных физических тренировок больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на стационарном и амбулаторном этапах реабилитации и оценить влияние фармакотерапии с использованием цитопротекторов на его результаты
Исследовать эффективность психологического реабилитационного вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на этапах реабилитации
Провести комплексную оценку психологических особенностей слушателей «школы для больных с сердечной недостаточностью» и проанализировать эффекты обучения в отношении клинико-функционального статуса, качества жизни и комплаентности пациентов
Разработать рекомендации по комплексной физической и психологической реабилитации на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения больных с хронической сердечной недостаточностью на основе мультидисциплинарного подхода
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Обнаружены взаимосвязи физического и психического статуса, психологической адаптации и качества жизни, а также разработан способ их комплексной мультидисциплинарной динамической оценки с целью анализа эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
Получены доказательства информативности и безопасности модифицированного теста с шестиминутной ходьбой на различных этапах реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью и определены индивидуальные различия его результатов в зависимости от пола, возраста и психического статуса пациентов.
Выявлены индивидуальные психологические, адаптационные и поведенческие особенности больных с хронической сердечной недостаточностью ишемическои этиологии, оказывающие значимое влияние на эффективность реабилитации.
Определены направления специализированного мультидисциплинарного вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью на стационарном и амбулаторном этапах реабилитации.
Показана результативность индивидуальной методики стационарных и амбулаторных занятий тренирующей ходьбой умеренной мощности и выявлено
13 дополнительное положительное воздействие на ее результаты фармакотерапии с применением цитопротекторов.
Обнаружено положительное влияние физического реабилитационного вмешательства на психический статус пациентов с сердечной недостаточностью ишемической этиологии.
Получены данные о положительном воздействии психологического реабилитационного вмешательства на переносимость физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана, апробирована и внедрена методика комплексной динамической оценки функциональных возможностей, психического статуса, особенностей адаптации, механизмов психологической защиты, копинг- поведения и качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью на этапах реабилитации.
Предложена методика проведения модифицированного теста с шестиминутной ходьбой на этапах реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью и разработан алгоритм интерпретации его результатов.
Разработана и внедрена программа физической реабилитации с применением курса индивидуально дозируемых занятий тренирующей ходьбой умеренной мощности у больных с хронической сердечной недостаточностью на стационарном и амбулаторном этапах лечения.
Разработаны рекомендации по применению психологического реабилитационного вмешательства у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии
Разработана, клинически апробирована и внедрена методика мультидисциплинарной оценки эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
14 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Модифицированный тест с шестиминутной ходьбой информативен на различных этапах реабилитации, его результаты имеют индивидуальные различия в зависимости от пола, возраста и психического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью
Основой мультидисциплинарного подхода к оценке функциональных возможностей больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза является комплексный анализ психосоматического статуса, стратегий поведения и качества жизни пациентов. Результаты динамического исследования психосоматического статуса позволяют судить об эффективности реабилитационных мероприятий у данного контингента больных
Физический, психический статус, тяжесть течения заболевания, поведение и механизмы психологической защиты, качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью взаимосвязаны между собой. Индивидуальные психологические и адаптивные особенности пациентов с хронической сердечной недостаточностью оказывают значимое влияние на эффективность реабилитационных мероприятий
Индивидуальная методика стационарных и амбулаторных занятий тренирующей ходьбой умеренной мощности эффективна, вспомогательная фармакотерапия с применением цитопротекторов оказывает дополнительное положительное воздействие на ее результаты, физическое реабилитационное вмешательство позитивно влияет на психический статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Комплексное психологическое реабилитационное вмешательство улучшает психосоматический статус больных с хронической сердечной недостаточностью и аффективными расстройствами
6. Мультидисциплинарная комплексная реабилитации и обучение больных представляют собой необходимые компоненты лечебных мероприятий
15 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, улучшающие их функциональные возможности, психический статус и комплаенс.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997, 2000); Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 1998; 2000; 2002); учредительной конференции Санкт-Петербургского «Городского научно-практического общества по лечебной физкультуре, спортивной медицине и физической терапии» и Научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, 1999); Научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в поликлинических условиях» (Санкт-Петербург, 1999); заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им.Г.Ф.Ланга (2000); Всероссийской научной конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000, 2002); Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); IY Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); Международной конференции «Клиническая психология» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004); YIII Ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» (Санкт-Петербург, 2004). По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе результаты исследований использованы при составлении учебного пособия «Методические аспекты физической реабилитации больных сердечно сосудистыми заболеваниями» (Санкт-Петербург, 2002) и учебно- методического пособия «Комплексная оценка состояния больного с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2005), утвержденного Экспертным Советом Министерства здравоохранения и социального развития РФ по лечебной физкультуре и спортивной медицине и внедрены в практику работы кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Росздрава, клиники ФГУ «НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова» Росздрава, кардиологического отделения Санкт-Петербургского ГУЗ городская многопрофильная больница N 2, кардиологического отделения Санкт-Петербургского ГУЗ Городского консультативно-диагностического центра N1.
![Клиническое значение нарушений гемореологии у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4269/206176.png "Клиническое значение нарушений гемореологии у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии [Электронный ресурс] Россошанская Светлана Игоревна")
