Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о синдроме вертебральной артерии 10
1.2. Особенности гемодинамики при СПА 16
1.3. Механизмы ауторегуляции кровотока при церебральной ишемии 22
1.4. Методы лечения СПА 25
1.5. Магнитотерапия 28
1.6. Мануальная терапия в лечении СПА 32
1.7. Методы исследования в диагностике СПА 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Данные инструментального обследования 41
2.1.1. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника
2.1.2. Ультразвуковая допплерография 41
2.1.3. Дуплексное исследование экстракраниальных БЦА (ДС БЦА), транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) 44
2.1.4. Реоэнцефалография (РЭГ) 46
2.2.1. Реовазография (РВГ) 47
2.2.2. Термография (ТГ) 48
2.2.3. Электрокардиография (ЭКГ) 50
2.2. Общая клиническая характеристика больных 50
2.3 Методики лечения 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты рентгеновского исследования 62
3.2. Результаты исследования мозговой гемодинамики у больных СПА по данным УЗДГ 66
3.3. Изучение реакций на компрессионные пробы 78
3.4. Результаты исследования мозговой гемодинамики по данным ДС экстра - и интракраниальных артерий 81
3.5. Результаты исследования проб с поворотом головы по данным УЗДГ и ДС 85
3.6. Результаты исследования мозгового кровообращения у больных СПА по данным РЭГ 90
3.7. Состояние венозного кровотока у больных СПА по данным УЗДГ, ДСБЦАиРЭГ 96
3.8. Результаты исследования периферического кровообращения по данным
РВГ верхних конечностей 101
ГЛАВА 4. Динамика основных клинических проявлений
4.1. Динамика клинико-неврологических проявлений 104
4.2. Динамика вегетативных расстройств 110
4.3. Динамика ЭКГ 111
4.4. Динамика термоасимметрии 112
4.5. Оценка клинической эффективности применения ПеМП и МТ у больных с СПА 114
4.5. Отдаленные результаты лечения больных СПА 127
4.6 Результаты корреляционного анализа 128
ГЛАВА 5. Предикторы эффективности ПЕМП и МТ у больных СПА 134
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 139
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Особенности гемодинамики при СПА
- Ультразвуковая допплерография
- Изучение реакций на компрессионные пробы
- Оценка клинической эффективности применения ПеМП и МТ у больных с СПА
Введение к работе
Актуальность
Важным направлением стратегии восстановительной медицины при сосудистых заболеваниях головного мозга является разработка эффективных методов нейропротекции, направленных на устранение последствий церебральной ишемии (Епифанов Е. А., и др., 2000; Гусев Е.И., 2003; Джибладзе Д.Н., Красников А.В., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю., 2005; Александрийский А.А., 2006). Из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения (начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, инсульт, сосудистая деменция) сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем.
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения развиваются чаще в вертебрально-базилярной системе (ВБС) в связи с особенностями топографо-анатомического расположения позвоночных артерий (ПА) в костном канале поперечных отростков шейных позвонков и наличием симпатической иннервации концевых ветвей ПА, межпозвонковых дисков и дугоот-ростчатых суставов (Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.А., 2002).
В патогенезе синдрома вертебральной артерии (СПА) имеет значение ир-ритативное воздействие на симпатическое сплетение ПА измененными структурами позвоночного столба, при котором происходит рефлекторный спазм ПА с развитием признаков вертебрально-базилярной ишемии. Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных и основной артерий является одной из основных причин головной боли и головокружения, обморочных состояний, снижения памяти, дискоординации движений, низкой работоспособности (Яковлев Н.А., 2001).
СПА склонен к рецидивирующему течению и встречается в 40-50 % шейной дорсопатии, сопровождается нарушением трудоспособности, ухудшает качество жизни, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания и делает актуальным изучение путей повышения эффективности его лечения (Бротман М.К., Цимбалюк В.И, 1993; Салазки-
4 на В.М., 1977; Шевелев И.Н. и др., 2001). В этой связи восстановительное лечение больных СПА становится особенно актуальным (Ситель А.Б., и др., 2006; Тарасова Л.Ю., Саморуков А.Е., 2007).
Длительное использование медикаментозных средств, применение различных физических методов лечения, а в ряде случаев оперативного вмешательства у больных с СПА дает достаточно скромные результаты. Неудачи в лечении обусловлены не только многообразием патофизиологических реакций, но и частым отсутствием в практической медицине комплексного подхода с учетом индивидуальных особенностей развития этого синдрома. С этой точки зрения ведущую роль играют физические факторы, улучшающие мозговое кровообращение и ингибирующие триггерные механизмы ишемического патобио-химического каскада.
Проведенные в последние годы исследования позволили разработать современные методы лечения шейной дорсопатии, в том числе с применением различных физиотерапевтических комплексов (Стрелкова Н.И., 1991; Кубалова М.Н., 1994; Кучейник С.Г., 1998; Семенистая СВ., 1999 и др.). Однако, данные о мозговой гемодинамики часто противоречивы и механизмы компенсации кровотока при СПА изучены недостаточно. Создание новых эффективных, безопасных методологий восстановительного лечения больных СПА с учетом этиологии и патогенеза, а так же индивидуальных особенностей клинического течения этого синдрома, углубленные исследования мозговой гемодинамики с оценкой воздействия комплексного лечения на компенсацию мозгового кровотока является актуальным и имеет высокую научно-практическую ценность.
Перспективными и патогенетически обоснованными методами восстановительного лечения СПА являются низкочастотное переменное магнитное (ПеМП) и мягкотканые техники мануальной терапии (МТ). Воздействуя на основные звенья патогенеза, оказывая обезболивающее, противоотечное, спазмолитическое, регулирующее и нейропротективное действие эти методы способствуют достижению оптимального лечебного эффекта, устраняя дефицит мозгового кровообращения в ВБС (Кучейник С.Г., 1998; Саморуков А.Е., 2006).
5 Цель исследования
Целью нашего исследования было изучение механизмов компенсации мозгового кровообращения у больных с различными проявлениями СПА под воздействием ПеМП и МТ. Задачи исследования:
-
Выявить особенности нарушения церебральной гемодинамики у больных с СПА в зависимости от пола, возраста, давности заболевания, сформулировать предикторы эффективности компенсации мозгового кровотока.
-
Определить в сравнительном аспекте механизмы компенсации мозгового кровообращения у больных СПА под действием ПеМП и МТ как монотерапии.
-
Определить механизмы компенсации мозгового кровообращения у больных СПА под действием комплекса восстановительного лечения ПеМП и МТ.
-
Определить результаты восстановительного лечения больных СПА в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для больных СПА характерно наличие снижения кровотока по ПА с формированием его дефицита, преимущественно в ВБС с вовлечением каротидного бассейна на фоне затрудненного венозного оттока из полости черепа.
-
Вертеброгенное влияние на одну или обе ПА способствует формированию признаков статической и динамической вертебрально-базилярной недостаточности.
-
Под влиянием ПеМП и МТ устраняется вертеброгенное влияние на ПА, МТ формирует оптимальный двигательный стереотип, устраняет блоки позвоноч-но-двигательного сегмента, что приводит к развитию коллатерального кровообращения, нормализации сосудистого тонуса и сосудистых реакций, устраняются вегетативная дисфункция, явления венозной дисгемии за счет улучшения тонуса вен, снятия спазмов мышц шеи и плечевого пояса.
-
Использование комплексного лечения позволяет продлить ремиссию у больных СПА.
Научная новизна
В работе впервые дано научное обоснование механизмов компенсации мозгового кровообращения при восстановительном лечении больных с СПА под воздействием ПеМП и мягкотканных техник МТ с точки зрения нейропро-текции. Установлено, что лечебный комплекс с применением МТ и ПеМП у больных СПА способствует высокой эффективности лечения (82%>), использование ПеМП (69%) и МТ (75%). В ходе исследования проведено углубленное изучение влияния МТ и ПеМП на мозговой и регионарный кровоток верхних конечностей. Установлено, что воздействие ПеМП лучше проводить в положении лежа, что исключает позное тоническое напряжение шейного отдела позвоночника. Проведенные исследования механизмов компенсации мозгового кровотока у больных СПА позволяют рассматривать МТ и ПеМП как методы патогенетического лечения, продляющих ремиссию.
Личное участие автора в исследовании
Автор непосредственно выполняла ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование брациоцефальных артерий (БЦА) и транскраниальное дуплексное сканирование у всех больных. Практическая значимость
Показано, что использование ПеМП и МТ в комплексе и как монофакторов является эффективным в лечении больных СПА, расширяя возможности немедикаментозной коррекции нарушения мозговой и регионарной гемодинамики у этих больных. Для практического здравоохранения предложен дифференцированный подход в восстановительном лечении СПА с применением ПеМП и мягкотканных техник МТ с учетом локализации воздействия, особенностей клинического течения заболевания и возраста больных. Результаты исследований рекомендуется использовать в работе лечебно-профилактических учреждений с целью профилактики возникновения и прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения.
7 Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГУ РНЦВМиК Росздрава. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического Совета ФГУ РНЦВМ и К Росздрава (май 2008 года). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе статьи в журналах «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», «Мануальная терапия». Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на ] 60 листах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 33 рисунками. Материалы, представленные в диссертации проанализированы лично автором.
Особенности гемодинамики при СПА
По данным современной литературы, диагностика нарушений кровообращения в ВБС системе врачами, не имеющими специальных знаний и опыта работы, вызывает существенные трудности (Savitz S.I., Caplan L.R., 2005). В свою очередь, неполная ангионеврологическая диагностика, недооценка клинических симптомов цереброваскулярного поражения, могут служить основой выбора некорректной тактики, в том числе и мануальными терапевтами, при лечении больных с СПА (Рождественский А.С., 2006).
Нарушение гемодинамики при дегенеративно-дистрофических поражениях ШОП является важной проблемой в неврологии, нейрохирургии и восстановительной медицине, однако, данные литературы о влиянии вертеб-рального фактора на кровоток в артериях ВБС противоречивы (Ситель А.Б., 1991; Пышкина Л.И, Федин А.И., Бесаев Р.К., 2000).
В основе понимания патогенеза нарушений церебральной циркуляции лежит безусловное единство всех уровней сосудистого русла мозга (Верещагин Н.В., 1980). Существуют анатомо-физиологические предпосылки на 17 рушений кровообращения в ВБС, при определенных условиях приобретающие значение решающего фактора. Одной из таких особенностей строения ШОП является наличие канала в поперечных отростках VI-II шейных позвонков (канал поперечных отростков шейных позвонков), в котором проходит ПА с одноименным симпатическим нервом. Тесно примыкая к костным образованиям и делая четыре изгиба на своем пути, ПА в физиологических условиях легко подвергаются компрессии, обычно на уровне заднего края атланта, или растяжению при перемене положения головы. Это влечет за собой уменьшение кровотока преимущественно в одной из ПА, что не сказывается на кровоснабжении мозга благодаря быстрому включению компенсаторных механизмов.
В историческом аспекте Garlach (1884) был первым, кто выявил зависимость кровотока по ПА от положения головы. Далее другие ученые: De Kleyn, Nieuwenhuyse (1927); Primbs, Weber (1956); Tatlow, Bammer (1957); Toole, Tucker (1960) в разное время, проводя исследования на трупах, показали, что кровоток по ПА редуцируется при запрокидывании и повороте головы в сторону, a Tatlow и Bammer (1957) подтвердили это ангиографически. Авторы описали сужение ПА в области атланото-окципитального сочленения при разгибании и ротации головы (F. Unterharnscheidt., 1993). В работах Chrast, Korbicka (1962) было установлено, что сгибание и разгибание головы существенно уменьшает кровоток в ПА. Благодаря этим исследованиям, стало возможным объяснить механизм возникновения ряда клинических симптомов при форсированном повороте головы (Chrast В, Korbicka J., 1962; F. Unterharnscheidt, 1993).
Другой предпосылкой нарушения кровотока по ПА является варианты отхождения ее от подключичной артерии. В 75% случаев ПА отходит от верхней поверхности подключичной артерии у внутреннего края передней лестничной мышцы. В 3-4% встречается латерализация устья ПА и вариант отхождения ПА от ОСА (Каплан Л., 1996). Затем ПА направляется кверху и кзади, располагаясь между длинной мышцей шеи и передней лестничной мыш 18 цей впереди поперечного отростка VII шейного позвонка. У молодых людей ПА в этом сегменте прямолинейна, с возрастом она может деформироваться, приобретая S-образную форму. Иногда ПА входит в канал поперечных отростков шейных позвонков не на уровне VI шейного позвонка, а выше (Кунце-вич Г.И., 2006). ПА при выходе из канала направляется к большому затылочному отверстию, делая изгибы. Затем у нижнего края варолиева моста обе ПА соединяются, образуя основную артерию. ВБС соединяется с бассейном сонных артерий через Виллизиев круг.
ПА кровоснабжает обширные и важные в функциональном отношении области, чем обусловлено широкое разнообразие клинических проявлений при ее патологии: сегменты спинного мозга от СІ до Dili включительно (верхний медуллярный сосудистый бассейн), внутреннее ухо, стволовые структуры головного мозга с его ретикулярной формацией и жизненно важными центрами регуляции, затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей, мозжечок, задние отделы гипоталамической области (Великанов И.И., 1991; Верещагин Н.В., 1980; Вознюк И.А., 1994; Смирнов В.А. и др. 1991).
ПА вплоть до ее церебральных ветвей сопровождает симпатическое сплетение, выполняющее функцию вазоконстрикции, а также волокна сину-вертебрального нерва Люшка, направляющиеся к межпозвонковым дискам, надкостнице и связкам позвоночного канала и твердой мозговой оболочке. Таким образом, общность вегетативной иннервации межпозвонковых дисков и ПА лежит в основе формирования рефлекторного ангиопатического СПА в связи с патологической импульсацией из пораженного диска (Зиновьева Г.А., Бабанина Л.П., 2006).
Особенностью ПА является неравномерность диаметров ПА. В большинстве (70%) случаев левая ПА шире правой в 1,5- 2 раза. Кроме того, в 10-12% случаев имеется гипоплазия или отсутствие одной из ПА (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Никитин Ю.М., 1996). При наличии других аномалий БЦА варианты диаметров ПА встречаются в 50%) случаев (Одинцова В.Г., Марченко И.A. 2003; Булеца Б.А. 1990; Rancurel G., Kieffer E., 1992; Takasato Y., Hayashi H., Kobayashi Т., Hashimoto Y., 1992.). При выключении основного источника кровоснабжения это может стать причиной либо неустойчивой компенсации, либо выраженной недостаточности кровообращения в ВБС. Так в исследованиях Алексеевой Н.С. выявлено, что в развитии периферических кохлеовести-булярных синдромов, важную роль играют аномалии и асимметрии диаметров ПА (Алексеева Н.С, 2003). Отрицательная роль выраженной разницы в диаметрах ПА проявляется также в нарушении гемодинамики на уровне их слияния в основную артерию, так как при слиянии разных по объему потоков крови существенно меняется характер локального кровотока, а это, в определенных условиях, может способствовать тромбообразованию.
Особенностью ВБС является то, что циркуляция крови (по данным ангиографии) в два раза медленнее, чем в каротидной системе. Мозговой кровоток в больших полушариях мозга (системе ВСА) - 55-60 мл на 100 г ткани мозга в 1 мин., а в мозжечке — 33 мл. Это усиливает влияние гемоди-намического фактора в развитии обратимой ишемии мозга в ВБС. Транзи-торные ишемические атаки (ТИА) в ВБС значительно чаще, составляя 70% всех ТИА (Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С, 2006). Коллатеральное кровообращение, улучшая или восстанавливая церебральную перфузию, развивается на основе имеющихся анастомозов. Из внутричерепных анастомозов исключительно важным является Виллизиев круг (Лелюк В.Г., ЛелюкС.Э., 1999).
Ультразвуковая допплерография
РЭГ остается наиболее распространенным среди неинвазивных методов исследования мозгового кровообращения. РЭГ является наиболее информативным методом исследования при венозной дисциркуляции (дисгемии), позволяя наиболее полно выявить недостаточность тонуса вен (Бабенков Н.В., 1995; Кузин В. М., Колесникова Т. Н., 1996).
Запись РЭГ производилась в теплом помещении через 1,5—2 ч после приема пищи или натощак, в положении сидя, после 15—20-минутного отдыха на задержке дыхания при неполном вдохе, скорость движения лентопротяжного механизма 25—50 мм/с, калибровочный сигнал 0,1 Ом=10 мм. Одновременно записывалась ЭКГ во II стандартном отведении.
Регистрации РЭГ осуществляли на 4-х канальной реографической приставке и электроэнцефалографа фирмы «ОТЕ Биомедика» (Италия) в качестве регистратора в симметричных бассейнах ВСА - ФМ и ВБС - ОМ отведениях. Проводилась качественная и количественная оценка РЭГ до и после курса лечения (Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1991).
При качественном анализе учитывалась форма и выраженность основных элементов РЭГ, характер анакроты и катакроты, рельеф вершины (закругленная, заостренная, платообразная), выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой, наличие пресистолической волны. При количественном анализе рассчитывали: - Реографический индекс (РИ) - отношение величины максимальной амплитуды реографиической волны к величине калибровочного сигнала для суждения о пульсовом кровенаполнении в исследуемых зонах. В норме в бассейне ВСА РИ составляет 0,1-0,15 Ом, в ВБС - 0,08-0,12 Ом. - Дикротический индекс (ДКИ) - отношение величины амплитуды РЭГ волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде в %, отражает преимущественно тонус артериол. В норме 40-70%. — Диастолический индекс (ДСИ) - отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде РЭГ волны в %, отражает состояние венозного оттока и не превышает 75%. — (X / Т - отношение длительности восходящей части волны ((X ) к длительно сти всей РЭГ волны (Т) в %, отражает состояние эластичности и тонус со судов, норме колеблется от 14,5 до 24% (Зенков Л.Р., Ронкин М. А., 1991). Полученные данные сравнивались с нормативными данными литературы (Ронкин М.А., Иванов Л.Б., 1997; Яруллин Х.Х., 1989). Кроме фоновой записи (положение больного сидя, глаза закрыты), проводились функциональные пробы с поворотами и наклонами головы для оценки наличия вертеброгенных влияний на бассейн ПА. 2.1.5. Реовазография (РВГ) Запись РВГ проводилась с помощью реографа 4РГ-1, подключенного для записи кривой к электрокардиографу «Элкар», электроды располагались продольно на внутренней поверхности плеча и области предплечий. Расстояние между электродами 12 см на плечах и 10 см на предплечьях; скорость движения ленты 25 мм/с. Оценивались: — реографический систолический индекс (РСИ) - отношение систолической волны к стандартному калибровочному сигналу (0,1 Ом =10 мм), выражается в относительных единицах. Этот показатель характеризует величину и скорость притока крови в исследуемой зоне. В норме для плеч составляет 0,04-0,05; для предплечий 0,06-0,08; — коэффициент асимметрии (КА), рассчитанный по формуле: А1-А/А1х100%, где А1 и А амплитуда большей и меньшей величины соответственно; — длительность анакроты ((X) в секундах, в норме составляет 0,11-0,12 с; — время распространения пульсовой волны (ВРПВ)- показателя эластических свойств магистральных артерий, в норме 0,12-0,18 (Матвейков Г.П., Пшо-никС.С, 1976; Осколкова М.К., Красина Г.А., 1980). Исследование проводилась у больных с СПА до лечения и после курса для изучения кровообращения в верхних конечностях. В динамических исследованиях РВГ занимает важное место исследования сосудистой системы, позволяя характеризовать объемное кровообращение исследуемой области, состояние мелких артерий мышечного типа, артериол и прекапилляров, от которых в значительной степени зависят различные гемодинамические изменения в сосудистом русле.
Работы Кубаловой М.Щ1983), Щепиной Т.П., (1987), Арифджанова Ш.Х. (1988), Семенистой СВ. (1999), и других исследователей показывают, что для больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями ШОП характерно снижение кровенаполнения верхних конечностей, ухудшение венозного оттока, часто отмечается повышение сосудистого тонуса, как проявления ангиоспазма, вследствие раздражения симпатического сплетения измененными структурами позвоночного столба и мышцами шеи (Кубалова М.Н., 1983). Эти изменения проявляются на РВГ снижением РСИ, увеличением длительности (X и ВРПВ. Нами было проанализировано 58 РВГ.
Сущность метода термографии (ТГ) заключается в регистрации инфракрасного излучения (ИКИ) с поверхности тела и сопоставлении наблюдаемого распределения температур с нормой. Количественная величина инфракрасного поля у практически здорового человека постоянна и характеризуется симметричностью относительно срединной линии и устойчивостью для каждого участка тела.
Учитывая, что ИКИ от различных областей тела находится в прямой зависимости от биохимических процессов, протекающих в состоянии полного здоровья при постоянной температуре, а также от уровня и характера гемо-циркуляции, которые тесно связаны с функциональным состоянием соответствующих органов, метод ТГ позволяет определить расстройства гемоцирку-ляции в сосудистых бассейнах, оценивать вертеброгенные нарушения (Черно-ротов В.А., Ежова В.А., Царев А.Ю. и др., 1990; Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995; Михайлова А.Н., Харченко Г.М., 1986; Дюрианова И., 1985; Воронов В.Г., 1981; Diakow P.R., 1992; Kruse R.A Jr., Christiansen J.A., 1992; LaBorde Th.C, 1989; Meek J.B., Gilbert S.K., 1983; Woodrough R.E, 1982; Карлов В.A., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986).
Помимо регистрации РЖИ от симметричных участков и выявления зон термоасимметрий (ТА), мы применяли качественный метод анализа термограмм (распределение «горячих» и «холодных» участков). ТГ изображение лица, шеи, туловища и конечностей здоровых людей состоит из симметрично расположенных зон ИКИ. Изменение ИКИ поверхности тела связано с различным уровнем функционирования органов и тканей организма, следовательно, их кровенаполнением. Тесную рефлекторную взаимосвязь между всеми функционирующими структурами и кожей осуществляет ВНС. Таким образом, передача тепла от различных органов и тканей носит сложный конвек-ционно-рефлекторный характер (Лихтерман Л.Б., 1983).
В нашем исследовании ТГ использовалась для выявления локальных нарушений кровотока и оценки эффективности лечения у больных СПА, а так же на ТГ визуализировались участки гипертермии соответственно локализации болезненных мышечных уплотнений.
Изучение реакций на компрессионные пробы
Как видно из таблицы 20 ЛСК по ОСА и КА в этом бассейне значимо не различались с группой здоровых обследованных. Выявлено значимое снижение ЛСК по правой НА до 11,21±0,61 см/с, (р=0,01) и левой НА 11,00±0,64 см/с, (р=0,03) в 1-ой группе по сравнению со здоровыми обследованными до 13,25±0,31см/с и 12,85±0,27см/с справа и слева соответственно. КА по НА и ЛСК в бассейне обеих ПА всех трех групп так же были выше, чем в группе здоровых лиц. КА по НА у больных СПА в среднем составил 16,83±1,22 %, что свидетельствовало о гемодинамическом преобладании (ГДП) одного из бассейнов ВСА, а у здоровых людей не превышал 10%. В общей группе ГДП правой ВСА отмечено у 18 (20%) больных, левой -у 13 (14%). Дефицит в бассейне обеих ВСА выявлен у 12 (13%) справа и слева соответственно. Средняя ЛСК по обеим ПА была снижена у подавляющего большинства больных СПА всех трех групп. Преимущественное снижение справа отмечалось у 53 (59%) больных, слева - у 57 (63%), при этом у 36 (40%) пациентов ЛСК была снижена с обеих сторон. ГДП бассейна правой ПА отмечено у 12 (13%) больных, левой ПА - у 23 (26%), дефицит в бассейне правой ПА наблюдался у 12 (13%) больных, в бассейне левой ПА у 14 (16%). Сочетание дефицита в бассейне ПА и ВСА выявлено у 2-х больных, которые имели признаки недостаточной коллатеральной компенсации. ИР в бассейне ПА так же статистически значимо был выше в 1-ой группе, чем в группе здоровых обследованных и составил 0,66±0,01 (р 0,01), хотя и не вышел за пределы возрастной нормы.
В таблице 21 представлена характеристика симметричности кровотока у больных СПА трех групп в динамике. Симметричный кровоток по НА до лечения в 1-ой, П-ой и Ш-ей группах определялся у 12 (40%), 8 (27%) и 13 (43%) больных соответственно, после лечения - у 24 (80%), 27 (90%) и 18 (60%) больных. По ПА симметричный кровоток выявлен у 10 (33%), 7(23%) и 14 (47%о) больных, после лечения - у 18 (60%), 21(70%) и 19(63%) пациентов. В 1-ой группе в бассейне НА 3 (10%)) больных справа и слева имели признаки дефицита кровотока, во П-ой группе 2 (7%) и 3 (10%) соответственно, в Ш-ей группе дефицит выявлялся справа и слева у 2 (7%) и 7 (23%) пациентов. После лечения в 1-ой группе признаки дефицита в бассейне НА не были выявлены, во И-ой группе имелись у 2 (7%) больных слева, в Ш-ей группе у 1 (3%) справа и 2 (7%) слева.
В бассейне ПА признаки дефицита кровотока выявлены до лечения в I-ой группе у 4 (13%)) и 7 (23%) справа и слева соответственно, во И-ой группе у 4 (13%о) с обеих сторон, в Ш-ей группе у 4 (13%) справа и 5 (17%) слева. После лечения признаки дефицита в бассейне ПА сохранялись в 1-ой группе справа у 2 (7%), слева у 1(3%) больных, во П-ой группе у 2 (7%) больных с обеих сторон, в Ш-ей группе только справа у 3 (10%) больных.
В таблице 22 отражена динамика параметров мозгового кровотока по группам. Как видно из таблицы в целом во всех группах имелась положительные изменения мозгового кровотока: отмечалось повышение сниженных скоростных параметров кровотока до физиологической нормы, выравнивались КА, нормализовался сосудистый тонус.
Наиболее существенные изменения параметров мозговой гемодинамики произошли в 1-ой группе, что выражалось в значимом повышении (р 0,05) ЛСК по обеим НА до 12,13±0,42 см/с и 12,02±0,39 см/с справа и слева соответственно; по обеим ПА до 15,41±0,84 см/с и 16,37±0,94 см/с справа и слева; в снижении КА по НА до 8,81±1,2% и КА по ПА до 15,0±1,64%о. Отмечалась тенденция к повышению ЛСК по левой ОСА с 21,88±0,98 см/с до 22,72±0,84 см/с и к снижению ИР в бассейне ПА с 0,66±0,01 до 0,64±0,01.
Во II-ой группе статистически значимые изменения затронули ЛСК по правой НА, которая возросла до 12,88 ± 0,67 см/с и правой ПА — до 15,11±0,4 см/с; снизились КА по НА и ПА до 7,87±0,98% и 9,43±2,17% соответственно. Имелась тенденция к повышению ЛСК по левой ОСА до 22,29±0,32 см/с.
Во II-ой группе статистически значимые изменения затронули ЛСК по правой НА, которая возросла до 12,88 ± 0,67 см/с и правой ПА - до 15,11±0,4 см/с; снизились КА по НА и ПА до 7,87±0,98% и 9,43±2,17% соответственно. Имелась тенденция к повышению ЛСК по левой ОСА до 22,29±0,32 см/с.
В Ш-ей группе изменения коснулись прежде всего КА во всех сосудистых бассейнах: снизился КА по ОСА до 6,13±1,28% (р=0,04), КА по НА до 12,7±2,16% (р=0,09), выявлена тенденция к снижению КА по ПА до 12,08±2,05%. Повысились ЛСК по обеим ПА, больше по левой ПА до 15,6±0,8 см/с, по правой незначительно до 13,96±0,7см/с (р=0,03).
Изменения мозговой гемодинамики в группах в процессе лечения характеризуют разные механизмы воздействия применяемых методик на патогенетические звенья СПА и приводят к устранению дефицита в обоих сосудистых бассейнах. Было также отмечено, что при повышенных ЛСК в бассейне ОСА, ПеМП вызывало их снижение, не оказывая существенного влияния на ЛСК при ее нормальных значениях.
Оценка клинической эффективности применения ПеМП и МТ у больных с СПА
Таким образом, при изучении отдаленных результатов, регресс клинических проявлений и компенсация мозгового кровотока у больных СПА, получавших комплексное лечение, носит более стойкий характер. 4.7. Результаты корреляционного анализа
Для определения влияния возраста, пола, длительности заболевания и изменений в ШОП при рентгеновском исследовании на церебральную гемодинамику и изучения связей различных функциональных показателей у больных с СПА был проведен корреляционный анализ. Далее приводятся только значимые результаты (р 0,05). В результате анализа была выявлена сильная отрицательная связь между ригидностью ШОП и ЛСК по обеим ОСА (г= -0,83; г= - 0,75 справа и слева соответственно), блоком ПДС и ЛСК по обеим ОСА (г= -0,87; г= -0,90; соответственно). Прямая сильная связь отмечалась между наличием УВА и ИР в бассейне ПА (г=0,83), связь средней силы отмечена между ригидностью ШОП и ЛСК по левой ПА (г= 0,66), между степенью распространенности остеохондроза и ЛСК по левой ПА (г= -0,67).
Между наличием остеофитов и ЛСК по левой ПА выявлена слабая отрицательная связь (г=-0,42), сильная положительная связь имелась между гипермобильностью и ИР ОСА (г= 0,77). Между снижением высоты МПД и КА по НА определялась слабая положительная связь (г=0,32). Степень распространенности ШОХ коррелировала с признаками нарушения венозного оттока в ВБС, а так же КА по НА (г=0,30). При наличии кифоза ШОП чаще встречались другие рефлекторные шейные синдромы (г=0,9).
Корреляционный анализ также установил отрицательную связь средней силы (г=-0,86) между гипермобильностью, нестабильностью ШОП (г=-0,46), рентгенологическими признаками грудного и поясничного ОХ (г=-0,74 и г=-0,81 соответственно), а также сильную положительную связь между блоком ПДС (г=0,94), смещением тел позвонков (г=0,60) и ДКИ, что свидетельствует о рефлекторном влиянии на тонус церебральных сосудов измененных структур ШОП. Выявлена слабая отрицательная корреляция выявлена между ДКИ ВБС и уровнем систолического и диастолического АД (г=-0,23; г=-0,25 соответственно), что подтверждает данные литературы о влиянии изменения АД на параметры РЭГ (Дженкер Ф.Л., 1966). Между гипермобильностью и ДСИ ВБС имелась отрицательная связь (г=-0,77), а между нестабильностью и ДСИ ВСА - положительная (г=0,63). Отрицательная связь выявлена между остеофитами в ШОП и ДСИ ВСА (г=-0,57). Корреляционный анализ выявил наличие слабой обратной связи между ГДП НА справа и ГДП НА слева (г=-0,21), слабой прямой связи между ГДП бассейна левой НА и дефицитом в бассейне обеих ПА (г=0,29 справа и г=0,24 слева).
На рисунке 30 отражено влияние изменений в ШОП на мозговую гемодинамику. Как видно из рисунка большинство корреляций определялись у больных СПА до лечения. После лечения некоторые из них сохранялись, на-. пример, слабая положительная корреляция между снижением высоты МПД и КА по НА, однако, при этом количество наблюдений снизилось. Между ригидностью ШОП и ЛСК по ОСА значение отрицательной связи средней силы увеличилось с г=- 0,67 до - 0,83, а сильная прямая связь между блоком ПДС и ЛСК по ОСА стала обратной.
Наши исследования подтвердили известный факт о связи диаметров ВЯВ и уровня АД с и АД д (г=0,69; г=0,56 соответственно), а также между диаметрами ВЯВ и ДКИ (г=0,22). Наличие связи средней силы между признаками венозной дисциркуляции у больных СПА и ЛСК по ВС А при ДС как справа, так и слева (г=0,71), в сегменте V4 слева (г=0,67), а так же сильной отрицательной связи с КА по ПМА (г=-0,89) подтверждает тот факт, что снижение ЛСК по БЦА связано с нарушением венозного оттока из полости черепа.
Выявлена обратная связь средней силы между ТА в височных и пара-вертебральных областях и возрастом (г=-0,68; г=-0,59 соответственно). Сильная прямая связь выявлена между наличием ТА в супраорбитальных зонах, снижением высоты МПД и смещением тел позвонков (г=0,88; г=0,86 соответственно).
ТА в паравертебральных областях коррелировала со снижением высоты межпозвонковых дисков и смещением тел позвонков (г=0,89; г=0,78 соответственно). КА по ПА коррелировал с ТА паравертебральных областей (г=0,6; р=0,04), степень развития коллатерального кровообращения имела обратную связь средней силы с супраорбитальной ТА (г=-0,62). Между АД с, АД д и височной ТА выявлена прямая связь средней силы (г=0,63; г=0,74 соответственно).
Определена обратная корреляция средней силы между степенью распространенности ШОХ и характером болевого синдрома у больных с нестабильностью ШОП (г=-0,56), а также прямая слабая связь с наличием синдрома раздраженного кишечника (г=0,31). Синдром раздраженного кишечника у больных с нестабильностью ШОП встречался у 33 (62%) обследованных по сравнению с общей группой, где он был выявлен только у 13 (14%) пациентов СПА.
